Aneurisma
Bulto en la pared de un vaso sanguíneo

Condición médica
Aneurisma
Otros nombresAneurisma
Angiografía de un aneurisma en una arteria cerebral. El aneurisma es la gran protuberancia que se encuentra en el centro de la imagen.
EspecialidadCirugía vascular

Un aneurisma es una protuberancia externa, parecida a una burbuja o globo, causada por un punto débil, anormal y localizado en la pared de un vaso sanguíneo . [1] Los aneurismas pueden ser el resultado de una condición hereditaria o una enfermedad adquirida. Los aneurismas también pueden ser un nido (punto de partida) para la formación de coágulos ( trombosis ) y embolización . A medida que un aneurisma aumenta de tamaño, aumenta el riesgo de ruptura, lo que conduce a un sangrado incontrolado. [2] Aunque pueden ocurrir en cualquier vaso sanguíneo, los ejemplos particularmente letales incluyen aneurismas del polígono de Willis en el cerebro, aneurismas aórticos que afectan la aorta torácica y aneurismas aórticos abdominales . Los aneurismas pueden surgir en el propio corazón después de un ataque cardíaco , incluidos los aneurismas del tabique auricular y ventricular . Existen aneurismas del tabique auricular congénitos , un defecto cardíaco poco común.

Etimología

La palabra proviene del griego : ἀνεύρυσμα, aneurisma, "dilatación", de ἀνευρύνειν, aneurynein, "dilatar".

Clasificación

Los aneurismas se clasifican por tipo, morfología o ubicación.

Aneurismas verdaderos y falsos

Un aneurisma verdadero es aquel que afecta las tres capas de la pared de una arteria ( íntima , media y adventicia ). Los aneurismas verdaderos incluyen aneurismas ateroscleróticos , sifilíticos y congénitos, así como aneurismas ventriculares que siguen a infartos de miocardio transmurales (los aneurismas que afectan todas las capas de la pared atenuada del corazón también se consideran aneurismas verdaderos). [3]

Un aneurisma falso, o pseudoaneurisma , es una acumulación de sangre que se filtra completamente de una arteria o vena, pero que queda confinada junto al vaso por el tejido circundante. Esta cavidad llena de sangre acabará por trombosarse (coagularse) lo suficiente como para sellar la fuga o romperse y salir del tejido circundante. [3] : 357 

Los pseudoaneurismas pueden ser causados ​​por un traumatismo que perfora la arteria, como heridas de arma blanca o de bala, [4] como resultado de procedimientos quirúrgicos percutáneos como la angiografía coronaria o el injerto arterial, [5] o el uso de una arteria para inyección. [6]

Morfología

Sección transversal de un aneurisma arterial, que muestra la mayor parte del área que consiste en un trombo mural organizado (área marrón tostado)

Los aneurismas también se pueden clasificar por sus formas y tamaños macroscópicos y se describen como saculares o fusiformes. La forma de un aneurisma no es específica de una enfermedad específica. [3] : 357  El tamaño de la base o el cuello es útil para determinar la probabilidad de, por ejemplo, una espiral endovascular . [7]

Los aneurismas saculares, o aneurismas "en forma de baya", tienen forma esférica y afectan solo una parte de la pared del vaso; suelen tener un diámetro de entre 5 y 20 cm (2,0 y 7,9 pulgadas) y suelen estar rellenos, ya sea parcial o totalmente, por un trombo . [3] : 357  Los aneurismas saculares tienen un "cuello" que conecta el aneurisma con su arteria principal ("madre"), un área más grande y redondeada, llamada cúpula. [ cita requerida ]

Los aneurismas fusiformes (aneurismas "en forma de huso") son variables tanto en su diámetro como en su longitud; sus diámetros pueden extenderse hasta 20 cm (7,9 pulgadas). A menudo afectan grandes porciones del arco aórtico ascendente y transversal , la aorta abdominal o, con menor frecuencia, las arterias ilíacas . [3] : 357 

Ubicación

Los aneurismas también se pueden clasificar según su ubicación:

Ecografía de un aneurisma de la vena safena mayor debido a insuficiencia valvular venosa .

