Miocarditis eosinofílica

La miocarditis eosinofílica es una inflamación del músculo cardíaco causada por la infiltración y la actividad destructiva de un tipo de glóbulo blanco , el eosinófilo . Por lo general, el trastorno se asocia a hipereosinofilia , es decir, un recuento de células sanguíneas eosinofílicas superior a 1.500 por microlitro (lo normal es de 100 a 400 por microlitro). Se distingue de la miocarditis no eosinofílica , que es la inflamación del corazón causada por otros tipos de glóbulos blancos, es decir, linfocitos y monocitos , así como los respectivos descendientes de estas células, las células NK y los macrófagos . Esta distinción es importante porque el trastorno basado en eosinófilos se debe a un conjunto particular de enfermedades subyacentes y sus tratamientos preferidos difieren de los de la miocarditis no eosinofílica. ^{[1] [2]}

La miocarditis eosinofílica suele considerarse un trastorno que tiene tres etapas progresivas. La primera etapa de la miocarditis eosinofílica implica inflamación aguda y necrosis de células cardíacas (es decir, áreas de células muertas); está dominada por síntomas caracterizados como el síndrome coronario agudo , como angina , ataque cardíaco y/o insuficiencia cardíaca congestiva . La segunda etapa es una etapa trombótica en la que el endocardio (es decir, la pared interior) del corazón enfermo forma coágulos de sangre que se desprenden, viajan y bloquean la sangre a través de las arterias sistémicas o pulmonares ; esta etapa puede dominar la presentación inicial en algunos individuos. La tercera etapa es una etapa fibrótica en la que la cicatrización reemplaza el tejido muscular cardíaco dañado para causar una presentación clínica dominada por un corazón con mala contracción y enfermedad de la válvula cardíaca . ^{[3] [4] [5]} Quizás con menos frecuencia, la miocarditis eosinofílica, la miocarditis trombótica eosinofílica y la miocarditis fibrótica eosinofílica se consideran tres trastornos separados pero vinculados secuencialmente en un espectro de trastornos denominados enfermedades cardíacas eosinofílicas. ^[1] El enfoque aquí está en la miocarditis eosinofílica como un trastorno distinto, separado de sus secuelas trombóticas y fibróticas.

La miocarditis eosinofílica es un trastorno poco frecuente. Generalmente se asocia con, y se considera secundaria a, una causa subyacente del comportamiento patológico de los eosinófilos, como una reacción tóxica a un fármaco (una de sus causas más comunes en los países desarrollados), la consecuencia de ciertos tipos de infecciones por parásitos y protozoos (una causa más común del trastorno en áreas con estas infestaciones) o el resultado de niveles excesivamente altos de eosinófilos en sangre activados debido a una amplia gama de otras causas. ^[6] El tratamiento específico (es decir, el tratamiento distinto de las medidas para apoyar el sistema cardiovascular) de la miocarditis eosinofílica difiere del tratamiento específico de otras formas de miocarditis en que se centra en aliviar la razón subyacente de los números excesivamente altos y la hiperactividad de los eosinófilos, así como en inhibir las acciones patológicas de estas células. ^{[6] [7] [8]}

Los síntomas de la miocarditis eosinofílica son muy variables. Suelen reflejar los muchos trastornos subyacentes que causan la disfunción de los eosinófilos, así como las tasas de progresión muy diferentes del daño cardíaco. Antes de que se detecten los síntomas cardíacos, alrededor del 66% de los casos tienen síntomas de un resfriado común y el 33% tienen síntomas de asma , rinitis , urticaria u otro trastorno alérgico. Las manifestaciones cardíacas de la miocarditis eosinofílica varían desde ninguna hasta afecciones potencialmente mortales como shock cardiogénico o muerte súbita debido a ritmos cardíacos anormales . Más comúnmente, los síntomas cardíacos de presentación del trastorno son los mismos que los observados en otras formas de enfermedad cardíaca: dolor en el pecho , dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones en el pecho , mareos y síncope . ^{[7] Sin embargo, en su forma más extrema, la miocarditis eosinofílica puede presentarse como miocarditis eosinofílica necrosante aguda, es decir, con síntomas de} insuficiencia cardíaca caótica y potencialmente letal y arritmias cardíacas . Esta forma más rara del trastorno refleja una infiltración eosinofílica rápidamente progresiva y extensa del corazón que se acompaña de necrosis masiva de células miocárdicas . ^{[1] [9]}

