Insuficiencia suprarrenal
Producción insuficiente de hormonas esteroides por las glándulas suprarrenales.
Condición médica
Insuficiencia suprarrenal
Otros nombresinsuficiencia adrenocortical, hipocorticalismo, hipocortisolismo, hipoadrenocorticismo, hipocorticismo, hipoadrenalismo
Glándula suprarrenal
EspecialidadEndocrinología

La insuficiencia suprarrenal es una afección en la que las glándulas suprarrenales no producen cantidades adecuadas de hormonas esteroides . Las glándulas suprarrenales, también conocidas como corteza suprarrenal, normalmente secretan glucocorticoides (principalmente cortisol ), mineralocorticoides (principalmente aldosterona ) y andrógenos . [1] [2] [3] [4] Estas hormonas son importantes para regular la presión arterial, los electrolitos y el metabolismo en su conjunto. [2] [3] La deficiencia de estas hormonas conduce a síntomas que van desde dolor abdominal , vómitos , debilidad muscular y fatiga , presión arterial baja , depresión , cambios de humor y personalidad (en casos leves) hasta insuficiencia orgánica y shock (en casos graves). [1] [2] [3] La crisis suprarrenal puede ocurrir si una persona con insuficiencia suprarrenal experimenta estrés, como un accidente, una lesión, una cirugía o una infección grave; esta es una afección médica potencialmente mortal que resulta de una deficiencia grave de cortisol en el cuerpo. [2] [3] La muerte puede sobrevenir rápidamente. [1]

La insuficiencia suprarrenal puede ser causada por una disfunción de la propia glándula suprarrenal, ya sea por destrucción (p. ej., enfermedad de Addison ), fallo del desarrollo (p. ej., disgenesia suprarrenal) o deficiencia enzimática (p. ej . , hiperplasia suprarrenal congénita ). [2] [3] La insuficiencia suprarrenal también puede ocurrir cuando la glándula pituitaria o el hipotálamo no producen cantidades adecuadas de las hormonas que ayudan a regular la función suprarrenal. [5] [6] [7] Esto se denomina insuficiencia suprarrenal secundaria (cuando es causada por la falta de producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la glándula pituitaria) o insuficiencia suprarrenal terciaria (cuando es causada por la falta de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotálamo). [2] [3] [8]

Tipos

Existen tres tipos principales de insuficiencia suprarrenal, dependiendo del órgano afectado.

  • La insuficiencia suprarrenal primaria se debe a una alteración de las glándulas suprarrenales, lo que da lugar a una falta de producción de glucocorticoides . Dado que las glándulas suprarrenales se ven directamente afectadas, la producción de mineralocorticoides también se reduce. Las principales causas son:
  • La insuficiencia suprarrenal secundaria es causada por un deterioro de la glándula pituitaria , lo que da como resultado una falta de producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y una posterior disminución de la estimulación suprarrenal. Dado que las glándulas suprarrenales no se ven afectadas directamente, el efecto sobre la producción de mineralocorticoides es mínimo, ya que la ACTH afecta principalmente a la producción de glucocorticoides. [2] [3] Las principales causas incluyen:
    • Adenoma hipofisario o craneofaringioma : los tumores en la glándula pituitaria pueden suprimir la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH). [2] La irradiación en dosis altas (>30 Gy) al hipotálamo o la glándula pituitaria puede causar deficiencia de ACTH. [9]
    • Cirugía o radiación: la cirugía y/o la radiación de la glándula pituitaria pueden provocar la destrucción del tejido productor de ACTH. [2]
    • Uso de corticosteroides exógenos : Los corticosteroides exógenos suprimen la estimulación del hipotálamo y la glándula pituitaria para secretar CRH y ACTH, respectivamente. [2] [3] Estos casos pueden presentarse con síntomas de exceso de cortisol (ver síndrome de Cushing ). [3]
    • Síndrome de Sheehan : pérdida del flujo sanguíneo a la glándula pituitaria después del parto [2]
    • Apoplejía pituitaria : sangrado o alteración del suministro de sangre a la glándula pituitaria [2]
  • La insuficiencia suprarrenal terciaria es causada por un deterioro del hipotálamo , lo que resulta en una falta de producción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), lo que causa una reducción posterior en la producción de ACTH y, posteriormente, una disminución de la estimulación suprarrenal. [2] Dado que las glándulas suprarrenales no se ven afectadas directamente, el efecto sobre la producción de mineralocorticoides es mínimo, ya que la ACTH afecta principalmente a la producción de glucocorticoides. [2] [3] Las principales causas incluyen:
    • Abandono repentino del uso prolongado de esteroides exógenos [2] [3]
    • Tumores cerebrales [2] [3]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas incluyen: hipoglucemia , hiperpigmentación , deshidratación , pérdida de peso y desorientación . Otros signos y síntomas incluyen debilidad, cansancio, mareos, presión arterial baja que cae aún más al estar de pie ( hipotensión ortostática ), colapso cardiovascular , dolores musculares , náuseas , vómitos y diarrea . Estos problemas pueden desarrollarse de forma gradual e insidiosa. La enfermedad de Addison puede presentarse con bronceado de la piel que puede ser irregular o incluso en todo el cuerpo. Los sitios característicos del bronceado son los pliegues de la piel (por ejemplo, de las manos) y el interior de la mejilla ( mucosa bucal ). También puede haber bocio y vitíligo . [1] También puede ocurrir eosinofilia . [10] La hiponatremia es un signo de insuficiencia secundaria. [11]