Los aneurismas cerebrales , también conocidos como aneurismas intracraneales o cerebrales, se producen con mayor frecuencia en la arteria cerebral anterior , que forma parte del polígono de Willis . Esto puede causar accidentes cerebrovasculares graves que conducen a la muerte. Los siguientes sitios más comunes de aparición de aneurismas cerebrales son la arteria carótida interna . [14]

Tamaño

Clasificación del tamaño de la aorta abdominal
Dilatación ectásica o
leve		>2,0 cm y <3,0 cm [15]
Moderado3,0–5,0 cm [15]
Grande o severo>5,0 [15] o 5,5 [16] cm

Los aneurismas aórticos abdominales se dividen comúnmente según su tamaño y sintomatología. Un aneurisma se define generalmente como un diámetro aórtico externo mayor de 3 cm (el diámetro normal de la aorta es de alrededor de 2 cm), [17] o más del 50% del diámetro normal de un individuo sano del mismo sexo y edad. [9] [18] Si el diámetro externo excede los 5,5 cm, el aneurisma se considera grande. [16]

La arteria ilíaca común se clasifica en: [19]

NormalDiámetro ≤12 mm
EctáticoDiámetro de 12 a 18 mm
AneurismaDiámetro ≥18 mm

Signos y síntomas

La presentación del aneurisma puede variar desde complicaciones potencialmente mortales por shock hipovolémico hasta su detección incidental en una radiografía. [20] Los síntomas variarán según el sitio del aneurisma y pueden incluir:

Aneurisma cerebral

Los síntomas pueden aparecer cuando el aneurisma presiona una estructura del cerebro. Los síntomas dependerán de si el aneurisma se ha roto o no. Es posible que no haya ningún síntoma hasta que el aneurisma se rompa. [21] En el caso de un aneurisma que no se ha roto, pueden aparecer los siguientes síntomas: [ cita requerida ]

En caso de rotura de un aneurisma, pueden presentarse síntomas de hemorragia subaracnoidea :

  • Dolores de cabeza severos
  • Pérdida de visión
  • Visión doble
  • Dolor o rigidez del cuello
  • Dolor encima o detrás de los ojos.

Aneurisma abdominal

Ilustración que muestra la ubicación del aneurisma abdominal
Modelo 3D de aneurisma aórtico

El aneurisma aórtico abdominal implica una dilatación regional de la aorta y se diagnostica mediante ecografía , tomografía computarizada o resonancia magnética . Un segmento de la aorta que se encuentra más del 50% más grande que el de un individuo sano del mismo sexo y edad se considera aneurismático. [9] Los aneurismas abdominales suelen ser asintomáticos , pero en casos raros pueden causar dolor lumbar o isquemia de las extremidades inferiores.

Aneurisma renal (de riñón)

  • Dolor y sensibilidad en el flanco
  • Hipertensión
  • Hematuria
  • Signos de shock hipovolémico

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de un aneurisma incluyen diabetes , obesidad , hipertensión , uso de tabaco , alcoholismo , colesterol alto, deficiencia de cobre , aumento de la edad e infección por sífilis terciaria. [20] : 602  Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Loeys-Dietz, el síndrome de Marfan y ciertas formas del síndrome de Ehlers-Danlos también se asocian con aneurismas. Los aneurismas, disecciones y rupturas en personas menores de 40 años son un criterio diagnóstico principal de la forma vascular del síndrome de Ehlers-Danlos (vEDS). [22]

Las causas infecciosas específicas asociadas con el aneurisma incluyen:

Una minoría de los aneurismas están asociados a factores genéticos. Algunos ejemplos son:

Fisiopatología

Los aneurismas se forman por diversas razones que interactúan entre sí. Contribuyen múltiples factores, incluidos los que afectan a la pared de un vaso sanguíneo y a la sangre que circula por él.

La presión de la sangre dentro del aneurisma en expansión también puede dañar los vasos sanguíneos que irrigan la arteria , lo que debilita aún más la pared del vaso. Sin tratamiento, estos aneurismas terminarán progresando y rompiéndose. [24]

Infección. Un aneurisma micótico es un aneurisma que resulta de un proceso infeccioso que afecta la pared arterial. [25] Una persona con un aneurisma micótico tiene una infección bacteriana en la pared de una arteria, lo que resulta en la formación de un aneurisma. Una de las causas de los aneurismas micóticos es la endocarditis infecciosa . [26] Las ubicaciones más comunes incluyen arterias en el abdomen, muslo, cuello y brazo. Un aneurisma micótico puede provocar sepsis o sangrado potencialmente mortal si el aneurisma se rompe. Menos del 3% de los aneurismas aórticos abdominales son aneurismas micóticos. [27]

