Septicemia
Respuesta potencialmente mortal a una infección

Condición médica
Septicemia
Manchas e inflamación de la piel debido a sepsis.
Pronunciación
EspecialidadEnfermedad infecciosa
Síntomas
Complicaciones
Inicio habitualPuede ser rápida (menos de tres horas) o prolongada (varios días)
CausasRespuesta inmune desencadenada por una infección [2] [3]
Factores de riesgo
[1]
Método de diagnósticoSíndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), [2] qSOFA [4]
Prevenciónvacunación contra la gripe , vacunas , vacunación contra la neumonía
TratamientoLíquidos intravenosos , antimicrobianos , vasopresores [1] [5]
Pronóstico10 a 80% de riesgo de muerte; [4] [6] Estas tasas de mortalidad (son para una variedad de condiciones a lo largo de un espectro: sepsis, sepsis grave y choque séptico) pueden ser más bajas si se tratan de manera agresiva y temprana, dependiendo del organismo y la enfermedad, la salud previa del paciente y las capacidades del lugar de tratamiento y su personal.
FrecuenciaEn 2017 hubo 48,9 millones de casos y 11 millones de muertes relacionadas con sepsis en todo el mundo (según la OMS)

La sepsis es una enfermedad potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección provoca lesiones en sus propios tejidos y órganos. [4] [7]

Esta etapa inicial de la sepsis es seguida por la supresión del sistema inmunológico . [8] Los signos y síntomas comunes incluyen fiebre , aumento de la frecuencia cardíaca , aumento de la frecuencia respiratoria y confusión . [1] También puede haber síntomas relacionados con una infección específica, como tos con neumonía o dolor al orinar con una infección renal . [2] Los muy jóvenes, los ancianos y las personas con un sistema inmunológico debilitado pueden no tener síntomas de una infección específica, y su temperatura corporal puede ser baja o normal en lugar de constituir fiebre . [2] La sepsis grave causa una función orgánica o un flujo sanguíneo deficientes . [9] La presencia de presión arterial baja , lactato sanguíneo alto o baja producción de orina puede sugerir un flujo sanguíneo deficiente. [9] El choque séptico es presión arterial baja debido a sepsis que no mejora después de la reposición de líquidos . [9]

La sepsis es causada por muchos organismos, incluyendo bacterias, virus y hongos. [10] Las localizaciones comunes de la infección primaria incluyen los pulmones, el cerebro, el tracto urinario , la piel y los órganos abdominales . [2] Los factores de riesgo incluyen ser muy joven o viejo, un sistema inmunológico debilitado por condiciones como cáncer o diabetes , trauma mayor y quemaduras . [1] Anteriormente, un diagnóstico de sepsis requería la presencia de al menos dos criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en el contexto de una presunta infección. [2] En 2016, una puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial abreviada (puntuación SOFA), conocida como puntuación SOFA rápida (qSOFA), reemplazó al sistema de diagnóstico SIRS. [4] Los criterios qSOFA para la sepsis incluyen al menos dos de los siguientes tres: aumento de la frecuencia respiratoria, cambio en el nivel de conciencia y presión arterial baja. [4] Las pautas de sepsis recomiendan obtener hemocultivos antes de comenzar con los antibióticos; sin embargo, el diagnóstico no requiere que la sangre esté infectada . [2] Las imágenes médicas son útiles para buscar la posible ubicación de la infección. [9] Otras posibles causas de signos y síntomas similares incluyen anafilaxia , insuficiencia suprarrenal , bajo volumen sanguíneo , insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar . [2]

La sepsis requiere tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y antimicrobianos . [1] [5] El cuidado continuo a menudo continúa en una unidad de cuidados intensivos . [1] Si un ensayo adecuado de reemplazo de líquidos no es suficiente para mantener la presión arterial, entonces se hace necesario el uso de medicamentos que aumentan la presión arterial . [1] Puede ser necesaria la ventilación mecánica y la diálisis para apoyar la función de los pulmones y los riñones, respectivamente. [1] Se puede colocar un catéter venoso central y un catéter arterial para acceder al torrente sanguíneo y guiar el tratamiento. [9] Otras mediciones útiles incluyen el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno de la vena cava superior . [9] Las personas con sepsis necesitan medidas preventivas para la trombosis venosa profunda , las úlceras por estrés y las úlceras por presión a menos que otras afecciones impidan tales intervenciones. [9] Algunas personas pueden beneficiarse de un control estricto de los niveles de azúcar en sangre con insulina . [9] El uso de corticosteroides es controvertido, con algunas revisiones que encuentran beneficios, [11] [12] y otras no. [13]

La gravedad de la enfermedad determina en parte el resultado. [6] El riesgo de muerte por sepsis es tan alto como 30%, mientras que para la sepsis grave es tan alto como 50%, y el choque séptico 80%. [14] [15] [6] La sepsis afectó a alrededor de 49 millones de personas en 2017, con 11 millones de muertes (1 de cada 5 muertes en todo el mundo). [16] En el mundo desarrollado , aproximadamente 0,2 a 3 personas por cada 1000 se ven afectadas por sepsis anualmente, lo que resulta en alrededor de un millón de casos por año en los Estados Unidos. [6] [17] Las tasas de enfermedad han ido aumentando. [9] Algunos datos indican que la sepsis es más común entre los hombres que entre las mujeres, [2] sin embargo, otros datos muestran una mayor prevalencia de la enfermedad entre las mujeres. [16] Las descripciones de la sepsis se remontan a la época de Hipócrates . [7]

Resumen del vídeo ( guión )

Signos y síntomas

Además de los síntomas relacionados con la causa real, las personas con sepsis pueden presentar fiebre , temperatura corporal baja , respiración rápida , frecuencia cardíaca rápida , confusión y edema . [18] Los signos tempranos incluyen frecuencia cardíaca rápida, disminución de la micción y niveles altos de azúcar en sangre . Los signos de sepsis establecida incluyen confusión, acidosis metabólica (que puede ir acompañada de una frecuencia respiratoria más rápida que conduce a alcalosis respiratoria ), presión arterial baja debido a la disminución de la resistencia vascular sistémica , mayor gasto cardíaco y trastornos en la coagulación sanguínea que pueden conducir a insuficiencia orgánica. [19] La fiebre es el síntoma de presentación más común en la sepsis, pero la fiebre puede estar ausente en algunas personas, como los ancianos o aquellos que están inmunodeprimidos. [20]

La caída de la presión arterial observada en la sepsis puede causar mareos y es parte de los criterios para el shock séptico . [21]

En el choque séptico se observa estrés oxidativo, con una disminución de los niveles circulantes de cobre y vitamina C. [22]

La presión arterial diastólica disminuye durante las primeras etapas de la sepsis, lo que provoca un ensanchamiento/aumento de la presión del pulso , que es la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica. Si la sepsis se agrava y avanza el compromiso hemodinámico , la presión sistólica también disminuye, lo que provoca un estrechamiento/disminución de la presión del pulso. [23] Una presión del pulso de más de 70 mmHg en pacientes con sepsis se correlaciona con una mayor probabilidad de supervivencia. [24] Una presión del pulso ampliada también se correlaciona con una mayor probabilidad de que una persona con sepsis se beneficie y responda a los líquidos intravenosos . [24]

Causa

Paciente de una unidad de cuidados intensivos de un hospital alemán (2015) con una sepsis grave causada por una reacción en cadena de eventos negativos incidentales después de una cirugía previa del abdomen . Después de una cirugía de emergencia, recibió antibióticos , nutrición parenteral y analgésicos mediante inyección automatizada empleando bombas de infusión (fondo a la derecha). La hemodiálisis a través de la máquina de la izquierda se hizo necesaria debido a una disfunción renal y un síndrome de disfunción orgánica múltiple . Después de tres meses en el hospital, el paciente se recuperó en un mes y desde entonces está completamente bien (a partir de 2023).

