Meningitis crónica
| Meningitis crónica | |
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| Los trabajadores de la salud realizan una punción lumbar y obtienen una muestra de líquido cefalorraquídeo que ayuda en el diagnóstico de la meningitis crónica. | |
| Especialidad | Enfermedades infecciosas , Microbiología , Neurología , Neurocirugía |
| Síntomas | Dolor de cabeza , letargo , confusión , fiebre , náuseas , vómitos , discapacidad visual . |
| Complicaciones | Parálisis de los nervios craneales , oftalmoplejía , convulsiones , ataxia , trastornos psiquiátricos , hemiparesia , sordera , ceguera , discapacidad intelectual |
| Duración | Crónica, por definición, que dura más de cuatro semanas. Algunas infecciones duran muchos meses. |
| Causas | Microorganismos ( bacterias y hongos ), virus y causas no infecciosas, incluido el cáncer, medicamentos, enfermedades autoinmunes o afecciones inflamatorias. |
| Factores de riesgo | Infección por VIH , diabetes , inmunosupresión. |
| Método de diagnóstico | Cultivo de microorganismos del líquido cefalorraquídeo (LCR), biopsia de tejido o muestra de LCR con tinción del organismo, métodos moleculares como inmunoensayo (ensayos de antígenos o anticuerpos), amplificación de ácidos nucleicos , resonancia magnética (MRI) del cerebro. |
| Prevención | Vacunación , vacuna BCG en meningitis tuberculosa [1] |
| Medicamento | Antibióticos , antifúngicos , antivirales en causas infecciosas. |
| Pronóstico | Pobre |
La meningitis crónica es una inflamación duradera de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal (conocidas como meninges ). Por definición, la duración de los signos, síntomas e inflamación en la meningitis crónica dura más de 4 semanas. [2] Las causas infecciosas (debidas a bacterias , hongos y virus ) son una causa principal y los organismos infecciosos responsables de la meningitis crónica son diferentes a los organismos que causan la meningitis infecciosa aguda . La tuberculosis y los hongos criptococos son las principales causas en todo el mundo. La meningitis crónica debido a causas infecciosas es más común en aquellos que están inmunodeprimidos , incluidos aquellos con infección por VIH o en niños que están desnutridos . La meningitis crónica a veces tiene un curso más insidioso que la meningitis aguda. Además, algunos de los agentes infecciosos que causan meningitis infecciosa crónica, como Mycobacterium tuberculosis , muchas especies de hongos y virus, son difíciles de aislar del líquido cefalorraquídeo (el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal), lo que dificulta el diagnóstico. No se identifica ninguna causa durante la evaluación inicial en un tercio de los casos. [3] La resonancia magnética (RM) del cerebro es más sensible que la tomografía computarizada (TC) y puede mostrar signos radiológicos que sugieran meningitis crónica, sin embargo, ningún signo radiológico se considera patognomónico o característico. La RM también es normal en muchos casos, lo que limita aún más su utilidad diagnóstica.
En todo el mundo, la meningitis tuberculosa es una de las principales causas de discapacidad y muerte, y la tuberculosis del sistema nervioso central (la meningitis tuberculosa es el tipo más común) se presenta en el 5-10% de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar y en el 1% de todos los casos de tuberculosis en general. [4] La meningitis criptocócica también es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, especialmente en áreas donde el VIH y el SIDA son más comunes, y representa más de 100.000 muertes anuales en el África subsahariana . [3] La meningitis criptocócica representa alrededor del 68% de los casos de meningitis en personas con VIH y tiene una tasa de mortalidad del 10-25%, y los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento son especialmente comunes y se asocian a un mal pronóstico. [5] El tratamiento de la meningitis infecciosa crónica está dirigido al agente infeccioso subyacente.
