Artritis reumatoide

Artritis reumatoide
Una mano gravemente afectada por artritis reumatoide. Este grado de hinchazón y deformación no suele darse con el tratamiento actual.
Especialidad	Reumatología , Inmunología
Síntomas	Articulaciones calientes, hinchadas y dolorosas [1]
Complicaciones	Niveles bajos de glóbulos rojos , inflamación alrededor de los pulmones , inflamación alrededor del corazón [1]
Inicio habitual	Edad media [1]
Duración	De por vida [1]
Causas	Desconocido [1]
Método de diagnóstico	Basado en síntomas, imágenes médicas , análisis de sangre [1] [2]
Diagnóstico diferencial	Lupus eritematoso sistémico , artritis psoriásica , fibromialgia [2]
Medicamento	Analgésicos , esteroides , fármacos antiinflamatorios no esteroides , fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad [1]
Frecuencia	0,5–1% (adultos en el mundo desarrollado ) [3]
Fallecidos	30.000 (2015) [4]

La artritis reumatoide ( AR ) es un trastorno autoinmune a largo plazo que afecta principalmente a las articulaciones . ^[1] Por lo general, produce articulaciones calientes, hinchadas y dolorosas. ^[1] El dolor y la rigidez a menudo empeoran después del descanso. ^[1] Lo más común es que se vean afectadas las muñecas y las manos, y las mismas articulaciones suelen estar afectadas en ambos lados del cuerpo. ^[1] La enfermedad también puede afectar otras partes del cuerpo, incluida la piel, los ojos, los pulmones, el corazón, los nervios y la sangre. ^[1] Esto puede provocar un recuento bajo de glóbulos rojos , inflamación alrededor de los pulmones e inflamación alrededor del corazón . ^[1] También puede haber fiebre y poca energía. ^[1] A menudo, los síntomas aparecen gradualmente durante semanas o meses. ^[2]

Aunque la causa de la artritis reumatoide no está clara, se cree que implica una combinación de factores genéticos y ambientales. ^[1] El mecanismo subyacente implica que el sistema inmunológico del cuerpo ataca las articulaciones. ^[1] Esto da como resultado inflamación y engrosamiento de la cápsula articular . ^[1] También afecta el hueso y el cartílago subyacentes . ^[1] El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de los signos y síntomas de una persona. ^[2] Las radiografías y las pruebas de laboratorio pueden respaldar un diagnóstico o excluir otras enfermedades con síntomas similares. ^[1] Otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar incluyen lupus eritematoso sistémico , artritis psoriásica y fibromialgia , entre otras. ^[2]

Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor, disminuir la inflamación y mejorar el funcionamiento general de la persona. ^[5] Esto se puede lograr equilibrando el descanso y el ejercicio, el uso de férulas y aparatos ortopédicos o el uso de dispositivos de asistencia. ^{[1] [6] [7]} Los analgésicos , los esteroides y los AINE se utilizan con frecuencia para ayudar con los síntomas. ^[1] Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), como la hidroxicloroquina y el metotrexato , se pueden utilizar para intentar retrasar la progresión de la enfermedad. ^[1] Los FAME biológicos se pueden utilizar cuando la enfermedad no responde a otros tratamientos. ^[8] Sin embargo, pueden tener una mayor tasa de efectos adversos. ^[9] La cirugía para reparar, reemplazar o fusionar articulaciones puede ayudar en determinadas situaciones. ^[1]

La AR afecta a unos 24,5 millones de personas en 2015. ^[10] Esto supone entre el 0,5 y el 1 % de los adultos en el mundo desarrollado , y entre 5 y 50 de cada 100 000 personas desarrollan la enfermedad cada año. ^[3] La aparición es más frecuente durante la mediana edad y las mujeres se ven afectadas 2,5 veces más frecuentemente que los hombres. ^[1] En 2013, causó 38 000 muertes, frente a las 28 000 muertes de 1990. ^[11] La primera descripción reconocida de la AR la hizo en 1800 el Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) de París. ^[12] El término artritis reumatoide se basa en el griego para articulaciones acuosas e inflamadas. ^[13]

La AR afecta principalmente a las articulaciones , pero también afecta a otros órganos en más del 15-25% de los casos. ^[14] Los problemas asociados incluyen enfermedad cardiovascular, osteoporosis , enfermedad pulmonar intersticial , infección, cáncer , sensación de cansancio, depresión, dificultades mentales y problemas para trabajar. ^[15]

La artritis de las articulaciones implica la inflamación de la membrana sinovial . Las articulaciones se hinchan, se vuelven sensibles y calientes, y la rigidez limita su movimiento. Con el tiempo, se ven afectadas múltiples articulaciones ( poliartritis ). Las más comúnmente afectadas son las articulaciones pequeñas de las manos , los pies y la columna cervical , pero también pueden verse afectadas articulaciones más grandes como el hombro y la rodilla. ^{[16] : 1098} La sinovitis puede provocar el anclaje del tejido con pérdida de movimiento y erosión de la superficie articular causando deformidad y pérdida de función. ^[2] Los sinoviocitos similares a fibroblastos (FLS), células mesenquimales altamente especializadas que se encuentran en la membrana sinovial , tienen un papel activo y destacado en estos procesos patogénicos de las articulaciones reumáticas. ^[17]

La AR se manifiesta típicamente con signos de inflamación, con articulaciones afectadas hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, particularmente temprano en la mañana al despertar o después de una inactividad prolongada. El aumento de la rigidez temprano en la mañana es a menudo una característica destacada de la enfermedad y generalmente dura más de una hora. Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. Estos signos ayudan a distinguir los problemas reumatoides de los no inflamatorios de las articulaciones, como la osteoartritis . En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de inflamación y la rigidez matutina son menos prominentes. ^[18] El dolor asociado con la AR se induce en el sitio de la inflamación y se clasifica como nociceptivo en lugar de neuropático . ^[19] Las articulaciones a menudo se ven afectadas de una manera bastante simétrica, aunque esto no es específico, y la presentación inicial puede ser asimétrica. ^{[16] : 1098}

A medida que la patología progresa, la actividad inflamatoria conduce al anclaje del tendón y a la erosión y destrucción de la superficie articular, lo que afecta el rango de movimiento y conduce a la deformidad . Los dedos pueden desarrollar casi cualquier deformidad dependiendo de qué articulaciones estén más involucradas. Las deformidades específicas , que también ocurren en la osteoartritis , incluyen desviación cubital , deformidad en ojal (también "deformidad en ojal", flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal de la mano), deformidad en cuello de cisne (hiperextensión en la articulación interfalángica proximal y flexión en la articulación interfalángica distal) y "pulgar en Z". El "pulgar en Z" o "deformidad en Z" consiste en hiperextensión de la articulación interfalángica, flexión fija y subluxación de la articulación metacarpofalángica y da una apariencia de "Z" al pulgar. ^{[16] : 1098} Se puede ver la deformidad del dedo en martillo . En el peor de los casos, las articulaciones se conocen como artritis mutilante debido a la naturaleza mutiladora de las deformidades. ^[20]

El nódulo reumatoide , que a veces se encuentra en la piel, es la característica no articular más común y ocurre en el 30% de las personas que tienen AR. ^[21] Es un tipo de reacción inflamatoria conocida por los patólogos como " granuloma necrotizante ". El proceso patológico inicial en la formación del nódulo es desconocido pero puede ser esencialmente el mismo que la sinovitis, ya que ocurren características estructurales similares en ambos. El nódulo tiene un área central de necrosis fibrinoide que puede estar fisurada y que corresponde al material necrótico rico en fibrina que se encuentra dentro y alrededor de un espacio sinovial afectado. Alrededor de la necrosis hay una capa de macrófagos y fibroblastos en empalizada , correspondiente a la capa íntima en la sinovial y un manguito de tejido conectivo que contiene grupos de linfocitos y células plasmáticas , correspondiente a la zona subintimal en la sinovitis. El nódulo reumatoide típico puede tener unos pocos milímetros a unos pocos centímetros de diámetro y generalmente se encuentra sobre prominencias óseas, como el codo , el talón , los nudillos u otras áreas que sufren estrés mecánico repetido. Los nódulos se asocian con un título positivo de RF ( factor reumatoide ) , ACPA y artritis erosiva grave. Rara vez, estos pueden aparecer en órganos internos o en diversos sitios del cuerpo. ^[22]