Las infecciones que conducen a la sepsis suelen ser bacterianas , pero pueden ser fúngicas , parasitarias o víricas . [25] Las bacterias grampositivas eran la principal causa de sepsis antes de la introducción de los antibióticos en la década de 1950. Después de la introducción de los antibióticos, las bacterias gramnegativas se convirtieron en la causa predominante de sepsis desde la década de 1960 hasta la de 1980. [26] Después de la década de 1980, se cree que las bacterias grampositivas, más comúnmente los estafilococos , causan más del 50% de los casos de sepsis. [17] [27] Otras bacterias comúnmente implicadas incluyen Streptococcus pyogenes , Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa y especies de Klebsiella . [28] La sepsis fúngica representa aproximadamente el 5% de los casos de sepsis grave y choque séptico; La causa más común de sepsis fúngica es una infección por especies de levaduras Candida , [29] una infección frecuente adquirida en el hospital . Las causas más comunes de sepsis parasitaria son Plasmodium (que provoca malaria ), Schistosoma y Echinococcus .

Los lugares más comunes de infección que provocan sepsis grave son los pulmones, el abdomen y el tracto urinario. [25] Por lo general, el 50% de todos los casos de sepsis comienzan como una infección en los pulmones. En un tercio a la mitad de los casos, la fuente de la infección no está clara. [25]

Fisiopatología

La sepsis es causada por una combinación de factores relacionados con el patógeno invasor particular y con el estado del sistema inmunológico del huésped. [30] La fase temprana de la sepsis caracterizada por una inflamación excesiva (que a veces resulta en una tormenta de citocinas ) puede ser seguida por un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunológico . [31] [8] Cualquiera de estas fases puede resultar fatal. Por otro lado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ocurre en personas sin presencia de infección, por ejemplo, en aquellas con quemaduras , politraumatismos o el estado inicial en pancreatitis y neumonitis química . Sin embargo, la sepsis también causa una respuesta similar al SIRS. [32]

Factores microbianos

Los factores de virulencia bacteriana , como el glicocáliz y varias adhesinas , permiten la colonización, la evasión inmunitaria y el establecimiento de la enfermedad en el huésped. [30] Se cree que la sepsis causada por bacterias gramnegativas se debe en gran medida a una respuesta del huésped al componente lípido A del lipopolisacárido , también llamado endotoxina . [33] [34] La sepsis causada por bacterias grampositivas puede ser el resultado de una respuesta inmunológica al ácido lipoteicoico de la pared celular . [35] Las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos también pueden causar sepsis. [30] Los superantígenos se unen simultáneamente al complejo mayor de histocompatibilidad y a los receptores de células T en ausencia de presentación de antígeno . Esta interacción forzada del receptor induce la producción de señales químicas proinflamatorias ( citocinas ) por parte de las células T. [30]

Hay una serie de factores microbianos que pueden causar la típica cascada inflamatoria séptica . Un patógeno invasor se reconoce por sus patrones moleculares asociados al patógeno (PAMP). Los ejemplos de PAMP incluyen lipopolisacáridos y flagelina en bacterias gramnegativas, dipéptido de muramilo en el peptidoglicano de la pared celular bacteriana grampositiva y ADN bacteriano CpG . Estos PAMP son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) del sistema inmune innato, que pueden estar unidos a la membrana o ser citosólicos. [36] Hay cuatro familias de PRR: los receptores tipo toll , los receptores de lectina tipo C , los receptores tipo NOD y los receptores tipo RIG-I . Invariablemente, la asociación de un PAMP y un PRR causará una serie de cascadas de señalización intracelular. En consecuencia, los factores de transcripción como el factor nuclear kappa B y la proteína activadora 1 regularán positivamente la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. [37]

Factores del huésped

Al detectar antígenos microbianos , se activa el sistema inmunitario sistémico del huésped. Las células inmunitarias no solo reconocen patrones moleculares asociados a patógenos, sino también patrones moleculares asociados a daños en los tejidos dañados. Entonces se activa una respuesta inmunitaria descontrolada porque los leucocitos no son reclutados al sitio específico de la infección, sino que son reclutados por todo el cuerpo. Luego, se produce un estado de inmunosupresión cuando la célula T colaboradora proinflamatoria 1 (TH1) se desplaza a TH2, [38] mediada por la interleucina 10 , lo que se conoce como "síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria". [26] La apoptosis (muerte celular) de los linfocitos empeora aún más la inmunosupresión. Los neutrófilos , monocitos , macrófagos , células dendríticas , células T CD4+ y células B experimentan apoptosis, mientras que las células T reguladoras son más resistentes a la apoptosis. [8] Posteriormente, se produce una insuficiencia orgánica múltiple porque los tejidos no pueden utilizar el oxígeno de manera eficiente debido a la inhibición de la citocromo c oxidasa . [38]

Las respuestas inflamatorias causan el síndrome de disfunción orgánica múltiple a través de varios mecanismos como se describe a continuación. El aumento de la permeabilidad de los vasos pulmonares causa fugas de líquidos a los alvéolos, lo que resulta en edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La utilización deteriorada del oxígeno en el hígado altera el transporte de sales biliares , causando ictericia (coloración amarillenta de la piel). En los riñones, la oxigenación inadecuada da como resultado una lesión de las células epiteliales tubulares (de las células que recubren los túbulos renales) y, por lo tanto, causa lesión renal aguda (LRA). Mientras tanto, en el corazón, el transporte de calcio deteriorado y la baja producción de trifosfato de adenosina (ATP) pueden causar depresión miocárdica, reduciendo la contractilidad cardíaca y causando insuficiencia cardíaca . En el tracto gastrointestinal , el aumento de la permeabilidad de la mucosa altera la microflora, causando sangrado de la mucosa e íleo paralítico . En el sistema nervioso central , el daño directo de las células cerebrales y las alteraciones de las neurotransmisiones causan un estado mental alterado. [39] Las citocinas como el factor de necrosis tumoral , la interleucina 1 y la interleucina 6 pueden activar factores de procoagulación en las células que recubren los vasos sanguíneos , lo que provoca daño endotelial. La superficie endotelial dañada inhibe las propiedades anticoagulantes y aumenta la antifibrinólisis , lo que puede provocar coagulación intravascular, formación de coágulos sanguíneos en vasos sanguíneos pequeños e insuficiencia orgánica múltiple . [40]

