Nódulo reumatoide
Medical condition
Nódulo reumatoide
Micrografía de un nódulo reumatoide que muestra el granuloma en empalizada característico con un núcleo constituido por colágeno necrótico y fibrina . Tinción H&E .
EspecialidadReumatología

Un nódulo reumatoide es un bulto de tejido, o un área de hinchazón, que aparece en el exterior de la piel, generalmente alrededor del olécranon (punta del codo) o las articulaciones interfalángicas (nudillos de los dedos), pero puede aparecer en otras áreas. [1] Hay cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central. Estos nódulos se presentan casi exclusivamente en asociación con la artritis reumatoide . Muy raramente, los nódulos reumatoides se presentan como nodulosis reumatoide (múltiples nódulos en las manos u otras áreas) en ausencia de artritis reumatoide. Los nódulos reumatoides también pueden aparecer en áreas del cuerpo distintas de la piel. Con menos frecuencia, aparecen en el revestimiento de los pulmones u otros órganos internos. La aparición de nódulos en los pulmones de los mineros expuestos al polvo de sílice se conocía como síndrome de Caplan. [2] En raras ocasiones, los nódulos aparecen en diversos sitios del cuerpo (por ejemplo, párpado superior , región distal de las plantas de los pies, vulva y, internamente, en la vesícula biliar , pulmón, válvulas cardíacas , laringe y columna vertebral ). [3]

Los nódulos reumatoides pueden variar en tamaño de 2 mm a 5 cm y suelen ser bastante firmes al tacto. Muy a menudo están asociados con bolsas sinoviales o bursas. Alrededor del 5% de las personas con artritis reumatoide tienen estos nódulos dentro de los dos años posteriores al inicio de la enfermedad, y la prevalencia acumulada es de alrededor del 20-30%. [4] Los factores de riesgo para desarrollar nódulos reumatoides incluyen el tabaquismo y los traumatismos en los vasos pequeños. [5]

En la mayoría de los casos, los nódulos no son dolorosos ni incapacitantes de ninguna manera. Suelen ser más bien una molestia antiestética. Sin embargo, los nódulos reumatoides pueden volverse dolorosos cuando se produce una infección o úlceras en la piel del nódulo. Algunos nódulos pueden desaparecer con el tiempo, pero otros pueden crecer más, lo que hace que sea difícil predecir el tamaño del nódulo. [6]

El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser bastante difícil, pero tanto la extirpación quirúrgica como la inyección de corticosteroides han demostrado buenos resultados.

Fisiopatología

Aunque se desconoce el proceso exacto, existen algunas hipótesis sobre la generación de nódulos reumatoides. Se ha observado que los nódulos reumatoides se forman con frecuencia sobre sitios extensores y áreas vulnerables a traumatismos. [7] El traumatismo hace que se acumulen partículas inflamatorias y conduce a una respuesta inflamatoria secundaria que, en última instancia, causa la liberación de fibrina y necrosis. [5] Otra hipótesis sugiere que la inflamación de los vasos sanguíneos activa los componentes del complemento, lo que conduce al depósito de factores reumatoides y fibrina. [5]

El nódulo reumatoide es la manifestación cutánea más común de la artritis reumatoide. [7] La ​​artritis reumatoide implica una inflamación crónica de las membranas sinoviales, que conduce a la degradación del cartílago articular y del hueso yuxtaarticular. La inflamación es causada por las células T, las células B y los monocitos cuando se activan las células endoteliales. La neovascularización, el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, sirve como un marcador adicional para la artritis reumatoide. Una capa de revestimiento sinovial hiperplásica puede ser causada por la expansión de fibroblastos sinoviales y células macrófagas. [7] Esta expansión de la membrana sinovial, a veces denominada "pannus", puede conducir a erosiones óseas y degradación del cartílago en el sitio de la unión cartílago-hueso en el hueso periarticular. [8]