Existen varias formas de vasculitis en la AR, pero se observan principalmente en casos de enfermedad de larga duración y sin tratamiento. La presentación más común se debe a la afectación de vasos de tamaño pequeño y mediano. Por lo tanto, la vasculitis reumatoide puede presentarse comúnmente con ulceración de la piel e infarto del nervio vasculítico, lo que se conoce como mononeuritis múltiple . ^[23]

Otros síntomas asociados a la piel, bastante raros, incluyen pioderma gangrenoso , síndrome de Sweet , reacciones a medicamentos, eritema nodoso , paniculitis lobulillar , atrofia de la piel de los dedos, eritema palmar y fragilidad de la piel (a menudo empeorada por el uso de corticosteroides). ^[24]

La alopecia areata difusa (AA difusa) se presenta con mayor frecuencia en personas con artritis reumatoide. ^[25] La AR también se observa con mayor frecuencia en personas con familiares que padecen AA. ^[25]

La fibrosis pulmonar es una complicación reconocida de la artritis reumatoide. También es una consecuencia poco frecuente pero bien reconocida de la terapia (por ejemplo, con metotrexato y leflunomida ). El síndrome de Caplan describe nódulos pulmonares en individuos con AR y exposición adicional al polvo de carbón . Los derrames pleurales exudativos también se asocian con la AR. ^{[26] [27]}

Las personas con AR son más propensas a la aterosclerosis , y el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) y accidente cerebrovascular aumenta notablemente. ^{[28] [29] [30]} Otras posibles complicaciones que pueden surgir incluyen: pericarditis , endocarditis , insuficiencia ventricular izquierda, valvulitis y fibrosis . ^[31] Muchas personas con AR no experimentan el mismo dolor en el pecho que sienten otras cuando tienen angina o infarto de miocardio. Para reducir el riesgo cardiovascular, es crucial mantener un control óptimo de la inflamación causada por la AR (que puede estar involucrada en causar el riesgo cardiovascular) y utilizar el ejercicio y los medicamentos de manera adecuada para reducir otros factores de riesgo cardiovascular, como los lípidos en sangre y la presión arterial. Los médicos que tratan a personas con AR deben ser sensibles al riesgo cardiovascular al recetar medicamentos antiinflamatorios, y es posible que quieran considerar la prescripción del uso rutinario de dosis bajas de aspirina si los efectos gastrointestinales son tolerables. ^[31]

La anemia es, con diferencia, la anomalía más frecuente de las células sanguíneas y puede deberse a diversos mecanismos. La inflamación crónica causada por la AR provoca un aumento de los niveles de hepcidina , lo que provoca anemia crónica en la que el hierro se absorbe mal y también queda secuestrado en los macrófagos . Los glóbulos rojos son de tamaño y color normales (normocíticos y normocrómicos). ^[32]

Un recuento bajo de glóbulos blancos generalmente solo se presenta en personas con síndrome de Felty que tienen el hígado y el bazo agrandados. El mecanismo de la neutropenia es complejo. Un recuento elevado de plaquetas ocurre cuando la inflamación no está controlada. ^[33]

El papel del reloj circadiano en la artritis reumatoide sugiere una correlación entre un aumento temprano por la mañana en los niveles circulantes de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6 , y la rigidez dolorosa de las articulaciones por la mañana. ^[34]

La amiloidosis renal puede ocurrir como consecuencia de una inflamación crónica no tratada. ^[35] El tratamiento con penicilamina o sales de oro como el aurotiomalato de sodio son causas reconocidas de nefropatía membranosa . ^[36]

El ojo puede verse afectado directamente en forma de epiescleritis ^[37] o escleritis , que cuando es grave puede progresar muy raramente a escleromalacia perforante. Bastante más común es el efecto indirecto de la queratoconjuntivitis seca , que es una sequedad de ojos y boca causada por la infiltración de linfocitos en las glándulas lagrimales y salivales . Cuando es grave, la sequedad de la córnea puede provocar queratitis y pérdida de visión, además de ser dolorosa. El tratamiento preventivo de la sequedad grave con medidas como el bloqueo del conducto nasolagrimal es importante. ^[38]

Los problemas hepáticos en personas con artritis reumatoide pueden deberse al proceso patológico subyacente o ser resultado de los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad. ^[39] Una enfermedad hepática autoinmune coexistente, como la cirrosis biliar primaria o la hepatitis autoinmune , también puede causar problemas. ^[39]

Puede producirse neuropatía periférica y mononeuritis múltiple . El problema más común es el síndrome del túnel carpiano causado por la compresión del nervio mediano por la hinchazón alrededor de la muñeca. La enfermedad reumatoide de la columna puede provocar mielopatía . Puede producirse una subluxación atlantoaxial , debido a la erosión del proceso odontoides y/o los ligamentos transversos en la conexión de la columna cervical con el cráneo. Dicha erosión (>3 mm) puede dar lugar a que las vértebras se deslicen unas sobre otras y compriman la médula espinal. Inicialmente se experimenta torpeza, pero sin el debido cuidado, esto puede progresar a cuadriplejia o incluso la muerte. ^[40]

Los síntomas constitucionales que incluyen fatiga , fiebre leve , malestar , rigidez matutina , pérdida de apetito y pérdida de peso son manifestaciones sistémicas comunes observadas en personas con AR activa.

La osteoporosis local se produce en la AR alrededor de las articulaciones inflamadas. Se postula que es causada en parte por citocinas inflamatorias . La osteoporosis más general probablemente se debe a la inmovilidad, los efectos sistémicos de las citocinas, la liberación local de citocinas en la médula ósea y la terapia con corticosteroides. ^{[41] [42]}

La incidencia de linfoma aumenta, aunque es poco común y se asocia con la inflamación crónica, no con el tratamiento de la AR. ^{[43] [44]} El riesgo de cáncer de piel no melanoma aumenta en personas con AR en comparación con la población general, una asociación posiblemente debida al uso de agentes inmunosupresores para el tratamiento de la AR. ^[45]

La periodontitis y la pérdida de dientes son comunes en personas con artritis reumatoide. ^[46]

La AR es una enfermedad autoinmune sistémica (que afecta a todo el cuerpo). Algunos factores genéticos y ambientales afectan el riesgo de padecerla.

En todo el mundo, la AR afecta aproximadamente al 1% de la población adulta y se presenta en uno de cada 1000 niños. Los estudios muestran que la AR afecta principalmente a personas de entre 40 y 60 años y se observa con mayor frecuencia en mujeres. ^{[47] [48]} Los antecedentes familiares de AR aumentan el riesgo alrededor de tres a cinco veces; a partir de 2016, se estimó que la genética puede explicar el 40-65% de los casos de AR seropositiva, pero solo alrededor del 20% de los casos de AR seronegativa. ^[3] La AR está fuertemente asociada con los genes del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) del tipo de tejido heredado. HLA-DR4 es el principal factor genético implicado; la importancia relativa varía entre los grupos étnicos. ^[49]

Los estudios de asociación de todo el genoma que examinan polimorfismos de un solo nucleótido han encontrado alrededor de cien alelos asociados con el riesgo de AR. ^[50] Los alelos de riesgo dentro de los genes HLA (particularmente HLA-DRB1 ) albergan más riesgo que otros loci. ^[51] El HLA codifica proteínas que controlan el reconocimiento de moléculas propias versus no propias. Otros loci de riesgo incluyen genes que afectan las vías inmunitarias coestimuladoras (por ejemplo, CD28 y CD40) , la señalización de citocinas, el umbral de activación del receptor de linfocitos (p. ej., PTPN22 ) y la activación inmunitaria innata) que parecen tener menos influencia que las mutaciones de HLA. ^{[3] [52]}