La presión arterial baja que se observa en las personas con sepsis es el resultado de varios procesos, incluida la producción excesiva de sustancias químicas que dilatan los vasos sanguíneos , como el óxido nítrico , una deficiencia de sustancias químicas que contraen los vasos sanguíneos , como la vasopresina , y la activación de los canales de potasio sensibles al ATP . [41] En aquellos con sepsis grave y choque séptico, esta secuencia de eventos conduce a un tipo de choque circulatorio conocido como choque distributivo . [42]

Diagnóstico

El diagnóstico temprano es necesario para manejar adecuadamente la sepsis, ya que el inicio de una terapia rápida es clave para reducir las muertes por sepsis grave. [9] Algunos hospitales utilizan alertas generadas a partir de registros médicos electrónicos para llamar la atención sobre casos potenciales lo antes posible. [43]

Frascos para hemocultivo : tapa naranja para anaerobios , tapa verde para aerobios y tapa amarilla para muestras de sangre de niños [44]

Dentro de las primeras tres horas de sospecha de sepsis, los estudios diagnósticos deben incluir recuentos de glóbulos blancos , medición del lactato sérico y obtención de cultivos apropiados antes de comenzar con los antibióticos, siempre que esto no retrase su uso por más de 45 minutos. [9] Para identificar el organismo o los organismos causales, son necesarios al menos dos juegos de hemocultivos utilizando frascos con medios para organismos aeróbicos y anaeróbicos . Al menos uno debe extraerse a través de la piel y uno a través de cada dispositivo de acceso vascular (como un catéter intravenoso) que haya estado colocado más de 48 horas. [9] Las bacterias están presentes en la sangre solo en aproximadamente el 30% de los casos. [45] Otro posible método de detección es la reacción en cadena de la polimerasa . Si se sospechan otras fuentes de infección, también deben obtenerse cultivos de estas fuentes, como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas o secreciones respiratorias, siempre que esto no retrase el uso de antibióticos. [9]

Dentro de las seis horas, si la presión arterial permanece baja a pesar de la reanimación inicial con líquidos de 30 ml/kg, o si el lactato inicial es ≥ cuatro mmol/L (36 mg/dL), se debe medir la presión venosa central y la saturación de oxígeno venoso central . [9] Se debe volver a medir el lactato si el lactato inicial estaba elevado. [9] Sin embargo, la evidencia de la medición del lactato en el punto de atención en comparación con los métodos de medición habituales es pobre. [46]

En un plazo de doce horas, es esencial diagnosticar o excluir cualquier fuente de infección que requiera un control de fuente de emergencia, como una infección necrosante de tejidos blandos, una infección que cause inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal , una infección del conducto biliar o un infarto intestinal. [9] Un órgano interno perforado (aire libre en una radiografía abdominal o una tomografía computarizada), una radiografía de tórax anormal compatible con neumonía (con opacificación focal) o petequias , púrpura o púrpura fulminante pueden indicar la presencia de una infección. [ cita requerida ]

Definiciones

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [47]
DescubrimientoValor
Temperatura<36 °C (96,8 °F) o >38 °C (100,4 °F)
Frecuencia cardíaca>90/min
Frecuencia respiratoria>20/min o PaCO2 <32 mmHg (4,3 kPa)
CMB<4x10 9 /L (<4000/mm 3 ), >12x10 9 /L (>12 000/mm 3 ), o ≥10 % de bandas
Pasos de la sepsis. Herramienta de capacitación para enseñar la progresión de las etapas de la sepsis

Anteriormente, se habían utilizado los criterios SIRS para definir la sepsis. Si los criterios SIRS son negativos, es muy poco probable que la persona tenga sepsis; si son positivos, existe solo una probabilidad moderada de que la persona tenga sepsis. Según el SIRS, existían diferentes niveles de sepsis: sepsis, sepsis grave y shock séptico. [32] La definición de SIRS se muestra a continuación:

En 2016 se llegó a un nuevo consenso para sustituir el cribado del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por la evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica ( puntuación SOFA ) y su versión abreviada ( qSOFA ). [4] Los tres criterios de la puntuación qSOFA incluyen una frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto, una presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos y un estado mental alterado. [4] Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA. [4] La puntuación SOFA se diseñó para utilizarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se administra al ingreso a la UCI y luego se repite cada 48 horas, mientras que la qSOFA podría utilizarse fuera de la UCI. [20] Algunas ventajas de la puntuación qSOFA son que se puede administrar rápidamente y no requiere pruebas de laboratorio. [20] Sin embargo, el Colegio Americano de Médicos de Tórax (CHEST) expresó su preocupación por el hecho de que los criterios qSOFA y SOFA pueden llevar a un diagnóstico tardío de una infección grave, lo que lleva a un retraso en el tratamiento. [49] Aunque los criterios SIRS pueden ser demasiado sensibles y no lo suficientemente específicos para identificar la sepsis, SOFA también tiene sus limitaciones y no pretende reemplazar la definición SIRS. [50] También se ha descubierto que qSOFA es poco sensible, aunque decentemente específico, para el riesgo de muerte, y que SIRS posiblemente sea mejor para la detección. NOTA: Las pautas de la Campaña de supervivencia a la sepsis de 2021 recomiendan "no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como una única herramienta de detección de sepsis o choque séptico". [51]

Disfunción de órganos terminales

Los ejemplos de disfunción de órganos terminales incluyen los siguientes: [52]

Existen definiciones más específicas de disfunción de órganos terminales para el SIRS en pediatría. [53]

Sin embargo, las definiciones de consenso siguen evolucionando y las últimas amplían la lista de signos y síntomas de sepsis para reflejar la experiencia clínica en la cama del paciente. [18]

Biomarcadores

Los biomarcadores pueden ayudar al diagnóstico porque pueden señalar la presencia o gravedad de la sepsis, aunque su papel exacto en el tratamiento de la sepsis sigue sin definirse. [54] Una revisión de 2013 concluyó que existe evidencia de calidad moderada para apoyar el uso del nivel de procalcitonina como un método para distinguir la sepsis de las causas no infecciosas del SIRS. [45] La misma revisión encontró que la sensibilidad de la prueba era del 77% y la especificidad del 79%. Los autores sugirieron que la procalcitonina puede servir como un marcador diagnóstico útil para la sepsis, pero advirtieron que su nivel por sí solo no establece definitivamente el diagnóstico. [45] La literatura más actual recomienda utilizar la PCT para dirigir la terapia con antibióticos para mejorar la administración de antibióticos y mejores resultados para los pacientes. [55]

