Determinantes sociales de la salud
Condiciones económicas y sociales que influyen en las diferencias en el estado de salud
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Los determinantes sociales de la salud ( DSS ) son las condiciones económicas y sociales que influyen en las diferencias individuales y grupales en el estado de salud . [1] Son los factores promotores de la salud que se encuentran en las condiciones de vida y de trabajo de una persona (como la distribución de ingresos, riqueza, influencia y poder), en lugar de los factores de riesgo individuales (como los factores de riesgo conductuales o la genética) que influyen en el riesgo o la vulnerabilidad a una enfermedad o lesión . La distribución de los determinantes sociales a menudo está determinada por las políticas públicas que reflejan las ideologías políticas predominantes en el área. [2]

La Organización Mundial de la Salud afirma que "los determinantes sociales pueden influir más en la salud que la atención sanitaria o las opciones de estilo de vida" [3] y que "esta distribución desigual de las experiencias perjudiciales para la salud no es en ningún sentido un fenómeno 'natural', sino el resultado de una combinación tóxica de políticas sociales deficientes, acuerdos económicos injustos [en los que los que ya son ricos y saludables se vuelven aún más ricos y los pobres, que ya tienen más probabilidades de enfermarse, se vuelven aún más pobres] y una mala política". [4] Algunos determinantes sociales comúnmente aceptados incluyen el género, la raza, la economía, la educación, el empleo, la vivienda y el acceso y la seguridad alimentaria. Existe un debate sobre cuáles de ellos son los más importantes. [1]

La salud comienza donde vivimos, aprendemos, trabajamos y nos divertimos. Los SDOH son las condiciones y los entornos en los que las personas nacen, viven, trabajan, juegan, practican su religión y envejecen, que afectan a una amplia gama de resultados y riesgos en materia de salud, funcionamiento y calidad de vida. Son factores no médicos que influyen en los resultados de salud y tienen una correlación directa con la equidad en materia de salud. Esto incluye: el acceso a la educación sanitaria, el contexto comunitario y social, el acceso a una atención sanitaria de calidad, la seguridad alimentaria, el vecindario y el entorno físico, y la estabilidad económica. Hasta el 80 % de la salud de una persona está determinada por los SDOH, no por la atención clínica ni la genética.

Existen disparidades en materia de salud en países de todo el mundo. Existen diversos enfoques teóricos sobre los determinantes sociales, incluida la perspectiva del ciclo de vida. El estrés crónico, que experimentan con mayor frecuencia quienes viven en condiciones sociales y económicas adversas, se ha vinculado con malos resultados en materia de salud. [5] Se han realizado diversas intervenciones para mejorar las condiciones de salud en todo el mundo, aunque es difícil medir la eficacia de dichas intervenciones. [6] Los determinantes sociales son consideraciones importantes en los entornos clínicos. Las políticas públicas han dado forma y siguen dando forma a los determinantes sociales de la salud.

Los temas relacionados son los determinantes sociales de la salud mental , los determinantes sociales de la salud en la pobreza , los determinantes sociales de la obesidad y los determinantes comerciales de la salud .

Determinantes sociales comúnmente aceptados

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos definen los determinantes sociales de la salud como "recursos que mejoran la vida". En el ámbito de la salud pública, el concepto de determinantes sociales de la salud (DSS) ha surgido como un marco crucial para comprender los innumerables factores que influyen en el bienestar de una persona. Si bien la atención médica y la genética desempeñan papeles importantes, los resultados de salud de una persona también están profundamente determinados por sus condiciones sociales, económicas y ambientales. Comprender estos determinantes es imperativo para diseñar estrategias efectivas para abordar las disparidades en materia de salud y promover el acceso equitativo a la atención médica. Algunos de los principales factores sociales que dan forma a la salud de una persona incluyen el nivel socioeconómico (NSE), la educación, el vecindario y el entorno físico, las redes de apoyo social, el acceso y la calidad de la atención médica y la estabilidad económica.

Según los hallazgos del Centro de Estudios Migratorios de Nueva York , existe una fuerte correlación entre varios determinantes sociales de la salud. Las personas que residen en regiones marcadas por un determinante específico a menudo también experimentan el impacto de otros determinantes. [7] Estos determinantes sociales dan forma significativa a los comportamientos que promueven la salud , lo que pone de relieve que lograr la equidad en materia de salud entre las poblaciones requiere una distribución justa de estos determinantes sociales entre los diferentes grupos.

Un modelo comúnmente utilizado que ilustra la relación entre los determinantes biológicos, individuales, comunitarios y sociales es el modelo de Whitehead y Dahlgren presentado originalmente en 1991 y posteriormente adaptado por los CDC. [8] Además, dentro de los Estados Unidos, Healthy People 2030 [9] es un marco impulsado por objetivos que puede guiar a los profesionales de la salud pública y a los proveedores de atención médica sobre cómo abordar los determinantes sociales de la salud a nivel comunitario. [10]

En Canadá, estos determinantes sociales de la salud han adquirido un amplio uso: Ingresos y distribución de ingresos ; Educación ; Desempleo y seguridad laboral ; Empleo y condiciones de trabajo ; Desarrollo de la primera infancia ; Inseguridad alimentaria ; [11] Vivienda ; Exclusión /inclusión social; Red de seguridad social ; Servicios de salud ; Condición aborigen ; Género ; Raza ; Discapacidad . [12]

La lista de determinantes sociales de la salud puede ser mucho más larga. Un artículo de 2019 identificó varios otros determinantes sociales, entre ellos la cultura o las normas sociales; los medios de comunicación, el estigma y la discriminación; la inmigración; la religión; y el acceso al servicio de Internet de banda ancha. [13] Investigaciones adicionales indican que los determinantes sociales de la salud pueden estar directamente vinculados a los grados de alfabetización en salud . [14] Desafortunadamente, no existe una taxonomía o criterios consensuados sobre qué debe considerarse un determinante social de la salud. En la literatura, una evaluación subjetiva (si los factores sociales que impactan en la salud son evitables mediante cambios estructurales en las políticas y las prácticas) parece ser la forma dominante de identificar un determinante social de la salud. [13] El aumento del uso de la inteligencia artificial (IA) en la atención clínica plantea numerosas oportunidades para abordar cuestiones de equidad en materia de salud, pero no se han adoptado de manera uniforme modelos y procedimientos claros para las características y el diseño de los datos en todos los sistemas y proveedores de salud. [15]