Fisiopatología

Diagrama que detalla el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en estado normal, insuficiencia suprarrenal primaria, insuficiencia suprarrenal secundaria e insuficiencia suprarrenal terciaria
La corteza suprarrenal produce diferentes hormonas en diferentes áreas de los órganos, llamadas zonas .

Cuando funcionan normalmente, las glándulas suprarrenales secretan glucocorticoides (principalmente, cortisol ) en la zona fasciculada y mineralocorticoides (principalmente, aldosterona ) en la zona glomerulosa para regular el metabolismo, la presión arterial y el equilibrio electrolítico. [12] La producción de hormonas suprarrenales está controlada por el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal , en el que el hipotálamo produce la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que estimula la glándula pituitaria para producir hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que estimula la glándula suprarrenal para producir cortisol. [12] Los niveles altos de cortisol inhiben la producción tanto de CRH como de ACTH, formando un ciclo de retroalimentación negativa . [12] Por lo tanto, los tipos de insuficiencia suprarrenal se refieren al nivel del eje en el que se origina la disfunción: primaria, secundaria y terciaria para las glándulas suprarrenales, la glándula pituitaria y el hipotálamo, respectivamente. [2] [3]

En la insuficiencia suprarrenal, hay una deficiencia en la producción de cortisol que puede ir acompañada de una deficiencia en la producción de aldosterona (predominantemente en la insuficiencia suprarrenal primaria). [2] [3] Dependiendo de la causa y el tipo de insuficiencia suprarrenal, el mecanismo de la enfermedad difiere. Generalmente, los síntomas se manifiestan a través de los efectos sistémicos del cortisol y la aldosterona. [2] [3] En la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, no hay efecto sobre la producción de aldosterona dentro de la zona glomerular , ya que este proceso está regulado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), no por la ACTH. [3]

La insuficiencia suprarrenal también puede afectar la zona reticular y alterar la producción de andrógenos, que son precursores de la testosterona y el estrógeno. [2] [3] Esto conduce a una deficiencia de hormonas sexuales y puede contribuir a los síntomas de depresión e irregularidades menstruales. [2] [3]

Deficiencia de cortisol

El cortisol aumenta el azúcar en sangre al inducir la gluconeogénesis (producción de glucosa) en el hígado, la lipólisis (descomposición de la grasa) en el tejido adiposo y la proteólisis (descomposición muscular) en el músculo, al tiempo que aumenta la secreción de glucagón y disminuye la secreción de insulina en el páncreas. [12] En general, estas acciones hacen que el cuerpo utilice las reservas de grasa y los músculos para obtener energía. La deficiencia da como resultado hipoglucemia , con náuseas, vómitos, fatiga y debilidad asociadas. [2]

El cortisol potencia la eficacia de la angiotensina II y de las catecolaminas como la noradrenalina en la vasoconstricción . Por lo tanto, su deficiencia puede contribuir a la hipotensión , aunque este efecto es más pronunciado en la deficiencia de mineralocorticoides. [2]

En la insuficiencia suprarrenal primaria, la falta de retroalimentación negativa del cortisol conduce a una mayor producción de CRH y ACTH. [2] [3] La ACTH se deriva de la proopiomelanocortina (POMC), que se escinde en ACTH y α-MSH , que regula la producción de melanina en la piel. [13] La sobreproducción de α-MSH conduce a la hiperpigmentación característica de la enfermedad de Addison . [14]