Una revisión sistemática de 2012 encontró que el receptor del activador del plasminógeno de tipo uroquinasa soluble (SuPAR) es un marcador no específico de inflamación y no diagnostica con precisión la sepsis. [56] Esta misma revisión concluyó, sin embargo, que SuPAR tiene valor pronóstico, ya que los niveles más altos de SuPAR están asociados con una mayor tasa de muerte en aquellos con sepsis. [56] La medición en serie de los niveles de lactato (aproximadamente cada 4 a 6 horas) puede guiar el tratamiento y está asociada con una menor mortalidad en la sepsis. [20]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la sepsis es amplio y debe examinar (para excluir) las condiciones no infecciosas que pueden causar los signos sistémicos del SIRS: abstinencia de alcohol , pancreatitis aguda , quemaduras , embolia pulmonar , tirotoxicosis , anafilaxia , insuficiencia suprarrenal y shock neurogénico . [19] [57] Los síndromes hiperinflamatorios como la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) pueden tener síntomas similares y están en el diagnóstico diferencial. [58]

Sepsis neonatal

En el uso clínico común, la sepsis neonatal se refiere a una infección bacteriana del torrente sanguíneo en el primer mes de vida, como meningitis , neumonía , pielonefritis o gastroenteritis , [59] pero la sepsis neonatal también puede deberse a una infección con hongos, virus o parásitos. [59] Los criterios con respecto al compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria no son útiles porque se presentan demasiado tarde para la intervención. [60]

Gestión

Se administran líquidos intravenosos

El reconocimiento temprano y el tratamiento específico pueden mejorar los resultados en la sepsis. Las recomendaciones profesionales actuales incluyen una serie de acciones ("paquetes") que se deben seguir lo antes posible después del diagnóstico. Dentro de las primeras tres horas, una persona con sepsis debe haber recibido antibióticos y líquidos intravenosos si hay evidencia de presión arterial baja u otra evidencia de suministro inadecuado de sangre a los órganos (como lo demuestra un nivel elevado de lactato); los hemocultivos también deben obtenerse dentro de este período de tiempo. Después de seis horas, la presión arterial debe ser adecuada, se debe realizar un control estricto de la presión arterial y el suministro de sangre a los órganos, y se debe medir nuevamente el lactato si inicialmente estaba elevado. [9] Un paquete relacionado, el " Sepsis Six ", se usa ampliamente en el Reino Unido ; esto requiere la administración de antibióticos dentro de una hora del reconocimiento, hemocultivos, determinación de lactato y hemoglobina, monitoreo de la producción de orina, oxígeno de alto flujo y líquidos intravenosos. [61] [62]

Además de la administración oportuna de líquidos y antibióticos , el tratamiento de la sepsis también implica el drenaje quirúrgico de las acumulaciones de líquido infectadas y el apoyo adecuado para la disfunción orgánica. Esto puede incluir hemodiálisis en caso de insuficiencia renal , ventilación mecánica en caso de disfunción pulmonar , transfusión de productos sanguíneos y terapia con medicamentos y líquidos en caso de insuficiencia circulatoria. Es importante garantizar una nutrición adecuada (preferiblemente mediante alimentación enteral , pero si es necesario, mediante nutrición parenteral ) durante una enfermedad prolongada. [9] También se pueden utilizar medicamentos para prevenir la trombosis venosa profunda y las úlceras gástricas . [9]

Antibióticos

Se recomiendan dos series de hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) sin retrasar el inicio de los antibióticos. Se recomiendan cultivos de otros sitios como secreciones respiratorias, orina, heridas, líquido cefalorraquídeo y sitios de inserción de catéteres (in situ más de 48 horas) si se sospechan infecciones de estos sitios. [5] En la sepsis grave y el choque séptico, se recomiendan antibióticos de amplio espectro (generalmente dos, un antibiótico β-lactámico con amplia cobertura o carbapenémico de amplio espectro combinado con fluoroquinolonas , macrólidos o aminoglucósidos ). La elección de los antibióticos es importante para determinar la supervivencia de la persona. [42] [5] Algunos recomiendan que se administren dentro de una hora de hacer el diagnóstico, afirmando que por cada hora de retraso en la administración de antibióticos, hay un aumento asociado del 6% en la mortalidad. [48] [42] Otros no encontraron un beneficio con la administración temprana. [63]

Varios factores determinan la elección más apropiada para el régimen antibiótico inicial. Estos factores incluyen patrones locales de sensibilidad bacteriana a los antibióticos, si se piensa que la infección es una infección adquirida en el hospital o en la comunidad, y qué sistemas de órganos se piensa que están infectados. [42] [20] Los regímenes antibióticos deben reevaluarse diariamente y limitarse si es apropiado. La duración del tratamiento es típicamente de 7 a 10 días con el tipo de antibiótico utilizado dirigido por los resultados de los cultivos. Si el resultado del cultivo es negativo, los antibióticos deben reducirse de acuerdo con la respuesta clínica de la persona o suspenderse por completo si no hay una infección presente para disminuir las probabilidades de que la persona esté infectada con organismos resistentes a múltiples fármacos . En caso de personas que tienen un alto riesgo de estar infectadas con organismos resistentes a múltiples fármacos como Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii , se recomienda la adición de un antibiótico específico para el organismo gramnegativo. Para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), se recomienda vancomicina o teicoplanina . En caso de infección por Legionella , se opta por la adición de macrólidos o fluoroquinolonas . Si se sospecha una infección fúngica, se opta por una equinocandina , como caspofungina o micafungina , para personas con sepsis grave, seguida de triazol ( fluconazol e itraconazol ) para personas menos enfermas. [5] No se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada en personas con SIRS sin ningún origen infeccioso, como pancreatitis aguda y quemaduras , a menos que se sospeche sepsis. [5]

Una dosis diaria de aminoglucósido es suficiente para alcanzar la concentración plasmática máxima para una respuesta clínica sin toxicidad renal. Mientras tanto, para los antibióticos con bajo volumen de distribución (vancomicina, teicoplanina, colistina), se requiere una dosis de carga para alcanzar un nivel terapéutico adecuado para combatir las infecciones. Las infusiones frecuentes de antibióticos betalactámicos sin exceder la dosis diaria total ayudarían a mantener el nivel de antibióticos por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM), proporcionando así una mejor respuesta clínica. [5] La administración continua de antibióticos betalactámicos puede ser mejor que administrarlos de forma intermitente. [64] El acceso a la monitorización terapéutica de los medicamentos es importante para garantizar un nivel terapéutico adecuado del medicamento y, al mismo tiempo, evitar que el medicamento alcance un nivel tóxico. [5]

