Meningitis neonatal

Meningitis neonatal
Las meninges
Especialidad	Neonatología

La meningitis neonatal es una enfermedad grave en los lactantes que puede llegar a ser mortal rápidamente si no se trata. La meningitis , una inflamación de las meninges , las membranas protectoras del sistema nervioso central , es más común en el período neonatal (lactantes menores de 44 días) que en cualquier otro momento de la vida y es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. ^{[1] [2]} La mortalidad es aproximadamente la mitad en los países en desarrollo y varía entre el 8% y el 12,5% en los países desarrollados. ^{[2] [3]}

Los síntomas que se observan en la meningitis neonatal suelen ser inespecíficos y pueden indicar varias afecciones, como sepsis ( inflamación de todo el cuerpo ). Estos pueden incluir fiebre , irritabilidad y dificultad para respirar . El único método para determinar si la meningitis es la causa de estos síntomas es la punción lumbar (un examen del líquido cefalorraquídeo ). ^{[1] [4]}

La causa más común de meningitis neonatal es la infección bacteriana de la sangre, conocida como bacteriemia . Los organismos responsables son diferentes; los más comunes son los estreptococos del grupo B (es decir, Streptococcus agalactiae ), Escherichia coli y Listeria monocytogenes . ^[1] Aunque existe una baja tasa de mortalidad en los países desarrollados, existe una tasa de prevalencia del 50% de discapacidades del desarrollo neurológico después de la meningitis causada por E. coli y Streptococcus agalactiae , y una prevalencia del 79% después de la meningitis causada por bacilos gramnegativos distintos de E. coli . ^[1] El tratamiento tardío de la meningitis neonatal puede causar parálisis cerebral, ceguera, sordera, trastornos convulsivos y deficiencias de aprendizaje. ^[5]

A continuación se presenta una lista de signos y síntomas comunes de la meningitis neonatal. ^{[ cita requerida ]}

• Fiebre
• poco apetito
• abultamiento de la fontanela anterior
• convulsiones
• nerviosismo
• disnea
• irritabilidad
• anorexia
• vómitos
• diarrea
• distensión abdominal (aumento del tamaño abdominal)
• rigidez del cuello
• cianosis
• ictericia
• ojos del atardecer (mirada de los ojos hacia abajo)
• temperatura corporal anormal ( hipo o hipertermia )
• cambio de actividad ( letargo o irritabilidad)

Estos síntomas no son específicos y pueden indicar muchas afecciones diferentes. ^[4]

Se recomienda la neuroimagen ( imágenes por rayos X del cerebro) para detectar las complicaciones de la meningitis. Las complicaciones deben sospecharse cuando el curso clínico se caracteriza por shock , insuficiencia respiratoria, déficits neurológicos focales, un cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo después de 48 a 72 horas de terapia antibiótica apropiada o infección con ciertos organismos, como Citrobacter koseri y Cronobacter sakazakii , por ejemplo. Las ecografías son útiles para la obtención de imágenes tempranas para determinar el tamaño ventricular y la hemorragia. Las tomografías computarizadas más adelante en la terapia deben usarse para dictar un tratamiento prolongado. ^{[1] [6]}

Si se encuentran abscesos intracraneales (acumulación de pus en el cerebro), se recomienda un tratamiento que consiste en una combinación de drenaje quirúrgico del absceso y terapia antimicrobiana durante 4 a 6 semanas. Se deben realizar más estudios de diagnóstico por imagen después de finalizar el tratamiento con antibióticos , ya que se han encontrado abscesos semanas después del inicio del tratamiento. ^[6]

También se han producido recaídas después del tratamiento adecuado en casos de infección por bacilos entéricos gramnegativos . ^[6]

