Abandono de pacientes

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El abandono de pacientes o abandono de personas sin hogar es la práctica de los hospitales y servicios de emergencia de liberar inapropiadamente a pacientes sin hogar o indigentes a hospitales públicos o en las calles en lugar de colocarlos en un refugio para personas sin hogar o retenerlos, especialmente cuando pueden requerir atención médica costosa con un reembolso gubernamental mínimo de Medicaid o Medicare . ^{[2] [3] [4] [5]} El término abandono de personas sin hogar se ha utilizado desde fines del siglo XIX y resurgió a lo largo del siglo XX junto con la legislación y los cambios de políticas destinados a abordar el problema. ^[4] Los estudios sobre el tema han indicado resultados mixtos de las intervenciones políticas de los Estados Unidos y han propuesto diversas ideas para remediar el problema. ^{[5] [6] [7]}

El término "abandono de pacientes" se mencionó por primera vez en varios artículos del New York Times publicados a fines de la década de 1870, que describían la práctica de los hospitales privados de Nueva York de transportar a pacientes pobres y enfermos en ambulancias tiradas por caballos al Hospital Bellevue , la instalación pública más importante de la ciudad. ^[4] El viaje estremecedor y la falta de atención estabilizada generalmente resultaban en la muerte del paciente y la indignación del público. ^[4] Los académicos informan que las administraciones de hospitales privados estaban motivadas por el deseo de mantener bajas las tasas de mortalidad y los costos cuando aconsejaban a los conductores de ambulancias que enviaran a los pacientes pobres en estado crítico directamente a los hospitales públicos como Bellevue, incluso si un hospital privado estaba más cerca. ^[4]

Después de que se acumularan las muertes asociadas con el abandono o el traslado inadecuado de pacientes, el primer intento de reforma legislativa en los Estados Unidos fue impulsado por el Senado de Nueva York alrededor de 1907, en gran parte por Julius Harburger . ^[4] La legislación penalizaba a los hospitales privados cuando enviaban a pacientes enfermos a otro hospital u obligaban al personal a transferirlos a otro hospital. ^[4] A pesar de la aprobación de ordenanzas municipales que prohibían la práctica. ^[4]

La práctica del abandono de pacientes continuó durante varias décadas, y en la década de 1960 los medios de comunicación volvieron a ponerla de manifiesto, pero no se hizo mucho para resolver el problema. ^{[4] [8]} Muchas personas sin hogar que tienen problemas de salud mental ya no pueden encontrar un lugar en un hospital psiquiátrico debido a la tendencia hacia la desinstitucionalización de la salud mental a partir de la década de 1960. ^{[9] [10]} Continúa hasta el día de hoy, especialmente en la ciudad de Nueva York, donde Bellevue recibe una gran parte de los indigentes de Manhattan.

El "abandono de pacientes" resurgió en la década de 1980, en todo el país, cuando los hospitales privados se negaron a examinar o tratar a los pobres y no asegurados en los departamentos de emergencia (ED) y los transfirieron a hospitales públicos para recibir más atención y tratamiento. ^{[4] [11] [12] [13]} En 1987, se presentaron 33 quejas de abandono de pacientes al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., y el año siguiente, 1988, se presentaron 185 quejas. ^[5] Dado que los hospitales privados dejaron de publicar sus tasas de mortalidad, los analistas señalaron como motivo los altos costos de lidiar con los reembolsos de Medicaid y los pacientes no asegurados. ^[4]

Esta negativa a brindar atención médica resultó en muertes de pacientes y en protestas públicas que culminaron con la aprobación de una ley federal contra el abandono de pacientes en 1986, conocida como la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA). ^[4] En 1985 se aprobó la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA), cuyo objetivo era regular la forma en que se trasladaba a los pacientes y también poner fin al abandono de pacientes. ^[14] La COBRA no fue una solución completa y, en los años posteriores a su aprobación, los hospitales tuvieron dificultades para crear protocolos de alta adecuados y para calcular el costo de brindar atención médica a los pacientes sin hogar. ^[14]

Estadísticamente, Texas e Illinois tuvieron las tasas más altas de abandono de pacientes debido a dificultades económicas. ^[5] Los investigadores han informado que el lenguaje de COBRA no era lo suficientemente preciso como para desincentivar significativamente a los proveedores de atención médica a interrumpir las prácticas de abandono de pacientes. ^[6] Por ejemplo, en la década de 1980, la ley estatal de Texas tenía un vacío legal que permitía a los hospitales transferir pacientes a hogares de ancianos. ^[5]