Existen factores de riesgo epigenéticos y ambientales establecidos para la AR. ^{[53] [3]} Fumar es un factor de riesgo establecido para la AR en poblaciones caucásicas, aumentando el riesgo tres veces en comparación con los no fumadores, particularmente en hombres, fumadores empedernidos y aquellos que son positivos al factor reumatoide. ^[54] El consumo moderado de alcohol puede ser protector. ^[55]

La exposición al sílice se ha relacionado con la AR. ^[56]

Ningún agente infeccioso ha sido vinculado consistentemente con la AR y no hay evidencia de agrupamiento de la enfermedad que indique su causa infecciosa, ^[49] pero la enfermedad periodontal ha sido asociada consistentemente con la AR. ^[3]

Los numerosos hallazgos negativos sugieren que el factor desencadenante varía o que, de hecho, podría ser un evento casual inherente a la respuesta inmune. ^[57]

La AR comienza principalmente como un estado de activación celular persistente que conduce a la autoinmunidad y a complejos inmunes en las articulaciones y otros órganos donde se manifiesta. ^[58]

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son principalmente la inflamación de la membrana sinovial y el daño articular, y los sinoviocitos similares a fibroblastos desempeñan un papel clave en estos procesos patogénicos. ^[17] Las tres fases de progresión de la AR son una fase de iniciación (debido a la inflamación no específica), una fase de amplificación (debido a la activación de las células T ) y una fase inflamatoria crónica , con daño tisular resultante de las citocinas IL-1 , TNF-alfa e IL-6 . ^[20]

Los factores que permiten una respuesta inmunitaria anormal, una vez iniciada, se vuelven permanentes y crónicos. Estos factores son trastornos genéticos que modifican la regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa . ^[3] Los factores genéticos interactúan con los factores de riesgo ambientales para la AR, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más claramente definido. ^{[54] [59]}

Otros factores ambientales y hormonales pueden explicar los mayores riesgos para las mujeres, incluyendo la aparición después del parto y la medicación hormonal. Una posibilidad de una mayor susceptibilidad es que los mecanismos de retroalimentación negativa –que normalmente mantienen la tolerancia– sean superados por los mecanismos de retroalimentación positiva para ciertos antígenos, como el Fc de IgG unido al factor reumatoide y el fibrinógeno citrulinado unido a los anticuerpos contra los péptidos citrulinados (ACPA – Anticuerpo antiproteína citrulinada). Un debate sobre los papeles relativos de los complejos inmunes producidos por las células B y los productos de las células T en la inflamación en la AR ha continuado durante 30 años, pero ninguna célula es necesaria en el sitio de la inflamación, solo los autoanticuerpos contra IgGFc, conocidos como factores reumatoides y ACPA, y el ACPA tiene una especificidad del 80% para diagnosticar la AR. ^[60] Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, las personas con AR tienen anticuerpos anormalmente glicosilados, que se cree que promueven la inflamación de las articulaciones. ^{[61] : 10}

Una vez que se ha establecido la respuesta inmunitaria anormal generalizada (lo que puede tardar varios años antes de que aparezcan los síntomas), las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B producen factores reumatoides y ACPA de las clases IgG e IgM en grandes cantidades. Estos activan los macrófagos a través de la unión al receptor Fc y al complemento, que es parte de la intensa inflamación en la AR. ^[62] La unión de un anticuerpo autorreactivo a los receptores Fc está mediada por los N-glicanos del anticuerpo, que se alteran para promover la inflamación en personas con AR. ^{[61] : 8}

Esto contribuye a la inflamación local en una articulación, específicamente la membrana sinovial con edema , vasodilatación y entrada de células T activadas, principalmente CD4 en agregados nodulares microscópicamente y CD8 en infiltrados difusos microscópicamente. ^[63]

Los macrófagos sinoviales y las células dendríticas funcionan como células presentadoras de antígenos al expresar moléculas MHC de clase II, que establecen la reacción inmune en el tejido. ^[63]

La enfermedad progresa mediante la formación de tejido de granulación en los bordes del revestimiento sinovial, pannus con angiogénesis extensa y enzimas que causan daño tisular. ^[64] Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en estos procesos patogénicos. ^[17] La ​​membrana sinovial se engrosa, el cartílago y el hueso subyacente se desintegran y la articulación se deteriora, y los niveles elevados de calprotectina sirven como biomarcador de estos eventos. ^[65] Es importante destacar que los eventos inflamatorios no se limitan a la membrana sinovial, sino que parecen ser sistémicos; la evidencia sugiere que las alteraciones en el perfil de células T colaboradoras que favorecen la inflamación, como las células T colaboradoras productoras de IL-17A inflamatoria y las células Th17 patógenas, provienen tanto del compartimento de memoria como del efector en la sangre periférica de los pacientes con AR. ^[66]

Las citocinas y las quimiocinas atraen y acumulan células inmunes, es decir, células T y B activadas, monocitos y macrófagos de sinoviocitos similares a fibroblastos activados, en el espacio articular. Al señalizar a través de RANKL y RANK , eventualmente desencadenan la producción de osteoclastos , que degradan el tejido óseo. ^{[3] [67] [ página necesaria ]} Los sinoviocitos similares a fibroblastos que están presentes en la membrana sinovial durante la artritis reumatoide muestran un fenotipo alterado en comparación con las células presentes en los tejidos normales. El fenotipo agresivo de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide y el efecto que estas células tienen en el microambiente de la articulación se pueden resumir en características distintivas que los distinguen de los sinoviocitos similares a fibroblastos sanos. Estas características distintivas de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide se dividen en siete características distintivas intrínsecas a las células y cuatro características distintivas extrínsecas a las células. ^[17] Las características intrínsecas de las células son: reducción de la apoptosis, deterioro de la inhibición del contacto, aumento del potencial invasivo migratorio, cambio del panorama epigenético, heterogeneidad temporal y espacial, inestabilidad genómica y mutaciones, y reprogramación del metabolismo celular. Las características extrínsecas de las células de FLS en la AR son: promueve la osteoclastogénesis y la erosión ósea, contribuye a la degradación del cartílago, induce la angiogénesis sinovial y recluta y estimula las células inmunitarias. ^[17]

Las radiografías de las manos y los pies se realizan generalmente cuando hay muchas articulaciones afectadas. En la AR, puede que no haya cambios en las primeras etapas de la enfermedad o la radiografía puede mostrar osteopenia cerca de la articulación, hinchazón de los tejidos blandos y un espacio articular más pequeño de lo normal. A medida que avanza la enfermedad, puede haber erosiones óseas y subluxación. Otras técnicas de diagnóstico por imágenes, como la resonancia magnética (MRI) y la ecografía, también se utilizan en la AR. ^{[20] [69]}

Los avances técnicos en la ecografía, como los transductores de alta frecuencia (10 MHz o más), han mejorado la resolución espacial de las imágenes ecográficas, que muestran un 20 % más de erosiones que la radiografía convencional. La ecografía Doppler color y Doppler de potencia son útiles para evaluar el grado de inflamación sinovial, ya que pueden mostrar señales vasculares de sinovitis activa. Esto es importante, ya que en las primeras etapas de la AR, la sinovial es la más afectada y la sinovitis parece ser el mejor marcador predictivo de daño articular futuro. ^[70]