Deficiencia de aldosterona

Aunque la producción de aldosterona ocurre dentro de la corteza suprarrenal, no es inducida por la adrenocorticotropina (ACTH); en cambio, está regulada por el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). [15] La producción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón es inducida por la disminución de la presión arterial, la disminución del contenido de sodio en el túbulo contorneado distal y el aumento del tono simpático . [15] La renina inicia la secuencia descendente de escisión del angiotensinógeno a angiotensina I a angiotensina II , en la que la angiotensina II estimula la producción de aldosterona en la zona glomerulosa . [15] Por lo tanto, la disfunción de la glándula pituitaria o el hipotálamo no afecta la producción de aldosterona. [2] [3] Sin embargo, en la insuficiencia suprarrenal primaria, el daño a la corteza suprarrenal (por ejemplo, adrenalitis autoinmune también conocida como enfermedad de Addison ) puede conducir a la destrucción de la zona glomerulosa y, por lo tanto, a una pérdida de la producción de aldosterona.

La aldosterona actúa sobre los receptores de mineralocorticoides en las células epiteliales que recubren el túbulo contorneado distal, activando los canales de sodio epiteliales (ENaC) y la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa . [15] Esto da como resultado la absorción de sodio (con la consiguiente retención de líquido) y la excreción de potasio. [15] La deficiencia de aldosterona conduce a la pérdida urinaria de sodio y volumen circulante efectivo , así como a la retención de potasio. [15] Esto puede causar hipotensión (en casos graves, shock ), mareos (por hipotensión ortostática ), deshidratación y antojo de sal.

A diferencia de la deficiencia de mineralocorticoides, la deficiencia de glucocorticoides no causa un balance de sodio negativo (de hecho, puede producirse un balance de sodio positivo). [16]

Causas

Las causas de insuficiencia suprarrenal aguda son principalmente la retirada repentina de la terapia con corticosteroides a largo plazo , el síndrome de Waterhouse-Friderichsen y el estrés en personas con insuficiencia suprarrenal crónica subyacente. [17] Esto último se denomina insuficiencia de corticosteroides relacionada con una enfermedad crítica . [18]

En la insuficiencia suprarrenal crónica, los principales contribuyentes son la adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) , la tuberculosis , el SIDA y la enfermedad metastásica . [17] Las causas menores de insuficiencia suprarrenal crónica son la amiloidosis sistémica , las infecciones fúngicas , la hemocromatosis y la sarcoidosis . [17]

Las causas de la insuficiencia suprarrenal se pueden clasificar según el mecanismo por el cual hacen que las glándulas suprarrenales produzcan una cantidad insuficiente de cortisol. Estas son la destrucción suprarrenal (procesos patológicos que conducen al daño glandular), la esteroidogénesis alterada (la glándula está presente pero es bioquímicamente incapaz de producir cortisol) o la disgenesia suprarrenal (la glándula no se ha formado adecuadamente durante el desarrollo). [19]

Destrucción suprarrenal

La adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) es la causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria en el mundo industrializado, causando el 80-90% de los casos desde 1950. [2] La destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal es causada por una reacción inmune contra la enzima 21-hidroxilasa (un fenómeno descrito por primera vez en 1992). [20] Esto puede ser aislado o en el contexto del síndrome poliendocrino autoinmune (SAF tipo 1 o 2), en el que otros órganos productores de hormonas, como la tiroides y el páncreas , también pueden verse afectados. [21]

La adrenalitis autoinmune puede ser parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 , que puede incluir diabetes tipo 1 , hipertiroidismo y enfermedad tiroidea autoinmune (también conocida como tiroiditis autoinmune , tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Hashimoto). [22] El hipogonadismo también puede presentarse con este síndrome. Otras enfermedades que son más comunes en personas con adrenalitis autoinmune incluyen insuficiencia ovárica prematura , enfermedad celíaca y gastritis autoinmune con anemia perniciosa . [23]

La destrucción suprarrenal es una característica de la adrenoleucodistrofia (ALD). [24] La destrucción también ocurre cuando las glándulas suprarrenales están involucradas en la metástasis (siembra de células cancerosas de otras partes del cuerpo, especialmente pulmón ), hemorragia (por ejemplo, en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen o síndrome antifosfolípido ), infecciones particulares que pueden propagarse a la corteza suprarrenal ( tuberculosis , histoplasmosis , coccidioidomicosis ) o la deposición de proteína anormal en la amiloidosis . [25]

Esteroidogénesis alterada

Para formar cortisol, la glándula suprarrenal necesita colesterol , que luego se convierte bioquímicamente en hormonas esteroides. Las interrupciones en el suministro de colesterol incluyen el síndrome de Smith-Lemli-Opitz y la abetalipoproteinemia . [ verificación requerida ]