Líquidos intravenosos

La Campaña de Supervivencia a la Sepsis ha recomendado que se administren 30 ml/kg de líquido a los adultos en las primeras tres horas, seguido de una titulación de líquidos según la presión arterial, la producción de orina, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno con una presión arterial media (PAM) objetivo de 65 mmHg. [5] En niños, una cantidad inicial de 20 ml/kg es razonable en estado de shock. [65] En casos de sepsis grave y shock séptico en los que se utiliza un catéter venoso central para medir la presión arterial de forma dinámica, se deben administrar líquidos hasta que la presión venosa central alcance los 8-12 mmHg. [41] Una vez que se cumplen estos objetivos, se optimiza la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2), es decir, la saturación de oxígeno de la sangre venosa cuando regresa al corazón medida en la vena cava. [5] Si la ScvO2 es inferior al 70%, se puede administrar sangre para alcanzar una hemoglobina de 10 g/dL y luego se agregan inotrópicos hasta que se optimice la ScvO2. [30] En aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y suficiente líquido tisular, se deben administrar más líquidos con cuidado. [9]

Se recomienda la solución cristaloide como el líquido de elección para la reanimación. [5] Se puede utilizar albúmina si se requiere una gran cantidad de cristaloide para la reanimación. [5] Las soluciones cristaloides muestran poca diferencia con el hidroxietil almidón en términos de riesgo de muerte. [66] Los almidones también conllevan un mayor riesgo de lesión renal aguda , [66] [67] y necesidad de transfusión de sangre. [68] [69] Varias soluciones coloides (como la gelatina modificada) no tienen ninguna ventaja sobre los cristaloides. [66] La albúmina también parece no tener ningún beneficio sobre los cristaloides. [70]

Productos sanguíneos

La Campaña de Supervivencia a la Sepsis recomendó la transfusión de glóbulos rojos concentrados para los niveles de hemoglobina por debajo de 70 g/L si no hay isquemia miocárdica , hipoxemia o hemorragia aguda. [5] En un ensayo de 2014, las transfusiones de sangre para mantener la hemoglobina objetivo por encima de 70 o 90 g/L no hicieron ninguna diferencia en las tasas de supervivencia; mientras tanto, aquellos con un umbral de transfusión más bajo recibieron menos transfusiones en total. [71] La eritropoyetina no se recomienda en el tratamiento de la anemia con choque séptico porque puede precipitar eventos de coagulación sanguínea . La transfusión de plasma fresco congelado generalmente no corrige las anomalías de coagulación subyacentes antes de un procedimiento quirúrgico planificado. Sin embargo, se sugiere la transfusión de plaquetas para recuentos de plaquetas inferiores a (10 × 10 9 /L) sin ningún riesgo de sangrado, o (20 × 10 9 /L) con alto riesgo de sangrado, o (50 × 10 9 /L) con sangrado activo, antes de una cirugía planificada o un procedimiento invasivo. [5] No se recomienda la inmunoglobulina IV porque sus efectos beneficiosos son inciertos. [5] Las preparaciones monoclonales y policlonales de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) no reducen la tasa de muerte en recién nacidos y adultos con sepsis. [72] La evidencia para el uso de preparaciones policlonales enriquecidas con IgM de IVIG es inconsistente. [72] Por otro lado, el uso de antitrombina para tratar la coagulación intravascular diseminada tampoco es útil. Mientras tanto, la técnica de purificación de la sangre (como la hemoperfusión , la filtración de plasma y la adsorción por filtración de plasma acoplada) para eliminar los mediadores inflamatorios y las toxinas bacterianas de la sangre tampoco demuestra ningún beneficio de supervivencia en caso de shock séptico. [5]

Vasopresores

Si la persona ha sido reanimada con suficiente líquido pero la presión arterial media no es mayor de 65 mmHg, se recomiendan vasopresores . [5] Se recomienda la norepinefrina (noradrenalina) como opción inicial. [5] Retrasar el inicio de la terapia vasopresora durante el choque séptico se asocia con un aumento de la mortalidad. [73]

La noradrenalina se utiliza a menudo como tratamiento de primera línea para el shock séptico hipotensivo porque la evidencia muestra que hay una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. [74] La noradrenalina aumenta la presión arterial a través de un efecto de vasoconstricción, con poco efecto sobre el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. [5] En algunas personas, la dosis requerida de vasopresor necesaria para aumentar la presión arterial media puede llegar a ser excesivamente alta y volverse tóxica. [75] Para reducir la dosis requerida de vasopresor, se puede añadir epinefrina. [75] La epinefrina no se utiliza a menudo como tratamiento de primera línea para el shock hipotensivo porque reduce el flujo sanguíneo a los órganos abdominales y aumenta los niveles de lactato. [74] La vasopresina se puede utilizar en el shock séptico porque los estudios han demostrado que hay una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. Sin embargo, la vasopresina reduce el flujo sanguíneo al corazón, los dedos de las manos y los pies y los órganos abdominales, lo que provoca una falta de suministro de oxígeno a estos tejidos. [5] Por lo general, no se recomienda la dopamina . Aunque la dopamina es útil para aumentar el volumen sistólico del corazón, causa ritmos cardíacos más anormales que la noradrenalina y también tiene un efecto inmunosupresor. No se ha demostrado que la dopamina tenga propiedades protectoras sobre los riñones. [5] La dobutamina también se puede utilizar en el choque séptico hipotensivo para aumentar el gasto cardíaco y corregir el flujo sanguíneo a los tejidos. [76] La dobutamina no se utiliza con tanta frecuencia como la epinefrina debido a sus efectos secundarios asociados, que incluyen la reducción del flujo sanguíneo al intestino. [76] Además, la dobutamina aumenta el gasto cardíaco al aumentar anormalmente la frecuencia cardíaca. [76]

Esteroides

El uso de esteroides en la sepsis es controvertido. [77] Los estudios no dan una imagen clara de si se deben utilizar glucocorticoides y cuándo. [78] La Campaña Surviving Sepsis de 2016 recomienda hidrocortisona en dosis bajas solo si los líquidos intravenosos y los vasopresores no pueden tratar adecuadamente el choque séptico. [5] La Campaña Surviving Sepsis de 2021 recomienda corticosteroides intravenosos para adultos con choque séptico que tienen una necesidad continua de terapia vasopresora. Una revisión Cochrane de 2019 encontró evidencia de baja calidad de beneficio, [11] al igual que dos revisiones de 2019. [12] [79]

Durante una enfermedad crítica, puede producirse un estado de insuficiencia suprarrenal y resistencia tisular a los corticosteroides . Esto se ha denominado insuficiencia de corticosteroides relacionada con una enfermedad crítica . [80] El tratamiento con corticosteroides puede ser más beneficioso en aquellos con shock séptico y SDRA grave temprano, mientras que su papel en otros, como aquellos con pancreatitis o neumonía grave, no está claro. [80] Sin embargo, la forma exacta de determinar la insuficiencia de corticosteroides sigue siendo problemática. Debe sospecharse en aquellos que responden mal a la reanimación con líquidos y vasopresores. No se recomiendan pruebas de estimulación con ACTH [80] ni niveles aleatorios de cortisol para confirmar el diagnóstico. [5] El método para suspender los fármacos glucocorticoides es variable y no está claro si deben reducirse lentamente o simplemente suspenderse abruptamente. Sin embargo, la Campaña de supervivencia a la sepsis de 2016 recomendó reducir gradualmente los esteroides cuando ya no se necesitan vasopresores. [5]