Signos y síntomas
Algunos de los síntomas posibles de la meningitis crónica (de cualquier causa) incluyen dolor de cabeza, náuseas y vómitos, fiebre y deterioro visual. La rigidez de nuca (o rigidez del cuello con molestias al intentar mover el cuello), un síntoma clásico de la meningitis aguda, se observó en solo el 45% de los casos de meningitis crónica, siendo el signo aún más raro en causas no infecciosas. [6] [2] Otros signos asociados con la meningitis crónica incluyen estado mental alterado o confusión y edema papilar (hinchazón del disco óptico ). [2]
El dolor de cabeza en la meningitis crónica se describe comúnmente como difuso, mal localizado y constante. El letargo es un síntoma común, y el 40% de los pacientes presentan cambios en el estado mental. [2] La inflamación puede afectar los nervios craneales a medida que recorren el espacio subaracnoideo, lo que provoca parálisis de los nervios craneales . Las raíces nerviosas también pueden verse afectadas en la meningitis crónica, lo que provoca radiculopatía . [2]
Causa
Las causas de la meningitis infecciosa crónica son diferentes a las de la meningitis infecciosa aguda. A nivel mundial, los hongos criptococo y tuberculosis son las principales causas infecciosas. [3] La inmunosupresión (debida a una variedad de causas) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la meningitis infecciosa crónica, siendo Cryptococcus meningitis (que se transmite por inhalación de esporas de hongos) la causa más común de meningitis crónica en personas inmunodeprimidas. A nivel mundial, el VIH y el SIDA (que se caracterizan por inmunosupresión) son los principales factores de riesgo para el desarrollo de la meningitis infecciosa crónica. [3] La diabetes, la cirugía reciente de oído o neurocirugía y la presencia de una derivación ventriculoperitoneal son otros factores de riesgo para el desarrollo de la meningitis infecciosa crónica. [2] Otros hongos que se encuentran ubicuamente en el medio ambiente (ya sea en ciertas regiones del mundo o globalmente) también son causas conocidas. Estos hongos incluyen coccidioidomicosis , histoplasmosis , blastomicosis , aspergillus y cryptococcus gattii (que también pueden causar meningitis crónica en personas con función inmunológica normal). [3] [2]
En 2012-2013, un brote de meningitis fúngica relacionado con esteroides contaminados destinados a inyecciones espinales epidurales provocó el desarrollo de meningitis en aproximadamente 800 personas y más de 100 muertes. [7]
Las causas bacterianas más comunes de meningitis crónica incluyen tuberculosis y treponema pallidum ( neurosífilis ). Otras causas bacterianas incluyen leptospirosis y brucelosis . [3] El VIH es una causa viral potencial. El VIH conduce a inmunosupresión y posterior meningitis infecciosa crónica por una variedad de posibles organismos oportunistas , sin embargo, el VIH en sí también puede causar meningitis infecciosa, generalmente durante la fase inicial de la infección por VIH. [3] El virus del herpes simple y el virus de la coriomeningitis linfocítica son otros virus que pueden causar meningitis crónica. [3]
Las causas no infecciosas de meningitis crónica incluyen etiologías potenciales que causan irritación meníngea, como medicamentos, enfermedades inflamatorias, enfermedades autoinmunes y cáncer. La inflamación química de las meninges puede deberse a medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (más comúnmente con ibuprofeno ), terapia con inmunoglobulina , antimicrobianos (como trimetoprima/sulfametoxazol ), inmunosupresores, quimioterapia y anticonvulsivos (más comúnmente lamotrigina y carbamazepina ). [3] Las enfermedades autoinmunes como el lupus , la artritis reumatoide o el síndrome de Sjögren pueden causar inflamación de la meningitis. Varias afecciones inflamatorias como la neurosarcoidosis , la paquimeningitis relacionada con IgG4 o la leptomeningitis también son causas conocidas de meningitis crónica. [3] La meningitis carcinomatosa implica inflamación meníngea debido a la propagación del cáncer a las meninges. Los tipos de cáncer que se asocian más comúnmente con la propagación meníngea incluyen cáncer de mama y de pulmón, cáncer de piel tipo melanoma , linfomas y leucemia . [3] Los quistes dermoides cerca del cerebro o la médula espinal, un tipo de quiste que contiene tejido maduro en desarrollo, pueden filtrar su contenido al espacio subaracnoideo, lo que conduce a una inflamación meníngea. [2]
Fisiopatología
La patogenia de la meningitis tuberculosa implica la liberación de Mycobacterium tuberculosis al medio ambiente a través de gotitas respiratorias de una persona infectada. Estas gotitas son luego inhaladas hasta los pulmones, donde los macrófagos fagocitan a Mycobacterium tuberculosis como parte de la respuesta de las células T auxiliares Th1 y se forma un granuloma. [4] Ya sea a través de la tuberculosis diseminada o por otros medios, algunos tubérculos acceden a las meninges. Pequeños focos de bacilos tuberculosos, conocidos como focos de Rich , se depositan en el cerebro, las meninges y la médula espinal. Los bacilos tuberculosos luego acceden al espacio subaracnoideo a través de los focos de Rich y comienzan el proceso de inflamación meníngea característico de la meningitis tuberculosa. [4]