Estatus socioeconómico

En el centro de los SDOH se encuentra el estatus socioeconómico (SES). Los ingresos, la educación y la ocupación tienen un impacto significativo en los resultados de salud. Las personas con ingresos más altos generalmente tienen mejor acceso a la atención médica, estilos de vida más saludables y mejores condiciones de vida. Por el contrario, las personas con ingresos más bajos a menudo enfrentan barreras para acceder a una atención médica de calidad, alimentos nutritivos, vivienda segura y oportunidades educativas. El estrés de la inestabilidad financiera también puede exacerbar los problemas de salud. Este inconveniente puede transmitirse a generaciones posteriores, a medida que los padres enseñan estos hábitos a sus hijos.

Educación

La educación es una piedra angular de la salud. Los niveles más altos de educación se asocian con mejores resultados en materia de salud debido a un mayor nivel de alfabetización en materia de salud, mejores perspectivas de empleo y acceso a recursos para estilos de vida más saludables. Además, la educación fomenta las habilidades de pensamiento crítico, lo que permite a las personas tomar decisiones informadas sobre su salud y desenvolverse en sistemas de atención sanitaria complejos de manera más eficaz. Las personas con mayor educación tienen más probabilidades de tener hábitos que contribuyan a un estilo de vida activo y, en general, a una mejor salud.

Barrio y entorno físico

El lugar donde vive la gente tiene un profundo impacto en su salud. El acceso a espacios verdes, viviendas seguras, aire limpio y transporte público confiable contribuyen al bienestar general. Por el contrario, vivir en áreas con contaminación ambiental, acceso limitado a alimentos frescos, altos índices de criminalidad o infraestructura inadecuada puede generar mayores tasas de enfermedades crónicas, lesiones y problemas de salud mental.

Redes de apoyo social

Las conexiones sociales sólidas y los sistemas de apoyo son vitales para mantener una buena salud. Los amigos, la familia y las redes comunitarias brindan apoyo emocional, asistencia práctica y un sentido de pertenencia, que protegen contra el estrés y contribuyen al bienestar mental y físico. Por el contrario, el aislamiento social y la falta de apoyo social están vinculados con mayores tasas de mortalidad y peores resultados en materia de salud en diversos grupos de edad.

Acceso y calidad de la atención sanitaria

El acceso a los servicios de atención sanitaria es un factor determinante de los resultados sanitarios. Factores como la cobertura del seguro médico, la proximidad a los centros de atención sanitaria, la disponibilidad de proveedores de atención primaria y la asequibilidad de los servicios influyen significativamente en la capacidad de una persona para buscar atención médica oportuna, servicios preventivos y tratamiento para enfermedades crónicas. Las disparidades en el acceso a la atención sanitaria contribuyen a las desigualdades en los resultados sanitarios entre las distintas poblaciones. La calidad del sistema sanitario de un estado también depende del grado de desarrollo del país. El gobierno debe garantizar unas condiciones laborales adecuadas para los trabajadores del sector sanitario. Si el estado no garantiza estas condiciones, existe una gran probabilidad de que las personas cualificadas abandonen el país.

Estabilidad económica

La estabilidad financiera desempeña un papel fundamental en la determinación de los resultados sanitarios. El empleo estable, los salarios dignos y las redes de seguridad social contribuyen a una mejor salud física y mental al reducir el estrés, permitir el acceso a la atención sanitaria y facilitar la adopción de estilos de vida saludables. Por el contrario, la inestabilidad económica, el desempleo y la pobreza se asocian a tasas más altas de enfermedades crónicas, trastornos de salud mental y un peor estado de salud en general. Según la Child Welfare League of America (CWLA), la estabilidad económica se describe como la capacidad de obtener los recursos necesarios para la vida y el bienestar de una persona. [3]

Género

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". [16] Identificada por el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 2012 como uno de los dos elementos clave del capital humano , la salud puede influir en la capacidad de un individuo para alcanzar su máximo potencial en la sociedad. [17] Sin embargo, si bien la igualdad de género ha logrado los mayores avances en áreas como la educación y la participación en la fuerza laboral, la desigualdad en materia de salud entre hombres y mujeres continúa perjudicando a muchas sociedades hasta el día de hoy.

Si bien tanto los hombres como las mujeres enfrentan disparidades en materia de salud , las mujeres han experimentado históricamente una cantidad desproporcionada de inequidad en materia de salud. Esto se debe al hecho de que muchas ideologías y prácticas culturales han creado una sociedad patriarcal estructurada en la que se desacreditan las experiencias de las mujeres. [18] Además, las mujeres suelen tener restringidas ciertas oportunidades, como educación y trabajo remunerado, que pueden ayudar a mejorar su acceso a mejores recursos de atención médica. Las mujeres también suelen estar subrepresentadas o excluidas de los ensayos clínicos mixtos y, por lo tanto, están sujetas al sesgo de los médicos en el diagnóstico y el tratamiento. [19]

Carrera

La raza y la salud se refieren a cómo la identificación con una raza específica influye en la salud. La raza es un concepto complejo que ha cambiado a lo largo de las eras cronológicas y depende tanto de la autoidentificación como del reconocimiento social. [20] En el estudio de la raza y la salud, los científicos organizan a las personas en categorías raciales dependiendo de diferentes factores como: fenotipo , ascendencia , identidad social , composición genética y experiencia vivida . La "raza" y la etnicidad a menudo permanecen indiferenciadas en la investigación de la salud. [21] [22]

