Determinantes sociales de la salud mental
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Los determinantes sociales de la salud mental ( SDOMH ) son problemas sociales que alteran la salud mental , aumentan el riesgo de enfermedad mental entre ciertos grupos y empeoran los resultados para las personas con enfermedades mentales . [1] Al igual que los determinantes sociales de la salud (SDOH), los SDOMH incluyen los factores no médicos que juegan un papel en la probabilidad y gravedad de los resultados de salud, como los niveles de ingresos, el logro educativo, el acceso a la vivienda y la inclusión social. [2] Las disparidades en los resultados de salud mental son el resultado de una multitud de factores y determinantes sociales, incluidas características fijas a nivel individual, como la edad, el género, la raza/etnia y la orientación sexual, y factores ambientales que se derivan de las desigualdades sociales y económicas, como el acceso inadecuado a alimentos, vivienda y transporte adecuados, y la exposición a la contaminación. [3]

Definiciones

La salud mental describe el bienestar emocional, psicológico y social.

La salud mental , según la definición de los CDC, abarca el bienestar emocional, psicológico y social de las personas, mientras que los trastornos mentales más comunes incluyen trastornos de ansiedad como el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad social y el trastorno de pánico; depresión ; y trastorno de estrés postraumático (TEPT) . [4] [5]

El concepto de determinantes sociales se deriva del enfoque del ciclo de vida. Se nutre de teorías que explican los patrones sociales, económicos, ambientales y físicos que dan lugar a disparidades en materia de salud y varían en las distintas etapas de la vida (por ejemplo, la etapa prenatal, los primeros años, la edad laboral y las edades más avanzadas). [6] La identificación de los determinantes sociales y estructurales de la salud mental, además de los determinantes individuales, permite a los responsables de las políticas promover la salud mental y reducir el riesgo de enfermedad mediante el diseño de intervenciones adecuadas y la adopción de medidas que trasciendan el sector de la salud. [7]

Desigualdades en salud mental

A nivel mundial, en 2019, 1 de cada 8 personas (12,5% de la población) padecía un trastorno mental; sin embargo, en 2020, debido a la pandemia de COVID-19 , esa cifra aumentó drásticamente en torno al 27%. [8] Si bien las enfermedades y los trastornos mentales se han vuelto más frecuentes, los estudios han demostrado que los resultados en materia de salud mental son peores para algunas poblaciones y comunidades que para otras. Una de esas desigualdades es la de género: las mujeres tienen el doble de probabilidades de padecer una enfermedad mental que los hombres. [9] [10] [11]

Características fijas

Las características fijas se refieren a aquellas que son genéticas y biológicas y/o no están sujetas a ser influenciadas por el medio ambiente o las condiciones sociales de vida de un individuo. [12]

Género

La segunda causa principal de la carga mundial de discapacidad en 2020 fue la depresión unipolar, y las investigaciones mostraron que la depresión tenía el doble de probabilidades de prevalecer en mujeres que en hombres. [9] [10] [13] Las disparidades de salud mental basadas en el género sugieren que el género es un factor que podría conducir a resultados de salud desiguales. [14]

Los estudios de investigación incluidos en la serie de salud mental de la mujer de Lancet Psychiatry se centran en comprender por qué pueden existir algunas de estas disparidades de género. [15] Kuehner, en su artículo ¿Por qué la depresión es más común entre las mujeres que entre los hombres?, menciona varios factores de riesgo que contribuyen a estas desigualdades, incluido el papel de las hormonas sexuales de las mujeres y la "respuesta atenuada del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal al estrés". [16] Otros factores incluyen la mayor probabilidad de que las mujeres se sientan humilladas por su cuerpo y rumiadas y los factores estresantes a nivel interpersonal, así como el abuso sexual durante la infancia. Además, la prevalencia de la desigualdad de género y la discriminación en la sociedad contra las mujeres también pueden ser un factor contribuyente. Li et al. descubren que las fluctuaciones mensuales y a lo largo de la vida de las hormonas sexuales estradiol y progesterona en las mujeres también pueden influir en la brecha de género, especialmente en el contexto de los trastornos relacionados con el trauma, el estrés y la ansiedad, como por ejemplo a través del aumento de la vulnerabilidad al desarrollo de estos trastornos y permitiendo la persistencia continua de los síntomas de estos trastornos. [17]

Otro factor de riesgo estudiado por Oram et al. es la mayor probabilidad de que las mujeres sufran violencia de género en comparación con los hombres. Los investigadores descubrieron que las mujeres tienen un mayor riesgo de ser víctimas de violencia doméstica y sexual, lo que aumenta la prevalencia de estrés postraumático, ansiedad y depresión. También cabe destacar que, en el contexto del trauma de género, hay que tener en cuenta la mutilación genital femenina, el matrimonio forzado y precoz, la trata de personas y los crímenes de honor.  