La meningitis es una de las principales causas de sordera adquirida. Casi el 8% de las personas con meningitis tendrán una pérdida auditiva neurosensorial permanente. ^[7] Cuanto más tiempo se deje sin tratar la meningitis, mayor será el riesgo de convulsiones y daño neurológico permanente, como pérdida de audición, dificultad de memoria, discapacidades de aprendizaje, daño cerebral, problemas de marcha, insuficiencia renal, shock e incluso la muerte. ^[8] La pérdida de audición en las personas con meningitis puede ocurrir cuando el cuerpo está combatiendo la infección y las células llegan al oído interno, donde las células ciliadas y las fibras nerviosas se dañan. ^[9] La pérdida de audición también puede ocurrir después de que se resuelva la meningitis debido a un mayor riesgo de osificación de la cóclea. La osificación de la cóclea puede dificultar la colocación de un implante coclear para las pérdidas auditivas que se tratan sin éxito con audífonos. ^[10] Es probable que la meningitis bacteriana provoque pérdida de audición. ^[11] Es importante hacerse una prueba de audición lo antes posible. Lo mejor sería completar una prueba de audición antes de dejar el hospital o dentro de las cuatro semanas posteriores a la mejora de los síntomas. ^[12] Se ha observado una pérdida auditiva fluctuante en una gran cantidad de pacientes, por lo que es mejor realizar pruebas de audición de rutina para controlar la pérdida auditiva. ^[13] La meningitis viral tiene menos probabilidades de causar pérdida auditiva y se recomienda realizar una prueba de audición si el paciente experimenta alguna dificultad auditiva. ^[14] Todas las pérdidas auditivas son diferentes, por lo que no existe una pérdida predictiva para la meningitis. Los niños son evaluados a través de pruebas de comportamiento (si tienen la edad suficiente), emisiones otoacústicas (OAEs) y respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR). ^{[ cita requerida ]}

Impacto en la comunicación infantil

Si la pérdida auditiva no se detecta o no se trata, puede provocar una adquisición tardía del lenguaje y un retraso en la capacidad de lectura. Dado que la meningitis no tratada puede causar daño cerebral y problemas de aprendizaje, los niños con antecedentes de meningitis pueden presentar un retraso en el desarrollo en comparación con sus compañeros con un desarrollo normal. ^{[ cita requerida ]}

Las características de laboratorio que son características de la meningitis bacteriana neonatal incluyen: ^[15]

• Aislamiento de un patógeno bacteriano del líquido cefalorraquídeo mediante cultivo y/o visualización mediante tinción de Gram
• Aumento del recuento de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo (normalmente >1000 glóbulos blancos/μL, pero puede ser inferior, especialmente con bacterias grampositivas), habitualmente con predominio de neutrófilos .
• Concentración elevada de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (>150 mg/dl en prematuros y >100 mg/dl en recién nacidos a término)
• Disminución de la concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo (<20 mg/dl [1,1 mmol/l] en prematuros (nacimiento prematuro) y <30 mg/dl [1,7 mmol/l] en bebés nacidos a término (a tiempo)

La meningitis neonatal es causada por estreptococos del grupo B Streptococcus agalactiae (39%-48% de los casos), Escherichia coli (30%-35%), otros bacilos gramnegativos (8%-12%), Streptococcus pneumoniae (alrededor del 6%) y Listeria monocytogenes (5%-7%). ^[1] La meningitis generalmente es causada por una infección bacteriana o viral, sin embargo, también puede ser causada por infecciones fúngicas, parasitarias o amebianas. ^{[16] [17]} Aún más raramente, la meningitis puede ser causada por algunos cánceres, lupus, medicamentos específicos, lesiones en la cabeza y cirugías cerebrales. ^[18] La mayoría de las meningitis neonatales son resultado de bacteriemia (infección bacteriana de la sangre) con propagación hematógena al sistema nervioso central (SNC). ^{[4] [5]}

En la meningitis neonatal de aparición temprana, la adquisición de las bacterias se produce a través de la madre, ya sea antes del nacimiento del bebé o durante el parto. Las bacterias más comunes que se encuentran en la meningitis de aparición temprana son Streptococcus agalactiae , Escherichia coli y Listeria monocytogenes . En los países en desarrollo, las bacterias entéricas (intestinales) gramnegativas son responsables de la mayoría de los casos de meningitis de aparición temprana. ^[1]

La meningitis de aparición tardía puede ser causada por otras bacterias gramnegativas y especies de estafilococos . En los países en desarrollo, Streptococcus pneumoniae es responsable de la mayoría de los casos de aparición tardía. ^[1]

El virus del herpes simple es una causa poco frecuente de meningitis, ya que se presenta en solo 0,165 de cada 10 000 nacidos vivos en el Reino Unido y en 0,2-5 de cada 10 000 nacidos vivos en los EE. UU. ^{[2] [4] [19]} Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden causar meningitis neonatal, sin embargo, el HSV-2 representa el 70 % de los casos. ^{[ cita requerida ]}