Se desconoce la causa de la artritis reumatoide. Se especula que tanto los factores genéticos como los ambientales contribuyen al desarrollo de la artritis reumatoide. Se ha observado que los loci genéticos y los antígenos, como los antígenos HLA de clase II, están estrechamente asociados con la artritis reumatoide. [9] Los factores de riesgo ambientales incluyen el tabaquismo, la periodontitis, las infecciones virales y los microbiomas intestinales, bucales y pulmonares. Los investigadores han observado que las especies de Prevotella, que se expanden en el tracto gastrointestinal en la AR temprana, y Porphyromonas gingivalis, que se asocia con la periodontitis, pueden tener un papel en la patogénesis. [10]

Patología

El examen histológico de los nódulos muestra que consisten en una cubierta de tejido fibroso que rodea un centro de necrosis fibrinoide . [11] Los nódulos del tamaño de un guisante tienen un centro. Los nódulos más grandes tienden a ser multiloculares, con muchas cubiertas separadas o con conexiones entre los centros necróticos. Los centros necróticos individuales pueden contener una hendidura o varios centros de necrosis pueden abrirse todos a una gran bolsa bursal que contiene líquido sinovial .

El límite entre el centro necrótico y la capa fibrosa externa está formado por la característica característica del nódulo, que se conoce como empalizada celular. La empalizada es una capa densa de macrófagos y fibroblastos que tienden a estar dispuestos radialmente, como las semillas de un kiwi o un higo . [11] Más allá de la capa fibrosa hay una zona que contiene células T y células plasmáticas en asociación con vasos sanguíneos . [12] La histología de los nódulos pulmonares es similar a la de los nódulos subcutáneos, con necrosis central rodeada de macrófagos en empalizada e infiltrado inflamatorio. [5]

Factores de riesgo

Los nódulos reumatoides se desarrollan si una persona ya tiene artritis reumatoide. Sin embargo, no todas las personas con artritis reumatoide desarrollan nódulos reumatoides. Algunos factores de riesgo de nódulos reumatoides en personas con artritis reumatoide pueden incluir: [5]

  • Fumar (fuerte asociación)
  • Niveles elevados de factores reumatoides séricos
  • Gen HLA-DRB1 (asociación débil)
  • Traumatismo en vasos pequeños
  • Tener artritis reumatoide grave
  • Tomar metotrexato en lugar de otros medicamentos para la artritis [13]

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial de los nódulos reumatoides se puede clasificar según la localización, la profundidad de la patología, la edad de aparición, la persistencia, el factor reumatoide, la enfermedad articular concomitante y las erosiones óseas. El diagnóstico suele determinarlo clínicamente un reumatólogo. [5] Los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide suelen ser subcutáneos y se producen en sitios extensores. La aparición suele comenzar en la edad adulta y se presenta con factores reumatoides y erosiones óseas, y enfermedades articulares concomitantes. La patología se caracteriza por necrosis central, células mononucleares en empalizada e infiltraciones linfocíticas perivasculares. [12]

La nodulosis reumatoide se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos subcutáneos que presentan factores reumatoides pero no molestias articulares. Los nódulos suelen ser pequeños y concentrarse en los sitios extensores de las manos y los pies, a veces acompañados de erosiones óseas. La aparición suele comenzar en la edad adulta con una patología similar a los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. [12]

Los nódulos reumatoides benignos no suelen estar asociados a factores reumatoides o enfermedades articulares concomitantes. [14] Por lo general, se encuentran en los pies, el cuero cabelludo y las regiones pretibiales. Se observan con frecuencia en niños menores de 18 años y su patología es similar a la de los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. Los nódulos no son dolorosos y crecen rápidamente, pero también se resuelven espontáneamente. [12] Una presentación similar que ocurre de forma más intracutánea (superficial) se conoce como granuloma anular . [12]

Los nódulos febriles reumáticos se asocian típicamente con fiebre reumática aguda en niños. No se acompañan de factores reumatoides ni erosiones óseas, pero se asocian con enfermedades articulares concomitantes. No son más grandes que un guisante y se encuentran típicamente en los sitios extensores y en el proceso espinoso de las vértebras. La patología se caracteriza por necrosis central y poca infiltración histiocítica/linfocítica. [12] [15]

Predominio

Hay cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central.