De los problemas de síntesis, la hiperplasia suprarrenal congénita es la más común (en varias formas: 21-hidroxilasa , 17α-hidroxilasa , 11β-hidroxilasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa ), la CAH lipoidea por deficiencia de StAR y las mutaciones del ADN mitocondrial . [19] Algunos medicamentos interfieren con las enzimas de síntesis de esteroides (p. ej. , ketoconazol ), mientras que otros aceleran la descomposición normal de las hormonas por el hígado (p. ej., rifampicina , fenitoína ). [19]

La insuficiencia suprarrenal también puede producirse cuando un paciente tiene una masa cerebral en la glándula pituitaria (por ejemplo, adenoma pituitario , craneofaringioma ) que puede ocupar espacio e interferir con la secreción de hormonas pituitarias como la ACTH, lo que conduce a una disminución de la estimulación suprarrenal (insuficiencia suprarrenal secundaria). [2] Lo mismo puede ocurrir con masas en el hipotálamo (insuficiencia suprarrenal terciaria). [2]

Abstinencia de corticosteroides

El uso de esteroides en dosis altas durante más de una semana comienza a producir una supresión de las glándulas suprarrenales de la persona porque los glucocorticoides exógenos suprimen la liberación de la hormona liberadora de corticotropina hipotalámica (CRH) y la hormona adrenocorticotrópica hipofisaria (ACTH). Con la supresión prolongada, las glándulas suprarrenales se atrofian (se encogen físicamente) y pueden tardar meses en recuperar su función completa después de la interrupción del glucocorticoide exógeno. Durante este tiempo de recuperación, la persona es vulnerable a la insuficiencia suprarrenal durante períodos de estrés, como una enfermedad, debido tanto a la atrofia suprarrenal como a la supresión de la liberación de CRH y ACTH. [26] [27] El uso de inyecciones articulares de esteroides también puede provocar una supresión suprarrenal después de la interrupción. [28]

Disgenesia suprarrenal

Todas las causas de esta categoría son genéticas y, por lo general, muy raras. Entre ellas se incluyen las mutaciones del factor de transcripción SF1 , la hipoplasia suprarrenal congénita debida a mutaciones del gen DAX-1 y las mutaciones del gen del receptor de ACTH (o genes relacionados, como en el síndrome de Triple A o de Allgrove). Las mutaciones del DAX-1 pueden agruparse en un síndrome con deficiencia de glicerol quinasa con una serie de otros síntomas cuando se elimina el DAX-1 junto con una serie de otros genes. [19]

Diagnóstico

El primer paso para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal es confirmar que la secreción de cortisol es inadecuadamente baja. [2] A esto le sigue la determinación del origen de la disfunción (glándulas suprarrenales, glándula pituitaria o hipotálamo) y, por lo tanto, el tipo de insuficiencia suprarrenal (primaria, secundaria o terciaria). [2] Después de delimitar la fuente, otras pruebas pueden dilucidar la causa de la insuficiencia. [2]

Si se sospecha que un paciente está sufriendo una crisis suprarrenal aguda, es imperativo el tratamiento inmediato con corticosteroides intravenosos y no debe retrasarse para ninguna prueba, ya que la salud del paciente puede deteriorarse rápidamente y provocar la muerte sin reemplazar los corticosteroides. [2] [3] La dexametasona debe usarse como el corticosteroide de elección en estos casos, ya que es el único corticosteroide que no afectará los resultados de las pruebas de diagnóstico. [2] [29]

Para confirmar una secreción de cortisol inadecuadamente baja, las pruebas pueden incluir el nivel de cortisol matutino basal en la sangre o el nivel de cortisol matutino en la saliva. [2] Los niveles de cortisol generalmente alcanzan su punto máximo por la mañana; por lo tanto, los valores bajos indican una verdadera insuficiencia suprarrenal. [2] El cortisol libre urinario también se puede medir, pero no es necesario para el diagnóstico. [2]

Para determinar el origen de la disfunción, la prueba de estimulación con ACTH es la mejor prueba inicial, ya que puede diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. [2] Si los niveles de cortisol permanecen bajos después de la estimulación con ACTH, entonces el diagnóstico es insuficiencia suprarrenal primaria. [2] Si los niveles de cortisol aumentan después de la estimulación con ACTH, entonces el diagnóstico es insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria. [2] La prueba de la hormona liberadora de corticotropina puede entonces diferenciar entre insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria. [2] Las pruebas adicionales pueden incluir concentraciones plasmáticas basales de ACTH, renina y aldosterona, así como un panel de química sanguínea para verificar desequilibrios electrolíticos. [2]

