Meningitis
Inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal.

Condición médica
Meningitis
Meninges del sistema nervioso central : duramadre , aracnoides y piamadre .
EspecialidadEnfermedades infecciosas , neurología
SíntomasFiebre , dolor de cabeza , rigidez del cuello [1]
ComplicacionesSordera , epilepsia , hidrocefalia , déficits cognitivos [2] [3]
CausasBacterias, virus , hongos , parásitos, no infecciosos y otros [4]
Método de diagnósticoPunción lumbar [1]
Diagnóstico diferencialEncefalitis , tumor cerebral , lupus , enfermedad de Lyme , convulsiones , síndrome neuroléptico maligno , [5] naegleriasis [6]
PrevenciónVacunación [2]
MedicamentoAntibióticos , antivirales , esteroides [1] [7] [8]
Frecuencia7,7 millones (2019) [9]
Fallecidos236.000 (2019) [9]

La meningitis es una inflamación aguda o crónica de las membranas protectoras que cubren el cerebro y la médula espinal , llamadas colectivamente meninges . [10] Los síntomas más comunes son fiebre , dolor de cabeza intenso , vómitos y rigidez del cuello y ocasionalmente fotofobia . [1]

Otros síntomas incluyen confusión o alteración de la conciencia , náuseas e incapacidad para tolerar la luz o los ruidos fuertes . [1] Los niños pequeños a menudo presentan solo síntomas inespecíficos , como irritabilidad, somnolencia o mala alimentación. [1] También puede estar presente una erupción que no palidece (una erupción que no desaparece cuando se pasa un vaso por encima). [11]

La inflamación puede ser causada por una infección con virus , bacterias , hongos o parásitos . [12] Las causas no infecciosas incluyen malignidad ( cáncer ), hemorragia subaracnoidea , enfermedad inflamatoria crónica ( sarcoidosis ) y ciertos medicamentos . [4] La meningitis puede ser potencialmente mortal debido a la proximidad de la inflamación al cerebro y la médula espinal; por lo tanto, la afección se clasifica como una emergencia médica . [2] [8] Una punción lumbar , en la que se inserta una aguja en el canal espinal para recolectar una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), puede diagnosticar o excluir la meningitis. [1] [8]

Algunas formas de meningitis se pueden prevenir mediante la inmunización con las vacunas contra el meningococo , las paperas , el neumococo y la Hib . [2] La administración de antibióticos a personas con exposición significativa a ciertos tipos de meningitis también puede ser útil para prevenir la transmisión. [1] El primer tratamiento en la meningitis aguda consiste en administrar rápidamente antibióticos y, a veces, medicamentos antivirales . [1] [7] Se pueden utilizar corticosteroides para prevenir complicaciones de la inflamación excesiva. [3] [8] La meningitis puede provocar consecuencias graves a largo plazo, como sordera , epilepsia , hidrocefalia o déficits cognitivos , especialmente si no se trata rápidamente. [2] [3]

En 2019, se diagnosticó meningitis en aproximadamente 7,7 millones de personas en todo el mundo, [9] de las cuales 236.000 murieron, en comparación con las 433.000 muertes en 1990. [9] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte por meningitis bacteriana es inferior al 15%. [1] Los brotes de meningitis bacteriana ocurren entre diciembre y junio de cada año en una zona del África subsahariana conocida como el cinturón de la meningitis . [13] También pueden ocurrir brotes más pequeños en otras áreas del mundo. [13] La palabra meningitis proviene del griego μῆνιγξ meninx , 'membrana', y el sufijo médico -itis , 'inflamación'. [14] [15]

Signos y síntomas

Características clínicas

Rigidez de nuca, epidemia de meningitis en Texas de 1911-1912

En los adultos, el síntoma más común de meningitis es un dolor de cabeza intenso , que ocurre en casi el 90% de los casos de meningitis bacteriana, seguido de rigidez del cuello (la incapacidad de flexionar el cuello hacia adelante pasivamente debido al aumento del tono muscular del cuello y la rigidez). [16] La tríada clásica de signos diagnósticos consiste en rigidez del cuello, fiebre alta repentina y estado mental alterado ; sin embargo, las tres características están presentes en solo el 44-46% de los casos de meningitis bacteriana. [16] [17] Si no está presente ninguno de los tres signos, la meningitis aguda es extremadamente improbable. [17] Otros signos comúnmente asociados con la meningitis incluyen fotofobia (intolerancia a la luz brillante) y fonofobia (intolerancia a los ruidos fuertes). Los niños pequeños a menudo no presentan los síntomas mencionados anteriormente y solo pueden estar irritables y verse mal. [2] La fontanela (el punto blando en la parte superior de la cabeza de un bebé) puede abultarse en bebés de hasta 6 meses. Otras características que distinguen la meningitis de enfermedades menos graves en niños pequeños son dolor en las piernas, extremidades frías y un color de piel anormal . [18] [19]

La rigidez del cuello se presenta en el 70% de las meningitis bacterianas en adultos. [17] Otros signos incluyen la presencia de signo de Kernig positivo o signo de Brudzinski . El signo de Kernig se evalúa con la persona en decúbito supino , con la cadera y la rodilla flexionadas a 90 grados. En una persona con un signo de Kernig positivo, el dolor limita la extensión pasiva de la rodilla. Un signo de Brudzinski positivo ocurre cuando la flexión del cuello causa flexión involuntaria de la rodilla y la cadera. Aunque el signo de Kernig y el signo de Brudzinski se usan comúnmente para detectar meningitis, la sensibilidad de estas pruebas es limitada. [17] [20] Sin embargo, tienen muy buena especificidad para la meningitis: los signos rara vez ocurren en otras enfermedades. [17] Otra prueba, conocida como "maniobra de acentuación de sacudidas", ayuda a determinar si hay meningitis en quienes informan fiebre y dolor de cabeza. Se le pide a la persona que gire rápidamente la cabeza horizontalmente; Si esto no empeora el dolor de cabeza, es poco probable que se trate de meningitis. [17]

Otros problemas pueden producir síntomas similares a los anteriores, pero por causas no meningíticas. Esto se denomina meningismo o pseudomeningitis. [21]