Las diferencias en el estado de salud , los resultados de salud , la esperanza de vida y muchos otros indicadores de salud en diferentes grupos raciales y étnicos están bien documentados. [23] Los datos epidemiológicos indican que los grupos raciales se ven afectados de manera desigual por las enfermedades, en términos de morbilidad y mortalidad. [24] Algunas personas en ciertos grupos raciales reciben menos atención, tienen menos acceso a los recursos y viven vidas más cortas en general. [25] En general, las disparidades raciales en la salud parecen tener su raíz en desventajas sociales asociadas con la raza, como los estereotipos implícitos y las diferencias promedio en el estatus socioeconómico . [26] [27] [28]

Las disparidades en materia de salud se definen como “diferencias evitables en la carga de enfermedades, lesiones, violencia u oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas”. [29] Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos , están intrínsecamente relacionadas con la “distribución desigual histórica y actual de los recursos sociales, políticos, económicos y ambientales”. [29] [30]

La relación entre raza y salud se ha estudiado desde perspectivas multidisciplinarias, con un enfoque cada vez mayor en cómo el racismo influye en las disparidades de salud y cómo los factores ambientales y fisiológicos responden entre sí y a la genética . [26] [27]

Trabajar

El trabajo es un determinante social definido de la salud, lo que significa que las condiciones en el trabajo son un aspecto clave para determinar la salud de un individuo. [31] Esto se demostró notablemente durante la pandemia de COVID-19, cuando los miembros de la fuerza laboral esencial estuvieron expuestos a un riesgo mucho mayor de la enfermedad por la necesidad de estar en el trabajo. [32] Otros ejemplos incluyen el riesgo relativamente mayor de lesiones en los trabajos de construcción o el riesgo relativamente mayor de sustancias tóxicas en muchos trabajos industriales.

Dado que muchos de los empleos asociados con mayores riesgos para la salud son esenciales para la sociedad, es importante implementar políticas para mitigar las desigualdades que experimentan estos trabajadores. Los CDC definen un "buen empleo" como aquel que es seguro y saludable; tiene ingresos y beneficios suficientes; permite un equilibrio entre el trabajo y la vida personal; brinda seguridad laboral; tiene en cuenta las opiniones de los empleados en la toma de decisiones; ofrece oportunidades para adquirir habilidades; y tiene relaciones laborales positivas. [31]

Debates en curso

Steven H. Woolf, del Centro de Necesidades Humanas de la Universidad Commonwealth de Virginia, afirma: "El grado en que las condiciones sociales afectan a la salud se ilustra mediante la asociación entre la educación y las tasas de mortalidad". [33] Los informes de 2005 revelaron que la tasa de mortalidad era de 206,3 por 100.000 para los adultos de entre 25 y 64 años con poca educación más allá de la secundaria, pero era el doble (477,6 por 100.000) para aquellos con sólo educación secundaria y el triple (650,4 por 100.000) para aquellos con menos educación. Según los datos recopilados, las condiciones sociales como la educación, los ingresos y la raza eran dependientes entre sí, pero estas condiciones sociales también se aplican a influencias independientes sobre la salud. [33]

Marmot y Bell, del University College de Londres, descubrieron que en los países ricos, los ingresos y la mortalidad están correlacionados como un marcador de la posición relativa dentro de la sociedad, y esta posición relativa está relacionada con las condiciones sociales que son importantes para la salud, incluido el buen desarrollo de la primera infancia , el acceso a una educación de alta calidad, un trabajo gratificante con cierto grado de autonomía, una vivienda digna y un entorno de vida limpio y seguro. La condición social de autonomía , control y empoderamiento a su vez son influencias importantes en la salud y la enfermedad, y las personas que carecen de participación social y control sobre sus vidas tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardíacas y mentales. [34]

El desarrollo de la primera infancia puede verse favorecido o alterado como resultado de los factores sociales y ambientales que afectan a la madre, mientras el niño todavía está en el útero. La investigación de Janet Currie concluye que las mujeres de la ciudad de Nueva York que reciben asistencia del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC), en comparación con sus partos anteriores o futuros, tienen un 5,6% menos de probabilidades de dar a luz a un niño con bajo peso, lo que indica que el niño tendrá un mejor desarrollo físico y cognitivo a corto y largo plazo. [35]

Hay otros determinantes sociales relacionados con los resultados de salud y las políticas públicas, y el público comprende fácilmente que tienen un impacto en la salud. [13] Suelen agruparse: por ejemplo, quienes viven en la pobreza experimentan una serie de determinantes de salud negativos. [12]

Desigualdades internacionales en materia de salud

Brecha sanitaria en Inglaterra y Gales, censo de 2011

Incluso en los países más ricos, existen desigualdades en materia de salud entre ricos y pobres. [36] Los investigadores Labonte y Schrecker del Departamento de Epidemiología y Medicina Comunitaria de la Universidad de Ottawa destacan que la globalización es clave para comprender los determinantes sociales de la salud y, como postula Bushra (2011), los impactos de la globalización son desiguales. [37] La ​​globalización ha provocado una distribución desigual de la riqueza y el poder tanto dentro como fuera de las fronteras nacionales, y el lugar y la situación en que nace una persona tienen un enorme impacto en sus resultados de salud. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos encontró diferencias significativas entre las naciones desarrolladas en los indicadores del estado de salud, como la esperanza de vida, la mortalidad infantil , la incidencia de enfermedades y la muerte por lesiones. [38] Los migrantes y sus familiares también experimentan importantes impactos negativos en la salud. [39]

Estas desigualdades pueden existir en el contexto del sistema de atención de la salud o en enfoques sociales más amplios. Según la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, el acceso a la atención de la salud es esencial para una salud equitativa, y sostuvo que la atención de la salud debería ser un bien común en lugar de un producto de mercado . [4] Sin embargo, existe una variación sustancial en los sistemas de atención de la salud y la cobertura de un país a otro. La comisión también pide que los gobiernos tomen medidas en cuestiones como el acceso al agua potable y a condiciones de trabajo seguras y equitativas, y señala que existen condiciones de trabajo peligrosas incluso en algunos países ricos. [4] [40] En la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, se identificaron varias áreas clave de acción para abordar las desigualdades, incluida la promoción de procesos participativos de formulación de políticas , el fortalecimiento de la gobernanza y la colaboración mundiales , y el estímulo a los países desarrollados para que alcancen una meta del 0,7% del producto nacional bruto (PNB) para la asistencia oficial al desarrollo . [41]