El virus del herpes simple se transmite a los neonatos principalmente durante el parto (cuando las secreciones maternas infectadas entran en contacto con el bebé y representa el 85% de los casos), pero también ocurre en el útero (mientras el feto aún está en el útero, 5% de los casos) o incluso después del parto, recibiendo la infección de la comunidad (10% de los casos). ^[19] Los factores más importantes que afectan la transmisión del virus son la etapa de la infección de la madre (sintomática o asintomática) y el daño de las membranas maternas durante el parto (cuanto más tiempo esté dañado el tejido, mayor será la probabilidad de infección neonatal). ^[19]

En general, la progresión de la meningitis neonatal comienza con la colonización bacteriana del tracto gastrointestinal . Luego, la bacteria invade la capa de mucosa intestinal hacia la sangre, lo que causa bacteriemia seguida de invasión del líquido cefalorraquídeo. El sistema inmunológico menos eficiente del neonato (especialmente el sistema alternativo del complemento ) disminuye su defensa contra las bacterias invasoras. La colonización de la madre desempeña un papel importante en la transmisión al neonato, lo que causa meningitis de aparición temprana. ^[5]

La infección neonatal por Streptococcus agalactiae se adquiere en el útero o durante el paso por la vagina. La evidencia sugiere que la colonización vaginal por Streptococcus agalactiae durante el embarazo aumenta el riesgo de transmisión vertical y de aparición temprana de la enfermedad en los neonatos. ^[20]

Algunas cepas de E. coli tienen una cápsula, llamada K1, que protege a las bacterias del sistema inmunológico innato y le permite penetrar en el sistema nervioso central. La cápsula contiene ácido siálico , que se encuentra ampliamente en los seres humanos y, por lo tanto, no activa las defensas del cuerpo. El ácido siálico también desempeña un papel en la capacidad de las bacterias para invadir la barrera hematoencefálica . La cápsula puede estar O-acetilada de forma variable. ^[5]

Para diagnosticar la meningitis es necesaria una punción lumbar . El cultivo de líquido cefalorraquídeo es el estudio más importante para el diagnóstico de la meningitis bacteriana neonatal porque los signos clínicos son inespecíficos y poco fiables. Los hemocultivos pueden ser negativos en el 15-55% de los casos, lo que también los hace poco fiables. ^[1] Sin embargo, una relación líquido cefalorraquídeo/glucosa en sangre inferior a dos tercios tiene una fuerte relación con la meningitis bacteriana. ^[6] Se debe realizar una punción lumbar en todos los neonatos con sospecha de meningitis, con sepsis sospechada o confirmada (inflamación de todo el cuerpo) y se debe considerar en todos los neonatos en los que la sepsis sea una posibilidad. El papel de la punción lumbar en neonatos que parecen sanos pero tienen factores de riesgo maternos para la sepsis es más controvertido; su rendimiento diagnóstico en estos pacientes puede ser bajo. ^{[1] [6]}

Se considera que la infección se presenta de forma temprana cuando se produce dentro de la primera semana después del nacimiento. Se considera que la infección se presenta de forma tardía cuando se produce después de la primera semana. ^[3]

Los bebés nacidos de madres con síntomas del virus del herpes simple deben someterse a pruebas para detectar la infección viral. Para diagnosticar la meningitis, se deben realizar pruebas hepáticas, hemograma completo , análisis del líquido cefalorraquídeo y radiografía de tórax. ^[19] Se deben tomar muestras de la piel, la conjuntiva (ojo), la boca y la garganta, el recto , la orina y el líquido cefalorraquídeo para realizar un cultivo viral y una reacción en cadena de la polimerasa . ^{[ cita requerida ]}