Anestesia

Se recomienda un volumen corriente objetivo de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) y una presión meseta inferior a 30 cm H2O para quienes requieren ventilación debido a un SDRA grave inducido por sepsis. Se recomienda una presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta para el SDRA moderado a grave en la sepsis, ya que abre más unidades pulmonares para el intercambio de oxígeno. El peso corporal previsto se calcula en función del sexo y la altura, y hay herramientas disponibles para esto. [81] Las maniobras de reclutamiento pueden ser necesarias para el SDRA grave elevando brevemente la presión transpulmonar. Se recomienda que la cabecera de la cama se eleve si es posible para mejorar la ventilación. Sin embargo, no se recomiendan los agonistas del receptor adrenérgico β2 para tratar el SDRA porque pueden reducir las tasas de supervivencia y precipitar ritmos cardíacos anormales . Una prueba de respiración espontánea utilizando presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), pieza en T o aumento de la presión inspiratoria puede ser útil para reducir la duración de la ventilación. Minimizar la sedación intermitente o continua es útil para reducir la duración de la ventilación mecánica. [5]

Se recomienda la anestesia general para las personas con sepsis que requieren procedimientos quirúrgicos para eliminar la fuente infecciosa. Por lo general, se utilizan anestésicos inhalatorios e intravenosos. Los requisitos de anestésicos pueden reducirse en caso de sepsis. Los anestésicos inhalatorios pueden reducir el nivel de citocinas proinflamatorias, alterando la adhesión y proliferación de leucocitos, induciendo la apoptosis (muerte celular) de los linfocitos, posiblemente con un efecto tóxico sobre la función mitocondrial . [38] Aunque el etomidato tiene un efecto mínimo sobre el sistema cardiovascular, a menudo no se recomienda como medicamento para ayudar con la intubación en esta situación debido a las preocupaciones de que puede provocar una función suprarrenal deficiente y un mayor riesgo de muerte. [82] [83] Sin embargo, la pequeña cantidad de evidencia que existe no ha encontrado un cambio en el riesgo de muerte con etomidato. [84]

No se recomienda el uso de agentes paralizantes en casos de sepsis en ausencia de SDRA , ya que cada vez hay más evidencia que apunta a una reducción de la duración de la ventilación mecánica , la UCI y las estancias hospitalarias. [9] Sin embargo, el uso de paralizantes en casos de SDRA sigue siendo controvertido. Cuando se utilizan adecuadamente, los paralizantes pueden ayudar a una ventilación mecánica exitosa; sin embargo, la evidencia también ha sugerido que la ventilación mecánica en la sepsis grave no mejora el consumo y el suministro de oxígeno. [9]

Control de fuente

El control de la fuente se refiere a intervenciones físicas para controlar un foco de infección y reducir las condiciones favorables para el crecimiento de microorganismos o el deterioro de las defensas del huésped, como el drenaje de pus de un absceso . Es uno de los procedimientos más antiguos para el control de infecciones, que dio origen a la frase latina Ubi pus, ibi evacua , y sigue siendo importante a pesar de la aparición de tratamientos más modernos. [85] [86]

Terapia temprana dirigida a objetivos

La terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT, por sus siglas en inglés) es un enfoque para el manejo de la sepsis grave durante las primeras 6 horas posteriores al diagnóstico. [87] Es un enfoque gradual, con el objetivo fisiológico de optimizar la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas. [88] Incluye la administración temprana de antibióticos. [88] La EGDT también implica el monitoreo de parámetros hemodinámicos e intervenciones específicas para lograr objetivos clave de reanimación que incluyen mantener una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg, una presión arterial media entre 65 y 90 mmHg, una saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2 ) mayor del 70% y una producción de orina mayor de 0,5 mL/kg/hora. El objetivo es optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos y lograr un equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno sistémico. [88] Una disminución apropiada del lactato sérico puede ser equivalente a la ScvO 2 y más fácil de obtener. [89]

En el ensayo original, se encontró que la terapia temprana dirigida a objetivos reducía la mortalidad del 46,5% al ​​30,5% en aquellos con sepsis, [88] y la Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis ha estado recomendando su uso. [9] Sin embargo, tres ensayos controlados aleatorizados más recientes (ProCESS, ARISE y ProMISe) no demostraron un beneficio en la mortalidad a los 90 días de la terapia temprana dirigida a objetivos en comparación con la terapia estándar en sepsis grave. [90] Es probable que algunas partes de la EGDT sean más importantes que otras. [90] Después de estos ensayos, el uso de la EGDT todavía se considera razonable. [91]

Recién nacidos

La sepsis neonatal puede ser difícil de diagnosticar, ya que los recién nacidos pueden ser asintomáticos. [92] Si un recién nacido muestra signos y síntomas sugestivos de sepsis, se inician inmediatamente los antibióticos y se cambian para atacar a un organismo específico identificado mediante pruebas diagnósticas o se suspenden después de que se haya descartado una causa infecciosa de los síntomas. [93] A pesar de la intervención temprana, la muerte ocurre en el 13% de los niños que desarrollan un choque séptico, y el riesgo se basa en parte en otros problemas de salud. Para aquellos sin fallas de múltiples sistemas orgánicos o que requieren solo un agente inotrópico, la mortalidad es baja. [94]

Otro

El tratamiento de la fiebre en casos de sepsis, incluso en personas en shock séptico, no se ha asociado con ninguna mejora en la mortalidad durante un período de 28 días. [95] El tratamiento de la fiebre todavía se realiza por otras razones. [96] [97]

Una revisión Cochrane de 2012 concluyó que la N-acetilcisteína no reduce la mortalidad en pacientes con SIRS o sepsis e incluso puede ser perjudicial. [98]

La proteína C activada recombinante ( drotrecogina alfa ) se introdujo originalmente para la sepsis grave (identificada por una puntuación alta en la escala APACHE II ), donde se pensaba que confería un beneficio de supervivencia. [87] Sin embargo, estudios posteriores demostraron que aumentaba los eventos adversos (en particular el riesgo de sangrado) y no reducía la mortalidad. [99] Se retiró de la venta en 2011. [99] Otro medicamento conocido como eritoran tampoco ha demostrado ningún beneficio. [100]

En el caso de personas con niveles elevados de azúcar en sangre , se recomienda administrar insulina para reducir el nivel de azúcar a 7,8–10 mmol/L (140–180 mg/dL); niveles más bajos pueden empeorar los resultados. [101] Los niveles de glucosa obtenidos a partir de sangre capilar deben interpretarse con cuidado, ya que dichas mediciones pueden no ser precisas. Si una persona tiene un catéter arterial, se recomienda utilizar sangre arterial para realizar la prueba de glucosa en sangre. [5]