La hipereosinofilia (es decir, recuentos de eosinófilos en sangre iguales o superiores a 1500 por microlitro) o, con menor frecuencia, la eosinofilia (recuentos superiores a 500 pero inferiores a 1500 por microlitro) se encuentran en la gran mayoría de los casos de miocarditis eosinofílica y son pistas valiosas que apuntan a esta en lugar de otros tipos de miocarditis o lesiones miocárdicas. Sin embargo, es posible que los recuentos elevados de eosinófilos en sangre no se produzcan durante la fase temprana del trastorno. Otros hallazgos de laboratorio menos específicos implican un trastorno cardíaco, pero no necesariamente una miocarditis eosinofílica. Estos incluyen elevaciones de los marcadores sanguíneos de inflamación sistémica (p. ej., proteína C reactiva , velocidad de sedimentación globular ), elevaciones de los marcadores sanguíneos de lesión cardíaca (p. ej., creatina quinasa , troponinas ); y electrocardiogramas anormales (principalmente anomalías del segmento ST y de la onda T ). ^[7]

Existen muchas causas de eosinofilia que pueden ser la base de la miocarditis eosinofílica. Estas causas se clasifican como primarias (es decir, un defecto intrínseco a la línea celular de los eosinófilos), secundarias (inducidas por un trastorno subyacente que estimula la proliferación y activación de los eosinófilos) o idiopáticas (es decir, de causa desconocida). Las causas no idiopáticas del trastorno se subclasifican en diversas formas de enfermedades alérgicas , autoinmunes , infecciosas o malignas y reacciones de hipersensibilidad a fármacos, vacunas o corazones trasplantados. Si bien prácticamente cualquier causa de elevación y activación de los eosinófilos en sangre debe considerarse como una causa potencial de miocarditis eosinofílica, la siguiente lista proporciona los principales tipos de eosinofilia que se sabe o se cree que son la base del trastorno. ^{[ cita requerida ]}

Las principales afecciones que pueden provocar miocarditis eosinofílica son:

• Hipereosinofilia clonal . ^{[1] [4] [7] [10]}
• Leucemia eosinofílica crónica . ^{[1] [4] [7] [10]}
• El síndrome hipereosinofílico idiopático . ^{[4] [7] [10]}

Las condiciones secundarias que pueden conducir a miocarditis eosinofílica son:

• Agentes infecciosos: ^{[4] [6] [8] [11] [12] [13] [14] [15] [16]}
  • Gusanos parásitos : diversas especies de Ascaris , Strongyloides , Schistosoma , filaria , Trematoda y Nematode . Las infestaciones parasitarias a menudo causan una enfermedad importante de la válvula cardíaca junto con miocarditis y el trastorno en este contexto a veces se denomina fibrosis endomiocárdica tropical . Si bien se considera comúnmente que se debe a los parásitos citados, esta forma particular de miocarditis eosinofílica puede desarrollarse con mayor frecuencia en personas con otros trastornos, por ejemplo, desnutrición , toxinas dietéticas y predisposición genética, además de o en lugar de la infestación por lombrices intestinales.
  • Infecciones por protozoos : diversas especies de Toxoplasma gondii , Trypanosoma cruzi , Trichinella spiralis , Entamoeba y Echinococcus .
  • Virus : aunque algunas infecciones virales (por ejemplo, VIH ) se han considerado causas de endocarditis eosinofílica, un estudio de 20 pacientes concluyó que la miocarditis viral carece de la característica del daño inducido por eosinófilos en corazones extraídos durante el trasplante cardíaco.
• Enfermedades alérgicas y autoinmunes como asma grave , rinitis o urticaria , sinusitis crónica , enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina , aspergilosis broncopulmonar alérgica , neumonía eosinofílica crónica , enfermedad de Kimura , poliarteritis nodosa , granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y rechazo de corazones trasplantados . ^{[4] [7]}
• Neoplasias malignas y/o condiciones hematológicas premalignas no debidas a un trastorno primario en los eosinófilos, como el síndrome de Gleich , la enfermedad de Hodgkin con hipereosinofilia variante de linfocitos , ciertos linfomas de células T , leucemia mieloide aguda , los síndromes mielodisplásicos , mastocitosis sistémica , leucemia mieloide crónica , policitemia vera , trombocitemia esencial , mielofibrosis , leucemia mielomonocítica crónica y eosinofilias asociadas a leucemia/linfoma linfoblástico T o asociadas al síndrome mielodisplásico-mieloproliferativo ; enfermedad relacionada con IgG4 e hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia , así como cánceres no hematológicos, como tumores sólidos de pulmón , tracto gastrointestinal y tracto genitourinario . ^[7]
• Las reacciones de hipersensibilidad a los agentes incluyen ^{[7] [11] [17] [18] [19]}
  • Antibióticos/agentes antivirales: varias penicilinas (p. ej. penicilina , ampicilina ), cefalosporinas (p. ej. cefalosporina ), tetraciclinas (p. ej. tetraciclina ), sulfonamidas (p. ej . sulfadiazina , sulfafurazol ), sulfonilureas , fármacos antituberculosos (p. ej. isoniazida , ácido 4-aminosalicílico ), linezolid , anfotericina B , cloranfenicol , estreptomicina , dapsona , nitrofurantoína , metronidazol , nevirapina , efavirenz , abacavir , nevirapina .
  • Anticonvulsivos / Antipsicóticos / Antidepresivos : fenindiona , fenitoína , fenobarbital , lamotrigina , lamotrigina , clozapina , ácido valproico , carbamazepina , desipramina , fluoxetina , amitriptilina , olanzapina .
  • Agentes antiinflamatorios : ibuprofeno , indometacina , fenilbutazona , oxifenbutazona , acetazolamida , piroxicam , diclofenaco .
  • Diuréticos : hidroclorotiazida , espironolactona , clortalidona .
  • Inhibidores de la ECA : captopril , enalapril .
  • Otros fármacos: digoxina , ranitidina , lenalidomida , metildopa , interleucina 2 , dobutamina , acetazolamida .
  • Contaminantes: Contaminantes no identificados en el aceite de colza causan el síndrome del aceite tóxico y en lotes comerciales del aminoácido L-triptófano , causan el síndrome de eosinofilia-mialgia .
  • Vacunas : toxoide tetánico , viruela y vacunas contra la difteria, la tos ferina y el tétanos .

El síndrome DRESS (reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos) es una reacción inmunológica grave a medicamentos . Se diferencia de otras reacciones a medicamentos en que: a) es causada por un conjunto particular de medicamentos; b) generalmente ocurre después de un retraso de 2 a 8 semanas después de la ingesta de un medicamento ofensivo; c) se presenta con un conjunto específico de signos y síntomas (es decir, elevaciones modestas o extremas en los recuentos de eosinófilos y linfocitos atípicos en sangre ; inicio agudo de una erupción cutánea; linfadenopatía ; fiebre; neuralgia ; y afectación de al menos un órgano interno como el hígado, el pulmón o el corazón; d) se desarrolla en individuos con predisposiciones genéticas particulares; y e) implica la reactivación de virus latentes , más comúnmente el virus del herpes humano 6 o más raramente el virus del herpes humano 5 (es decir, citomegalovirus humano), el virus del herpes humano 7 y el virus del herpes humano 4 (es decir, el virus de Epstein-Barr). Estos virus suelen quedar inactivos después de infectar a los humanos, pero en circunstancias especiales, como la ingesta de medicamentos, se reactivan y pueden contribuir a enfermedades graves como el síndrome DRESS. ^{[20] [21]}