Nódulos reumatoides subcutáneos

Según un estudio realizado por el grupo de estudio BARFOT, el 7% de las personas diagnosticadas con artritis reumatoide informaron la presencia de nódulos reumatoides subcutáneos en el momento del diagnóstico inicial. Y alrededor del 30-40% de todos los diagnosticados con artritis reumatoide informaron haber desarrollado estos nódulos a lo largo del curso de la enfermedad. [16] Los nódulos reumatoides subcutáneos se correlacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y respiratoria, y aquellos con nódulos reumatoides subcutáneos detectados deben ser evaluados para detectar factores de riesgo cardiovascular y respiratorio. [1]

Nódulos cardíacos

Los nódulos reumatoides también pueden formarse en el corazón. En concreto, pueden desarrollarse en el miocardio, el pericardio y otras estructuras valvulares, y estos nódulos pueden descubrirse mediante ecocardiogramas. [17] Hay pocos estudios con datos mínimos sobre el desarrollo de nódulos cardíacos en asociación con la artritis reumatoide, pero el consenso general es que tales casos son relativamente raros.

Nódulos pulmonares

La prevalencia de nódulos pulmonares varía según el método de detección. En un estudio de 1984 realizado sobre biopsias pulmonares en pacientes con artritis reumatoide, la prevalencia informada fue de alrededor del 32% en una muestra de 40 individuos. [18] Sin embargo, otro estudio clínico que utilizó un método de detección diferente (radiografías simples del tórax) mostró que solo 2 de 516 personas (~0,4%) diagnosticadas con artritis reumatoide desarrollaron nódulos pulmonares. [19] Además, otros estudios clínicos han informado de un aumento del crecimiento de nódulos pulmonares tras tratamientos con metotrexato, [13] leflunomida, [20] y etanercept. [21]

Nódulos del sistema nervioso central

Al igual que los nódulos cardíacos, los nódulos que se desarrollan en el sistema nervioso central también son relativamente raros. La mayoría de los informes de crecimiento de nódulos en el sistema nervioso central también se presentaron en etapas graves de enfermedades articulares erosivas. [22] Generalmente, estos nódulos se pueden detectar mediante resonancia magnética y confirmar mediante biopsias. Hasta el momento, no se conocen mediaciones que se hayan informado para reducir los nódulos en el sistema nervioso central.

Prevención

Actualmente no existen métodos para prevenir por completo el desarrollo de nódulos reumatoides, pero para aquellos diagnosticados con artritis reumatoide, el tratamiento adecuado de la enfermedad podría reducir el riesgo de formación de nódulos. Además, la adherencia adecuada a la medicación, dejar de fumar, aumentar la actividad física y cumplir con las citas médicas son solo algunos cambios en el estilo de vida que podrían "prevenir" los nódulos. [6]

Tratamiento

El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser complicado, ya que algunos tratamientos para la artritis reumatoide pueden actuar contra los nódulos. Las terapias farmacológicas comunes para la artritis reumatoide pueden no mostrar beneficios en el tratamiento de los nódulos reumatoides. Las terapias farmacológicas comunes, como el tratamiento anti TNF u otros fármacos inmunosupresores, para la artritis reumatoide han demostrado poco efecto sobre los nódulos. [23] De hecho, se ha demostrado que el metotrexato, un fármaco que se utiliza a menudo en la artritis reumatoide, en realidad está correlacionado con el aumento del riesgo de formación de nódulos. [13] Debido a que los nódulos reumatoides también causan dolor o atrapamiento de nervios, el tratamiento de estos síntomas con fármacos antiinflamatorios no esteroides puede ser suficiente. [5] Otras terapias farmacológicas, como los corticosteroides, han demostrado disminuir el tamaño de los nódulos, sin embargo, también pueden aumentar el riesgo de infección. [24] Las inyecciones locales de corticosteroides parecen ser el tratamiento más estudiado para los nódulos reumatoides hasta el momento.