La meningitis causada por la bacteria Neisseria meningitidis (conocida como "meningitis meningocócica") se puede diferenciar de la meningitis con otras causas por una erupción petequial que se propaga rápidamente , que puede preceder a otros síntomas. [18] La erupción consiste en numerosas manchas pequeñas, irregulares, de color púrpura o rojo ("petequias") en el tronco, las extremidades inferiores , las membranas mucosas, la conjuntiva y (ocasionalmente) las palmas de las manos o las plantas de los pies. La erupción no suele palidecer ; el enrojecimiento no desaparece al presionar con un dedo o un vaso de vidrio. Aunque esta erupción no está necesariamente presente en la meningitis meningocócica, es relativamente específica de la enfermedad; sin embargo, ocurre ocasionalmente en la meningitis debida a otras bacterias. [2] Otras pistas sobre la causa de la meningitis pueden ser los signos cutáneos de la enfermedad de manos, pies y boca y el herpes genital , ambos asociados con varias formas de meningitis viral. [22]

Complicaciones tempranas

Charlotte Cleverley-Bisman desarrolló una meningitis meningocócica grave cuando era niña; en su caso, la erupción petequial progresó hasta convertirse en gangrena y requirió la amputación de todas las extremidades. Sobrevivió a la enfermedad y se convirtió en el ejemplo de una campaña de vacunación contra la meningitis en Nueva Zelanda .

Pueden ocurrir problemas adicionales en la etapa temprana de la enfermedad. Estos pueden requerir un tratamiento específico y, a veces, indican una enfermedad grave o un peor pronóstico. La infección puede desencadenar sepsis , un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que consiste en caída de la presión arterial , frecuencia cardíaca rápida , temperatura alta o anormalmente baja y respiración rápida . La presión arterial muy baja puede ocurrir en una etapa temprana, especialmente, pero no exclusivamente, en la meningitis meningocócica; esto puede conducir a un suministro insuficiente de sangre a otros órganos. [2] La coagulación intravascular diseminada , la activación excesiva de la coagulación sanguínea , puede obstruir el flujo sanguíneo a los órganos y, paradójicamente, aumentar el riesgo de sangrado. La gangrena de las extremidades puede ocurrir en la enfermedad meningocócica . [2] Las infecciones meningocócicas y neumocócicas graves pueden provocar hemorragia de las glándulas suprarrenales , lo que lleva al síndrome de Waterhouse-Friderichsen , que a menudo es mortal. [23]

El tejido cerebral puede hincharse , la presión dentro del cráneo puede aumentar y el cerebro hinchado puede herniarse a través de la base del cráneo. Esto se puede notar por un nivel decreciente de conciencia , pérdida del reflejo pupilar a la luz y postura anormal . [3] La inflamación del tejido cerebral también puede obstruir el flujo normal de LCR alrededor del cerebro ( hidrocefalia ). [3] Las convulsiones pueden ocurrir por varias razones; en los niños, las convulsiones son comunes en las primeras etapas de la meningitis (en el 30% de los casos) y no necesariamente indican una causa subyacente. [8] Las convulsiones pueden ser el resultado del aumento de la presión y de áreas de inflamación en el tejido cerebral. [3] Las convulsiones focales (convulsiones que involucran una extremidad o parte del cuerpo), las convulsiones persistentes, las convulsiones de inicio tardío y las que son difíciles de controlar con medicación indican un peor resultado a largo plazo. [2]

La inflamación de las meninges puede provocar anomalías de los nervios craneales , un grupo de nervios que surgen del tronco encefálico y que irrigan la zona de la cabeza y el cuello y que controlan, entre otras funciones, el movimiento ocular, los músculos faciales y la audición. [2] [17] Los síntomas visuales y la pérdida de audición pueden persistir después de un episodio de meningitis. [2] La inflamación del cerebro ( encefalitis ) o de sus vasos sanguíneos ( vasculitis cerebral ), así como la formación de coágulos de sangre en las venas ( trombosis venosa cerebral ), pueden provocar debilidad, pérdida de sensibilidad o movimiento o función anormales de la parte del cuerpo irrigada por la zona afectada del cerebro. [2] [3]

Causas

La meningitis es causada típicamente por una infección . La mayoría de las infecciones son debidas a virus , y otras a bacterias , hongos y parásitos . [12] La mayoría de los parásitos son gusanos parásitos , [4] pero también pueden incluir raramente amebas parásitas . [24] La meningitis también puede resultar de varias causas no infecciosas. [4] El término meningitis aséptica se refiere a casos de meningitis en los que no se puede demostrar una infección bacteriana. Este tipo de meningitis es causada generalmente por virus, pero puede deberse a una infección bacteriana que ya ha sido parcialmente tratada, cuando las bacterias desaparecen de las meninges o cuando los patógenos infectan un espacio adyacente a las meninges (como la sinusitis ). La endocarditis (una infección de las válvulas cardíacas que propaga pequeños grupos de bacterias a través del torrente sanguíneo) puede causar meningitis aséptica. La meningitis aséptica también puede ser resultado de una infección con espiroquetas , un grupo de bacterias que incluye a Treponema pallidum (la causa de la sífilis ) y Borrelia burgdorferi (conocida por causar la enfermedad de Lyme ), y también puede ser resultado de la malaria cerebral (malaria que infecta el cerebro). [4]

Bacteriano

Streptococcus pneumoniae , una bacteria causante de la meningitis (ilustración)

Los tipos de bacterias que causan meningitis bacteriana varían según el grupo de edad del individuo infectado.