Cuando se sospecha clínicamente AR, un médico puede realizar una prueba para el factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (ACPA medidos como anticuerpos anti-CCP). ^{[71] : 382} La prueba es positiva aproximadamente dos tercios del tiempo, pero un anticuerpo RF o CCP negativo no descarta la AR; más bien, la artritis se llama seronegativa , lo que ocurre en aproximadamente un tercio de las personas con AR. ^[72] Durante el primer año de enfermedad, es más probable que el factor reumatoide sea negativo y algunas personas se vuelven seropositivas con el tiempo. El RF es un anticuerpo no específico y se observa en aproximadamente el 10% de las personas sanas, en muchas otras infecciones crónicas como la hepatitis C y enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico . Por lo tanto, la prueba no es específica para la AR. ^[20]

Por ello, las nuevas pruebas serológicas buscan anticuerpos antiproteína citrulinada (ACPA). Estas pruebas son positivas en el 61-75% de todos los casos de AR, pero con una especificidad de alrededor del 95%. ^[73] Al igual que con la FR, los ACPA están presentes muchas veces antes de que comiencen los síntomas. ^[20]

La prueba clínica más común para detectar ACPA es la prueba ELISA anti- péptido citrulinado cíclico (anti-CCP). En 2008, una prueba serológica en el punto de atención para la detección temprana de AR combinó la detección de RF y anti-MCV con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 99,7%. ^{[74] [ se necesita una mejor fuente ] [75]}

Para mejorar la tasa de captura diagnóstica en la detección temprana de pacientes con AR y estratificar el riesgo de estos individuos, el campo de la reumatología continúa buscando marcadores complementarios tanto al RF como al anti-CCP. 14-3-3η ( YWHAH ) es uno de esos marcadores que complementa al RF y al anti-CCP, junto con otras medidas serológicas como la proteína C reactiva . En una revisión sistemática, se ha descrito al 14-3-3η como una adición bienvenida al campo de la reumatología. Los autores indican que el marcador 14-3-η basado en suero se suma al arsenal de herramientas existentes disponibles para los médicos, y que existe evidencia clínica adecuada para respaldar sus beneficios clínicos. ^[76]

Generalmente se realizan otros análisis de sangre para diferenciar la artritis de otras causas, como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva, el hemograma completo , la función renal , las enzimas hepáticas y otras pruebas inmunológicas (por ejemplo, anticuerpos antinucleares /ANA). Los niveles elevados de ferritina pueden revelar hemocromatosis , un imitador de la AR, o ser un signo de la enfermedad de Still , una variante seronegativa, generalmente juvenil, de la artritis reumatoide. ^[77]

En 2010, se introdujeron los Criterios de clasificación de artritis reumatoide ACR/EULAR 2010. ^[78]

Los nuevos criterios no son criterios de diagnóstico, sino criterios de clasificación para identificar enfermedades con una alta probabilidad de desarrollar una forma crónica. ^[20] Sin embargo, una puntuación de 6 o más clasifica inequívocamente a una persona con un diagnóstico de artritis reumatoide. ^{[79] [ cita requerida ]}

Estos nuevos criterios de clasificación sustituyeron a los "antiguos" criterios del ACR de 1987 y están adaptados para el diagnóstico precoz de la AR. Los "nuevos" criterios de clasificación, publicados conjuntamente por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), establecen un valor de puntos entre 0 y 10. En el diagnóstico se cubren cuatro áreas: ^[78]

• afectación articular, designando las articulaciones metacarpofalángicas , las articulaciones interfalángicas proximales , la articulación interfalángica del pulgar, la segunda a la quinta articulación metatarsofalángica y la muñeca como articulaciones pequeñas , y los hombros , los codos , las articulaciones de la cadera , las rodillas y los tobillos como articulaciones grandes :
  • La afectación de 1 articulación grande otorga 0 puntos
  • La afectación de 2 a 10 articulaciones grandes otorga 1 punto
  • La afectación de 1 a 3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) otorga 2 puntos
  • La afectación de 4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) otorga 3 puntos
  • La afectación de más de 10 articulaciones (con afectación de al menos 1 articulación pequeña) otorga 5 puntos.
• Parámetros serológicos, entre ellos el factor reumatoide y el ACPA («ACPA» significa «anticuerpo antiproteína citrulinada»):
  • RF negativo y ACPA negativo dan 0 puntos
  • RF poco positivo o ACPA poco positivo otorga 2 puntos
  • RF altamente positivo o ACPA altamente positivo otorga 3 puntos
• Reactantes de fase aguda: 1 punto por velocidad de sedimentación globular elevada, VSG o valor elevado de PCR (proteína C reactiva)
• Duración de la artritis : 1 punto por síntomas que duren seis semanas o más

Los nuevos criterios se adaptan a la creciente comprensión de la AR y a las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. En los "nuevos" criterios, la serología y el diagnóstico autoinmune tienen un peso importante, ya que la detección de ACPA es adecuada para diagnosticar la enfermedad en un estado temprano, antes de que se produzcan destrucciones articulares. La destrucción de las articulaciones observadas en imágenes radiológicas fue un punto importante de los criterios ACR de 1987. ^[80] Este criterio ya no se considera relevante, ya que este es precisamente el tipo de daño que el tratamiento pretende evitar.

Varias otras afecciones médicas pueden parecerse a la AR y deben distinguirse de ella en el momento del diagnóstico: ^[83]

• Artritis inducida por cristales ( gota y seudogota ): generalmente afecta articulaciones específicas (rodilla, metatarsofalángica, talones) y se puede distinguir con una aspiración de líquido sinovial en caso de duda. Enrojecimiento, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas, dolor que se presenta por la noche y el dolor comienza menos de una hora después de la gota.
• Artrosis : se detecta mediante radiografías de las articulaciones afectadas y análisis de sangre, edad avanzada, dolor que comienza hace menos de una hora, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas y el dolor empeora al utilizar la articulación durante períodos más prolongados.
• Lupus eritematoso sistémico (LES): se distingue por síntomas clínicos específicos y análisis de sangre (anticuerpos contra el ADN bicatenario)
• Uno de los varios tipos de artritis psoriásica se parece a la AR: los cambios en las uñas y los síntomas en la piel los distinguen
• La enfermedad de Lyme causa artritis erosiva y puede parecerse mucho a la AR; se puede distinguir mediante un análisis de sangre en áreas endémicas.
• Artritis reactiva : afecta asimétricamente el talón, las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones grandes de la pierna. Suele asociarse con uretritis , conjuntivitis , iritis , úlceras bucales indoloras y queratodermia blenorrágica .
• Espondiloartritis axial (incluida la espondilitis anquilosante ): afecta la columna vertebral, aunque en el contexto de esta afección puede presentarse una poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas similar a la AR.
• Hepatitis C : en el contexto de esta afección puede presentarse poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas similar a la AR. La hepatitis C también puede inducir autoanticuerpos contra el factor reumatoide.

Causas más raras que suelen comportarse de manera diferente pero que pueden causar dolores articulares: ^[83]

• La sarcoidosis , la amiloidosis y la enfermedad de Whipple también pueden parecerse a la AR.
• La hemocromatosis puede causar artritis en las articulaciones de la mano.
• La fiebre reumática aguda se puede diferenciar por un patrón migratorio de compromiso articular y evidencia de infección estreptocócica previa .
• La artritis bacteriana (como la causada por Streptococcus ) suele ser asimétrica, mientras que la AR suele afectar ambos lados del cuerpo de forma simétrica.
• La artritis gonocócica (una artritis bacteriana) también es inicialmente migratoria y puede afectar los tendones alrededor de las muñecas y los tobillos.

A veces, la artritis se encuentra en una etapa indiferenciada (es decir, ninguno de los criterios anteriores es positivo), incluso si se detecta sinovitis y se evalúa con imágenes por ultrasonido.