Se puede utilizar terapia de reemplazo renal intermitente o continua si está indicado. Sin embargo, no se recomienda el bicarbonato de sodio para una persona con acidosis láctica secundaria a hipoperfusión. La heparina de bajo peso molecular (HBPM), la heparina no fraccionada (HNF) y la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente se recomiendan para cualquier persona con sepsis con riesgo moderado a alto de tromboembolia venosa . [5] La prevención de úlceras por estrés con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 son útiles en una persona con factores de riesgo de desarrollar hemorragia gastrointestinal superior (HDA), como ventilación mecánica durante más de 48 horas, trastornos de la coagulación, enfermedad hepática y terapia de reemplazo renal. [5] Lograr una alimentación enteral parcial o total (suministro de nutrientes a través de una sonda de alimentación ) se elige como el mejor enfoque para proporcionar nutrición a una persona que está contraindicada para la ingesta oral o que no puede tolerarla por vía oral en los primeros siete días de sepsis en comparación con la nutrición intravenosa . Sin embargo, los ácidos grasos omega-3 no se recomiendan como suplementos inmunológicos para una persona con sepsis o choque séptico. El uso de agentes procinéticos como metoclopramida , domperidona y eritromicina se recomienda para aquellos que están sépticos y no pueden tolerar la alimentación enteral. Sin embargo, estos agentes pueden precipitar la prolongación del intervalo QT y, en consecuencia, provocar una arritmia ventricular como torsades de pointes . El uso de agentes procinéticos debe reevaluarse diariamente y suspenderse si ya no está indicado. [5]

Las personas con sepsis pueden tener deficiencias de micronutrientes, incluidos niveles bajos de vitamina C. [102] Las revisiones mencionan que una ingesta de 3,0 g/día, que requiere administración intravenosa, puede ser necesaria para mantener concentraciones plasmáticas normales en personas con sepsis o quemaduras graves. [103] [104]

Pronóstico

La sepsis será mortal en aproximadamente el 24,4% de las personas, y el shock séptico será mortal en el 34,7% de las personas dentro de los 30 días (32,2% y 38,5% después de 90 días). [105] El lactato es un método útil para determinar el pronóstico, con aquellos que tienen un nivel mayor de 4 mmol/L teniendo una mortalidad del 40% y aquellos con un nivel menor de 2 mmol/L teniendo una mortalidad de menos del 15%. [48]

Existen varios sistemas de estratificación pronóstica, como el APACHE II y el sistema de clasificación de mortalidad por sepsis en el servicio de urgencias. El sistema APACHE II tiene en cuenta la edad de la persona, su enfermedad subyacente y diversas variables fisiológicas para obtener estimaciones del riesgo de morir por sepsis grave. De las covariables individuales, la gravedad de la enfermedad subyacente es la que más influye en el riesgo de muerte. El shock séptico también es un predictor sólido de la mortalidad a corto y largo plazo. Las tasas de letalidad son similares para la sepsis grave con cultivo positivo y con cultivo negativo. El sistema de clasificación de mortalidad por sepsis en el servicio de urgencias (MEDS) es más sencillo y útil en el entorno del servicio de urgencias. [106]

Algunas personas pueden experimentar un deterioro cognitivo grave a largo plazo después de un episodio de sepsis grave, pero la ausencia de datos neuropsicológicos de referencia en la mayoría de las personas con sepsis hace que la incidencia de esto sea difícil de cuantificar o estudiar. [107]

Epidemiología

La sepsis causa millones de muertes en todo el mundo cada año y es la causa más común de muerte en personas que han sido hospitalizadas. [3] [87] Se estima que el número de casos nuevos de sepsis en todo el mundo es de 18 millones de casos por año. [108] En los Estados Unidos, la sepsis afecta aproximadamente a 3 de cada 1000 personas, [48] y la sepsis grave contribuye a más de 200 000 muertes por año. [109]

La sepsis se presenta en el 1-2% de todas las hospitalizaciones y representa hasta el 25% de la utilización de camas de la UCI. Debido a que rara vez se informa como diagnóstico primario (a menudo es una complicación de cáncer u otra enfermedad), es probable que las tasas de incidencia, mortalidad y morbilidad de la sepsis estén subestimadas. [30] Un estudio de los estados de EE. UU. encontró aproximadamente 651 estadías hospitalarias por cada 100.000 habitantes con un diagnóstico de sepsis en 2010. [110] Es la segunda causa principal de muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no coronaria y la décima causa más común de muerte en general (la primera es la enfermedad cardíaca). [111] Los niños menores de 12 meses de edad y las personas mayores tienen la mayor incidencia de sepsis grave. [30] Entre las personas de los EE. UU. que tuvieron múltiples admisiones hospitalarias por sepsis en 2010, aquellos que fueron dados de alta a un centro de enfermería especializada o a un centro de cuidados a largo plazo después de la hospitalización inicial tenían más probabilidades de ser readmitidos que aquellos que fueron dados de alta a otra forma de atención. [110] Un estudio de 18 estados de los EE. UU. encontró que, entre las personas con Medicare en 2011, la sepsis fue la segunda razón principal más común de readmisión dentro de los 30 días. [112]

Varias afecciones médicas aumentan la susceptibilidad de una persona a contraer infecciones y desarrollar sepsis. Los factores de riesgo comunes de sepsis incluyen la edad (especialmente en los muy jóvenes y los ancianos); afecciones que debilitan el sistema inmunológico, como el cáncer , la diabetes o la ausencia del bazo ; y traumatismos y quemaduras importantes . [1] [113] [114]

De 1979 a 2000, los datos de la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias de los Estados Unidos mostraron que la incidencia de sepsis se cuadriplicó, hasta 240 casos por 100.000 habitantes, con una mayor incidencia en hombres en comparación con mujeres. Sin embargo, se ha estimado que la prevalencia mundial de sepsis es mayor en mujeres. [16] Durante el mismo período, la tasa de letalidad hospitalaria se redujo del 28% al 18%. Sin embargo, según la muestra nacional de pacientes hospitalizados de los Estados Unidos, la incidencia de sepsis grave aumentó de 200 por 10.000 habitantes en 2003 a 300 casos en 2007 para la población mayor de 18 años. La tasa de incidencia es particularmente alta entre los lactantes, con una incidencia de 500 casos por 100.000 habitantes. La mortalidad relacionada con la sepsis aumenta con la edad, desde menos del 10% en el grupo de edad de 3 a 5 años hasta el 60% en la sexta década de la vida. [25] El aumento de la edad promedio de la población, junto con la presencia de más personas con enfermedades crónicas o con medicamentos inmunosupresores , y también el aumento en el número de procedimientos invasivos que se realizan, ha llevado a un aumento en la tasa de sepsis. [26]

Historia

Personificación de la septicemia , portando un bote de spray marcado " Veneno ".