Las especies de Cryptococcus (Cryptococcus gatti y neoformans) tienen una cápsula de polisacárido que rodea a las levaduras para protegerlas de la destrucción por parte del sistema inmunológico. Cryptococcus también tiene una lacasa en la pared celular , una enzima que contiene cobre y que aumenta la liberación de dopamina y prostaglandina E2, marcadores inflamatorios en humanos, para aumentar la inflamación. [5]
Diagnóstico
La meningitis crónica se define por signos y síntomas que están presentes durante más de cuatro semanas e incluye pleocitosis o la presencia de células inflamatorias en el líquido cefalorraquídeo. [2] La prueba inicial suele ser una punción lumbar para recolectar líquido cefalorraquídeo para su análisis. La punción lumbar en la meningitis crónica suele mostrar un patrón inflamatorio predominantemente linfocítico , sin embargo, algunos agentes infecciosos como la meningitis tuberculosa temprana, nocardia o brucella pueden tener una inflamación predominantemente neutrofílica . [2] Se puede observar una inflamación predominantemente eosinofílica con algunos parásitos que causan meningitis infecciosa crónica. [2] El contenido de proteínas y glucosa en el líquido cefalorraquídeo también varía según la etiología. Muchos de los organismos responsables de la meningitis infecciosa crónica (especialmente Mycobacterium tuberculosis y la mayoría de los tipos de hongos) son difíciles de cultivar en cultivo, lo que dificulta especialmente el diagnóstico. Las punciones lumbares de gran volumen (obtención de más de 10 ml de líquido cefalorraquídeo) o las punciones lumbares múltiples pueden aumentar el rendimiento diagnóstico. [3] [2] Las pruebas serológicas del líquido cefalorraquídeo o de la sangre (pruebas de anticuerpos específicos o antígenos relacionados con un organismo infeccioso) pueden ayudar en el diagnóstico y están disponibles para causas infecciosas como el VIH, la sífilis y la enfermedad de Lyme . [2] La amplificación de ácidos nucleicos o PCR del líquido cefalorraquídeo también puede ayudar a identificar un organismo causal. La PCR específica para ARN bacteriano ( ARN ribosómico 16S ) o ARN fúngico ( ARN ribosómico 18S ) ayuda aún más a identificar el organismo causal. [2] La secuenciación metagenómica se ha utilizado para detectar una amplia variedad de material genético en una muestra (en lugar de realizar pruebas de organismos predeterminados específicos con PCR) del líquido cefalorraquídeo y ayuda a la identificación de causas infecciosas de meningitis crónica que son difíciles de aislar con métodos convencionales. La relevancia clínica del material genético detectado en la patología de la meningitis infecciosa crónica se puede confirmar aún más comparando el material genético metagenómico con controles de individuos sanos. [8] [2]
La resonancia magnética del cerebro con contraste puede mostrar realce de las meninges y del espacio subaracnoideo, aunque también puede ser normal. [6] [2] La resonancia magnética es la prueba de neuroimagen preferida para diagnosticar la meningitis crónica, siendo más sensible que la tomografía computarizada del cerebro; sin embargo, los escáneres de resonancia magnética no están disponibles en muchos entornos con recursos limitados donde prevalece la meningitis infecciosa crónica. [4] [2]
La biopsia cerebral se considera una prueba de segunda línea, que suele utilizarse cuando las pruebas de primera línea no logran identificar una causa. La biopsia cerebral tiene un mayor rendimiento diagnóstico cuando se biopsian áreas del cerebro o meníngeas que presentan un gran realce en la resonancia magnética. [2]
Tratamiento
La evaluación diagnóstica inicial a menudo no identifica un organismo causal en la meningitis infecciosa crónica y se puede iniciar una terapia empírica para prevenir una discapacidad significativa o la muerte. [2] La terapia empírica está indicada en aquellos que están inmunodeprimidos o que son neutropénicos . [3] En aquellos que son inmunocompetentes, la terapia empírica está menos establecida y generalmente se inicia caso por caso. [3] En aquellos que se someten a terapia empírica, el tratamiento implica terapia antituberculosa combinada con esteroides en áreas donde la tuberculosis es endémica. [2] La terapia empírica antimicótica también se emplea comúnmente debido a la presencia ubicua de los hongos y la capacidad de causar infecciones oportunistas en aquellos que están inmunodeprimidos. [2] Cuando se identifica un organismo causal, la terapia antimicrobiana se dirige específicamente a ese organismo.