Aunque se informa que las mujeres experimentan tasas más altas de trastornos depresivos y relacionados con la ansiedad, los hombres tienen más probabilidades de morir por suicidio que las mujeres: en el Reino Unido, el suicidio es la principal causa de muerte para los hombres de 45 años o menos, y en la probabilidad de morir por suicidio, los hombres tienen cuatro veces más probabilidades en Rusia y Argentina, tres veces y media más probabilidades en los Estados Unidos y tres veces más probabilidades en Australia que las mujeres, por nombrar algunos países. [18] Las diferencias de género en el suicidio se explican comúnmente por la presión sobre los roles de género y el comportamiento de mayor riesgo entre los hombres. [19]

Orientación sexual

En estudios que comparan los resultados de salud mental entre miembros de la comunidad lesbiana, gay, bisexual, transgénero, queer (cuestionando su sexualidad), intersexual, asexual, arromántico y agénero ( LGBTQIA+ ) con heterosexuales, los primeros mostraron mayores riesgos de mala salud mental. [20] [21] De hecho, las personas LGBTQIA+ tienen el doble de probabilidades de tener un trastorno mental en comparación con sus contrapartes heterosexuales, y dos veces y media más probabilidades de experimentar ansiedad, depresión y abuso de sustancias. [22] [23]

Según el modelo de estrés de las minorías , estas disparidades en la salud mental entre las personas LGBTQIA+ se deben a la discriminación y el estigma. De hecho, las personas LGBTQIA+ han expresado dificultades para acceder a la atención médica debido a la discriminación y el estigma que han experimentado, lo que, como resultado, hace que no busquen atención médica en absoluto o que la retrasen. [24] Un mayor aislamiento social y sentimientos de rechazo también pueden contribuir a la prevalencia de trastornos mentales entre esta comunidad. [25] Además del estigma percibido y experimentado, las personas LGBTQIA+ tienen una mayor probabilidad de ser víctimas de violencia. [26] Estos factores, junto con otros, contribuyen significativamente a las diferencias en las experiencias de salud mental de los miembros de la comunidad LGBTQIA+ en comparación con sus contrapartes heterosexuales, lo que da como resultado desigualdades en la salud mental según la orientación sexual. [27]

Raza/etnicidad

Los estudios realizados en los Estados Unidos han indicado que las minorías tienen tasas de prevalencia de trastornos de salud mental similares o menores que sus contrapartes mayoritarias. [28] Los negros (24,6%) y los hispanos (19,6%) tienen tasas de depresión más bajas que sus contrapartes blancas (34,7%) en los Estados Unidos. [29] Si bien los grupos minoritarios raciales/étnicos pueden tener tasas de prevalencia similares, las consecuencias debido a la enfermedad mental son más prolongadas, lo que puede explicarse en parte debido a las menores tasas de acceso a los tratamientos de salud mental. En 2018, mientras que el 56,7% de la población general de EE. UU. que tenía una enfermedad mental no buscó tratamiento, el 69,4% y el 67,1% de los negros e hispanos no accedieron a la atención. [30] Además, en los casos de algunas enfermedades mentales, como la esquizofrenia , se ha informado que los negros en los Estados Unidos tienen tasas más altas en comparación con sus contrapartes blancas, sin embargo, la investigación sugiere que esto podría deberse a un sobrediagnóstico entre los médicos y un subdiagnóstico de otras enfermedades, como los trastornos del estado de ánimo, para los cuales los negros tenían tasas de prevalencia informadas más bajas para la depresión mayor. [31] [32] [33] Estos casos de diagnóstico erróneo pueden deberse a la "falta de comprensión cultural por parte de los proveedores de atención médica", ... diferencias de idioma entre paciente y proveedor, estigma de la enfermedad mental entre grupos minoritarios y presentación cultural de los síntomas. Los grupos minoritarios comúnmente informan experiencias con racismo y discriminación, y consideran que estas experiencias son estresantes. En una muestra de probabilidad nacional de grupos minoritarios y blancos, los afroamericanos e hispanoamericanos informaron experimentar niveles generales más altos de estrés global que los blancos. [34]