Enfoques teóricos

Los informes Black and The Health Divide del Reino Unido consideraron dos mecanismos principales para comprender cómo los determinantes sociales influyen en la salud: cultural/conductual y materialista /estructuralista [42]. La explicación cultural/conductual es que las elecciones conductuales de los individuos (por ejemplo, el consumo de tabaco y alcohol, la dieta, la actividad física, etc.) fueron responsables de su desarrollo y muertes por una variedad de enfermedades. Sin embargo, tanto el informe Black como el informe Health Divide encontraron que las elecciones conductuales están determinadas por las condiciones materiales de vida de cada uno, y estos factores de riesgo conductuales explican una proporción relativamente pequeña de la variación en la incidencia y muerte por varias enfermedades. [ cita requerida ]

La explicación materialista/estructuralista pone el énfasis en las condiciones materiales de vida de las personas, entre las que se incluyen la disponibilidad de recursos para acceder a las comodidades de la vida, las condiciones de trabajo y la calidad de los alimentos y la vivienda disponibles, entre otras. En el marco de esta perspectiva, se han desarrollado tres marcos para explicar cómo los determinantes sociales influyen en la salud. [43] Estos marcos son: (a) materialista; (b) neomaterialista; y (c) comparación psicosocial . La perspectiva materialista explica cómo las condiciones de vida –y los determinantes sociales de la salud que constituyen estas condiciones de vida– dan forma a la salud. La explicación neomaterialista amplía el análisis materialista al preguntar cómo se dan estas condiciones de vida. La explicación de la comparación psicosocial considera si las personas se comparan con otras y cómo estas comparaciones afectan la salud y el bienestar. [ cita requerida ]

La riqueza de una nación es un fuerte indicador de la salud de su población. Sin embargo, dentro de las naciones, la posición socioeconómica individual es un poderoso predictor de la salud. [44] Las condiciones materiales de vida determinan la salud al influir en la calidad del desarrollo individual, la vida familiar y la interacción, y los entornos comunitarios. Las condiciones materiales de vida conducen a diferentes probabilidades de problemas físicos ( infecciones , desnutrición , enfermedades crónicas y lesiones ), de desarrollo ( desarrollo cognitivo , de personalidad y social retrasado o deteriorado ), educativos ( problemas de aprendizaje , aprendizaje deficiente, abandono escolar temprano) y sociales ( socialización , preparación para el trabajo y vida familiar). [45] Las condiciones materiales de vida también conducen a diferencias en el estrés psicosocial. [46] Cuando la reacción de lucha o huida se provoca crónicamente en respuesta a amenazas constantes a los ingresos, la vivienda y la disponibilidad de alimentos, el sistema inmunológico se debilita, la resistencia a la insulina aumenta y los trastornos lipídicos y de la coagulación aparecen con mayor frecuencia. Los efectos de la lucha o huida crónica se describen en el modelo de carga alostática [47]

El enfoque materialista ofrece una perspectiva de las fuentes de las desigualdades en materia de salud entre individuos y naciones. La adopción de conductas que amenazan la salud también está influida por la privación material y el estrés. [48] Los entornos influyen en el hecho de que los individuos adopten el tabaco, consuman alcohol, consuman dietas deficientes y tengan niveles bajos de actividad física. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y las dietas ricas en carbohidratos también se utilizan para hacer frente a circunstancias difíciles. [49] [48] El enfoque materialista busca comprender cómo se producen estos determinantes sociales.

El enfoque neomaterialista se ocupa de las diferencias entre las naciones, regiones y ciudades en cuanto a la forma en que se distribuyen los recursos económicos y de otro tipo entre la población. [50] Esta distribución de recursos puede variar ampliamente de un país a otro. La perspectiva neomaterialista se centra tanto en los determinantes sociales de la salud como en los factores sociales que determinan la distribución de estos determinantes sociales, y hace especial hincapié en la forma en que se distribuyen los recursos entre los miembros de una sociedad.

El enfoque de comparación social sostiene que los determinantes sociales de la salud desempeñan su papel a través de las interpretaciones de los ciudadanos de su posición en la jerarquía social . [51] Hay dos mecanismos por los cuales esto ocurre. A nivel individual, la percepción y experiencia del propio estatus en sociedades desiguales conducen al estrés y a una mala salud. Los sentimientos de vergüenza, inutilidad y envidia pueden conducir a efectos nocivos sobre los sistemas neuroendocrino, autónomo y metabólico, e inmunológico. [46] Las comparaciones con aquellos de una clase social más alta también pueden conducir a intentos de aliviar dichos sentimientos gastando demasiado, aceptando empleos adicionales que amenacen la salud y adoptando conductas de afrontamiento que amenazan la salud, como comer en exceso y consumir alcohol y tabaco. [51] A nivel comunitario, la ampliación y el fortalecimiento de la jerarquía debilita la cohesión social , que es un determinante de la salud. [52] El enfoque de comparación social dirige la atención a los efectos psicosociales de las políticas públicas que debilitan los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, estos efectos pueden ser secundarios a la forma en que las sociedades distribuyen los recursos materiales y brindan seguridad a sus ciudadanos, lo cual se describe en los enfoques materialistas y neomaterialistas. [ cita requerida ]

Perspectiva del ciclo de vida

Los enfoques basados ​​en el ciclo de vida hacen hincapié en los efectos acumulados de la experiencia a lo largo de la vida para comprender el mantenimiento de la salud y la aparición de enfermedades. Las condiciones económicas y sociales –los determinantes sociales de la salud– en las que viven las personas tienen un efecto acumulativo sobre la probabilidad de desarrollar cualquier número de enfermedades, incluidas las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares. [53] Los estudios sobre los antecedentes de la diabetes de inicio en la edad adulta en la infancia y la edad adulta muestran que las condiciones económicas y sociales adversas a lo largo de la vida predisponen a las personas a este trastorno. [54] [55]

Hertzman describe tres efectos sobre la salud que tienen relevancia para una perspectiva del ciclo de vida. [56] Los efectos latentes son experiencias biológicas o de desarrollo en la primera infancia que influyen en la salud más adelante en la vida. El bajo peso al nacer , por ejemplo, es un predictor fiable de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y diabetes de aparición en la edad adulta en etapas posteriores de la vida. La privación nutricional durante la infancia también tiene efectos duraderos sobre la salud.