La artritis reumatoide (AR D2T) es una clasificación específica de la AR según la Liga Europea contra el Reumatismo ( EULAR ). ^[84]

Signos de enfermedad:

1. Persistencia de signos y síntomas
2. Resistencia a los medicamentos
3. No responde a dos o más tratamientos biológicos
4. No responde a fármacos antirreumáticos con mecanismo de acción diferente

Factores que contribuyen a una enfermedad difícil de tratar:

1. Factores de riesgo genéticos
2. Factores ambientales (dieta, tabaquismo, actividad física)
3. Sobrepeso y obesidad

Factores genéticos como HLA-DR1B1, ^[85] TRAF1 , PSORS1C1 y microRNA 146a ^[86] están asociados con artritis reumatoide difícil de tratar, otros polimorfismos genéticos parecen estar correlacionados con la respuesta a fármacos antirreumáticos modificadores biológicos (bDMARDs). El siguiente es la región del gen FOXO3A que se ha informado como asociada con el peor trastorno. El alelo menor en FOXO3A provoca una respuesta diferencial de monocitos en pacientes con AR. FOXO3A puede proporcionar un aumento de citocinas proinflamatorias, incluido TNFα. Posible polimorfismo genético: los genes STAT4, PTPN2, PSORS1C1 y TRAF3IP2 se han correlacionado con la respuesta a los inhibidores de TNF. ^[87]

El gen HLA - DRB1 es parte de una familia de genes llamada complejo del antígeno leucocitario humano (HLA). El complejo HLA es la versión humana del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Actualmente, se han identificado al menos 2479 versiones diferentes del gen HLA - DRB1 . ^[88] La presencia de alelos HLA-DRB1 parece predecir daño radiográfico, que puede estar parcialmente mediado por el desarrollo de ACPA, y también niveles elevados de inflamación sérica y un alto recuento de articulaciones inflamadas. HLA-DR1 está codificado por el alelo de mayor riesgo, HLA-DRB1 , que comparte una secuencia conservada de 5 aminoácidos que se correlaciona con el desarrollo de anticuerpos antiproteína citrulinada. ^[89] El gen HLA-DRB1 tiene una correlación más fuerte con el desarrollo de la enfermedad. La susceptibilidad y el pronóstico de la artritis reumatoide (AR) pueden asociarse con alelos HLA-DR particulares, pero estos alelos varían entre grupos étnicos y áreas geográficas. ^[90]

Los microARN son un factor en el desarrollo de ese tipo de enfermedad. Los microARN suelen funcionar como un regulador negativo de la expresión de proteínas diana y su concentración aumentada después del tratamiento biológico (bDMARDs) o después de fármacos antirreumáticos. El nivel de miARN antes y después de la terapia combinada anti-TNFa/DMRADs son nuevos biomarcadores potenciales para predecir y monitorear el resultado. Por ejemplo, algunos de ellos se encontraron significativamente regulados positivamente por la terapia combinada anti-TNFa/DMRADs. Por ejemplo, miARN-16-5p, miARN-23-3p, miARN125b-5p, miARN-126-3p, miARN-146a-5p, miARN-223-3p. Un hecho curioso es que solo los pacientes que respondieron mostraron un aumento de esos miARN después de la terapia, y fue paralelo a la reducción de TNFα, interleucina (IL)-6, IL-17, factor reumatoide (FR) y proteína C reactiva (PCR). ^[91]

Se pueden utilizar muchas herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide.

• DAS28: Puntuación de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones (El DAS28 se utiliza ampliamente como indicador de la actividad de la enfermedad de AR y la respuesta al tratamiento. Las articulaciones incluidas son ( bilateralmente ): articulaciones interfalángicas proximales (10 articulaciones), articulaciones metacarpofalángicas (10), muñecas ( 2), codos (2), hombros (2) y rodillas (2). Al observar estas articulaciones, se cuentan tanto el número de articulaciones con dolor al tacto (TEN28) como la hinchazón (SW28). Se mide la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la persona afectada realiza una evaluación subjetiva (EA) de la actividad de la enfermedad durante los 7 días anteriores en una escala entre 0 y 100, donde 0 es "sin actividad" y 100 es "la actividad más alta posible". Con estos parámetros, el DAS28 se calcula como: ^[92]

${\displaystyle DAS28=0,56\times {\sqrt {TEN28}}+0,28\times {\sqrt {SW28}}+0,70\times \ln(ESR)+0,014\times SA}$

A partir de esto, la actividad de la enfermedad de la persona afectada se puede clasificar de la siguiente manera: ^[92]

No siempre es un indicador confiable del efecto del tratamiento. ^[93] Una limitación importante es que la sinovitis de bajo grado puede pasar desapercibida. ^[94]

• Otros: Otras herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide son: Definición provisional de remisión de la artritis reumatoide de ACR-EULAR, Índice simplificado de actividad de la enfermedad e Índice clínico de actividad de la enfermedad. ^[95] Algunas puntuaciones no requieren la intervención de un profesional sanitario y permiten el autocontrol por parte de la persona, como el HAQ-DI. ^{[96] [ página necesaria ]}

No existe cura para la AR, pero los tratamientos pueden mejorar los síntomas y retardar el progreso de la enfermedad. El tratamiento modificador de la enfermedad tiene los mejores resultados cuando se inicia de forma temprana y agresiva. ^{[97] [48]} Los resultados de una revisión sistemática reciente encontraron que la terapia combinada con factor de necrosis tumoral (TNF) y productos biológicos no TNF más metotrexato (MTX) resultó en un mejor control de la enfermedad, remisión definida por la Escala de Actividad de la Enfermedad (DAS) y capacidad funcional en comparación con un tratamiento único de metotrexato o un producto biológico solo. ^[98]

Los objetivos del tratamiento son minimizar los síntomas como el dolor y la hinchazón, prevenir la deformidad ósea (por ejemplo, erosiones óseas visibles en radiografías) y mantener el funcionamiento diario. ^[99] Esto se aborda principalmente con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME); actividad física dosificada; analgésicos y fisioterapia pueden usarse para ayudar a controlar el dolor. ^{[7] [5] [6]} La AR generalmente debe tratarse con al menos un medicamento antirreumático específico ^[8] mientras que las terapias combinadas y los corticosteroides son comunes en el tratamiento. ^[100] No se recomienda el uso de benzodiazepinas (como diazepam ) para tratar el dolor, ya que no parece ayudar y está asociado con riesgos. ^[101]

Se recomienda el ejercicio regular por ser seguro y útil para mantener la fuerza muscular y la función física general. ^[102] La actividad física es beneficiosa para las personas con artritis reumatoide que experimentan fatiga, ^[103] aunque había poca o ninguna evidencia que sugiriera que el ejercicio puede tener un impacto en la función física a largo plazo, un estudio encontró que el ejercicio cuidadosamente dosificado ha mostrado mejoras significativas en pacientes con AR. ^{[6] [104]} La actividad física aumenta la producción de líquido sinovial , que lubrica las articulaciones y reduce la fricción. ^[105] Se han encontrado efectos moderados para los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de resistencia en la aptitud cardiovascular y la fuerza muscular en la AR. Además, la actividad física no tuvo efectos secundarios perjudiciales como el aumento de la actividad de la enfermedad en cualquier dimensión del ejercicio. ^[106] No se sabe con certeza si comer o evitar alimentos específicos u otras medidas dietéticas específicas ayudan a mejorar los síntomas, ^[107] pero varios estudios han demostrado que las dietas ricas en vegetales mejoran los síntomas de la AR, mientras que las dietas ricas en carne empeoran los síntomas. [1] La terapia ocupacional tiene un papel positivo que desempeñar en la mejora de la capacidad funcional en personas con artritis reumatoide. ^[108] Hay evidencia débil que apoya el uso de baños de cera ( termoterapia ) para tratar la artritis en las manos. ^[109]

Los enfoques educativos que informan a las personas sobre las herramientas y estrategias disponibles para ayudarlas a lidiar con la artritis reumatoide pueden mejorar el estado psicológico y el nivel de depresión de una persona en el corto plazo. ^[110] El uso de zapatos de profundidad adicional y plantillas moldeadas puede reducir el dolor durante actividades que implican soportar peso, como caminar. ^[111] Las plantillas también pueden prevenir la progresión de los juanetes . ^[111]