Sífilis. La tercera etapa de la sífilis también se manifiesta como un aneurisma de la aorta , que se debe a la pérdida de los vasa vasorum en la túnica adventicia . [28]

Deficiencia de cobre. Una minoría de aneurismas son causados ​​por deficiencia de cobre , lo que resulta en una disminución de la actividad de la enzima lisil oxidasa , afectando la elastina , un componente clave en las paredes de los vasos. [29] [30] [31] La deficiencia de cobre resulta en el adelgazamiento de las paredes de los vasos, [32] y por lo tanto se ha señalado como una causa de muerte en humanos con deficiencia de cobre, [33] pollos y pavos. [34]

Mecánica

Los vasos sanguíneos aneurismáticos son propensos a romperse bajo presión y flujo sanguíneos normales debido a las propiedades mecánicas especiales que los hacen más débiles. Para entender mejor este fenómeno, primero podemos observar los vasos arteriales sanos que exhiben una curva de tensión-deformación en forma de J con alta resistencia y alta tenacidad [ aclarar ] (para un biomaterial in vivo ). [35] A diferencia de los materiales cristalinos cuya región elástica lineal sigue la Ley de Hooke bajo carga uniaxial, muchos biomateriales exhiben una curva de tensión-deformación en forma de J que no es lineal y cóncava hacia arriba. [35] El vaso sanguíneo puede estar bajo una gran tensión, o la cantidad de estiramiento que el vaso sanguíneo puede sufrir, para un rango de baja tensión aplicada antes de la fractura, como lo muestra la parte inferior de la curva. El área bajo la curva hasta una deformación dada es mucho menor que la de la curva de Hooke equivalente, que está correlacionada con la tenacidad. La tenacidad se define como la cantidad de energía por unidad de volumen que el material puede absorber antes de romperse. Como la cantidad de energía liberada es proporcional a la cantidad de propagación de grietas, la pared del vaso sanguíneo puede soportar la presión y es "resistente". Por lo tanto, los vasos sanguíneos sanos con las propiedades mecánicas de la curva de tensión-deformación en forma de J tienen mayor estabilidad frente a los aneurismas que los materiales con elasticidad lineal. [ cita requerida ]

Los vasos sanguíneos con aneurismas, por otro lado, están bajo la influencia de una curva de tensión-deformación en forma de S. Como ayuda visual, los aneurismas pueden entenderse como un globo largo y cilíndrico. Debido a que es un globo apretado bajo presión, puede estallar en cualquier momento en que se aplique una tensión que supere un cierto umbral de fuerza. En la misma línea, un vaso sanguíneo enfermo tiene inestabilidades elásticas que conducen a la ruptura. [35] Inicialmente, para un radio y una presión determinados, la rigidez del material aumenta linealmente. En un punto determinado, la rigidez de la pared arterial comienza a disminuir con el aumento de la carga. A valores de deformación más altos, el área bajo la curva aumenta, aumentando así el impacto en el material que promovería la propagación de grietas. Las diferencias en las propiedades mecánicas de los vasos sanguíneos aneurismáticos y los vasos sanguíneos sanos se derivan de las diferencias de composición de los vasos. En comparación con las aortas normales, las aortas aneurismáticas tienen una fracción de volumen mucho mayor de colágeno y sustancia fundamental (54,8 % frente a 95,6 %) y una fracción de volumen mucho menor de elastina (22,7 % frente a 2,4 %) y músculos lisos (22,6 % frente a 2,2 %), lo que contribuye a una mayor rigidez inicial. [36] También se encontró que la resistencia a la tracción máxima, o la resistencia para soportar la ruptura, de la pared del vaso aneurismático es un 50 % menor que la de las aortas normales. [37] También se encontró que la resistencia de la pared de la pared aórtica aneurismática rota era de 54,2 N/cm 2 , que es mucho menor que la de una pared aórtica reparada, 82,3 N/cm 2 . [37] Debido al cambio en la composición de la pared arterial, los aneurismas en general tienen una resistencia mucho menor para resistir la ruptura. Predecir el riesgo de ruptura es difícil debido a la anisotropía regional que exhiben los vasos sanguíneos endurecidos, lo que significa que los valores de tensión y resistencia varían dependiendo de la región y la dirección del vaso a lo largo del cual se miden. [38]

Diagnóstico

Aneurisma de la arteria vertebral izquierda roto de 7 mm que provocó una hemorragia subaracnoidea, como se observa en una tomografía computarizada con contraste.