Los efectos de la trayectoria son experiencias que colocan a los individuos en trayectorias que influyen en la salud, el bienestar y la competencia a lo largo de la vida. Por ejemplo, los niños que ingresan a la escuela con un vocabulario retrasado se ven encaminados hacia una trayectoria que conduce a menores expectativas educativas, escasas perspectivas de empleo y una mayor probabilidad de padecer enfermedades a lo largo de la vida. La privación asociada con barrios, escuelas y viviendas de mala calidad coloca a los niños en trayectorias que no son propicias para la salud y el bienestar. [57] [ cita requerida ]

Los efectos acumulativos son la acumulación de ventajas o desventajas a lo largo del tiempo que se manifiestan en mala salud, en particular entre mujeres y hombres. [58] Estos implican la combinación de efectos latentes y de vías de transmisión. La adopción de una perspectiva del ciclo de vida dirige la atención a cómo los determinantes sociales de la salud operan en cada nivel de desarrollo (en el útero, la infancia, la primera infancia, la niñez, la adolescencia y la adultez) para influir tanto en la salud de inmediato como en el futuro. [59] [60] [ cita requerida ]

Vacunación

Las condiciones sociales y económicas también influyen en la cantidad de personas que se vacunan . Factores como los ingresos, el nivel socioeconómico, la etnia, la edad y la educación pueden determinar la aceptación de las vacunas y su impacto, especialmente entre las comunidades vulnerables. [61]

Los factores sociales, como el hecho de vivir con otras personas, pueden afectar la aceptación de la vacuna. Por ejemplo, las personas mayores que viven solas tienen muchas más probabilidades de no vacunarse en comparación con las que viven con otras personas. [62] Otros factores pueden ser raciales, ya que los grupos minoritarios se ven afectados por una baja aceptación de la vacuna. [63]

Estrés crónico y salud

Se ha planteado la hipótesis de que el estrés es una influencia importante en los determinantes sociales de la salud. Existe una relación entre la experiencia de estrés crónico y los resultados negativos para la salud. [64] Esta relación se explica a través de los efectos directos e indirectos del estrés crónico sobre los resultados de salud.

La relación directa entre el estrés y los resultados de salud es el efecto del estrés en la fisiología humana. Se cree que la hormona del estrés a largo plazo, el cortisol , es el factor clave en esta relación. [65] Se ha descubierto que el estrés crónico está significativamente asociado con una inflamación crónica de bajo grado, una cicatrización más lenta de las heridas, una mayor susceptibilidad a las infecciones y peores respuestas a las vacunas. [64] Un metaanálisis de estudios de curación ha descubierto que existe una relación sólida entre los niveles elevados de estrés y la curación más lenta para muchas enfermedades agudas y crónicas diferentes. [66] Sin embargo, también es importante señalar que ciertos factores, como los estilos de afrontamiento y el apoyo social, pueden mitigar la relación entre el estrés crónico y los resultados de salud. [67] [68]

El estrés también puede tener un efecto indirecto sobre el estado de salud. Una de las formas en que esto sucede es debido a la tensión sobre los recursos psicológicos del individuo estresado. El estrés crónico es común en las personas de bajo nivel socioeconómico, que tienen que equilibrar las preocupaciones sobre la seguridad financiera, cómo alimentarán a sus familias, la situación de la vivienda y muchas otras preocupaciones. [69] Por lo tanto, las personas con este tipo de preocupaciones pueden carecer de los recursos emocionales para adoptar conductas de salud positivas. Por lo tanto, las personas con estrés crónico pueden tener menos probabilidades de priorizar su salud.

Además de esto, la forma en que un individuo responde al estrés puede influir en su estado de salud. A menudo, las personas que responden al estrés crónico desarrollarán conductas de afrontamiento potencialmente positivas o negativas. Las personas que afrontan el estrés a través de conductas positivas como el ejercicio o las conexiones sociales pueden no verse tan afectadas por la relación entre el estrés y la salud, mientras que aquellos con un estilo de afrontamiento más propenso al consumo excesivo (es decir, comer emocionalmente , beber, fumar o consumir drogas) tienen más probabilidades de ver efectos negativos del estrés en la salud. [67] Las tiendas de vapeo también se encuentran más en áreas de bajo nivel socioeconómico. Los propietarios apuntan a estas áreas en particular para obtener ganancias. Dado que las personas con un estatus de bajos ingresos no tienen un alto nivel educativo, son más propensas a tomar malas decisiones de comportamiento de salud. El estatus socioeconómico también tiene un gran impacto en las vidas de las personas de color. Según Kids Count Data Center, Children in Poverty 2014, en los Estados Unidos el 39% de los niños y adolescentes afroamericanos y el 33% de los niños y adolescentes latinos viven en la pobreza (Kids Count Data Center, Children in Poverty 2014). [70] El estrés que enfrentan estos grupos raciales con un nivel socioeconómico bajo es mayor que el del mismo grupo racial de una comunidad de altos ingresos. [71] Según la investigación realizada sobre las disparidades socioeconómicas en la densidad de tiendas de vapeo y la proximidad a las escuelas públicas, los investigadores encontraron que las tiendas de vapeo estaban ubicadas mucho más en las áreas con escuelas donde los estudiantes afroamericanos/latinos/hispanos eran una población mayor que las áreas con escuelas donde la población blanca era mayor. [72]