Ambiente

Según el metaanálisis de Paul y Moser, los países con alta desigualdad de ingresos y escasa protección contra el desempleo tienen peores resultados en materia de salud mental entre los desempleados. [35]

Factores ambientales

Además de las características fijas, los factores ambientales, como el acceso adecuado a los alimentos, la vivienda y la salud y la exposición a la contaminación,

Los determinantes sociales de la salud mental incluyen factores sociales, económicos y ambientales.

Influye en la probabilidad y la gravedad de los problemas de salud mental de una persona. Aunque estos factores no pueden cambiar directamente las características fijas de los determinantes sociales de la salud mental de una persona, pueden afectar el grado en que se ve influida.

Acceso inadecuado a una alimentación adecuada

Las enfermedades mentales son comunes entre quienes padecen inseguridad alimentaria debido a factores asociados de estrés y una menor pertenencia a la comunidad. [36] La seguridad alimentaria se refiere al estado de tener acceso a alimentos suficientes y nutritivos para mantener una vida sana y activa, y las desviaciones de esto pueden conducir a la inseguridad alimentaria. [37] Si bien se considera un indicador económico, la inseguridad alimentaria puede aumentar el riesgo de enfermedades mentales a través del estrés, lo que hace que las personas sean más vulnerables a peores resultados en materia de salud mental.

Otro factor que contribuye a explicar esta asociación entre la inseguridad alimentaria y las enfermedades mentales es el aislamiento social. Las investigaciones, por ejemplo, muestran que la mayoría de las personas que padecen inseguridad alimentaria en Canadá no tienen acceso a programas alimentarios comunitarios ni a bancos de alimentos, lo que sugiere que estas personas tienen poco o ningún acceso a los recursos sociales. [38] [39] Este factor puede afectar la capacidad de una persona para sentirse apoyada o tener un sentido de pertenencia dentro de su comunidad, aumentando así su vulnerabilidad a las enfermedades mentales. El impacto de la inseguridad alimentaria en la salud mental puede ser peor en los países donde la inseguridad alimentaria es menos común, porque sugiere un nivel de vida reducido y una posición social más baja dentro de ese país. [40]

Alojamiento

Los estudios han encontrado una coexistencia entre la falta de vivienda y las enfermedades mentales . La intervención de “vivienda primero” en Canadá –el estudio At Home/Chez Soi– que tenía como objetivo proporcionar vivienda permanente a las personas informó que, en la cohorte del estudio, la ideación suicida disminuyó con el tiempo. [41] Otro estudio, uno de los más grandes de su tipo, cuyo objetivo era caracterizar la salud de los jóvenes sin hogar de Canadá, informó que el 85% de sus participantes tenía altos niveles de angustia psicológica y el 42% intentó suicidarse al menos una vez. [42]

Además de sufrir enfermedades mentales, las personas sin hogar también tienen problemas para acceder a la atención: por ejemplo, el 50% de los hombres sin hogar en un refugio de la ciudad de Nueva York informaron tener una enfermedad mental manifiesta, y casi el 20-35% de las personas sin hogar con enfermedades mentales necesitaban servicios psiquiátricos. [43] [44] Si bien los refugios para personas sin hogar alguna vez fueron vistos como instalaciones transitorias, se les ha impuesto la carga de asumir el papel de brindar atención a la gran cantidad de personas sin hogar con enfermedades mentales que ocupan estos refugios. [45] Sin embargo, una encuesta del Reino Unido encontró que solo el 27,1% de los refugios para personas sin hogar creían que sus servicios de salud mental eran adecuados para satisfacer las necesidades de la población de jóvenes sin hogar encuestada en el estudio. [46]

Contaminación

A pesar de la vasta literatura sobre el efecto de la contaminación del aire en los resultados de salud física, la investigación sobre los efectos de la contaminación del aire en la salud mental es limitada. [47] Los datos de los Estudios del Panel de Familias de China encontraron una relación positiva entre la contaminación del aire y las enfermedades mentales, donde un aumento de 18,04 μg/m3 en el promedio de PM 2,5 tiene un aumento del 6,67% en la probabilidad de tener una puntuación correspondiente a una enfermedad mental grave, lo que se aproxima a un costo de US$22.88 mil millones en gastos de salud asociados con enfermedades mentales y tratamiento.