  • En los prematuros y recién nacidos de hasta tres meses de edad, las causas más comunes son los estreptococos del grupo B (subtipos III que normalmente habitan en la vagina y son principalmente causa durante la primera semana de vida) y las bacterias que normalmente habitan en el tracto digestivo como Escherichia coli (portadora del antígeno K1). Listeria monocytogenes (serotipo IVb) puede contraerse al consumir alimentos preparados de forma inadecuada como productos lácteos, frutas y verduras y fiambres, [25] [26] y puede causar meningitis en el recién nacido . [27]
  • Los niños mayores se ven afectados con mayor frecuencia por Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus pneumoniae (serotipos 6, 9, 14, 18 y 23) y los menores de cinco años por Haemophilus influenzae tipo B (en países que no ofrecen vacunación). [2] [8]
  • En los adultos, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae causan en conjunto el 80% de los casos de meningitis bacteriana. El riesgo de infección por Listeria monocytogenes es mayor en personas mayores de 50 años. [3] [8] La introducción de la vacuna antineumocócica ha reducido las tasas de meningitis neumocócica tanto en niños como en adultos. [28]

Una lesión en la cabeza potencialmente permite que las bacterias de la cavidad nasal entren en el espacio meníngeo. De manera similar, los dispositivos en el cerebro y las meninges, como las derivaciones cerebrales , los drenajes extraventriculares o los reservorios de Ommaya , conllevan un mayor riesgo de meningitis. En estos casos, las personas tienen más probabilidades de infectarse con Staphylococci , Pseudomonas y otras bacterias gramnegativas . [8] Estos patógenos también se asocian con meningitis en personas con un sistema inmunológico deteriorado . [2] Una infección en el área de la cabeza y el cuello, como la otitis media o la mastoiditis , puede provocar meningitis en una pequeña proporción de personas. [8] Los receptores de implantes cocleares para la pérdida auditiva tienen un mayor riesgo de meningitis neumocócica. [29] En casos raros, Enterococcus spp. puede ser responsable de la meningitis, tanto comunitaria como adquirida en el hospital, generalmente como resultado secundario de un traumatismo o una cirugía, o debido a enfermedades intestinales (p. ej., estrongiloidiasis). [30]

La meningitis tuberculosa , que es la meningitis causada por Mycobacterium tuberculosis , es más común en personas de países en los que la tuberculosis es endémica, pero también se encuentra en personas con problemas inmunológicos, como el SIDA . [31]

La meningitis bacteriana recurrente puede ser causada por defectos anatómicos persistentes, ya sean congénitos o adquiridos, o por trastornos del sistema inmunológico . [32] Los defectos anatómicos permiten la continuidad entre el ambiente externo y el sistema nervioso . La causa más común de meningitis recurrente es una fractura de cráneo , [32] particularmente fracturas que afectan la base del cráneo o se extienden hacia los senos y las pirámides petrosas . [32] Aproximadamente el 59% de los casos de meningitis recurrente se deben a tales anomalías anatómicas, el 36% se deben a deficiencias inmunológicas (como la deficiencia del complemento , que predispone especialmente a la meningitis meningocócica recurrente), y el 5% se deben a infecciones en curso en áreas adyacentes a las meninges. [32]

Viral

Los virus que causan meningitis incluyen enterovirus , virus del herpes simple (generalmente tipo 2, que produce la mayoría de las llagas genitales; con menos frecuencia tipo 1), virus varicela zóster (conocido por causar varicela y herpes zóster ), virus de las paperas , VIH , LCMV , [22] arbovirus (adquiridos de un mosquito u otro insecto) y el virus de la influenza . [33] La meningitis de Mollaret es una forma crónica recurrente de meningitis por herpes; se cree que es causada por el virus del herpes simple tipo 2. [ 34]

Hongo

Existen varios factores de riesgo para la meningitis fúngica , incluido el uso de inmunosupresores (como después de un trasplante de órganos ), el VIH/SIDA , [35] y la pérdida de inmunidad asociada con el envejecimiento. [36] Es poco común en personas con un sistema inmunológico normal , [37] pero ha ocurrido con la contaminación de medicamentos . [38] El inicio de los síntomas suele ser más gradual, con dolores de cabeza y fiebre presentes durante al menos un par de semanas antes del diagnóstico. [36] La meningitis fúngica más común es la meningitis criptocócica debida a Cryptococcus neoformans . [39] En África, la meningitis criptocócica es ahora la causa más común de meningitis en múltiples estudios, [40] [41] y representa el 20-25% de las muertes relacionadas con el SIDA en África. [42] Otros hongos patógenos menos comunes que pueden causar meningitis incluyen: Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis y especies de Candida . [36]

Parásito

A menudo se supone que un gusano parásito es la causa de la meningitis eosinofílica cuando hay un predominio de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) encontrados en el líquido cefalorraquídeo. Los parásitos más comunes implicados son Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum , Schistosoma , así como las afecciones cisticercosis , toxocariasis , baylisascariasis , paragonimiasis y una serie de infecciones más raras y afecciones no infecciosas. [43]

En raras ocasiones, las amebas parásitas de vida libre pueden causar naegleriasis , también llamada meningitis amebiana , [24] un tipo de meningoencefalitis en la que no solo se ven afectadas las meninges sino también el tejido cerebral .

No infeccioso

La meningitis puede ocurrir como resultado de varias causas no infecciosas: propagación del cáncer a las meninges ( meningitis maligna o neoplásica ) [44] y ciertos medicamentos (principalmente antiinflamatorios no esteroideos , antibióticos e inmunoglobulinas intravenosas ). [45] También puede ser causada por varias afecciones inflamatorias, como la sarcoidosis (que luego se llama neurosarcoidosis ), trastornos del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico y ciertas formas de vasculitis (afecciones inflamatorias de la pared de los vasos sanguíneos), como la enfermedad de Behçet . [4] Los quistes epidermoides y los quistes dermoides pueden causar meningitis al liberar materia irritante en el espacio subaracnoideo. [ 4] [32] En raras ocasiones, la migraña puede causar meningitis, pero este diagnóstico generalmente solo se realiza cuando se han eliminado otras causas. [4]

Mecanismo

Las meninges están formadas por tres membranas que, junto con el líquido cefalorraquídeo , encierran y protegen el cerebro y la médula espinal (el sistema nervioso central ). La piamadre es una delicada membrana impermeable que se adhiere firmemente a la superficie del cerebro, siguiendo todos los contornos menores. La aracnoides (llamada así por su apariencia similar a una telaraña) es un saco que se ajusta de forma suelta sobre la piamadre. El espacio subaracnoideo separa las membranas aracnoidea y piamadre y está lleno de líquido cefalorraquídeo. La membrana más externa, la duramadre , es una membrana gruesa y duradera, que está unida tanto a la membrana aracnoidea como al cráneo.