Se ha planteado la hipótesis de que los efectos perjudiciales del estrés sobre los resultados de salud explican en parte por qué los países con altos niveles de desigualdad de ingresos tienen peores resultados de salud en comparación con los países más igualitarios. [73] Wilkinson y Picket plantearon la hipótesis en su libro The Spirit Level de que los factores estresantes asociados con un bajo estatus social se amplifican en sociedades donde otros están claramente en una situación mucho mejor. [73]

Un estudio de referencia realizado por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo concluyó que la exposición a largas horas de trabajo, que se manifiesta a través del estrés psicosocial, es el factor de riesgo ocupacional con la mayor carga de enfermedad atribuible, es decir, aproximadamente 745.000 muertes por cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares en 2016. [74]

Mejorar las condiciones de salud en todo el mundo

Para reducir la brecha de salud es necesario que los gobiernos construyan sistemas que permitan un nivel de vida saludable para cada residente.

Intervenciones

La OMS ha identificado tres intervenciones comunes para mejorar los resultados de los determinantes sociales: la educación, la seguridad social y el desarrollo urbano. Sin embargo, la evaluación de las intervenciones ha sido difícil debido a la naturaleza de las mismas, su impacto y el hecho de que afectan fuertemente los resultados de salud de los niños. [75]

  1. Educación: Se han realizado muchos estudios científicos que sugieren firmemente que una mayor cantidad y calidad de la educación produce beneficios tanto para el individuo como para la sociedad (por ejemplo, una mayor productividad laboral). [76] Se pueden observar mejoras en los resultados económicos y de salud en medidas de salud como la presión arterial , [77] [78] la delincuencia , [79] y las tendencias de participación en el mercado. [80] Algunos ejemplos de intervenciones incluyen la disminución del tamaño de las clases y la provisión de recursos adicionales a los distritos escolares de bajos ingresos. Sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar la educación como una intervención de determinantes sociales con un análisis de costo-beneficio . [75]
  2. Protección social: Se ha demostrado que intervenciones como las "transferencias de efectivo relacionadas con la salud", la educación materna y las protecciones sociales basadas en la nutrición tienen un impacto positivo en los resultados de salud. [81] [82] Sin embargo, los costos económicos totales y los impactos generados por las intervenciones de seguridad social son difíciles de evaluar, especialmente porque muchas protecciones sociales afectan principalmente a los hijos de los beneficiarios. [75] La revisión histórica de la Colaboración Cochrane sobre el impacto en la salud de las transferencias de efectivo incondicionales en países de ingresos bajos y medios encontró un gran cuerpo de evidencia de que estas transferencias de efectivo reducen clínicamente de manera significativa la probabilidad de estar enfermo (en un 27% estimado), también pueden mejorar la seguridad alimentaria y la diversidad dietética, y también pueden reducir la pobreza extrema y mejorar la asistencia escolar, así como aumentar el gasto en atención médica. [83] [84]
  3. Desarrollo urbano: Las intervenciones de desarrollo urbano incluyen una amplia variedad de objetivos potenciales, como mejoras en la vivienda, el transporte y la infraestructura. Los beneficios para la salud son considerables (especialmente para los niños), porque las mejoras en la vivienda, como la instalación de detectores de humo, pisos de concreto, eliminación de pintura con plomo, etc., pueden tener un impacto directo en la salud. [85] Además, hay una buena cantidad de evidencia que demuestra que las intervenciones de desarrollo urbano externo, como las mejoras en el transporte o la mejora de la transitabilidad de los vecindarios (que es muy eficaz en los países desarrollados), pueden tener beneficios para la salud. [75] Las opciones de vivienda asequible (incluida la vivienda pública) pueden hacer grandes contribuciones tanto a los determinantes sociales de la salud como a la economía local, [86] y el acceso a las áreas naturales públicas, incluidos los espacios verdes y azules , también se asocia con mejores beneficios para la salud. [87] [88]

En 2005, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud formuló recomendaciones para la adopción de medidas destinadas a promover la equidad sanitaria basándose en tres principios: "mejorar las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; abordar la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, que son los factores estructurales que determinan las condiciones de la vida cotidiana a escala mundial, nacional y local; y medir el problema, evaluar las medidas adoptadas y ampliar la base de conocimientos". [89] Estas recomendaciones implicarían proporcionar recursos como educación de calidad, vivienda digna, acceso a una atención sanitaria asequible, acceso a alimentos saludables y lugares seguros para hacer ejercicio para todos, a pesar de las diferencias en materia de riqueza. La ampliación del conocimiento de los determinantes sociales de la salud, incluso entre los trabajadores sanitarios, puede mejorar la calidad y el nivel de atención de las personas marginadas, pobres o que viven en países en desarrollo, al prevenir la muerte prematura y la discapacidad, al tiempo que se trabaja para mejorar la calidad de vida. [90]

Desafíos de la medición del valor de las intervenciones

Se han realizado muchos estudios económicos para medir la eficacia y el valor de las intervenciones sobre determinantes sociales, pero no pueden reflejar con precisión los efectos sobre la salud pública debido a la naturaleza multifacética del tema. Si bien no es posible utilizar el análisis costo-efectividad ni el análisis costo-utilidad en las intervenciones sobre determinantes sociales, el análisis costo-beneficio puede captar mejor los efectos de una intervención sobre múltiples sectores de la economía. Por ejemplo, se ha demostrado que las intervenciones contra el tabaco reducen el consumo de tabaco, pero también prolongan la esperanza de vida, lo que aumenta los costos de atención médica a lo largo de la vida y, por lo tanto, se las considera intervenciones fallidas por su costo-efectividad, pero no por su costo-beneficio. Otro problema con la investigación en esta área es que la mayoría de los artículos científicos actuales se centran en los países ricos y desarrollados, y hay una falta de investigación en los países en desarrollo. [75]