El tratamiento de la meningitis tuberculosa consiste en un régimen de inducción de 2 meses con isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol seguido de un ciclo prolongado (a menudo de 7 a 10 meses) de isoniazida y rifampicina como terapia de mantenimiento. La isoniazida y la pirazinamida pueden atravesar la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la duración del tratamiento de mantenimiento se supone en función de la experiencia con la tuberculosis pulmonar, y la duración óptima del tratamiento en la meningitis tuberculosa no está bien establecida. [4] Se cree que la coadministración de esteroides mejora los resultados. [4] Hay escasez de información sobre el régimen de tratamiento óptimo para la meningitis tuberculosa resistente a múltiples fármacos (que, por definición, es resistente a la isoniazida y la rifampicina), pero las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos pueden lograr una penetración adecuada en el cerebro y la médula espinal y se utilizan a menudo. [4]
La Organización Mundial de la Salud recomienda un enfoque de detección y tratamiento para diagnosticar la meningitis criptocócica en personas con VIH. Todas las personas VIH positivas con bajo recuento de células T CD4+ deben someterse a una prueba de antígeno criptocócico sérico. Aquellos que resulten positivos para el antígeno criptocócico sérico deben someterse a una punción lumbar seguida de tratamiento si el líquido cefalorraquídeo contiene criptococos. Aquellos que no puedan someterse a una punción lumbar pero resulten positivos para el antígeno criptocócico en el suero deben recibir tratamiento presuntivo. [4] La meningitis criptocócica se trata con 2 semanas de terapia de inducción con los antimicóticos anfotericina B y flucitosina seguida de 8 semanas de terapia de inducción con fluconazol y luego una duración prolongada (al menos un año) de terapia de mantenimiento con dosis más bajas de fluconazol. Se requiere tratamiento de por vida en aquellos con SIDA, sin embargo, en aquellos que comienzan la terapia antirretroviral y tienen células T CD4 por encima de 200, la terapia se puede suspender. [3] La co-terapia con esteroides no está indicada en la meningitis criptocócica y puede empeorar los resultados y retrasar la recuperación. [3]
La hidrocefalia es una complicación frecuente en la meningitis infecciosa crónica, incluida la meningitis tuberculosa y criptocócica. En los casos de hidrocefalia, la presión intracraneal se controla mediante punciones lumbares terapéuticas seriadas (que suelen realizarse a diario) hasta que la presión de apertura se normalice. [3] [2] También se pueden utilizar diuréticos como la furosemida o la acetazolamida , agentes osmóticos como el manitol , drenaje ventricular externo o derivaciones ventriculoperitoneales en la meningitis tuberculosa para controlar la presión intracraneal. [4]
Prevención
Se ha demostrado que la vacuna BCG reduce el riesgo de desarrollar meningitis tuberculosa en quienes contraen la enfermedad. En los niños que desarrollaron meningitis tuberculosa, los que recibieron la vacuna BCG tuvieron síntomas más leves y tuvieron menos probabilidades de morir a causa de la enfermedad. [1]
Pronóstico
La mortalidad de la meningitis tuberculosa es del 20-50% incluso con tratamiento. Una mayor duración de los síntomas de presentación se asoció con una mayor mortalidad en la meningitis tuberculosa. [4] La coinfección por VIH, la tuberculosis resistente a múltiples fármacos o el desarrollo de hidrocefalia o debilidad focal en la meningitis tuberculosa también se asocian con un mal pronóstico. [4] En aquellos que sobreviven a la meningitis tuberculosa, el 30% tiene deterioro neurológico de larga duración que incluye convulsiones , debilidad, sordera, ceguera y discapacidad intelectual . [4]
La tasa de mortalidad en la meningitis criptocócica es del 25%. [3] El aumento de la presión intracraneal, la coinfección con tuberculosis o citomegalovirus , los recuentos elevados de neutrófilos, la alta carga fúngica y la hiponatremia se asocian con un mal pronóstico y un mayor riesgo de muerte en aquellos con meningitis criptocócica. [5] El aumento de la presión intracraneal se observa en aproximadamente el 50% de aquellos con meningitis criptocócica asociada al VIH. [5]
Epidemiología
La meningitis tuberculosa es más común en niños y personas VIH positivas. [4] La meningitis criptocócica también es más común en personas VIH positivas; la coinfección por VIH está presente en el 95% de los casos en países de ingresos bajos y medios y en el 80% de los casos en países de ingresos altos. [9] Las personas inmunodeprimidas debido a un trasplante de órganos también tienen una mayor incidencia de meningitis criptocócica. [9]
Referencias
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