En la meningitis bacteriana, las bacterias llegan a las meninges por una de dos vías principales: a través del torrente sanguíneo (diseminación hematógena) o a través del contacto directo entre las meninges y la cavidad nasal o la piel. En la mayoría de los casos, la meningitis sigue a la invasión del torrente sanguíneo por organismos que viven en superficies mucosas como la cavidad nasal . Esto a menudo es precedido a su vez por infecciones virales, que rompen la barrera normal proporcionada por las superficies mucosas. Una vez que las bacterias han ingresado al torrente sanguíneo, ingresan al espacio subaracnoideo en lugares donde la barrera hematoencefálica es vulnerable, como el plexo coroideo . La meningitis ocurre en el 25% de los recién nacidos con infecciones del torrente sanguíneo debido a estreptococos del grupo B ; este fenómeno es mucho menos común en adultos. [2] La contaminación directa del líquido cefalorraquídeo puede surgir de dispositivos permanentes, fracturas de cráneo o infecciones de la nasofaringe o los senos nasales que han formado un tracto con el espacio subaracnoideo (ver arriba); Ocasionalmente, se pueden identificar defectos congénitos de la duramadre . [2]

La inflamación a gran escala que se produce en el espacio subaracnoideo durante la meningitis no es un resultado directo de la infección bacteriana, sino que puede atribuirse en gran medida a la respuesta del sistema inmunitario a la entrada de bacterias en el sistema nervioso central . Cuando los componentes de la membrana celular bacteriana son identificados por las células inmunitarias del cerebro ( astrocitos y microglia ), responden liberando grandes cantidades de citocinas , mediadores similares a las hormonas que reclutan otras células inmunitarias y estimulan otros tejidos para participar en una respuesta inmunitaria. La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, lo que conduce a un edema cerebral "vasogénico" (hinchazón del cerebro debido a la fuga de líquido de los vasos sanguíneos). Una gran cantidad de glóbulos blancos ingresan al LCR, lo que causa inflamación de las meninges y conduce a un edema "intersticial" (hinchazón debido al líquido entre las células). Además, las paredes de los propios vasos sanguíneos se inflaman (vasculitis cerebral), lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo y a un tercer tipo de edema, el edema "citotóxico" . Las tres formas de edema cerebral conducen a un aumento de la presión intracraneal ; Junto con la presión arterial baja que suele encontrarse en la sepsis , esto significa que es más difícil que la sangre entre al cerebro; en consecuencia, las células cerebrales se ven privadas de oxígeno y sufren apoptosis ( muerte celular programada ). [2]

La administración de antibióticos puede empeorar inicialmente el proceso descrito anteriormente, al aumentar la cantidad de productos de la membrana celular bacteriana liberados a través de la destrucción de las bacterias. Tratamientos específicos, como el uso de corticosteroides , tienen como objetivo amortiguar la respuesta del sistema inmunológico a este fenómeno. [2] [3]

Diagnóstico

Hallazgos en el LCR en diferentes formas de meningitis [46]
Tipo de meningitis  Glucosa  ProteínaCélulas
Bacterias agudasbajoaltoPMN ,
a menudo > 300/mm 3
Viral agudonormalnormal o altomononucleares ,
< 300/ mm3
Tuberculosobajoaltomononucleares y
PMN, < 300/mm 3
Hongobajoalto<300/ mm3
Malignobajoaltogeneralmente
mononuclear

El diagnóstico de meningitis lo antes posible puede mejorar los resultados. [47] No existen signos o síntomas específicos que puedan indicar meningitis, y se recomienda una punción lumbar (punción raquídea) para examinar el líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico. [47] La ​​punción lumbar está contraindicada si hay una masa en el cerebro (tumor o absceso) o la presión intracraneal (PIC) está elevada, ya que puede provocar una hernia cerebral . Si alguien está en riesgo de tener una masa o una PIC elevada (lesión reciente en la cabeza, un problema conocido del sistema inmunológico, signos neurológicos localizados o evidencia en el examen de una PIC elevada), se recomienda una tomografía computarizada o una resonancia magnética antes de la punción lumbar. [8] [48] [49] Esto se aplica en el 45% de todos los casos de adultos. [3]

No existen pruebas físicas que puedan descartar o determinar si una persona tiene meningitis. [50] La prueba de acentuación de la sacudida no es lo suficientemente específica o sensible para descartar por completo la meningitis. [50]

Si se sospecha que alguien tiene meningitis, se realizan análisis de sangre para buscar marcadores de inflamación (por ejemplo, proteína C reactiva , hemograma completo ), así como hemocultivos . [8] [48] Si se requiere una tomografía computarizada o una resonancia magnética antes de la punción lumbar, o si la punción lumbar resulta difícil, las pautas profesionales sugieren que se deben administrar antibióticos primero para evitar retrasos en el tratamiento, [8] especialmente si este puede durar más de 30 minutos. [48] [49] A menudo, las tomografías computarizadas o las resonancias magnéticas se realizan en una etapa posterior para evaluar las complicaciones de la meningitis. [2]

En las formas graves de meningitis, el control de los electrolitos en sangre puede ser importante; por ejemplo, la hiponatremia es común en la meningitis bacteriana. [51] Sin embargo, la causa de la hiponatremia es controvertida y puede incluir la deshidratación, la secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) o la administración excesivamente agresiva de líquidos intravenosos . [3] [51]

Punción lumbar

LCR turbio de una persona con meningitis por Streptococcus
Tinción de Gram de meningococos de un cultivo que muestra bacterias gramnegativas (rosadas), a menudo en pares

La punción lumbar se realiza colocando a la persona, generalmente acostada de lado, aplicando anestesia local e insertando una aguja en el saco dural (un saco alrededor de la médula espinal) para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR). Cuando se ha logrado esto, se mide la "presión de apertura" del LCR utilizando un manómetro . La presión está normalmente entre 6 y 18 cm de agua (cmH 2 O); [52] en la meningitis bacteriana la presión suele estar elevada. [8] [48] En la meningitis criptocócica , la presión intracraneal está marcadamente elevada. [53] La apariencia inicial del líquido puede ser una indicación de la naturaleza de la infección: el LCR turbio indica niveles más altos de proteínas, glóbulos blancos y rojos y/o bacterias, y por lo tanto puede sugerir meningitis bacteriana. [8]