Los cambios de políticas que afectan a los niños también presentan el desafío de que se necesita una cantidad significativa de tiempo para recopilar este tipo de datos. Además, las políticas para reducir la pobreza infantil son particularmente importantes, ya que las hormonas del estrés elevadas en los niños interfieren con el desarrollo de los circuitos y conexiones cerebrales, causando daño químico a largo plazo. [91] En la mayoría de los países ricos, la tasa relativa de pobreza infantil es del 10 por ciento o menos; en los Estados Unidos, es del 21,9 por ciento. [92] Las tasas de pobreza más bajas son más comunes en los estados de bienestar más pequeños, bien desarrollados y con un alto gasto, como Suecia y Finlandia, con alrededor del 5 o 6 por ciento. [92] Las tasas de nivel medio se encuentran en los principales países europeos donde la compensación por desempleo es más generosa y las políticas sociales brindan un apoyo más generoso a las madres solteras y las mujeres trabajadoras (a través de licencias familiares pagadas, por ejemplo), y donde los mínimos de asistencia social son altos. Por ejemplo, los Países Bajos, Austria, Bélgica y Alemania tienen tasas de pobreza que están en el rango del 7 al 8 por ciento. [93]

En entornos clínicos

Conectar a los pacientes con los servicios sociales necesarios durante sus visitas a hospitales o clínicas médicas es un factor importante para evitar que los pacientes experimenten una disminución de los resultados de salud como resultado de factores sociales o ambientales. [94] Esto puede tomar la forma de trabajadores de salud comunitarios que pueden apoyar a los pacientes con sus planes de atención desarrollados en conjunto con sus médicos de atención primaria. [95]

Un estudio clínico realizado por investigadores de la Universidad de California en San Francisco indicó que conectar a los pacientes con los recursos para utilizar y contactar los servicios sociales durante las visitas clínicas, disminuyó significativamente las necesidades sociales de las familias y mejoró significativamente la salud general de los niños. [96]

Además, en el ámbito clínico, se observó que, para obtener mejores resultados sanitarios para los pacientes en cualquier ámbito clínico, se debe documentar una recopilación de datos de SHD. Esto ayuda a mantener la conexión entre los sistemas de atención sanitaria y las organizaciones que abordan estas necesidades que se documentaron. [97]

Políticas públicas

La Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud adopta un modelo transparente y participativo de desarrollo de políticas que, entre otras cosas, aborda los determinantes sociales de la salud que conducen a desigualdades persistentes en materia de salud para los pueblos indígenas. [41] En 2017, citando la necesidad de rendición de cuentas por las promesas hechas por los países en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia pidieron el seguimiento de las intervenciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud que mejoran la equidad en materia de salud. [98]

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos incluye los determinantes sociales en su modelo de salud de la población, y una de sus misiones es fortalecer políticas que estén respaldadas por la mejor evidencia y conocimiento disponible en el campo. [99] Los determinantes sociales de la salud no existen en el vacío. Su calidad y disponibilidad para la población son generalmente resultado de decisiones de política pública tomadas por las autoridades gubernamentales. Por ejemplo, la vida temprana está determinada por la disponibilidad de suficientes recursos materiales que aseguren oportunidades educativas, alimentos y vivienda adecuadas, entre otras cosas. Gran parte de esto tiene que ver con la seguridad laboral y la calidad de las condiciones de trabajo y los salarios. La disponibilidad de cuidado infantil regulado y de calidad es una opción de política especialmente importante en apoyo de la vida temprana. [100] Estos no son problemas que generalmente estén bajo el control individual, sino más bien son condiciones construidas socialmente que requieren respuestas institucionales. [101] Un enfoque orientado a las políticas coloca estos hallazgos dentro de un contexto de políticas más amplio. En este contexto, la Salud en todas las políticas ha sido vista como una respuesta para incorporar la salud y la equidad en salud en todas las políticas públicas como medios para fomentar la sinergia entre sectores y, en última instancia, promover la salud.

Sin embargo, no es raro ver que las autoridades gubernamentales y de otro tipo individualizan estas cuestiones. Los gobiernos pueden considerar que la primera infancia tiene que ver principalmente con las conductas de los padres hacia sus hijos. Luego se centran en promover una mejor crianza, ayudan a que los padres lean a sus hijos o instan a las escuelas a fomentar el ejercicio entre los niños en lugar de aumentar la cantidad de recursos financieros o de vivienda disponibles para las familias. De hecho, para cada determinante social de la salud, existe una manifestación individualizada de cada uno. Hay poca evidencia que sugiera la eficacia de tales enfoques para mejorar el estado de salud de los más vulnerables a la enfermedad en ausencia de esfuerzos para modificar sus adversas condiciones de vida. [102]

Un equipo de la Colaboración Cochrane realizó la primera revisión sistemática integral del impacto en la salud de las transferencias monetarias no condicionadas, como un determinante social estructural de la salud cada vez más común. La revisión de 21 estudios, incluidos 16 ensayos controlados aleatorios, encontró que las transferencias monetarias no condicionadas pueden no mejorar el uso de los servicios de salud. Sin embargo, conducen a una reducción importante y clínicamente significativa en la probabilidad de estar enfermo en un 27% aproximadamente. Las transferencias monetarias no condicionadas también pueden mejorar la seguridad alimentaria y la diversidad dietética. Los niños de las familias receptoras tienen más probabilidades de asistir a la escuela, y las transferencias monetarias pueden aumentar el dinero gastado en atención médica. [83]

Una de las recomendaciones de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud es ampliar los conocimientos, en particular entre los trabajadores de la salud. [90]

Aunque la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS no las aborda, la orientación sexual y la identidad de género se reconocen cada vez más como determinantes sociales de la salud. [103]

Teniendo en cuenta todas las diferentes desigualdades sanitarias y diferencias en la calidad de la atención que se abordan en los determinantes sociales de la salud, la Asociación Estadounidense de Hospitales creó el proyecto Value Initiative, que ayuda a que la atención sanitaria sea más asequible para personas de todo tipo. Lo hace de cuatro maneras diferentes:

  1. Enmarca cuestiones relativas al sistema de atención sanitaria y su fijación de precios y asequibilidad. [104]
  2. Proporciona conocimientos, recursos y herramientas para que los hospitales proporcionen atención médica asequible y aumenten el valor [104]
  3. La iniciativa recopila datos de experiencias hospitalarias para desarrollar nuevas soluciones de políticas federales [104]
  4. Crea una plataforma para que la Asociación Estadounidense de Hospitales dialogue con los responsables de las políticas para encontrar soluciones a la falta de atención médica asequible. [104]

Esta iniciativa educa al público y se asegura de que haya transparencia en los precios de las facturas hospitalarias, asegurándose de que a los pacientes no se les facture más de lo que deberían. También aborda los impulsores de costos en el sistema de atención médica e insta a los legisladores a tomar medidas para hacer que la atención médica sea asequible y priorizar la salud sobre las ganancias. [105] Esta organización pide al Congreso que controle los crecientes costos de los productos farmacéuticos fomentando la competencia entre fabricantes y mejorando la transparencia en los precios de los medicamentos. [105] En esta valiosa iniciativa, han iniciado la Agenda de Defensa de la Asequibilidad (AAA) que mejora las actividades de política y defensa en curso. Con la pandemia de Covid-19, el gasto en atención médica aumentó y hubo un aumento en las hospitalizaciones y, por lo tanto, un aumento en la demanda de proveedores de atención médica. El precio de la atención ha aumentado y no hay suficientes trabajadores para satisfacer la demanda de atención. [106] La AAA y el Congreso están trabajando juntos para brindar alivio de la pandemia con el fin de hacer que la atención médica sea más asequible para todos.

A partir del 1 de enero de 2022, se han establecido regulaciones para los proveedores de atención médica sobre la no facturación sorpresa. Esta es la "Ley de No Sorpresas" de la división BB de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 y esta regla fue creada por la administración Biden-Harris. [107] A los pacientes no se les debe facturar más de lo que esperaban pagar, esto se observa a menudo con los servicios de emergencia y esta regla evitará que los pacientes se preocupen por las facturas que se salen de su presupuesto y podrán obtener la atención adecuada que necesitan para su salud con tranquilidad. La ley fue aprobada por el Congreso a fines de 2020 y ofrece protección contra los estadounidenses asegurados que reciben facturas sorpresa de proveedores fuera de la red. [108] Lucharon por encontrar una cantidad que una aseguradora debería pagar al proveedor fuera de la red, pero finalmente encontraron una cantidad y la ley ahora está en vigor a partir de enero de 2022. [108] Cuando se trata de proveedores fuera de la red, los pacientes a menudo dependen de estos servicios en caso de emergencia y luego se quedan atascados con la factura después. [109] Las facturas de ambulancia aérea son un gran problema para los consumidores, no solo porque están fuera de la red y cuestan mucho, sino también por su falta de transparencia en la facturación. [109] Desde la Ley de Desregulación de Aerolíneas , que permite a las ambulancias aéreas establecer sus propios precios, se necesitan soluciones federales a este aumento del costo de la atención de emergencia. [110] Una posible solución es permitir que los servicios de ambulancia aérea se administren y financien de una manera que combine la licitación competitiva y la regulación de los servicios públicos. [109]

Historia

A principios de la década de 2000, la Organización Mundial de la Salud facilitó el trabajo académico y político sobre los determinantes sociales de una manera que proporcionó una comprensión profunda de las disparidades en materia de salud desde una perspectiva global. [ cita requerida ] En 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) Europa sugirió que los determinantes sociales de la salud incluían: el gradiente social, el estrés , la vida temprana, la exclusión social , el trabajo, el desempleo , el apoyo social , la adicción , la alimentación y el transporte . [111]

En 2008, la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud publicó un informe titulado "Closing the Gap in a Generation" ("Cerrar la brecha en una generación"), cuyo objetivo era comprender, desde una perspectiva de justicia social, cómo se podía remediar la inequidad en materia de salud y qué acciones podían combatir los factores que exacerbaban las injusticias. [112] El trabajo de la comisión se basó en objetivos de desarrollo y, por lo tanto, conectó el discurso de los determinantes sociales de la salud con el crecimiento económico y la reducción de las brechas en el sistema de atención de la salud. [112] Este informe formuló tres recomendaciones generales sobre los determinantes sociales de la salud que era necesario abordar. [112] El primer imperativo era mejorar las condiciones de vida cotidianas, incluidos los entornos físicos del trabajo y el hogar, el desarrollo y la educación en la primera infancia y la protección social a lo largo de la vida. La segunda recomendación era alterar la distribución del poder, el dinero y los recursos, incluidas las desigualdades sociales como las disparidades de género; esta recomendación implica un papel más activo por parte del gobierno. En tercer lugar, el informe pide un reconocimiento mundial del problema para poder medirlo en su totalidad, así como evaluar el impacto de cualquier intervención planificada. [113]

La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) de 2010, establecida por la administración Obama en los Estados Unidos, incorporó las ideas puestas en marcha por la OMS al cerrar la brecha entre la salud comunitaria y la atención médica como tratamiento médico, lo que significa que estaba surgiendo una mayor consideración de los determinantes sociales de la salud en la política. [114] La ACA estableció el cambio comunitario a través de iniciativas como la concesión de subvenciones para la transformación comunitaria a organizaciones comunitarias, lo que abrió más debates y conversaciones sobre una mayor integración de las políticas para crear cambios a mayor escala. [115]

La Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud de 2011, en la que participaron 125 delegaciones, creó la Declaración Política de Río sobre Determinantes Sociales de la Salud. [116] Con una serie de afirmaciones y anuncios, la Declaración tuvo como objetivo comunicar que las condiciones sociales en las que vive un individuo eran clave para comprender las disparidades de salud que ese individuo puede enfrentar, y pidió nuevas políticas en todo el mundo para combatir las disparidades de salud, junto con colaboraciones globales. [117] [118]

Véase también

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