La cirugía para extirpar el nódulo es otra opción que se puede realizar para tratar los nódulos reumatoides. Sin embargo, por lo general, estas solo suelen estar indicadas en el caso de piel erosionada o necrosada. [25]

Véase también

Referencias

  1. ^ ab "UpToDate". www.uptodate.com . Consultado el 31 de julio de 2020 .
  2. ^ "Neumoconiosis reumatoide: Enciclopedia Médica MedlinePlus". medlineplus.gov . Consultado el 31 de julio de 2020 .
  3. ^ Upile T, Jerjes W, Sipaul F, Singh S, Hopper C, Wright A, Sandison A (octubre de 2007). "Nódulo reumatoideo de la membrana tirohioidea: informe de un caso". Journal of Medical Case Reports . 1 : 123. doi : 10.1186/1752-1947-1-123 . PMC 2174496 . PMID  17974016. 
  4. ^ "Síntomas de artritis reumatoide". Centro de Artritis Johns Hopkins . Consultado el 31 de julio de 2020 .
  5. ^ abcdefg Tilstra JS, Lienesch DW (julio de 2015). "Nódulos reumatoides". Clínicas dermatológicas . Trastornos granulomatosos de la piel del adulto. 33 (3): 361–71. doi :10.1016/j.det.2015.03.004. PMID  26143419.
  6. ^ ab "Nódulos reumatoides: síntomas, causas e imágenes". www.medicalnewstoday.com . 2017-10-28 . Consultado el 2020-07-31 .
  7. ^ abc Sayah A, English JC (agosto de 2005). "Artritis reumatoide: una revisión de las manifestaciones cutáneas". Revista de la Academia Estadounidense de Dermatología . 53 (2): 191–209, cuestionario 210–2. doi :10.1016/j.jaad.2004.07.023. PMID  16021111.
  8. ^ Aletaha D, Smolen JS (octubre de 2018). "Diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide: una revisión". JAMA . 320 (13): 1360–1372. doi :10.1001/jama.2018.13103. PMID  30285183. S2CID  52914947.
  9. ^ Kampstra AS, Toes RE (agosto de 2017). "HLA clase II y artritis reumatoide: el accidentado camino de la revelación". Inmunogenética . 69 (8–9): 597–603. doi :10.1007/s00251-017-0987-5. PMC 5537318 . PMID  28695293. 
  10. ^ Tan EM, Smolen JS (septiembre de 2016). "Observaciones históricas que aportan conocimientos sobre la etiopatogenia de la artritis reumatoide y el papel del factor reumatoide". The Journal of Experimental Medicine . 213 (10): 1937–50. doi :10.1084/jem.20160792. PMC 5030811 . PMID  27621417. 
  11. ^ ab Ziff M (junio de 1990). "El nódulo reumatoide". Artritis y reumatismo . 33 (6): 761–7. doi : 10.1002/art.1780330601 . PMID  2194460.
  12. ^ abcdef Veys EM, De Keyser F (septiembre de 1993). "Nódulos reumatoides: diagnóstico diferencial y hallazgos inmunohistológicos". Anales de las enfermedades reumáticas . 52 (9): 625–6. doi :10.1136/ard.52.9.625. PMC 1005134 . PMID  8239755. 
  13. ^ abc Takashima S, Ota M (julio de 2015). "Nodulosis inducida por metotrexato". CMAJ . 187 (10): E327. doi :10.1503/cmaj.140852. PMC 4500730 . PMID  25780053. 