En el siglo XXI, el abandono de pacientes sigue siendo un problema. ^{[4] El profesor Abel (2011)} de la Universidad de California en Los Ángeles afirmó que estas intervenciones políticas no han sido efectivas porque el sistema de atención de salud de los Estados Unidos está demasiado influenciado por la capacidad de pago de los pacientes. ^[4] A principios del siglo XXI, se informó que los inmigrantes ilegales fueron objeto de abandono de pacientes al ser deportados o repatriados. ^[4]

Los artículos de investigación también describen el abandono de personas sin hogar o con enfermedades mentales por parte de la policía como otra forma de trasladar inapropiadamente a las personas de una zona de la ciudad a otra en lugar de llevarlas a centros de atención adecuados, como refugios. ^[15] En septiembre de 2014, la Comisión de Derechos Civiles de los Estados Unidos publicó un informe titulado "Patient Dumping" (Abandono de pacientes). ^[16]

Un estudio de 2001 realizado por el Public Citizen 's Health Research Group afirmó que hubo violaciones generalizadas de EMTALA en todos los Estados Unidos en 527 hospitales. ^[17] Entre 2005 y 2014, otro estudio informó que el 43% de los hospitales estadounidenses estudiados habían estado bajo investigación de EMTALA, lo que resultó en citaciones para el 27% de los hospitales. ^[7] Los otros hallazgos de este estudio fueron que el número de violaciones de EMTALA ha estado disminuyendo durante el período entre 2005 y 2014, y que la mayoría de las citaciones se dieron a los hospitales por problemas con la aplicación de políticas. ^[7] Sin embargo, no hay un consenso entre los investigadores sobre cómo medir eficazmente los efectos de EMTALA para reducir el abandono de pacientes o mejorar la atención al paciente. ^[7]

Los pacientes que viven en la pobreza o en situación de calle suelen ser vistos como pacientes menos que ideales para las administraciones hospitalarias porque es poco probable que puedan pagar su atención médica y tienden a ser hospitalizados con enfermedades graves. ^{[4] [5]} Otros factores asociados con el abandono de pacientes son ser parte de un grupo minoritario y no tener seguro. ^[5] Históricamente, se ha informado que los hospitales compiten entre sí para mantener bajas tasas de mortalidad a expensas de los pacientes de bajos ingresos. ^{[4] [5]} La competencia dentro de los hospitales para ver más pacientes y más rápido también aumenta la tasa de altas inapropiadas de pacientes. ^[18]

Algunos investigadores y académicos relacionan el problema del abandono de personas sin hogar con el problema de la falta de vivienda y afirman que abordar el problema de la falta de vivienda evitará el abandono de pacientes. ^[19] El aumento de las tasas de falta de vivienda y pobreza aumenta el número de personas que no pueden pagar una atención médica constante, lo que conduce a la hospitalización de emergencia de pacientes con afecciones médicas exacerbadas. ^[20] Los factores sociales han permitido que las tasas de falta de vivienda y pobreza aumenten aún más, y la desinstitucionalización ha llevado a que los pacientes psiquiátricos pierdan el acceso a los servicios y sean abandonados a las calles. ^[19]

La introducción de Medicaid y Medicare había ayudado a los hospitales a sobrellevar la carga de brindar atención a pacientes ancianos y en situación de pobreza, pero las muchas personas en los Estados Unidos que no tenían seguro médico todavía eran vulnerables a transferencias o abandonos inapropiados de pacientes. ^[5] Los académicos e investigadores señalan la falta de acceso de estos pacientes a un tratamiento de salud preventivo y consistente, así como los procedimientos de alta y protocolos de seguimiento inadecuados como las causas detrás de las frecuentes rehospitalizaciones. ^[20]

En 1985, Illinois desarrolló el programa de Acceso Competitivo y Equidad en el Reembolso de Illinois (ICARE, por sus siglas en inglés), pero tuvo efectos adversos como interrumpir la continuidad de la atención de los pacientes indigentes, perder pacientes y crear dos sistemas hospitalarios: uno para pacientes de bajos ingresos sin seguro y otro para pacientes de altos ingresos con seguro. ^{[5] [14]} La política ICARE tuvo un impacto negativo en la calidad de la atención médica que recibían los pacientes de bajos ingresos y sin hogar porque creó experiencias de tratamiento inconexas cuando los hospitales alcanzaban su cuota de financiación asignada y transferían a los pacientes a (o los dejaban en) otros hospitales que todavía tenían financiación y hospitales públicos. ^[14] Los defensores de la política ICARE citaron la reducción en el gasto de Medicare de Illinois como evidencia del éxito de la política. ^[14]

La Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA, por sus siglas en inglés) de 1986 tenía como objetivo regular los hospitales participantes de Medicare y garantizar que los pacientes recibieran el tratamiento médico adecuado independientemente de su capacidad de pago. ^[21] Algunos académicos describieron cómo EMTALA proporcionó un medio para emprender acciones legales contra los proveedores de atención médica y los hospitales que no cumplían con la ley, y brindaron ejemplos de casos en Florida, California y Carolina del Norte. ^[21] Aunque los hospitales han tenido que pagar multas, el abandono de pacientes siguió siendo un problema en todo el país. ^[21]

En 2009, los expertos legales Kahntroff y Watson informaron que la implementación de la política ha sido defectuosa con problemas de falta de adherencia y confusión sobre lo que es cumplimiento. ^[21] Un estudio que examinó 5.594 hospitales en los Estados Unidos entre 2005 y 2014 informó que la cantidad de investigaciones EMTALA ha disminuido durante ese período, lo que puede ser una indicación de que los hospitales y los médicos están mejorando su adherencia a los protocolos EMTALA. ^[7] La ​​disminución en las investigaciones EMTALA también podría indicar que el acceso de los pacientes a la atención y el tratamiento de emergencia está mejorando. ^[7] Los investigadores también entrevistaron a médicos que informaron que las multas por citaciones EMTALA eran un desincentivo para violar los protocolos EMTALA. ^[7]

En 1988, la Ley COBRA fue concebida como una serie de regulaciones revisadas que requerían que las salas de emergencia de los hospitales trataran a todos los pacientes que entraran por la puerta y duplicaran la multa por infracciones. ^[5] El editor de noticias del American Journal of Nursing , Brider (1987), informó que el personal de los hospitales públicos de Illinois estaba bajo mucha presión debido a la afluencia de pacientes que se les enviaban desde otros hospitales, y que la incidencia de transferencias de pacientes o el abandono de pacientes aumentó a través de una laguna en COBRA. ^[14]

Los incentivos ofrecidos a los médicos en términos de pago por sus servicios tienen un efecto en los resultados de la atención al paciente y pueden minimizar la posibilidad de que los pacientes abandonen o cambien a otros proveedores. ^[22] Un estudio realizado sobre médicos en el hospital Fairview Health Services en Minnesota informó que agrupar a los médicos en equipos para incentivar la colaboración entre los médicos para garantizar que el promedio del equipo brindara atención médica de alta calidad para el paciente. ^[22] Pero a los médicos que superaron a otros médicos en sus equipos no les gustó el programa porque los otros médicos que tenían un rendimiento inferior no tenían el incentivo para mejorar. Algunos de los médicos entrevistados en el estudio afirmaron que los médicos de bajo rendimiento solo comenzarían a brindar una mejor atención si su salario se viera afectado por sus servicios de menor calidad.

Algunos investigadores y académicos han llegado a la conclusión de que, a pesar de las intervenciones políticas de la década de 1980, la práctica del abandono de pacientes siguió siendo un problema en los Estados Unidos y que una solución requería una reforma de todo el sistema de atención de la salud. ^{[4] [5]} Estos investigadores compartían la opinión de que la solución más eficaz para abordar las necesidades de atención de la salud de las personas que viven en la pobreza y de las personas sin hogar es proporcionar atención de la salud universal porque eso eliminaría los incentivos de los hospitales para rechazar a los pacientes en función de su capacidad para pagar los servicios. ^{[4] [5] [21]}

Otros investigadores destacan que los protocolos y procedimientos mejor desarrollados para el alta de pacientes son una de las estrategias más importantes para reducir las tasas de rehospitalización porque los pacientes que viven en situación de calle y pobreza carecen de una vivienda adecuada para continuar el proceso de recuperación. ^{[1] [20]} Otra estrategia para minimizar las tasas de rehospitalización propuesta por los investigadores fue crear programas de recuperación para pacientes que no tienen acceso a uno después de ser dados de alta. ^[20] Los programas de respiro pueden ser especialmente útiles para que los pacientes sin hogar tengan lugares seguros para recuperarse y detener el ciclo de readmisión crónica. ^[23] Un estudio de 2015 realizado con información sobre pacientes sin hogar en New Haven, Connecticut, informó que los pacientes sin hogar tenían una tasa de readmisión hospitalaria 22% más alta que los pacientes con seguro. ^[23]