El diagnóstico de un aneurisma cerebral roto se realiza habitualmente al encontrar signos de hemorragia subaracnoidea en una tomografía computarizada (TC). Si la TC es negativa pero aún se sospecha un aneurisma roto en función de los hallazgos clínicos, se puede realizar una punción lumbar para detectar sangre en el líquido cefalorraquídeo . La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una alternativa a la angiografía tradicional y se puede realizar sin la necesidad de cateterismo arterial. Esta prueba combina una tomografía computarizada normal con un medio de contraste inyectado en una vena. Una vez que el medio de contraste se inyecta en una vena, viaja a las arterias cerebrales y se crean imágenes mediante una tomografía computarizada. Estas imágenes muestran exactamente cómo fluye la sangre hacia las arterias cerebrales. [39]

Tratamiento

Históricamente, el tratamiento de los aneurismas arteriales se ha limitado a la intervención quirúrgica o a la espera vigilante en combinación con el control de la presión arterial . Al menos, en el caso del aneurisma aórtico abdominal (AAA), la decisión no está exenta de riesgos y costos significativos, por lo tanto, existe un gran interés en identificar enfoques de toma de decisiones más avanzados que no se basen únicamente en el diámetro del AAA , sino que involucren otros matices geométricos y mecánicos como el grosor local y la tensión de la pared. [9] En los últimos años, [ ¿cuándo? ] se han desarrollado técnicas endovasculares o mínimamente invasivas para muchos tipos de aneurismas. Los clips de aneurisma se utilizan para el procedimiento quirúrgico, es decir, el clipado de aneurismas. [40]

Intracraneal

En la actualidad existen dos opciones de tratamiento para los aneurismas cerebrales : clipaje quirúrgico o espiral endovascular. Actualmente existe un debate en la literatura médica sobre qué tratamiento es el más adecuado en determinadas situaciones. [41]

El clipaje quirúrgico fue introducido por Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins en 1937. Consiste en una craneotomía para exponer el aneurisma y cerrar la base o el cuello del aneurisma con un clip. La técnica quirúrgica se ha modificado y mejorado a lo largo de los años. [ cita requerida ]

El neurocirujano italiano Guido Guglielmi introdujo la técnica de espiral endovascular en la UCLA en 1989. Consiste en introducir un catéter en la arteria femoral de la ingle, a través de la aorta, en las arterias cerebrales y, finalmente, en el propio aneurisma. Las espirales de platino inician una reacción de coagulación dentro del aneurisma que, si tiene éxito, llena la cúpula del aneurisma y evita su ruptura. [42] Se puede utilizar un desviador de flujo , pero conlleva el riesgo de complicaciones. [43]

Aórtica y periférica

Stent endovascular y coil endovascular

En el caso de aneurismas en la aorta, los brazos, las piernas o la cabeza, la sección debilitada del vaso puede sustituirse por un injerto de derivación que se sutura en los muñones vasculares. En lugar de coser, los extremos del tubo del injerto, que se vuelven rígidos y expandibles mediante un armazón de alambre de nitinol, se pueden insertar fácilmente en su diámetro reducido en los muñones vasculares y luego expandirse hasta el diámetro más apropiado y fijarse permanentemente allí mediante una ligadura externa. [44] [45] Recientemente se desarrollaron nuevos dispositivos para sustituir la ligadura externa por un anillo expandible que permite su uso en la disección aguda de la aorta ascendente, proporcionando una anastomosis hermética (es decir, que no depende de la integridad de la coagulación), fácil y rápida extendida hasta la concavidad del arco [46] [47] [48] Las técnicas endovasculares menos invasivas permiten insertar injertos de stent metálicos cubiertos a través de las arterias de la pierna y desplegarlos a través del aneurisma.

Renal

Los aneurismas renales son muy raros y representan solo el 0,1-0,09 % [49], mientras que la rotura es aún más rara. [49] [50] El tratamiento conservador con control de la hipertensión concomitante es la opción principal en aneurismas menores de 3 cm. Si se presentan síntomas o agrandamiento del aneurisma, se debe considerar la reparación endovascular o abierta. [51] Las mujeres embarazadas (debido al alto riesgo de rotura de hasta el 80 %) deben ser tratadas quirúrgicamente. [52]