Dependiendo del tipo de insuficiencia suprarrenal, existen muchas causas posibles y, por lo tanto, muchas vías diferentes de prueba (ver Causas más arriba). Para la insuficiencia suprarrenal primaria, la causa más común es la adrenalitis autoinmune ( enfermedad de Addison ); por lo tanto, se deben verificar los autoanticuerpos de 21-hidroxilasa. [2] Las anomalías estructurales de las glándulas suprarrenales se pueden detectar en imágenes de TC . [2] Para la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, se puede obtener una resonancia magnética del cerebro para detectar anomalías estructurales como masas, metástasis, hemorragia, infarto o infección. [2]

Efectos

Origen de la patologíaCRHACTHDHEADHEA-ScortisolaldosteronareninaN / AKCausas 5
hipotálamo
(terciario) 1		bajobajobajobajobajo 3normalbajobajobajotumor del hipotálamo (adenoma), anticuerpos , medio ambiente (es decir, toxinas), lesión en la cabeza
pituitaria
(secundaria)		alto 2bajobajobajobajo 3normalbajobajonormaltumor de la hipófisis ( adenoma ), anticuerpos, medio ambiente, traumatismo craneal,
extirpación quirúrgica 6 , síndrome de Sheehan
glándulas suprarrenales
(primarias) 7		altoaltoaltoaltobajo 4bajoaltobajoaltotumor de la glándula suprarrenal (adenoma), estrés , anticuerpos, medio ambiente, enfermedad de Addison , traumatismo , extirpación quirúrgica ( resección ), tuberculosis miliar de la glándula suprarrenal
1Incluye automáticamente el diagnóstico de secundario (hipopituitarismo)
2Sólo si la producción de CRH en el hipotálamo está intacta
3El valor se duplica o más en la estimulación
4Valor menos del doble en estimulación
5Más común, no incluye todas las causas posibles
6Generalmente debido a un tumor muy grande (macroadenoma)
7Incluye la enfermedad de Addison.

Tratamiento

En general, el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal requiere la reposición de las hormonas deficientes, así como el tratamiento de cualquier causa subyacente. [2] [3] Todos los tipos de insuficiencia suprarrenal requerirán la reposición de glucocorticoides. [2] [3] Muchos casos (normalmente, insuficiencia suprarrenal primaria) también requerirán la reposición de mineralocorticoides. [2] [3] En casos más raros, también puede estar indicada la reposición de andrógenos, normalmente en pacientes femeninas con alteraciones del estado de ánimo y cambios en el bienestar. [2] [3]

  • Tratamiento de la crisis suprarrenal (aguda)
    • Líquidos intravenosos [1] [2] [3]
    • Glucocorticoides intravenosos [1] [2] [3]
      • Generalmente se utiliza hidrocortisona (Cortef), pero se puede utilizar dexametasona (Decadron) si son necesarios estudios de diagnóstico, ya que la dexametasona no afecta los resultados de las pruebas [2] [29]
    • Medidas de apoyo y corrección de cualquier problema adicional, como anomalías electrolíticas [2] [3]
  • Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica
    • Deficiencia de glucocorticoides (cortisol bajo)
    • Tratamiento de la deficiencia de mineralocorticoides (aldosterona baja)
      • Mineralocorticoides orales [2] [3]
    • Deficiencia de hormonas sexuales (nivel bajo de andrógenos)

Pronóstico

La insuficiencia suprarrenal primaria predispone a un mayor riesgo de muerte, principalmente debido a infecciones, enfermedades cardiovasculares y crisis suprarrenales. [2] El diagnóstico tardío puede perjudicar la calidad de vida y la falta de tratamiento conlleva una alta mortalidad. [2] Sin embargo, con un diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuados, las personas con insuficiencia suprarrenal pueden vivir con normalidad. [3]

Epidemiología

La causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) en general es la adrenalitis autoinmune . [2] La prevalencia de la enfermedad de Addison varía de 5 a 221 por millón en diferentes países. [30]

En los niños, la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es la causa más común de insuficiencia suprarrenal, con una incidencia de 1 en 14.200 nacidos vivos. [3]

Véase también

Referencias

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Lectura adicional

  • Bornstein, Stefan R.; Allolio, Bruno; Arlt, Wiebke; Barthel, Andreas; Don-Wauchope, Andrew; Hammer, Gary D.; Husebye, Eystein S.; Merke, Deborah P.; Murad, M. Hassan; Stratakis, Constantine A.; Torpy, David J. (febrero de 2016). "Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society". The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism . 101 (2): 364–389. doi :10.1210/jc.2015-1710. PMC  4880116 . PMID  26760044.
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