Los programas regionales o comunitarios para supervisar la recuperación o el cuidado de relevo de pacientes con recursos insuficientes parecen ser los más sostenibles porque agrupan recursos de múltiples hospitales y una población más grande para proporcionar instalaciones de recuperación adecuadas y minimizar el riesgo de que un solo hospital o centro de atención médica tenga que proporcionar la mayoría de los recursos y costos asociados con el aumento de pacientes de la población de pacientes desatendida del área. ^[20] Los investigadores dicen que el costo de rehospitalizar a pacientes por condiciones más críticas es más alto que el costo de brindar atención médica adecuada y seguir procedimientos cuidadosos de alta de pacientes, que en algunos casos van más allá de los requisitos delineados por políticas como la EMTALA. ^[20]

Sin embargo, hay estudios que indican que los hospitales a veces enfrentan demoras al dar de alta a un paciente sin hogar porque también tienen la responsabilidad de encontrar alojamiento y atención adecuados. ^[23] La hospitalización prolongada aumenta la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas y desvía recursos de otros pacientes. ^{[23] [24]}

Un estudio realizado sobre médicos en Ontario investigó cómo los diferentes sistemas de pago impactaban la atención al paciente en términos de la cantidad de cambios de costos e incidencias de dumping ^{[ ¿se escribe así? ]} e informó que otros factores como el altruismo o la ética de los médicos y el comportamiento del paciente jugaron un papel en cómo los médicos cambiaron los costos. ^[25] Algunos investigadores sostienen la opinión de que el sistema de atención médica canadiense está mejor diseñado para minimizar las incidencias de dumping de pacientes. ^[5]

Un estudio publicado en 2006 que utilizó encuestas voluntarias en sus métodos afirmó que los resultados de las encuestas indicaban que el dumping de pacientes era un problema dentro del sistema de salud de Taiwán . ^[26] Los investigadores informan que los problemas de financiación con los presupuestos gubernamentales y la presión que sentían los hospitales para seguir siendo competitivos estaban entre los factores que contribuían al dumping de pacientes. ^[26] Un estudio anterior publicado en 2003 también respaldó la afirmación de que el sistema de salud de Taiwán se ve afectado negativamente por el dumping de pacientes en términos de calidad de la atención médica y aumento de los costos. ^[27]

En un estudio realizado en el Reino Unido, la cuestión de dar de alta a un paciente de forma inadecuada tiene más que ver con retrasar el alta que con acelerarla. ^[24] En 2004 se publicó un informe en el Reino Unido que afirmaba que las cárceles estaban superpobladas y que una de las poblaciones en riesgo de vivir en condiciones adversas eran los enfermos mentales encarcelados que eran arrojados a las cárceles. ^[28]

Otros términos utilizados en relación con la práctica del abandono de pacientes son pacientes usuarios frecuentes, puerta giratoria y bloqueadores de camas. ^[20] Estos términos fueron inventados por algunos miembros del personal del hospital que notaron que estos pacientes tenían hospitalizaciones recurrentes. ^[20] Otras formas en que se describe el abandono de pacientes sin hogar es con frases como altas inapropiadas de pacientes y transferencias motivadas económicamente. ^[29]

• Associated Press ; 9 de febrero de 2007; Los Ángeles . Una camioneta de un hospital dejó a un hombre parapléjico sin hogar en Skid Row y lo dejó arrastrándose por la calle con nada más que una bata sucia y una bolsa de colostomía rota. La policía dijo que el incidente fue un caso de "abandono de personas sin hogar" y estaba interrogando a los funcionarios del hospital. ^[30]
• Associated Press , 25 de octubre de 2006; Los Ángeles . "La policía de Los Ángeles denuncia que se están abandonando a personas sin hogar ". Las autoridades han iniciado una investigación penal sobre un supuesto abandono de personas sin hogar en Skid Row después de que la policía fuera testigo de cómo ambulancias dejaban a cinco personas en una calle de esa zona durante el fin de semana.

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