Nuevas evidencias, aunque aún no concluyentes, sugieren la asociación entre varios trastornos de salud mental y los principales contaminantes ambientales, incluidos los contaminantes del aire, los metales pesados ​​y las catástrofes ambientales, y han descubierto que estos patógenos tienen un papel directo e indirecto en el cerebro y en la generación de niveles de estrés. [48] Por ejemplo, la contaminación acústica podría afectar el bienestar y la calidad de vida como resultado de alteraciones en los ritmos circadianos, la molestia por el ruido y la sensibilidad al ruido. [49]

Clima

Además del papel de la exposición a patógenos y contaminantes en la salud mental, los cambios ambientales y climáticos adversos pueden provocar migraciones y desplazamientos relacionados con el clima que afectan a las personas afectadas y les causan un daño a su salud mental. Desde la interrupción de los vínculos sociales y los sistemas de apoyo en sus comunidades de origen hasta el estrés financiero y emocional (a menudo debido al estigma que dificulta la integración de los migrantes climáticos ) que surge debido a la reubicación, los migrantes climáticos experimentan consecuencias negativas para la salud mental. [50] Los migrantes forzados, en comparación con las poblaciones de acogida, experimentan trastornos de salud mental más comunes, incluido el trastorno de estrés postraumático, la ansiedad, la depresión mayor, la psicosis y la tendencia suicida debido a los factores estresantes que experimentan. [51]

Los cambios en el clima también pueden afectar la seguridad alimentaria en las regiones, los precios de los alimentos y los medios de vida de los hogares, lo que afecta la salud mental de los residentes. [52] [53] [54] [55] En una muestra australiana, se informó que la sequía afectó la disponibilidad de alimentos, lo que provocó que las personas se saltaran comidas; las personas que consumían niveles de alimentos por debajo del promedio expresaron niveles más altos de angustia en comparación con aquellos que comían niveles superiores al promedio. [37]

Factores sociales

Los factores sociales de los determinantes de la salud mental analizan el papel de las influencias sociales, como la discriminación y el estigma, que aumentan la probabilidad de trastornos de salud mental entre ciertas comunidades minoritarias.

Discriminación

Una amplia literatura ha señalado la fuerte asociación entre la discriminación y la salud mental y un peor bienestar psicológico de los individuos – algunos estudios incluso sugieren que el papel de la discriminación en la salud mental es mayor que en los resultados de salud física. [56] [57] [58] En el ámbito de la "salud física", los estudios han encontrado que la discriminación en la prestación de servicios de salud afecta el estándar de atención para las comunidades de minorías étnicas: por ejemplo, los afroamericanos y los latinos tienen menos probabilidades que sus contrapartes blancas de recibir suficiente medicación para el dolor por fracturas de huesos largos o cálculos renales. [59]

Sin embargo, si nos centramos específicamente en la salud mental, los estudios comunitarios y de laboratorio han descubierto que la discriminación, como la discriminación racial o étnica, está asociada a peores resultados en materia de salud mental a través de un aumento de la depresión, la ansiedad y la angustia psicológica. [56] [60] La discriminación ocupacional (discriminación en las organizaciones laborales) también apunta a esta misma tendencia, en la que, independientemente de la raza, quienes reconocen haber sido discriminados tienen peores resultados en materia de salud mental. [61] La literatura sugiere que la discriminación, independientemente del tipo, es perjudicial para la salud mental.

Los investigadores también han estudiado el papel de múltiples tipos de discriminación en el riesgo de salud mental y han señalado dos modelos de riesgo: primero, el modelo de riesgo en el que los grupos que experimentan discriminación tienen un mayor riesgo de peor salud mental y segundo, el modelo de resiliencia, en el que estos grupos se vuelven más resilientes a varias otras formas de discriminación. [62] Una extensa revisión de la literatura sobre los estudios existentes encontró que, en general, los hallazgos se alineaban con el modelo de riesgo, a diferencia del modelo de resiliencia. Específicamente, hubo un mayor riesgo de síntomas de depresión entre los grupos que experimentaron varias formas de discriminación, incluido el racismo y el heterosexismo . El papel de múltiples formas de discriminación en otros problemas de salud mental, como la ansiedad , el trastorno de estrés postraumático y el uso de sustancias, es menor y los resultados son mixtos.