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) son el principal tratamiento para la AR. ^[8] Son un conjunto diverso de fármacos, agrupados por uso y convención. Se ha descubierto que mejoran los síntomas, disminuyen el daño articular y mejoran las capacidades funcionales generales. ^[8] Los FAME deben iniciarse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que dan lugar a la remisión de la enfermedad en aproximadamente la mitad de las personas y mejoran los resultados generales. ^[8]

Los siguientes fármacos se consideran FAME: metotrexato , sulfasalazina , leflunomida , hidroxicloroquina , inhibidores del TNF ( certolizumab , adalimumab , infliximab y etanercept ), abatacept , anakinra y auranofina . Además, el rituximab y el tocilizumab son anticuerpos monoclonales y también son FAME. ^[8] El uso de tocilizumab se asocia con un riesgo de aumento de los niveles de colesterol. ^[112]

El agente más comúnmente utilizado es el metotrexato, junto con otros agentes de uso frecuente como la sulfasalazina y la leflunomida. ^[8] La leflunomida es eficaz cuando se utiliza durante 6 a 12 meses, con una eficacia similar a la del metotrexato cuando se utiliza durante 2 años. ^[113] La sulfasalazina también parece ser más eficaz en el tratamiento a corto plazo de la artritis reumatoide. ^[114]

La hidroxicloroquina , además de su bajo perfil de toxicidad, se considera eficaz para el tratamiento de los síntomas moderados de AR. ^[115]

Los agentes pueden usarse en combinación, sin embargo, las personas pueden experimentar mayores efectos secundarios. ^{[8] [116]} El metotrexato es el DMARD más importante y útil y generalmente es el primer tratamiento. ^{[8] [5] [117]} Un enfoque combinado con metotrexato y productos biológicos mejora ACR50, puntajes HAQ y tasas de remisión de AR. ^{[118] [48]} Este beneficio de la combinación de metotrexato con productos biológicos ocurre tanto cuando esta combinación es el tratamiento inicial como cuando los medicamentos se prescriben de manera secuencial o escalonada. ^[48] La terapia triple que consiste en metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también puede controlar eficazmente la actividad de la enfermedad. ^[119] Los efectos adversos deben controlarse regularmente con toxicidad que incluya gastrointestinal, hematológica, pulmonar y hepática. ^[117] Los efectos secundarios como náuseas, vómitos o dolor abdominal se pueden reducir tomando ácido fólico. ^[120]

El rituximab combinado con metotrexato parece ser más eficaz para mejorar los síntomas en comparación con el metotrexato solo. ^[121] El rituximab actúa disminuyendo los niveles de células B (células inmunitarias que participan en la inflamación). Las personas que tomaron rituximab mejoraron el dolor y la función, redujeron la actividad de la enfermedad y el daño articular según las imágenes radiográficas. Después de 6 meses, un 21 % más de personas mejoraron sus síntomas con el uso de rituximab y metotrexato. ^[121]

Los agentes biológicos generalmente deben usarse solo si el metotrexato y otros agentes convencionales no son efectivos después de un ensayo de tres meses. ^[8] Se asocian con una tasa más alta de infecciones graves en comparación con otros FAME. ^[122] Los agentes FAME biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide incluyen: inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (inhibidores del TNF) como infliximab ; bloqueadores de la interleucina 1 como anakinra , anticuerpos monoclonales contra células B como rituximab , bloqueadores de la interleucina 6 como tocilizumab y bloqueadores de la coestimulación de células T como abatacept. A menudo se usan en combinación con metotrexato o leflunomida. ^{[8] [3]} La monoterapia biológica o tofacitinib con metotrexato puede mejorar el ACR50, las tasas de remisión de la AR y la función. ^{[123] [124]} Abatacept no debe usarse al mismo tiempo que otros agentes biológicos. ^[125] En aquellos que están bien controlados (baja actividad de la enfermedad) con inhibidores del TNF, la disminución de la dosis no parece afectar la función general. ^[126] La interrupción de los inhibidores del TNF (en lugar de reducir gradualmente la dosis) en personas con baja actividad de la enfermedad puede conducir a un aumento de la actividad de la enfermedad y puede afectar la remisión, el daño que es visible en una radiografía y la función de una persona. ^[126] Las personas deben ser examinadas para detectar tuberculosis latente antes de comenzar cualquier terapia con inhibidores del TNF para evitar la reactivación de la tuberculosis. ^[20]

Los inhibidores del TNF y el metotrexato parecen tener una eficacia similar cuando se utilizan solos y se obtienen mejores resultados cuando se utilizan juntos. ^[127] El golimumab es eficaz cuando se utiliza con metotrexato. ^[128] Los inhibidores del TNF pueden tener una eficacia equivalente, siendo el etanercept el más seguro. ^[129] La inyección de etanercept, además de metotrexato dos veces por semana, puede mejorar el ACR50 y disminuir la progresión radiográfica durante hasta 3 años. ^[130] El abatacept parece eficaz para la AR, con un 20 % más de personas que mejoran con el tratamiento que sin él, pero aún no se dispone de estudios de seguridad a largo plazo. ^[131] El adalimumab ralentiza el tiempo de progresión radiográfica cuando se utiliza durante 52 semanas. ^[132] Sin embargo, no hay pruebas para distinguir entre los productos biológicos disponibles para la AR. ^[133] Los problemas con los productos biológicos incluyen su alto coste y su asociación con infecciones, incluida la tuberculosis . ^[3] El uso de agentes biológicos puede reducir la fatiga. ^[134] No está claro el mecanismo por el cual los productos biológicos reducen la fatiga. ^[134]

El aurotiomalato de sodio , la auranofina y la ciclosporina se utilizan con menos frecuencia debido a que sus efectos adversos son más comunes. ^[8] Sin embargo, se descubrió que la ciclosporina era eficaz en la AR progresiva cuando se usaba hasta un año. ^[135]

Los glucocorticoides se pueden utilizar a corto plazo y en la dosis más baja posible para los brotes y mientras se espera que los medicamentos de inicio lento hagan efecto. ^{[8] [3] [136]} La combinación de glucocorticoides y terapia convencional ha demostrado una disminución en la tasa de erosión de los huesos. ^[137] Los esteroides se pueden inyectar en las articulaciones afectadas durante el período inicial de AR, antes del uso de FAME o esteroides orales. ^[138]

Se pueden utilizar medicamentos no AINE para aliviar el dolor, como el paracetamol , para ayudar a aliviar los síntomas del dolor; no modifican la enfermedad subyacente. ^[5] El uso de paracetamol puede estar asociado con el riesgo de desarrollar úlceras. ^[139]

Los AINE reducen tanto el dolor como la rigidez en las personas con AR, pero no afectan la enfermedad subyacente y parecen no tener efecto en el curso de la enfermedad a largo plazo de las personas y, por lo tanto, ya no son agentes de primera línea. ^{[3] [140]} Los AINE deben usarse con precaución en personas con problemas gastrointestinales , cardiovasculares o renales. ^{[141] [142] [143] [139]} El rofecoxib se retiró del mercado mundial porque su uso a largo plazo se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. ^[144] El uso de metotrexato junto con AINE es seguro, si se realiza un seguimiento adecuado. ^[145] Los inhibidores de la COX-2 , como el celecoxib , y los AINE son igualmente efectivos. ^{[146] [147]} Una revisión Cochrane de 2004 encontró que las personas preferían los AINE al paracetamol. ^[148] Sin embargo, aún está por determinarse clínicamente si los AINE son más eficaces que el paracetamol. ^[148]

Puede ser razonable utilizar capsaicina tópica, un agente neuromodulador, para intentar reducir el dolor. [ ^149] El nefopam por vía oral y el cannabis no se recomiendan a partir de 2012, ya que los riesgos de su uso parecen ser mayores que los beneficios. ^[149]

Hay evidencia limitada que sugiere el uso de opioides orales débiles, pero los efectos adversos pueden ser mayores que los beneficios. ^[150]

