Mala fe en seguros

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La mala fe en los seguros es un agravio ^[1] exclusivo de la ley de los Estados Unidos (pero con paralelos en otros lugares, particularmente Canadá) que una compañía de seguros comete al violar el " pacto implícito de buena fe y trato justo " que existe automáticamente por operación de la ley en cada contrato de seguro . ^[2]

Si una compañía de seguros viola el pacto implícito, la persona asegurada (o "titular de la póliza") puede demandar a la compañía por una reclamación por agravio además de una reclamación estándar por incumplimiento de contrato. ^[3] La distinción entre contrato y agravio es significativa porque, como cuestión de política pública, los daños punitivos o ejemplares no están disponibles para las reclamaciones contractuales, pero sí para las reclamaciones por agravio. Además, los daños consecuentes por incumplimiento de contrato están tradicionalmente sujetos a ciertas restricciones que no son aplicables a los daños compensatorios en las acciones por agravio (véase Hadley v. Baxendale ). ^[4] El resultado es que un demandante en un caso de mala fe en el seguro puede ser capaz de recuperar una cantidad mayor que el valor nominal original de la póliza, si la conducta de la compañía de seguros fue particularmente atroz.

La mayoría de las leyes que regulan la industria de seguros en los Estados Unidos son específicas de cada estado . ^[5] En 1869, la Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo, en Paul v. Virginia (1869), que el Congreso de los Estados Unidos no tenía la autoridad para regular los seguros en virtud de su poder para regular el comercio . ^[6]

En los años 1930 y 1940, una serie de decisiones de la Corte Suprema de los Estados Unidos ampliaron la interpretación de la Cláusula de Comercio de diversas maneras, lo que llevó a la Corte Suprema de los Estados Unidos a sostener que la jurisdicción federal sobre el comercio interestatal se extendía a los seguros en Estados Unidos v. South-Eastern Underwriters Ass'n (1944). En marzo de 1945, el Congreso de los Estados Unidos reafirmó expresamente su apoyo a la regulación de seguros a nivel estatal al aprobar la Ley McCarran-Ferguson ^[7], que sostenía que ninguna ley aprobada por el Congreso debía interpretarse de manera que invalidara, perjudicara o sustituyera a ninguna ley promulgada por un estado en materia de seguros. Como resultado, casi toda la regulación de seguros sigue realizándose a nivel estatal.

Esta regulación suele adoptar dos formas. En primer lugar, cada estado tiene un "código de seguros" o alguna ley con un nombre similar que intenta proporcionar una regulación integral de la industria de seguros y de las pólizas de seguros, un tipo especializado de contrato. Los códigos de seguros estatales generalmente establecen requisitos procesales específicos para iniciar, financiar, operar y liquidar compañías de seguros, y a menudo exigen que las aseguradoras estén sobrecapitalizadas (en relación con otras compañías del sector de servicios financieros más amplio) para garantizar que tengan fondos suficientes para pagar las reclamaciones si el estado se ve afectado por múltiples desastres naturales y provocados por el hombre al mismo tiempo. Por lo general, existe un departamento o división de seguros responsable de implementar el código de seguros estatal y hacer cumplir sus disposiciones en los procedimientos administrativos contra las aseguradoras.

En segundo lugar, la interpretación judicial de los contratos de seguros en las disputas entre los asegurados y las aseguradoras se lleva a cabo en el contexto de las leyes específicas de seguros antes mencionadas, así como del derecho contractual general; este último todavía existe solo en forma de jurisprudencia de los jueces en la mayoría de los estados. Algunos estados, como California y Georgia, han ido más allá y han intentado codificar todo su derecho contractual (no solo el derecho de seguros) en leyes estatutarias.