Epidemiología

Las tasas de incidencia de aneurismas craneales se estiman entre el 0,4% y el 3,6%. En aquellos que no presentan factores de riesgo, la prevalencia esperada es del 2-3%. [14] : 181  En los adultos, las mujeres tienen más probabilidades de tener aneurismas. Son más frecuentes en personas de entre 35 y 60 años, pero también pueden presentarse en niños. Los aneurismas son poco frecuentes en niños, con una prevalencia notificada del 0,5% al ​​4,6%. La incidencia más común se da entre los 50 años y, por lo general, no hay signos de advertencia. La mayoría de los aneurismas se desarrollan después de los 40 años. [ cita requerida ]

Aneurismas pediátricos

Los aneurismas pediátricos tienen diferentes incidencias y características que los aneurismas de los adultos. [53] Los aneurismas intracraneales son raros en la infancia, y más del 95 % de todos los aneurismas ocurren en adultos. [14] : 235 

Factores de riesgo

Las tasas de incidencia son dos a tres veces más altas en los varones, mientras que hay más aneurismas grandes y gigantes y menos aneurismas múltiples. [14] : 235  Las hemorragias intracraneales tienen 1,6 veces más probabilidades de deberse a aneurismas que las malformaciones arteriovenosas cerebrales en los blancos, pero cuatro veces menos en ciertas poblaciones asiáticas. [14] : 235 

La mayoría de los pacientes, en particular los lactantes, presentan hemorragia subaracnoidea y los correspondientes dolores de cabeza o déficits neurológicos. La tasa de mortalidad de los aneurismas pediátricos es menor que en los adultos. [14] : 235 

Modelado

Formación de vórtices en el interior de un aneurisma. 1- Entrada de flujo sanguíneo. 2- Formación de vórtices en el interior del aneurisma. La velocidad en el centro es cercana a cero. 3- Salida del flujo sanguíneo

El modelado de aneurismas consiste en crear un modelo 3D que imita un aneurisma en particular. Utilizando datos del paciente sobre la velocidad y la presión sanguínea, junto con la geometría del aneurisma, los investigadores pueden aplicar dinámica de fluidos computacional (CFD) para predecir si un aneurisma es benigno o si tiene riesgo de complicación. Un riesgo es la rotura. El análisis de los perfiles de velocidad y presión del flujo sanguíneo conduce a la obtención de la tensión de corte de la pared resultante en el vaso y la pared del aneurisma. El cuello del aneurisma es el que tiene mayor riesgo debido a la combinación de un espesor de pared pequeño y una tensión de corte de pared alta. Cuando la tensión de corte de la pared alcanza su límite, el aneurisma se rompe, lo que provoca una hemorragia intracraneal . Por el contrario, otro riesgo de los aneurismas es la creación de coágulos. Los aneurismas crean una bolsa que desvía el flujo sanguíneo. Este flujo sanguíneo desviado crea un vórtice dentro del aneurisma. Este vórtice puede conducir a áreas dentro del aneurisma donde el flujo sanguíneo está estancado, lo que promueve la formación de coágulos. Los coágulos de sangre pueden desprenderse del aneurisma, lo que puede provocar una embolia cuando el coágulo se atasca e interrumpe el flujo sanguíneo. El análisis de modelos permite identificar y tratar estos aneurismas riesgosos. [54] [55] [56] [57]

En el pasado, los aneurismas se modelaban como esferas rígidas con entradas y salidas lineales. A medida que avanza la tecnología, la capacidad de detectar y analizar aneurismas se vuelve más fácil. Los investigadores pueden escanear el cuerpo de un paciente para crear un modelo informático en 3D que posee la geometría correcta. Los aneurismas ahora se pueden modelar con su distintiva forma de "globo". Hoy en día, los investigadores están optimizando los parámetros necesarios para modelar con precisión el aneurisma de un paciente que conducirá a una intervención exitosa. Sin embargo, el modelado actual no puede tener en cuenta todas las variables. Por ejemplo, se considera que la sangre es un fluido no newtoniano . Algunos investigadores tratan la sangre como un fluido newtoniano, ya que a veces tiene efectos insignificantes en el análisis de vasos grandes. Sin embargo, cuando se analizan vasos pequeños, como los presentes en los aneurismas intracraneales. De manera similar, a veces es difícil modelar el espesor variable de la pared en vasos pequeños, por lo que los investigadores tratan el espesor de la pared como constante. Los investigadores hacen estas suposiciones para reducir el tiempo de cálculo. Sin embargo, hacer suposiciones erróneas podría llevar a un diagnóstico erróneo que podría poner en riesgo la vida del paciente. [54] [58] [59] [60]

Casos notables

Referencias

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