  14. ^ Burry HC, Caughey DE, Palmer DG (diciembre de 1979). "Nódulos reumatoides benignos". Revista de Medicina de Australia y Nueva Zelanda . 9 (6): 697–701. doi :10.1111/j.1445-5994.1979.tb04203.x. PMID  294929.
  15. ^ Wood MG, Beerman H (febrero de 1960). "Necrobiosis lipoídica, granuloma anular y nódulo reumatoide". The Journal of Investigative Dermatology . 34 : 139–47. doi : 10.1038/jid.1960.20 . PMID  13845823.
  16. ^ Nyhäll-Wåhlin BM, Jacobsson LT, Petersson IF, Turesson C (mayo de 2006). "Fumar es un importante factor de riesgo de nódulos reumatoides en la artritis reumatoide temprana". Anales de las enfermedades reumáticas . 65 (5): 601–6. doi :10.1136/ard.2005.039172. PMC 1798137 . PMID  16166104. 
  17. ^ Kitas G, Banks MJ, Bacon PA (1 de enero de 2001). "Afectación cardíaca en la enfermedad reumatoide". Medicina clínica . 1 (1): 18–21. doi :10.7861/clinmedicine.1-1-18. PMC 4952030 . PMID  11358070. 
  18. ^ Koslow M, Young JR, Baqir M, Joanne EY, Johnson G, Ryu J (octubre de 2017). "Las características clínicas y de imagen distinguen los nódulos pulmonares reumatoides de la malignidad en pacientes reumatoides". Chest . 152 (4): A752. doi :10.1016/j.chest.2017.08.782.
  19. ^ Walker WC, Wright V (noviembre de 1968). "Lesiones pulmonares y artritis reumatoide". Medicina . 47 (6): 501–20. doi : 10.1097/00005792-196811000-00003 . PMID  5727884. S2CID  41885830.
  20. ^ Rozin A, Yigla M, Guralnik L, Keidar Z, Vlodavsky E, Rozenbaum M, et al. (mayo de 2006). "Nodulosis pulmonar reumatoide y osteopatía asociadas con la terapia con leflunomida". Reumatología clínica . 25 (3): 384–8. doi :10.1007/s10067-005-0024-1. PMID  16211338. S2CID  10001824.
  21. ^ Watson P, Simler N, Screaton N, Lillicrap M (junio de 2008). "Manejo de la nodulosis pulmonar acelerada luego de la terapia con etanercept en un paciente con artritis reumatoide". Reumatología . 47 (6): 928–9. doi : 10.1093/rheumatology/ken102 . PMID  18385217.
  22. ^ Takahashi M, Yamamoto J, Idei M, Nakano Y, Soejima Y, Saito T, et al. (2014). "Nódulos intracraneales múltiples asociados con artritis reumatoide: informe de caso". Neurologia Medico-Chirurgica . 54 (4): 317–20. doi :10.2176/nmc.cr2012-0259. PMC 4533475 . PMID  24140764. 
  23. ^ Kekow J, Welte T, Kellner U, Pap T (marzo de 2002). "Desarrollo de nódulos reumatoides durante la terapia con etanercept contra el factor de necrosis tumoral alfa". Arthritis and Rheumatism . 46 (3): 843–4. doi :10.1002/art.10096. PMID  11920425.
  24. ^ Voulgari PV, Papazisi D, Bai M, Zagorianakou P, Assimakopoulos D, Drosos AA (junio de 2005). "Afectación laríngea en la artritis reumatoide". Reumatología Internacional . 25 (5): 321–5. doi :10.1007/s00296-005-0594-x. PMID  15761726. S2CID  29900567.
  25. ^ Arnold C (octubre de 1996). "El tratamiento de los nódulos reumatoides". American Journal of Orthopedics . 25 (10): 706–8. PMID  8922170.
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