Los primeros contratos de seguros se consideraban contratos como cualquier otro, pero los tribunales ingleses (véase Uberrima fides ) y estadounidenses después reconocieron que las aseguradoras ocupan un papel especial en la sociedad en virtud de su promesa expresa o implícita de tranquilidad de espíritu, así como de la grave vulnerabilidad de los asegurados en el momento en que efectivamente hacen reclamaciones (normalmente después de una pérdida o un desastre terrible). El punto clave de divergencia entre Estados Unidos e Inglaterra en esta cuestión es que, a diferencia de los tribunales estadounidenses, los tribunales ingleses se han negado sistemáticamente a ir más allá y extender ampliamente el deber de máxima buena fe del período anterior al contrato al período posterior al contrato. ^[8]

A su vez, el desarrollo de la moderna causa de acción estadounidense por mala fe en seguros se puede rastrear hasta una decisión histórica ^{[9] de la} Corte Suprema de California en 1958: Comunale v. Traders & General Ins. Co. ^[10] Comunale estaba en el contexto del seguro de responsabilidad civil de terceros, pero California luego amplió la misma regla en 1973 al seguro contra incendios de primera parte en otra decisión histórica ^[11] , Gruenberg v. Aetna Ins. Co. ^[12]

Durante la década de 1970, las aseguradoras argumentaron que estos primeros casos debían interpretarse como una afirmación de que era mala fe rechazar una reclamación solo cuando la aseguradora ya sabía que no tenía una base razonable para rechazar la reclamación (es decir, cuando la aseguradora ya había adquirido información que mostraba una reclamación potencialmente cubierta y la rechazó de todos modos). En otras palabras, sostuvieron que el maltrato intencional de un asegurado debería ser procesable por mala fe, pero no el manejo de reclamaciones que, como mucho, era groseramente negligente . En 1979, el tribunal más alto de California refutó ese argumento y amplió aún más el alcance del agravio al sostener que la investigación inadecuada de una reclamación era procesable por agravio como una violación del pacto implícito de buena fe y trato justo. ^[13]

Otros tribunales estatales comenzaron a seguir el ejemplo de California y sostuvieron que existe una demanda por agravio para los asegurados que puede demostrar mala fe por parte de las compañías de seguros. Para 2012, al menos 46 estados habían reconocido la mala fe de terceros como un agravio independiente, ^[14] y al menos 31 estados habían reconocido la mala fe de la primera parte como un agravio independiente. ^[15] Algunos estados como Nueva Jersey y Pensilvania se negaron a permitir demandas por agravio por mala fe de la primera parte en seguros y, en cambio, permitieron a los asegurados recuperar daños más amplios por incumplimiento de contrato contra las aseguradoras de primera parte, incluidos daños punitivos. ^[15]

Una compañía de seguros tiene muchas obligaciones con sus asegurados. Los tipos de obligaciones aplicables varían según si la reclamación se considera de "primera parte" o de "tercera parte". La mala fe puede ocurrir en cualquiera de las dos situaciones: al negarse indebidamente a defender una demanda o al negarse indebidamente a pagar una sentencia o un acuerdo de una demanda cubierta.

La mala fe es un concepto fluido y se define principalmente en las decisiones judiciales de la jurisprudencia . Algunos ejemplos de mala fe incluyen demoras indebidas en la tramitación de reclamaciones, investigación inadecuada, negativa a defenderse en una demanda, amenazas contra un asegurado, negativa a hacer una oferta de acuerdo razonable o hacer interpretaciones irrazonables de una póliza de seguros.

Un contexto común de primera parte es cuando una compañía de seguros suscribe un seguro sobre una propiedad que sufre daños, como una casa o un automóvil. En ese caso, la compañía está obligada a investigar el daño, determinar si está cubierto y pagar el valor adecuado por la propiedad dañada. La mala fe en contextos de primera parte a menudo implica la investigación y valoración inadecuadas por parte de la compañía de seguros de la propiedad dañada (o su negativa a reconocer siquiera el reclamo). La mala fe también puede surgir en el contexto de la cobertura de primera parte por lesiones personales, como un seguro médico o de vida , pero esos casos tienden a ser poco frecuentes. La mayoría de ellos están prevenidos por ERISA . ^[16]

Las situaciones de terceros (esencialmente, el seguro de responsabilidad civil ) se dividen en al menos dos deberes distintos, que deben cumplirse de buena fe. En primer lugar, la compañía de seguros normalmente tiene el deber de defender una reclamación (o demanda) incluso si parte o la mayor parte de la demanda no está cubierta por la póliza de seguro. A menos que la póliza esté expresamente estructurada de modo que los costos de defensa "se coman" los límites de la póliza (una póliza denominada "autoconsumidora", "desperdiciada" o "quema de límites"), la regla predeterminada es que la aseguradora debe cubrir todos los costos de defensa independientemente del límite real de cobertura. En una de las decisiones más famosas de su carrera (relacionada con la demanda por mala fe de Jerry Buss contra Transamerica ), el juez Stanley Mosk escribió:

[P]odemos, y lo hacemos, justificar el deber de la aseguradora de defender profilácticamente toda la acción "mixta", como una obligación impuesta por la ley en apoyo de la póliza. Para defender de manera significativa, la aseguradora debe defender inmediatamente. Para defender inmediatamente, debe defender en su totalidad. No puede analizar las reclamaciones, dividiendo las que están al menos potencialmente cubiertas de las que no lo están. ^[17]

Texas (y algunos otros estados conservadores) siguen una "regla de ocho esquinas" según la cual el deber de defender está estrictamente regido por las "ocho esquinas" de dos documentos: la demanda contra el asegurado y la póliza de seguro. ^[18] En muchos otros estados, incluidos California ^[19] y Nueva York, ^[20] el deber de defender se determina examinando también todos los hechos conocidos por la aseguradora de cualquier fuente; si esos hechos, al leerse junto con la demanda, muestran que al menos una reclamación está potencialmente cubierta (es decir, la demanda en realidad alega una reclamación del tipo que la aseguradora prometió defender o podría modificarse a la luz de los hechos conocidos), el deber de defender se activa y la aseguradora debe encargarse de la defensa de su asegurado. Este poderoso sesgo a favor de encontrar cobertura es una de las principales innovaciones del derecho estadounidense. Otras jurisdicciones de derecho consuetudinario fuera de los EE. UU. continúan interpretando la cobertura de manera mucho más estricta.

A continuación, la aseguradora tiene un deber de indemnización , que es el deber de pagar una sentencia dictada contra el asegurado, hasta el límite de la cobertura. ^[17] Sin embargo, a diferencia del deber de defender, el deber de indemnizar existe solo en la medida en que la sentencia final sea por un acto u omisión cubiertos, ya que en ese punto, debe haber un registro fáctico claro del juicio o sentencia sumaria a favor del demandante que revele qué partes de las reclamaciones del demandante están realmente cubiertas por la póliza (a diferencia de las potencialmente cubiertas). ^[21] Por lo tanto, la mayoría de las compañías de seguros ejercen un gran control sobre los litigios .

En algunas jurisdicciones, como California, la cobertura de terceros también incluye un tercer deber, el deber de resolver una reclamación razonablemente clara contra el asegurado dentro de los límites de la póliza, a fin de evitar el riesgo de que el asegurado pueda ser objeto de una sentencia por un valor superior al de la póliza (que un demandante podría entonces intentar satisfacer mediante una orden de ejecución sobre los activos del asegurado). Si la aseguradora incumple de mala fe sus obligaciones de defender, indemnizar y resolver, puede ser responsable del importe total de cualquier sentencia obtenida por un demandante contra el asegurado, incluso si ese importe supera los límites de la póliza. ^[22] Esta fue la decisión del caso Comunale , que marcó un hito.

Los tribunales de Estados Unidos suelen seguir la regla estadounidense según la cual las partes se hacen cargo de sus propios honorarios de abogado en ausencia de estatuto o contrato, lo que significa que en la mayoría de los estados, los litigios de mala fe deben ser financiados únicamente por el demandante, ya sea de su propio bolsillo o mediante un acuerdo de honorarios contingentes . (Las pólizas de seguro en Estados Unidos generalmente carecen de cláusulas de transferencia de honorarios, de modo que las aseguradoras pueden invocar sistemáticamente la regla estadounidense predeterminada de "asumir sus propios honorarios"). Sin embargo, en California, el demandante que prevalece en una demanda por agravio en una acción de mala fe puede ser capaz de recuperar parte de los honorarios de sus abogados por separado y además de la sentencia por daños y perjuicios contra una aseguradora demandada, pero solo en la medida en que esos honorarios se hayan incurrido en la recuperación de daños contractuales (es decir, por incumplimiento de los términos de la póliza de seguro), en lugar de daños y perjuicios (por incumplimiento del pacto implícito). ^[23] La asignación de honorarios de abogados entre esas dos categorías es en sí misma una cuestión de hecho (lo que significa que generalmente va al jurado). ^[23]

En algunos estados, la mala fe es aún más complicada porque, en determinadas circunstancias, una aseguradora de responsabilidad civil puede acabar enfrentándose a un juicio en el que la demandante que originalmente demandó a su asegurado la demande directamente . Esto se permite mediante dos situaciones: cesión o acción directa.