El término "σήψις" (sepsis) fue introducido por Hipócrates en el siglo IV a. C. y significaba el proceso de descomposición de la materia orgánica. [115] [116] [117] En el siglo XI, Avicena utilizó el término "podredumbre de la sangre" para las enfermedades asociadas a un proceso purulento grave . Aunque ya se había observado una toxicidad sistémica grave, fue recién en el siglo XIX cuando se utilizó el término específico -sepsis- para esta afección.

Los términos "septicemia", también escrito "septicemia", y "intoxicación de la sangre" se refieren a los microorganismos o sus toxinas en la sangre. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE), versión 9, que se utilizó en los EE. UU. hasta 2013, utilizó el término septicemia con numerosos modificadores para diferentes diagnósticos, como "septicemia estreptocócica". [118] Todos esos diagnósticos se han convertido en sepsis, nuevamente con modificadores, en la CIE-10 , como "sepsis debido a estreptococos". [118]

Los términos actuales dependen del microorganismo presente: bacteriemia si las bacterias están presentes en la sangre en niveles anormales y son la causa, viremia para los virus y fungemia para los hongos . [119]

A finales del siglo XIX, se creía ampliamente que los microbios producían sustancias que podían dañar al huésped mamífero y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban la fiebre y el shock que eran comunes durante las infecciones graves. Pfeiffer acuñó el término endotoxina a principios del siglo XX para denotar el principio pirogénico asociado con Vibrio cholerae . Pronto se comprendió que las endotoxinas eran expresadas por la mayoría y quizás todas las bacterias gramnegativas . El carácter lipopolisacárido de las endotoxinas entéricas fue dilucidado en 1944 por Shear. [120] El carácter molecular de este material fue determinado por Luderitz et al. en 1973. [121]

En 1965 se descubrió que una cepa de ratón C3H/HeJ era inmune al shock inducido por endotoxinas. [122] El locus genético de este efecto se denominó Lps . También se descubrió que estos ratones eran hipersusceptibles a la infección por bacterias gramnegativas. [123] Estas observaciones se vincularon finalmente en 1998 con el descubrimiento del gen del receptor tipo toll 4 (TLR 4). [124] El trabajo de mapeo genético, realizado durante un período de cinco años, mostró que TLR4 era el único locus candidato dentro de la región crítica de Lps; esto implicaba firmemente que una mutación dentro de TLR4 debía explicar el fenotipo de resistencia a los lipopolisacáridos. Se descubrió que el defecto en el gen TLR4 que condujo al fenotipo de resistencia a las endotoxinas se debía a una mutación en el citoplasma . [125]

En 2013, la comunidad científica generó controversia por el uso de modelos de ratón en la investigación sobre la sepsis, cuando los científicos publicaron una revisión del sistema inmunológico del ratón en comparación con el sistema inmunológico humano y mostraron que, a nivel de sistemas, los dos funcionaban de manera muy diferente; los autores señalaron que, hasta la fecha de su artículo, se habían realizado más de 150 ensayos clínicos de sepsis en humanos, casi todos ellos respaldados por datos prometedores en ratones y que todos ellos habían fracasado. Los autores pidieron que se abandonara el uso de modelos de ratón en la investigación sobre la sepsis; otros lo rechazaron, pero pidieron más cautela al interpretar los resultados de los estudios con ratones [126] y un diseño más cuidadoso de los estudios preclínicos [127] [128] [129] [130] Un enfoque es confiar más en el estudio de biopsias y datos clínicos de personas que han tenido sepsis, para tratar de identificar biomarcadores y dianas farmacológicas para la intervención [131] .

Sociedad y cultura

Ciencias económicas

La sepsis fue la afección más costosa tratada en las hospitalizaciones de los Estados Unidos en 2013, con un costo agregado de $23.6 mil millones para casi 1.3 millones de hospitalizaciones. [132] Los costos de las hospitalizaciones por sepsis se cuadruplicaron desde 1997 con un aumento anual del 11.5 por ciento. [133] Por pagador, fue la afección más costosa facturada a Medicare y a los no asegurados, la segunda más costosa facturada a Medicaid y la cuarta más costosa facturada a seguros privados . [132]

Educación

En 2002 se creó una gran campaña internacional de colaboración denominada " Campaña de supervivencia a la sepsis " [134] para educar a la gente sobre la sepsis y mejorar los resultados en esta enfermedad. La campaña ha publicado una revisión basada en evidencias de las estrategias de tratamiento de la sepsis grave, con el objetivo de publicar un conjunto completo de directrices en los próximos años. [87] Las directrices se actualizaron en 2016 [135] y nuevamente en 2021. [136]

Sepsis Alliance es una organización benéfica con sede en los Estados Unidos que se creó para generar conciencia sobre la sepsis tanto entre el público en general como entre los profesionales de la salud. [137]

Investigación

Cambios en la estrategia fenotípica de los microbios capaces de provocar sepsis

Algunos autores sugieren que la iniciación de la sepsis por parte de los miembros normalmente mutualistas (o neutrales) del microbioma puede no ser siempre un efecto secundario accidental del deterioro del sistema inmunológico del huésped. Más bien, a menudo es una respuesta microbiana adaptativa a una disminución repentina de las posibilidades de supervivencia del huésped. En este escenario, las especies de microbios que provocan la sepsis se benefician de monopolizar el futuro cadáver, utilizando su biomasa como descomponedores y luego transmitiéndose a través del suelo o el agua para establecer relaciones mutualistas con nuevos individuos. Las bacterias Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Klebsiella spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. y los hongos Candida spp. son todos capaces de un nivel tan alto de plasticidad fenotípica . Evidentemente, no todos los casos de sepsis surgen a través de tales cambios de estrategia microbiana adaptativa. [138]

El "protocolo Marik" de Paul E. Marik , también conocido como protocolo "HAT", propuso una combinación de hidrocortisona , vitamina C y tiamina como tratamiento para prevenir la sepsis en personas en cuidados intensivos . La propia investigación inicial de Marik, publicada en 2017, mostró una evidencia dramática de beneficio, lo que llevó a que el protocolo se volviera popular entre los médicos de cuidados intensivos, especialmente después de que el protocolo recibiera atención en las redes sociales y la Radio Pública Nacional , lo que provocó críticas a la ciencia en conferencias de prensa de la comunidad médica en general. Las investigaciones independientes posteriores no lograron replicar los resultados positivos de Marik, lo que indica la posibilidad de que se hubieran visto comprometidos por sesgos. [139] Una revisión sistemática de los ensayos en 2021 encontró que los supuestos beneficios del protocolo no pudieron confirmarse. [140]

En general, la evidencia sobre el papel de la vitamina C en el tratamiento de la sepsis sigue sin estar clara hasta 2021. [actualizar][ 141]

Véase también

Referencias

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