La discriminación también existe en la prestación de servicios de salud mental entre las comunidades marginadas. La discriminación de los proveedores puede afectar el tratamiento de salud mental entre las minorías raciales, por ejemplo: en los Estados Unidos, los grupos minoritarios tienen tasas de prevalencia de trastornos mentales similares o inferiores en comparación con sus contrapartes blancas, sin embargo, los negros tenían solo la mitad de probabilidades que los blancos de recibir tratamiento para enfermedades de gravedad similar. [63] [64] [65]

Estigma

Los estudios han demostrado que el estigma asociado con los problemas de salud mental puede afectar la búsqueda de atención y la participación. Las razones que reducen la probabilidad de buscar atención incluyen el prejuicio contra las personas con enfermedades mentales, así como la mera expectativa de prejuicio y discriminación para quienes buscan tratamiento. [66] Además, la falta de conocimiento de las enfermedades mentales y cómo acceder al tratamiento también puede afectar las conductas de búsqueda de atención; el estigma asociado en torno a los problemas de salud mental puede contribuir a esta brecha de conocimiento. Corrigan et al. 2014 describe tres niveles de estigma: el estigma público que resulta de la evitación de las etiquetas, el autoestigma que resulta de la autovergüenza y el estigma estructural. [67] Dadas estas diversas estructuras de estigma y las diversas interacciones de una persona con ellas, la evitación de las conductas de búsqueda de atención y participación puede variar enormemente. Una revisión global sobre el estigma de las enfermedades mentales y la discriminación encontró que "no se conoce ningún país, sociedad o cultura donde las personas con enfermedades mentales (diagnosticadas o reconocidas como tales por la comunidad) se consideren que tienen el mismo valor o sean tan aceptables como las personas que no tienen enfermedades mentales". [66]

Factores económicos

Los factores económicos pueden influir en la frecuencia y la gravedad de los problemas de salud mental en personas de todas las edades. [68] Los factores económicos incluyen factores proximales como los activos, la deuda, la tensión financiera, la seguridad alimentaria, los ingresos, la privación relativa y el desempleo, así como factores distales como la desigualdad económica, las recesiones económicas, la política macroeconómica y la tensión financiera subjetiva. Según las investigaciones, existe una relación compleja y bidireccional entre factores económicos como el desempleo, la inseguridad alimentaria, la pobreza y el aumento de la prevalencia de trastornos mentales comunes en adultos en países de ingresos bajos, medios y altos. [68] [69] [70] La relación entre los factores económicos y la salud mental es relevante a lo largo de la vida. [71]

Otros factores

Factores biológicos

Los factores biológicos también pueden afectar la probabilidad de ciertas enfermedades mentales entre las personas. Al considerar la depresión mayor, por ejemplo, se encontró que el genotipo HTR1A −1019C>G estaba significativamente asociado entre los pacientes de Utah, Estados Unidos. [72] Además, también se ha descubierto que el polimorfismo funcional BDNF Val66Met es un factor de riesgo genético potencial para la depresión porque afecta el volumen del hipocampo, y la atrofia hipocampal inducida por estrés se ha asociado con el origen y desarrollo de trastornos afectivos. [73] Una amplia investigación y literatura en los campos de la neurociencia y la psicología, y su intersección, apuntan a identificar estos factores de riesgo genéticos y anatómicos.

Intervenciones

Se han llevado a cabo investigaciones para examinar los tratamientos e intervenciones de salud mental que tienen en cuenta estos determinantes sociales de la salud mental y el papel que desempeñan en los resultados de salud mental. Por ejemplo, la psiquiatría nutricional es un área de estudio emergente que tiene como objetivo mejorar la salud mental de las personas a través de la dieta y la alimentación: Adan et al. 2019 destaca que los estudios de intervención han descubierto que la dieta y el estilo de vida podrían influir potencialmente en el tratamiento y la prevención de la salud mental. [74]

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