La muestra de LCR se examina para detectar la presencia y los tipos de glóbulos blancos , glóbulos rojos , contenido proteico y nivel de glucosa . [8] La tinción de Gram de la muestra puede demostrar la presencia de bacterias en la meningitis bacteriana, pero la ausencia de bacterias no excluye la meningitis bacteriana, ya que solo se observan en el 60% de los casos; esta cifra se reduce en un 20% adicional si se administraron antibióticos antes de tomar la muestra. La tinción de Gram también es menos fiable en determinadas infecciones, como la listeriosis . El cultivo microbiológico de la muestra es más sensible (identifica el organismo en el 70-85% de los casos), pero los resultados pueden tardar hasta 48 horas en estar disponibles. [8] El tipo de glóbulo blanco predominantemente presente (véase la tabla) indica si la meningitis es bacteriana (normalmente con predominio de neutrófilos) o vírica (normalmente con predominio de linfocitos), [8] aunque al principio de la enfermedad esto no siempre es un indicador fiable. Con menos frecuencia, predominan los eosinófilos , lo que sugiere una etiología parasitaria o fúngica, entre otras. [43]

La concentración de glucosa en el LCR es normalmente superior al 40% de la de la sangre. En la meningitis bacteriana suele ser inferior; por tanto, el nivel de glucosa en el LCR se divide por la glucosa en sangre (cociente entre glucosa en el LCR y glucosa sérica). Un cociente ≤0,4 es indicativo de meningitis bacteriana; [52] en el recién nacido, los niveles de glucosa en el LCR son normalmente más altos, y por tanto un cociente inferior a 0,6 (60%) se considera anormal. [8] Los niveles elevados de lactato en el LCR indican una mayor probabilidad de meningitis bacteriana, al igual que un recuento elevado de glóbulos blancos. [52] Si los niveles de lactato son inferiores a 35 mg/dl y la persona no ha recibido antibióticos previamente, se puede descartar la meningitis bacteriana. [54]

Se pueden utilizar otras pruebas especializadas para distinguir entre diferentes tipos de meningitis. Una prueba de aglutinación de látex puede ser positiva en la meningitis causada por Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae , Escherichia coli y estreptococos del grupo B ; no se recomienda su uso rutinario ya que rara vez conduce a cambios en el tratamiento, pero se puede utilizar si otras pruebas no son diagnósticas. De manera similar, la prueba del lisado de Limulus puede ser positiva en la meningitis causada por bacterias gramnegativas, pero es de uso limitado a menos que otras pruebas no hayan sido de ayuda. [8] La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica utilizada para amplificar pequeñas trazas de ADN bacteriano con el fin de detectar la presencia de ADN bacteriano o viral en el líquido cefalorraquídeo; es una prueba altamente sensible y específica ya que solo se requieren trazas del ADN del agente infeccioso. Puede identificar bacterias en la meningitis bacteriana y puede ayudar a distinguir las diversas causas de la meningitis viral ( enterovirus , virus del herpes simple 2 y paperas en aquellos no vacunados contra esto). [22] La serología (identificación de anticuerpos contra virus) puede ser útil en la meningitis viral. [22] Si se sospecha meningitis tuberculosa, la muestra se procesa para la tinción de Ziehl-Neelsen , que tiene una baja sensibilidad, y el cultivo de tuberculosis, que tarda mucho tiempo en procesarse; la PCR se utiliza cada vez más. [31] El diagnóstico de meningitis criptocócica se puede realizar a bajo costo utilizando una tinción de tinta china del LCR; sin embargo, la prueba del antígeno criptocócico en sangre o LCR es más sensible. [55] [56]

Una dificultad diagnóstica y terapéutica es la "meningitis parcialmente tratada", en la que hay síntomas de meningitis después de recibir antibióticos (como en el caso de una sinusitis presunta ). Cuando esto sucede, los hallazgos en el LCR pueden parecerse a los de la meningitis viral, pero puede ser necesario continuar el tratamiento con antibióticos hasta que haya evidencia positiva definitiva de una causa viral (por ejemplo, una PCR positiva para enterovirus). [22]

Autopsia

Histopatología de la meningitis bacteriana: caso de autopsia de una persona con meningitis neumocócica que muestra infiltrados inflamatorios de la piamadre constituidos por granulocitos neutrófilos (recuadro, mayor aumento).

La meningitis puede diagnosticarse después de la muerte. Los hallazgos de una autopsia suelen ser una inflamación generalizada de la piamadre y las capas aracnoideas de las meninges. Los granulocitos neutrófilos tienden a haber migrado al líquido cefalorraquídeo y la base del cerebro, junto con los nervios craneales y la médula espinal , pueden estar rodeados de pus  , al igual que los vasos meníngeos. [57]

Prevención

En el caso de algunas causas de meningitis, se puede brindar protección a largo plazo mediante la vacunación o a corto plazo con antibióticos . Algunas medidas conductuales también pueden ser eficaces.

Conductual

La meningitis bacteriana y viral son contagiosas, pero ninguna es tan contagiosa como el resfriado común o la gripe . [58] Ambas pueden transmitirse a través de gotitas de secreciones respiratorias durante el contacto cercano, como besar, estornudar o toser sobre alguien, [58] pero la meningitis bacteriana no se puede propagar solo respirando el aire donde ha estado una persona con meningitis. La meningitis viral generalmente es causada por enterovirus y se propaga más comúnmente a través de la contaminación fecal. [58] El riesgo de infección se puede reducir cambiando el comportamiento que llevó a la transmisión.