Como alternativa, se ha probado la fisioterapia y se ha demostrado que es una ayuda eficaz para reducir el dolor en pacientes con AR. Como la mayoría de los casos de AR se detectan de forma temprana y se tratan de forma agresiva, la fisioterapia cumple una función más preventiva y compensatoria, ayudando a controlar el dolor junto con la terapia reumática habitual. ^[7]

Especialmente en el caso de los dedos, las manos y las muñecas afectados, puede ser necesaria una sinovectomía para prevenir el dolor o la rotura del tendón cuando el tratamiento farmacológico ha fallado. Las articulaciones gravemente afectadas pueden requerir una cirugía de reemplazo articular , como el reemplazo de rodilla. En el posoperatorio, siempre es necesaria la fisioterapia . ^{[16] : 1080, 1103} No hay evidencia suficiente para apoyar el tratamiento quirúrgico de los hombros artríticos. ^[151]

En el caso de las personas con AR, se puede utilizar fisioterapia junto con el tratamiento médico. ^[152] Esto puede incluir la aplicación de frío y calor , estimulación electrónica e hidroterapia . ^[152] Aunque los medicamentos mejoran los síntomas de la AR, la función muscular no se recupera cuando se controla la actividad de la enfermedad. ^[153]

La fisioterapia promueve la actividad física. En la AR, la actividad física, como el ejercicio en la dosis adecuada (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen, progresión) y la promoción de la actividad física, son eficaces para mejorar la aptitud cardiovascular, la fuerza muscular y mantener un estilo de vida activo a largo plazo. A corto plazo, los ejercicios de resistencia, con o sin ejercicios de amplitud de movimiento, mejoran las funciones de la mano autoinformadas. ^[153] La promoción de la actividad física de acuerdo con las recomendaciones de salud pública debe ser una parte integral de la atención estándar para las personas con AR y otras enfermedades artríticas. ^[6] Además, la combinación de actividades físicas y crioterapia muestra su eficacia en la actividad de la enfermedad y el alivio del dolor. ^[154] La combinación de actividad aeróbica y crioterapia puede ser una estrategia terapéutica innovadora para mejorar la capacidad aeróbica en pacientes con artritis y, en consecuencia, reducir su riesgo cardiovascular al tiempo que se minimiza el dolor y la actividad de la enfermedad. ^[154]

Los guantes de compresión son prendas diseñadas para ayudar a prevenir la aparición de diversos trastornos médicos relacionados con la circulación sanguínea en las muñecas y las manos. Se pueden utilizar para tratar los síntomas de la artritis , ^[155] aunque los beneficios médicos pueden ser limitados. ^[156]

En general, no hay evidencia suficiente para respaldar ningún enfoque de salud complementario para la AR, y algunos de ellos plantean problemas de seguridad. Algunas prácticas para la mente y el cuerpo y suplementos dietéticos pueden ayudar a las personas con síntomas y, por lo tanto, pueden ser complementos beneficiosos para los tratamientos convencionales, pero no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones. ^[157] Una revisión sistemática de las modalidades de CAM (excluyendo el aceite de pescado) encontró que "la evidencia disponible no respalda su uso actual en el tratamiento de la AR". ^[158] Los estudios que muestran efectos beneficiosos en la AR en una amplia variedad de modalidades de CAM a menudo se ven afectados por el sesgo de publicación y, por lo general, no son evidencia de alta calidad, como los ensayos controlados aleatorios (ECA). ^[159]

Una revisión Cochrane de 2005 afirma que se puede probar la terapia con láser de baja intensidad para mejorar el dolor y la rigidez matutina debido a la artritis reumatoide, ya que tiene pocos efectos secundarios. ^[160]

Hay evidencia limitada de que el tai chi podría mejorar el rango de movimiento de una articulación en personas con artritis reumatoide. ^{[161] [162]} La evidencia sobre la acupuntura no es concluyente ^[163] y parece ser equivalente a la acupuntura simulada. ^[164]

Una revisión Cochrane de 2002 mostró algunos beneficios de la estimulación eléctrica como intervención de rehabilitación para mejorar la fuerza de agarre de la mano y ayudar a resistir la fatiga. ^[165] La D-penicilamina puede proporcionar beneficios similares a los FAME, pero también es altamente tóxica. ^[166] Evidencia de baja calidad sugiere el uso de ultrasonido terapéutico en manos artríticas. ^[167] Los beneficios potenciales incluyen mayor fuerza de agarre, menor rigidez matutina y número de articulaciones hinchadas. ^[167] Hay evidencia tentativa del beneficio de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la AR. ^[168] La TENS similar a la acupuntura (AL-TENS) puede disminuir la intensidad del dolor y mejorar las puntuaciones de potencia muscular. ^[168]

La evidencia de baja calidad sugiere que las personas con AR activa pueden beneficiarse de la tecnología de asistencia. ^[169] Esto puede incluir menos incomodidad y dificultad, como cuando se usa un dispositivo de gotas para los ojos. ^[169] El entrenamiento del equilibrio tiene beneficios poco claros. ^[170]

Ha habido un creciente interés en el papel de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga para reducir la inflamación y aliviar los síntomas de la AR. El metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 produce ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA), que inhibe los eicosanoides proinflamatorios y las citocinas (TNF-a, IL-1b e IL-6), disminuyendo tanto la proliferación de linfocitos como las especies reactivas de oxígeno. ^{[171] [172]} Estos estudios mostraron evidencia de mejoras clínicas significativas en la AR en el estado inflamatorio y el índice articular. El ácido gamma-linolénico , un ácido graso omega-6, puede reducir el dolor, el recuento de articulaciones dolorosas y la rigidez, y generalmente es seguro. ^[173] Para los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (que se encuentran en el aceite de pescado, el aceite de lino y el aceite de cáñamo), un metanálisis informó un efecto favorable sobre el dolor, aunque la confianza en el efecto se consideró moderada. La misma revisión informó menos inflamación pero ninguna diferencia en la función articular. ^[174] Una revisión examinó el efecto de los ácidos grasos omega-3 de aceite marino en las concentraciones de eicosanoides proinflamatorios; el leucotrieno ₄ (LTB ₄ ) se redujo en personas con artritis reumatoide, pero no en aquellas con enfermedades crónicas no autoinmunes. ^[175] El consumo de pescado no tiene asociación con la AR. ^[176] Una cuarta revisión limitó la inclusión a ensayos en los que las personas comen ≥2,7 g/día durante más de tres meses. El uso de analgésicos disminuyó, pero no se modificaron las mejoras en las articulaciones sensibles o hinchadas, la rigidez matutina y la función física. ^[177] En conjunto, la evidencia actual no es lo suficientemente sólida como para determinar que la suplementación con ácidos grasos omega-3 o el consumo regular de pescado sean tratamientos efectivos para la artritis reumatoide. ^{[174] [175] [176] [177]}

El Colegio Americano de Reumatología afirma que ningún medicamento a base de hierbas tiene propiedades saludables respaldadas por evidencia de alta calidad y, por lo tanto, no recomienda su uso. ^[178] No existe una base científica que sugiera que los suplementos a base de hierbas publicitados como "naturales" sean más seguros de usar que los medicamentos convencionales, ya que ambos son químicos. Los medicamentos a base de hierbas, aunque estén etiquetados como "naturales", pueden ser tóxicos o fatales si se consumen. ^[178] Debido a la falsa creencia de que los suplementos a base de hierbas siempre son seguros, a veces existe una vacilación a la hora de informar sobre su uso, lo que puede aumentar el riesgo de reacciones adversas. ^[159]