La primera situación es cuando un asegurado abandonado de mala fe por su aseguradora de responsabilidad llega a un acuerdo especial de conciliación con el demandante. A veces esto ocurre después del juicio, cuando el asegurado ha intentado defenderse pagando de su bolsillo a un abogado, pero llegó a un veredicto y perdió (la situación real en el caso histórico Comunale ); otras veces ocurre antes del juicio y las partes acuerdan realizar un juicio-espectáculo sin oposición que resulta en un veredicto final y sentencia contra el asegurado. De cualquier manera, el demandante acepta no ejecutar realmente la sentencia final contra el asegurado a cambio de una cesión de los componentes asignables de las causas de acción del asegurado contra su aseguradora. ^[24] En algunos estados, estos acuerdos reciben el nombre del caso histórico del estado que adoptó la doctrina Comunale (ya sea directamente o de uno de sus descendientes). Por ejemplo, en Arizona, se conocen como acuerdos Damron . ^[25]

La segunda situación es aquella en la que el demandante no necesita obtener una sentencia primero, sino que procede directamente contra la aseguradora del asegurado en virtud de una ley estatal que autoriza esa "acción directa". La Corte Suprema de los Estados Unidos ha confirmado la constitucionalidad de esas leyes. ^[26] Las formas más amplias de leyes de acción directa se encuentran en sólo cuatro jurisdicciones estadounidenses: los estados de Luisiana y Wisconsin, y los territorios federales de Guam y Puerto Rico. ^[27]

En muchos estados, el derecho consuetudinario sobre responsabilidad civil extracontractual o un estatuto equivalente autoriza daños punitivos por mala fe para incentivar aún más a las aseguradoras a actuar de buena fe hacia sus asegurados.

Las demandas por mala fe pueden dar lugar a grandes indemnizaciones por daños punitivos. Un ejemplo famoso es State Farm Mutual Auto. Ins. Co. v. Campbell , en el que la Corte Suprema de los Estados Unidos revocó un veredicto del jurado de 145 millones de dólares en daños punitivos contra State Farm . ^[28] Los casos de mala fe también pueden ser lentos, al menos en el contexto de terceros, porque dependen necesariamente del resultado de cualquier litigio subyacente. Por ejemplo, la decisión de Campbell de 2003 se refería a la gestión por parte de State Farm de un litigio resultante de un accidente automovilístico fatal en 1981, 22 años antes.

Otra característica importante de Campbell es que ilustra poderosamente cómo una aseguradora no puede evitar la responsabilidad civil por mala fe al intentar tardíamente remediar su incumplimiento de contrato. En otras palabras, la responsabilidad civil (incluido el derecho a daños compensatorios y punitivos) surge irrevocablemente cuando se comete el daño, y sigue siendo contingente solo en el sentido de que el asegurado todavía tiene la carga de probar ese hecho ante un juez de hechos. Por lo tanto, el pago tardío por parte de State Farm de la sentencia completa contra su asegurado (incluidos los montos que exceden los límites de su póliza) no impidió que la Corte Suprema de Utah todavía la considerara responsable (después de que la Corte Suprema de los Estados Unidos revocara la sentencia original) por $9 millones en daños punitivos. ^[29]

El moho tóxico es una causa común de demandas por mala fe; aproximadamente la mitad de los 10.000 casos de moho tóxico en 2001 se presentaron contra compañías de seguros por mala fe. Antes de 2000, las demandas eran poco comunes y los pagos eran relativamente bajos. Una demanda notable se produjo cuando un jurado de Texas otorgó 32 millones de dólares (que luego se redujeron a 4 millones). En 2002, una demanda se resolvió por 7,2 millones de dólares. ^[30]