La prevención de la meningitis neonatal consiste principalmente en la profilaxis antibiótica intraparto (durante el trabajo de parto) (prevención) de las madres embarazadas para disminuir la probabilidad de meningitis de aparición temprana por Streptococcus agalactiae . En el caso de la meningitis de aparición tardía, la prevención se transmite a los cuidadores para detener la propagación de microorganismos infecciosos . Los hábitos de higiene adecuados son lo primero y más importante, mientras que detener el uso inadecuado de antibióticos ; como las prescripciones excesivas, el uso de antibióticos de amplio espectro y los tiempos de dosificación prolongados ayudarán a prevenir la meningitis neonatal de aparición tardía. Una posible prevención puede ser la vacunación de las madres contra Streptococcus agalactiae y E. coli , sin embargo, esto todavía está en desarrollo. ^{[1] [6]}

La única forma de prevención de la infección viral del neonato es una cesárea si la madre muestra síntomas de infección. ^[19]

El tratamiento de la meningitis consiste en antibióticos . Los fármacos específicos que se utilizan se basan en los resultados de los cultivos que identifican las bacterias infectantes, pero se utiliza una mezcla de ampicilina , gentamicina y cefotaxima para la meningitis de aparición temprana antes de su identificación. Se recomienda un régimen de antibióticos antiestafilocócicos , como nafcilina o vancomicina , más cefotaxima o ceftazidima con o sin un aminoglucósido para la meningitis neonatal de aparición tardía. El objetivo de estos tratamientos es esterilizar el líquido cefalorraquídeo de todos los patógenos . Se debe realizar una punción lumbar repetida entre 24 y 48 horas después de que se haya iniciado el tratamiento para confirmar la esterilización. ^{[1] [6]}

Hay evidencia limitada que sugiere que los corticosteroides adyuvantes pueden reducir el riesgo a corto plazo de pérdida auditiva en recién nacidos con meningitis, pero no está claro si los corticosteroides ayudan a reducir el riesgo de muerte o pérdida auditiva a largo plazo. ^[21]

En caso de meningitis que se sospecha que es causada por Streptococcus agalactiae , la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda el siguiente tratamiento : dosis de penicilina de hasta 450 000 U/kg al día (270 mg/kg/día) divididas cada 8 horas si <7 días de edad y divididas cada 6 horas si >7 días de edad. Para la penicilina [la dosis recomendada es de hasta 300 mg/kg/día divididas cada 8 horas si <7 días de edad o cada 4-6 horas si >7 días de edad. Después de la confirmación de Streptococcus agalactiae por cultivo, se debe utilizar penicilina sola durante el resto del tratamiento, incluida la terapia de 14 días posterior a la esterilización. ^{[1] [6]}

En caso de sospecha de meningitis entérica por bacterias gramnegativas (incluida E. coli ), se recomienda una combinación de cefotaxima y aminoglucósido , generalmente gentamicina . Este tratamiento debe durar 14 días después de la esterilización y luego solo cefotaxima durante otros 7 días, lo que crea un mínimo de 21 días de terapia después de la esterilización. ^{[1] [6]}

La meningitis causada por Listeria monocytogenes debe tratarse con una combinación de ampicilina y gentamicina porque es sinérgica in vitro y proporciona una eliminación bacteriana más rápida en modelos animales de infección. ^{[ cita requerida ]}

El Streptococcus pneumoniae se puede tratar con penicilina o ampicilina. ^{[1] [6]}

En los casos de meningitis causada por el virus del herpes simple, se debe iniciar inmediatamente un tratamiento antiviral con ( aciclovir o vidarabina ) para obtener un resultado favorable. ^{[1] [6]} El aciclovir es un mejor antiviral porque muestra un efecto similar sobre la infección que la vidarabina y es más seguro de usar en neonatos. La dosis recomendada es de 20 mg/kg cada seis horas durante 21 días. ^[19]

En los países industrializados, la incidencia de meningitis bacteriana es de aproximadamente 3 por cada 10.000 nacidos vivos. La incidencia de meningitis por virus del herpes simple se estima en 0,2-5,0 casos por cada 10.000 nacidos vivos. La meningitis neonatal es mucho más común en los países en desarrollo. La meningitis neonatal varía de 4,8 por cada 10.000 nacidos vivos en Hong Kong a 24 por cada 10.000 nacidos vivos en Kuwait . En África y el sur de Asia , se encuentran cifras que van de 8,0 a 61 por cada 10.000 nacidos vivos. Se espera que estas cifras sean inferiores a la realidad debido a la dificultad de diagnóstico y la atención sanitaria disponible en los países subdesarrollados de Asia y África . ^{[2] [3]}