Vacunación

Desde la década de 1980, muchos países han incluido la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo B en sus esquemas de vacunación infantil de rutina. Esto ha eliminado prácticamente este patógeno como causa de meningitis en niños pequeños en esos países. Sin embargo, en los países en los que la carga de enfermedad es más alta, la vacuna sigue siendo demasiado cara. [59] [60] De manera similar, la inmunización contra las paperas ha llevado a una marcada caída en el número de casos de meningitis por paperas, que antes de la vacunación se presentaban en el 15% de todos los casos de paperas. [22]

Existen vacunas contra el meningococo de los grupos A, B, C, W135 e Y. [61] [62] [63] En los países donde se introdujo la vacuna contra el meningococo del grupo C, los casos causados ​​por este patógeno han disminuido sustancialmente. [59] Ahora existe una vacuna cuadrivalente, que combina cuatro vacunas con excepción de la B; la inmunización con esta vacuna ACW135Y es ahora un requisito de visa para participar en el Hajj . [64] El desarrollo de una vacuna contra los meningococos del grupo B ha resultado mucho más difícil, ya que sus proteínas de superficie (que normalmente se utilizarían para hacer una vacuna) solo provocan una respuesta débil del sistema inmunológico , o reaccionan de forma cruzada con proteínas humanas normales. [59] [61] Aún así, algunos países ( Nueva Zelanda , Cuba , Noruega y Chile ) han desarrollado vacunas contra cepas locales de meningococos del grupo B; algunas han mostrado buenos resultados y se utilizan en los programas de inmunización locales. [61] Dos nuevas vacunas, ambas aprobadas en 2014, son eficaces contra una gama más amplia de cepas de meningococos del grupo B. [62] [63] En África, hasta hace poco, el enfoque para la prevención y el control de las epidemias de meningococo se basaba en la detección temprana de la enfermedad y la vacunación masiva reactiva de emergencia de la población en riesgo con vacunas polisacáridas bivalentes A/C o trivalentes A/C/W135, [65] aunque la introducción de MenAfriVac (vacuna contra el meningococo del grupo A) ha demostrado su eficacia en los jóvenes y se ha descrito como un modelo para las asociaciones de desarrollo de productos en entornos con recursos limitados. [66] [67]

La vacunación sistemática contra Streptococcus pneumoniae con la vacuna neumocócica conjugada (PCV), que es activa contra siete serotipos comunes de este patógeno, reduce significativamente la incidencia de meningitis neumocócica. [59] [68] La vacuna neumocócica polisacárida , que cubre 23 cepas, solo se administra a ciertos grupos (por ejemplo, aquellos que se han sometido a una esplenectomía , la extirpación quirúrgica del bazo); no provoca una respuesta inmunitaria significativa en todos los receptores, por ejemplo, niños pequeños. [68] Se ha informado que la vacunación infantil con Bacillus Calmette-Guérin reduce significativamente la tasa de meningitis tuberculosa, pero su eficacia menguante en la edad adulta ha impulsado la búsqueda de una mejor vacuna. [59]

Antibióticos

La profilaxis antibiótica a corto plazo es otro método de prevención, en particular de la meningitis meningocócica. En casos de meningitis meningocócica, el tratamiento preventivo en contactos cercanos con antibióticos (por ejemplo, rifampicina , ciprofloxacino o ceftriaxona ) puede reducir el riesgo de contraer la enfermedad, pero no protege contra futuras infecciones. [48] [69] Se ha observado que la resistencia a la rifampicina aumenta después de su uso, lo que ha hecho que algunos recomienden considerar otros agentes. [69] Si bien los antibióticos se utilizan con frecuencia en un intento de prevenir la meningitis en aquellos con una fractura de cráneo basilar, no hay suficiente evidencia para determinar si esto es beneficioso o perjudicial. [70] Esto se aplica a aquellos con o sin fuga de LCR. [70]

Gestión

La meningitis es potencialmente mortal y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata; [8] el retraso en el tratamiento se ha asociado con un peor pronóstico. [3] Por lo tanto, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro no debe retrasarse mientras se realizan pruebas confirmatorias. [49] Si se sospecha enfermedad meningocócica en atención primaria, las pautas recomiendan que se administre bencilpenicilina antes del traslado al hospital. [18] Se deben administrar líquidos intravenosos si hay hipotensión (presión arterial baja) o shock . [49] No está claro si los líquidos intravenosos se deben administrar de manera rutinaria o si esto debe restringirse. [71] Dado que la meningitis puede causar una serie de complicaciones graves tempranas, se recomienda una revisión médica regular para identificar estas complicaciones de manera temprana [49] y admitir a la persona en una unidad de cuidados intensivos , si se considera necesario. [3]

Puede ser necesaria la ventilación mecánica si el nivel de conciencia es muy bajo o si hay evidencia de insuficiencia respiratoria . Si hay signos de presión intracraneal elevada, se pueden tomar medidas para controlar la presión; esto permitiría la optimización de la presión de perfusión cerebral y varios tratamientos para disminuir la presión intracraneal con medicación (p. ej., manitol ). [3] Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos . [3] La hidrocefalia (flujo obstruido de LCR) puede requerir la inserción de un dispositivo de drenaje temporal o de largo plazo, como una derivación cerebral . [3] La terapia osmótica, glicerol , tiene un efecto poco claro sobre la mortalidad, pero puede disminuir los problemas de audición. [72]

Meningitis bacteriana

Antibióticos

Fórmula estructural de la ceftriaxona, uno de los antibióticos cefalosporínicos de tercera generación recomendados para el tratamiento inicial de la meningitis bacteriana.

Los antibióticos empíricos (tratamiento sin diagnóstico exacto) deben iniciarse inmediatamente, incluso antes de que se conozcan los resultados de la punción lumbar y el análisis del LCR. La elección del tratamiento inicial depende en gran medida del tipo de bacteria que causa meningitis en un lugar y población en particular. Por ejemplo, en el Reino Unido, el tratamiento empírico consiste en una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona . [48] [49] En los EE. UU., donde la resistencia a las cefalosporinas se encuentra cada vez más en estreptococos, se recomienda agregar vancomicina al tratamiento inicial. [3] [8] [48] Sin embargo, el cloranfenicol , ya sea solo o en combinación con ampicilina , parece funcionar igualmente bien. [73]