En teoría, la disponibilidad de una demanda por agravio por mala fe en el seguro debería aumentar el poder de negociación de los asegurados frente a las aseguradoras, ya que negocian sobre las reclamaciones a la sombra de la ley . A su vez, esto debería dar como resultado mayores recuperaciones en las reclamaciones al influir en los liquidadores de reclamaciones para que se equivoquen a favor de los asegurados en casos cerrados, en lugar de correr el riesgo de que su razonamiento sea diseccionado en el contrainterrogatorio de los abogados de recuperación de seguros en juicios con jurado. Un estudio estadístico de 2014 basado en datos de encuestas nacionales de 1977, 1987 y 1997 sobre reclamaciones por lesiones en automóviles en Estados Unidos realizado por el Insurance Research Council pudo identificar ese efecto. El estudio se centró en las reclamaciones de primera parte de los conductores contra la cobertura de seguro para automovilistas sin seguro o con seguro insuficiente (UI/UIM) en sus propias pólizas de seguro, y comparó los resultados entre los estados que permitieron y no permitieron las reclamaciones por mala fe de primera parte en esos plazos. Los investigadores descubrieron que "la responsabilidad civil por mala fe de la aseguradora está asociada con acuerdos de indemnización por accidente laboral entre un 10 y un 11 por ciento más altos... un aumento que es estadística y económicamente significativo". ^[31]

Por el contrario, los abogados defensores argumentan que vincular una responsabilidad civil masiva a una gestión de reclamaciones extremadamente incompetente incentiva a los abogados de los demandantes a esforzarse demasiado para demostrar que las aseguradoras son las irrazonables: la llamada "configuración de mala fe". ^[32] Los abogados de los demandantes pueden hacer demandas inmediatas de límites de póliza con plazos irrazonables y sin ninguna oportunidad de investigación o descubrimiento, o dar marcha atrás en los acuerdos de conciliación antes de que puedan finalizarse con pretextos que culpan a las aseguradoras. ^[32] En 1985, el juez Otto Kaus de la Corte Suprema de California advirtió: "Me parece que los abogados que manejan reclamaciones de pólizas contra compañías de seguros ya no están interesados ​​en cobrar esas reclamaciones, sino que gastan su ingenio y energía tratando de manipular a las aseguradoras para que cometan actos que los asegurados pueden presentar más tarde como prueba de mala fe". ^[33]

Ninguna otra jurisdicción de derecho consuetudinario ha llegado tan lejos como Estados Unidos en cuanto a reconocer un agravio independiente basado en el trato de mala fe de una aseguradora a un asegurado, aunque Canadá se ha aproximado bastante. Fuera de esas dos jurisdicciones, las aseguradoras tienen mucho más poder para demorar y rechazar reclamos, con la seguridad de saber que su responsabilidad se limita a los daños por incumplimiento del contrato (es decir, los límites de la póliza) y no se las puede obligar a indemnizar a los asegurados por los daños que surjan de un trato de mala fe en los reclamos.

En 2002, la Corte Suprema de Canadá confirmó una sentencia por daños punitivos por mala fe en el manejo de reclamos por parte de una aseguradora, pero se negó expresamente a reconocer la mala fe en los seguros como un agravio independiente bajo la ley de Ontario y, en cambio, sostuvo que cuando es extremadamente grave, el incumplimiento de contrato de una aseguradora se convierte en un "delito procesable" (algo diferente a un agravio) que justifica daños punitivos. ^[34] Desde entonces, un tribunal de apelaciones canadiense, el Tribunal de Apelaciones de Nuevo Brunswick , ha ido más allá y ha adoptado expresamente el concepto estadounidense de agravio por mala fe en los seguros. ^[35]

En 1998, el tribunal más alto de Nueva Zelanda se negó a decidir la cuestión de si se debía imponer responsabilidad civil extracontractual por el manejo de reclamaciones con mala fe. ^[36]

El Reino Unido se ha negado a adoptar el delito de mala fe en los seguros, ^{[37] [38]} y también se ha negado a imponer daños consecuentes más amplios por el manejo de reclamaciones con mala fe. ^[39]

La Comisión Australiana de Reforma Jurídica consideró, pero se negó a adoptar, un delito de mala fe en seguros cuando redactó la Ley de Contratos de Seguros de 1984. Desde entonces, los tribunales australianos se han negado sistemáticamente a imponer judicialmente lo que el Parlamento no impuso legislativamente, de lo cual el ejemplo más reciente fue cuando el Tribunal de Apelaciones de Nueva Gales del Sur se negó a adoptar el concepto de mala fe en seguros en 2007. ^[40]

• Pacto implícito de buena fe y trato justo