Más del 75% de las mujeres con artritis reumatoide tienen síntomas que mejoran durante el embarazo, pero pueden empeorar después del parto. ^[20] El metotrexato y la leflunomida son teratogénicos (perjudiciales para el feto) y no se utilizan durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres en edad fértil utilicen anticonceptivos para evitar el embarazo y que interrumpan su uso si se planea un embarazo. ^{[99] [117]} Se considera que las dosis bajas de prednisolona , ​​hidroxicloroquina y sulfasalazina son seguras en mujeres embarazadas con artritis reumatoide. La prednisolona debe utilizarse con precaución, ya que los efectos secundarios incluyen infecciones y fracturas. ^[179]

Las personas con AR tienen un mayor riesgo de infecciones y mortalidad y las vacunas recomendadas pueden reducir estos riesgos. ^{[180] La} vacuna antigripal inactivada debe recibirse anualmente. ^[181] La vacuna antineumocócica debe administrarse dos veces a las personas menores de 65 años y una vez a las mayores de 65. ^{[182] Por último, la} vacuna viva atenuada contra el herpes zóster debe administrarse una vez después de los 60 años, pero no se recomienda en personas que toman un bloqueador del factor de necrosis tumoral alfa . ^[183]

La evolución de la enfermedad varía mucho. Algunas personas presentan síntomas leves a corto plazo, pero en la mayoría la enfermedad es progresiva de por vida. Alrededor del 25 % presentará nódulos subcutáneos (conocidos como nódulos reumatoides ); ^[185] esto se asocia a un mal pronóstico. ^[186]

Los factores de mal pronóstico incluyen:

• Sinovitis persistente
• Enfermedad erosiva temprana
• Hallazgos extraarticulares (incluidos nódulos reumatoides subcutáneos)
• Hallazgos positivos de RF sérico
• Autoanticuerpos anti-CCP séricos positivos
• Niveles séricos positivos de 14-3-3η ( YWHAH ) superiores a 0,5 ng/ml ^{[187] [188]}
• Portabilidad de alelos del "epítopo compartido" HLA-DR4
• Antecedentes familiares de AR
• Mal estado funcional
• Factores socioeconómicos ^[48]
• Respuesta de fase aguda elevada (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR])
• Aumento de la gravedad clínica.
• Distancia de la atención primaria y de la atención especializada en las comunidades rurales ^[48]

La AR reduce la esperanza de vida en promedio de tres a doce años. ^{[99] Se ha} demostrado que la edad temprana al inicio, la larga duración de la enfermedad, la presencia de otros problemas de salud y las características de la AR grave (como una capacidad funcional o un estado de salud general deficientes, mucho daño articular en las radiografías, la necesidad de hospitalización o la afectación de órganos distintos de las articulaciones) se asocian con una mayor mortalidad. ^[189] Las respuestas positivas al tratamiento pueden indicar un mejor pronóstico. Un estudio de 2005 de la Clínica Mayo señaló que las personas con AR tienen un riesgo doble de enfermedad cardíaca, ^[190] independientemente de otros factores de riesgo como la diabetes , el consumo excesivo de alcohol y el colesterol , la presión arterial y el índice de masa corporal elevados . El mecanismo por el cual la AR causa este mayor riesgo sigue siendo desconocido; se ha propuesto la presencia de inflamación crónica como un factor contribuyente. ^[191] Es posible que el uso de nuevas terapias con medicamentos biológicos extienda la esperanza de vida de las personas con AR y reduzca el riesgo y la progresión de la aterosclerosis. ^[192] Esto se basa en estudios de cohorte y de registro, y sigue siendo hipotético. Todavía no se sabe con certeza si los fármacos biológicos mejoran o no la función vascular en la AR. Se observó un aumento de los niveles de colesterol total y HDLc, pero no hubo mejoría del índice aterogénico. ^[193]

La AR afecta entre el 0,5 y el 1 % de los adultos en el mundo desarrollado, y entre 5 y 50 personas desarrollan la enfermedad cada año por cada 100 000 personas. ^[3] En 2010, causó alrededor de 49 000 muertes en todo el mundo. ^[194]

La aparición es poco frecuente antes de los 15 años y a partir de entonces la incidencia aumenta con la edad hasta los 80 años. Las mujeres se ven afectadas entre tres y cinco veces más a menudo que los hombres. ^[20]

La edad en la que la enfermedad comienza más comúnmente es en las mujeres entre los 40 y 50 años de edad, y en los hombres algo más tarde. ^[195] La AR es una enfermedad crónica, ^[196] y aunque rara vez, puede ocurrir una remisión espontánea, ^[197] el curso común de progresión consiste en síntomas persistentes que aumentan y disminuyen en intensidad, junto con un deterioro continuo de las estructuras articulares, lo que lleva a deformación y discapacidad. ^{[198] [199]}

Existe una asociación entre la periodontitis y la artritis reumatoide (AR), que se cree que conduce a una mayor generación de autoanticuerpos relacionados con la AR. Las bacterias bucales que invaden la sangre también pueden contribuir a las respuestas inflamatorias crónicas y a la generación de autoanticuerpos. ^[200]

La primera descripción reconocida de la AR en la medicina moderna fue en 1800 por el médico francés Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840), quien trabajaba en el famoso Hospital Salpêtrière de París. ^[12] El nombre "artritis reumatoide" fue acuñado en 1859 por el reumatólogo británico Alfred Baring Garrod . ^[201]

El arte de Peter Paul Rubens puede posiblemente representar los efectos de la AR. En sus pinturas posteriores, sus manos pintadas muestran, en opinión de algunos médicos, una deformidad creciente acorde con los síntomas de la enfermedad. ^{[202] [203]} Algunos creen que la AR fue representada en pinturas del siglo XVI. ^[204] Sin embargo, en los círculos de historia del arte se reconoce generalmente que la pintura de manos en los siglos XVI y XVII seguía ciertas convenciones estilizadas, que se ven más claramente en el movimiento manierista . Era convencional, por ejemplo, mostrar la mano derecha de Cristo sostenida en lo que ahora parece una postura deformada. Estas convenciones se malinterpretan fácilmente como representaciones de la enfermedad. ^{[ cita requerida ]}

Los tratamientos históricos (aunque no necesariamente efectivos) para la AR también han incluido: reposo, hielo, compresión y elevación , dieta de manzana , nuez moscada , algo de ejercicio ligero de vez en cuando, ortigas , veneno de abeja , pulseras de cobre , dieta de ruibarbo , extracciones de dientes, ayuno , miel , vitaminas , insulina , imanes y terapia electroconvulsiva (TEC). ^[205]

La artritis reumatoide se deriva de la palabra griega ῥεύμα-rheuma (nom.), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("flujo, corriente"). El sufijo -oid ( "parecido") da la traducción como inflamación articular que se asemeja a la fiebre reumática . Rhuma, que significa secreción acuosa, podría referirse al hecho de que las articulaciones están hinchadas o que la enfermedad puede empeorar con el clima húmedo. ^[13]

Un metanálisis encontró una asociación entre la enfermedad periodontal y la AR, pero el mecanismo de esta asociación sigue sin estar claro. ^[206] Dos especies bacterianas asociadas con la periodontitis están implicadas como mediadoras de la citrulinación de proteínas en las encías de personas con AR. ^[3]

La deficiencia de vitamina D es más común en personas con artritis reumatoide que en la población general. ^{[207] [208]} Sin embargo, no está claro si la deficiencia de vitamina D es una causa o una consecuencia de la enfermedad. ^[209] Un metanálisis encontró que los niveles de vitamina D son bajos en personas con artritis reumatoide y que el estado de vitamina D se correlaciona inversamente con la prevalencia de la artritis reumatoide, lo que sugiere que la deficiencia de vitamina D está asociada con la susceptibilidad a la artritis reumatoide. ^[210]

Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en los procesos patogénicos de las articulaciones reumáticas, y las terapias dirigidas a estas células están surgiendo como herramientas terapéuticas prometedoras, lo que aumenta la esperanza de futuras aplicaciones en la artritis reumatoide. ^[17]

Se investigan posibles vínculos con la disfunción de la barrera intestinal . ^[211]

• Osteoartritis
• Artritis psoriásica