La terapia empírica puede elegirse en función de la edad de la persona, si la infección fue precedida por una lesión en la cabeza , si la persona se ha sometido a una neurocirugía reciente y si tiene o no una derivación cerebral. [8] En niños pequeños y mayores de 50 años, así como en aquellos inmunodeprimidos, se recomienda la adición de ampicilina para cubrir Listeria monocytogenes . [8] [48] Una vez que los resultados de la tinción de Gram estén disponibles y se conozca el tipo amplio de causa bacteriana, puede ser posible cambiar los antibióticos a aquellos que probablemente se ocupen del presunto grupo de patógenos. [8] Los resultados del cultivo de LCR generalmente tardan más en estar disponibles (24 a 48 horas). Una vez que lo hacen, la terapia empírica puede cambiarse a una terapia antibiótica específica dirigida al organismo causal específico y sus sensibilidades a los antibióticos. [8 ] Para que un antibiótico sea eficaz en la meningitis, no solo debe ser activo contra la bacteria patógena, sino también llegar a las meninges en cantidades adecuadas; Algunos antibióticos tienen una penetración inadecuada y, por lo tanto, tienen poca utilidad en la meningitis. La mayoría de los antibióticos utilizados en la meningitis no se han probado directamente en personas con meningitis en ensayos clínicos . Más bien, el conocimiento relevante se ha derivado principalmente de estudios de laboratorio en conejos . [8] La meningitis tuberculosa requiere un tratamiento prolongado con antibióticos. Mientras que la tuberculosis de los pulmones suele tratarse durante seis meses, las personas con meningitis tuberculosa suelen recibir tratamiento durante un año o más. [31]

Terapia de fluidos

Los líquidos administrados por vía intravenosa son una parte esencial del tratamiento de la meningitis bacteriana. No hay diferencias en términos de mortalidad o complicaciones neurológicas agudas graves en niños que reciben un régimen de mantenimiento en comparación con un régimen con restricción de líquidos, pero la evidencia está a favor del régimen de mantenimiento en términos de aparición de complicaciones neurológicas crónicas graves. [74]

Esteroides

El tratamiento adicional con corticosteroides (generalmente dexametasona ) ha demostrado algunos beneficios, como una reducción de la pérdida auditiva y mejores resultados neurológicos a corto plazo [75] en adolescentes y adultos de países de altos ingresos con bajas tasas de VIH. [76] Algunas investigaciones han encontrado tasas reducidas de muerte [76] mientras que otras investigaciones no. [75] También parecen ser beneficiosos en aquellos con meningitis tuberculosa, al menos en aquellos que son VIH negativos. [77]

Por lo tanto, las guías profesionales recomiendan comenzar con dexametasona o un corticosteroide similar justo antes de administrar la primera dosis de antibióticos y continuar durante cuatro días. [48] [49] Dado que la mayor parte del beneficio del tratamiento se limita a aquellos con meningitis neumocócica, algunas guías sugieren que se suspenda la dexametasona si se identifica otra causa de meningitis. [8] [48] El mecanismo probable es la supresión de la inflamación hiperactiva. [78]

El tratamiento adicional con corticosteroides tiene un papel diferente en niños que en adultos. Aunque el beneficio de los corticosteroides se ha demostrado tanto en adultos como en niños de países de altos ingresos, su uso en niños de países de bajos ingresos no está respaldado por la evidencia; la razón de esta discrepancia no está clara. [75] Incluso en países de altos ingresos, el beneficio de los corticosteroides solo se observa cuando se administran antes de la primera dosis de antibióticos, y es mayor en casos de meningitis por H. influenzae , [8] [79] cuya incidencia ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacuna Hib . Por lo tanto, los corticosteroides se recomiendan en el tratamiento de la meningitis pediátrica si la causa es H. influenzae , y solo si se administran antes de la primera dosis de antibióticos; otros usos son controvertidos. [8]

Terapias adyuvantes

Además de la terapia primaria con antibióticos y corticosteroides, se están desarrollando otras terapias adyuvantes o, en ocasiones, se utilizan para intentar mejorar la supervivencia de la meningitis bacteriana y reducir el riesgo de problemas neurológicos. Entre los ejemplos de terapias adyuvantes que se han probado se incluyen el paracetamol , la terapia con inmunoglobulina , la heparina , la pentoxifilina y una mezcla de mononucleótidos con ácido succínico . [80] No está claro si alguna de estas terapias es útil o empeora los resultados en personas con meningitis bacteriana aguda. [80]

Meningitis viral

La meningitis viral generalmente solo requiere terapia de apoyo; la mayoría de los virus responsables de causar meningitis no son susceptibles a un tratamiento específico. La meningitis viral tiende a tener un curso más benigno que la meningitis bacteriana. El virus del herpes simple y el virus de la varicela zóster pueden responder al tratamiento con medicamentos antivirales como el aciclovir , pero no hay ensayos clínicos que hayan abordado específicamente si este tratamiento es efectivo. [22] Los casos leves de meningitis viral pueden tratarse en casa con medidas conservadoras como líquidos, reposo en cama y analgésicos. [81]

Meningitis fúngica

La meningitis fúngica, como la meningitis criptocócica , se trata con ciclos prolongados de antimicóticos en dosis altas , como anfotericina B y flucitosina . [55] [82] La presión intracraneal elevada es común en la meningitis fúngica, y se recomiendan punciones lumbares frecuentes (idealmente diarias) para aliviar la presión, [55] o, alternativamente, un drenaje lumbar. [53]

Pronóstico

Años de vida ajustados por discapacidad por meningitis por cada 100.000 habitantes en 2004. [83]
  •   Sin datos
  •   <10
  •   10–25
  •   25–50
  •   50–75
  •   75–100
  •   100–200
  •   200–300
  •   300–400
  •   400–500
  •   500–750
  •   750–1000
  •   >1000

La meningitis bacteriana sin tratamiento casi siempre es mortal. Según la OMS, la meningitis bacteriana tiene una tasa de mortalidad general del 16,7% (con tratamiento). [12] La meningitis vírica, en cambio, tiende a resolverse espontáneamente y rara vez es mortal. Con tratamiento, la mortalidad (riesgo de muerte) por meningitis bacteriana depende de la edad de la persona y de la causa subyacente. De los recién nacidos, el 20-30% puede morir a causa de un episodio de meningitis bacteriana. Este riesgo es mucho menor en los niños mayores, cuya mortalidad es de alrededor del 2%, pero aumenta de nuevo hasta alrededor del 19-37% en los adultos. [2] [3]

El riesgo de muerte se predice por varios factores aparte de la edad, como el patógeno y el tiempo que tarda en eliminarse del líquido cefalorraquídeo, [2] la gravedad de la enfermedad generalizada, un nivel disminuido de conciencia o un recuento anormalmente bajo de glóbulos blancos en el LCR. [3] La meningitis causada por H. influenzae y meningococos tiene un mejor pronóstico que los casos causados ​​por estreptococos del grupo B, coliformes y S. pneumoniae . [2] En los adultos, también, la meningitis meningocócica tiene una mortalidad menor (3-7%) que la enfermedad neumocócica. [3]

En los niños, existen varias discapacidades potenciales que pueden resultar de un daño al sistema nervioso, incluyendo pérdida auditiva neurosensorial , epilepsia , dificultades de aprendizaje y de comportamiento, así como disminución de la inteligencia . [2] Estas ocurren en aproximadamente el 15% de los sobrevivientes. [2] Parte de la pérdida auditiva puede ser reversible. [84] En los adultos, el 66% de todos los casos surgen sin discapacidad. Los principales problemas son la sordera (en el 14%) y el deterioro cognitivo (en el 10%). [3]

La meningitis tuberculosa en niños sigue estando asociada a un riesgo significativo de muerte incluso con tratamiento (19%) y una proporción significativa de los niños supervivientes tienen problemas neurológicos persistentes. Un poco más de un tercio de todos los casos sobreviven sin problemas. [85]

Epidemiología

Demografía de la meningitis meningocócica .
  cinturón de meningitis
  zonas epidémicas
  Sólo casos esporádicos
Muertes por meningitis por millón de personas en 2012
  •   0–2
  •   3-3
  •   4–6
  •   7–9
  •   10–20
  •   21–31
  •   32–61
  •   62–153
  •   154–308
  •   309–734

Aunque la meningitis es una enfermedad de declaración obligatoria en muchos países, se desconoce la tasa de incidencia exacta. [22] En 2013, la meningitis provocó 303.000 muertes, una reducción respecto de las 464.000 muertes de 1990. [86] En 2010, se estimó que la meningitis provocó 420.000 muertes, [87] excluida la meningitis criptocócica . [42]

La meningitis bacteriana se presenta en aproximadamente 3 personas por cada 100.000 al año en los países occidentales . Estudios de toda la población han demostrado que la meningitis viral es más común, 10,9 por 100.000, y ocurre con mayor frecuencia en el verano. En Brasil, la tasa de meningitis bacteriana es más alta, 45,8 por 100.000 al año. [17] África subsahariana ha estado plagada de grandes epidemias de meningitis meningocócica durante más de un siglo, [88] lo que llevó a que se la etiquetara como el "cinturón de la meningitis". Las epidemias generalmente ocurren en la estación seca (diciembre a junio), y una ola epidémica puede durar dos a tres años, y desaparecer durante las estaciones lluviosas intermedias. [89] Se encuentran tasas de ataque de 100 a 800 casos por 100.000 en esta área, [90] que está mal atendida por la atención médica . Estos casos son causados ​​predominantemente por meningococos. [17] La ​​mayor epidemia jamás registrada en la historia arrasó toda la región en 1996-1997, causando más de 250.000 casos y 25.000 muertes. [91]

La enfermedad meningocócica se presenta en forma de epidemias en áreas donde muchas personas viven juntas por primera vez, como cuarteles del ejército durante la movilización, campus universitarios y de escuelas superiores [2] y la peregrinación anual del Hajj . [64] Aunque el patrón de los ciclos epidémicos en África no se entiende bien, varios factores se han asociado con el desarrollo de epidemias en el cinturón de la meningitis. Entre ellos se incluyen: condiciones médicas (susceptibilidad inmunológica de la población), condiciones demográficas (viajes y grandes desplazamientos de población), condiciones socioeconómicas (hacinamiento y malas condiciones de vida), condiciones climáticas (sequía y tormentas de polvo) e infecciones concurrentes (infecciones respiratorias agudas). [90]

Existen diferencias significativas en la distribución local de las causas de la meningitis bacteriana. Por ejemplo, mientras que los grupos B y C de N. meningitides causan la mayoría de los episodios de enfermedad en Europa, el grupo A se encuentra en Asia y sigue predominando en África, donde causa la mayoría de las principales epidemias en el cinturón de la meningitis, representando alrededor del 80% al 85% de los casos documentados de meningitis meningocócica. [90]

Historia

Algunos sugieren que Hipócrates pudo haberse dado cuenta de la existencia de la meningitis, [17] y parece que el meningismo era conocido por los médicos prerrenacentistas como Avicena . [92] La descripción de la meningitis tuberculosa, entonces llamada " hidropesía en el cerebro", a menudo se atribuye al médico de Edimburgo Sir Robert Whytt en un informe póstumo que apareció en 1768, aunque el vínculo con la tuberculosis y su patógeno no se hizo hasta el siglo siguiente. [92] [93]

Parece que la meningitis epidémica es un fenómeno relativamente reciente. [94] El primer brote importante registrado ocurrió en Ginebra en 1805. [94] [95] Poco después se describieron otras epidemias en Europa y los Estados Unidos, y el primer informe de una epidemia en África apareció en 1840. Las epidemias africanas se volvieron mucho más comunes en el siglo XX, comenzando con una epidemia importante que arrasó Nigeria y Ghana entre 1905 y 1908. [94]

El primer informe de una infección bacteriana subyacente a la meningitis fue realizado por el bacteriólogo austríaco Anton Weichselbaum , quien en 1887 describió el meningococo . [96] La mortalidad por meningitis fue muy alta (más del 90%) en los primeros informes. En 1906, se produjo antisuero en caballos; esto fue desarrollado aún más por el científico estadounidense Simon Flexner y disminuyó notablemente la mortalidad por enfermedad meningocócica. [97] [98] En 1944, se informó por primera vez que la penicilina era eficaz en la meningitis. [99] La introducción a fines del siglo XX de las vacunas contra Haemophilus condujo a una marcada caída en los casos de meningitis asociada con este patógeno, [60] y en 2002, surgió evidencia de que el tratamiento con esteroides podría mejorar el pronóstico de la meningitis bacteriana. [75] [78] [98]

Véase también

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