Los eosinófilos normalmente funcionan para neutralizar microbios invasores, principalmente parásitos pero también ciertos tipos de hongos y virus. Al realizar estas funciones, los eosinófilos normalmente ocupan el tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y la piel donde producen y liberan a demanda una variedad de especies reactivas de oxígeno tóxicas (p. ej. hipobromito , ácido hipobromoso , superóxido y peróxido ) y también liberan a demanda un arsenal preformado de señales químicas que incluyen citocinas , quimiocinas , factores de crecimiento , mediadores lipídicos (p. ej. leucotrienos , prostaglandinas , factor activador de plaquetas , ácido 5-oxo-eicosatetraenoico ) y proteínas tóxicas (p. ej. metaloproteinasas , proteína básica mayor , proteína catiónica eosinofílica , peroxidasa eosinofílica y neurotoxina derivada de eosinófilos ). Estos agentes sirven para orquestar respuestas inflamatorias robustas que destruyen los microorganismos invasores . Los eosinófilos también participan en el rechazo de trasplantes , la enfermedad de injerto contra huésped , la destrucción o aislamiento de objetos extraños y la muerte de células cancerosas . Al realizar estas funciones, los eosinófilos ingresan a tejidos que normalmente no ocupan. ^{[ cita requerida ]}

Cuando se producen en exceso y se activan en exceso, como en los casos de miocarditis eosinofílica, los eosinófilos se comportan como si estuvieran atacando un tejido extraño o maligno: entran en un órgano aparentemente normal como el corazón, dirigen erróneamente sus especies reactivas de oxígeno y su arsenal de moléculas preformadas hacia un tejido aparentemente normal como el músculo cardíaco y, de ese modo, producen daños graves como la insuficiencia cardíaca. ^{[1] [22] [23] [24]} Los estudios con modelos animales sugieren razones por las que los eosinófilos se dirigen al músculo cardíaco y lo lesionan. Los ratones que se vuelven hipereosinofílicos por la sobreexpresión forzada de un transgén de interleucina-5 ( la interleucina 5 estimula la proliferación, activación y migración de los eosinófilos) desarrollan miocarditis eosinofílica. Una endocarditis eosinofílica similar ocurre en ratones inmunizados con la proteína del músculo cardíaco, la miosina de ratón. En el último modelo, la endocarditis se reduce al inhibir la citocina interleucina-4 o los eosinófilos y se exacerba al bloquear simultáneamente dos citocinas, el interferón gamma y la interleucina-17A . Finalmente, ciertos agentes que atraen eosinófilos , a saber, las eotaxinas , están elevados en el tejido cardíaco de ratones inmunizados con miosina que están simultáneamente depletados de interferón-gamma e interleucina-17A. Las eotaxinas también están elevadas en las muestras de biopsia del músculo cardíaco de individuos con miocarditis eosinofílica en comparación con sus niveles en la miocarditis no eosinofílica. Estos hallazgos sugieren que la miocarditis eosinofílica es causada por la proliferación y activación anormal de eosinófilos y que su migración direccional hacia el corazón es provocada por un conjunto de citocinas y quimioatrayentes en ratones y posiblemente en humanos. ^[3]

En la miocarditis eosinofílica, la ecocardiografía generalmente proporciona hallazgos inespecíficos y solo ocasionales de engrosamiento del endocardio , hipertrofia ventricular izquierda , dilatación del ventrículo izquierdo y afectación de las válvulas mitral y/o tricúspide . Sin embargo, en la miocarditis eosinofílica necrosante aguda, la ecocardiografía generalmente proporciona evidencia diagnósticamente útil de un corazón no agrandado con un ventrículo izquierdo engrosado y mal contraído . La resonancia magnética cardíaca basada en gadolinio es el procedimiento no invasivo más útil para diagnosticar la miocarditis eosinofílica. Apoya este diagnóstico si muestra al menos dos de las siguientes anomalías: a) un aumento de la señal en las imágenes ponderadas en T2 ; b) una mayor relación de realce temprano miocárdico global entre el miocardio y el músculo esquelético en las imágenes T1 realzadas y c) uno o más realces focales distribuidos en un patrón no vascular en las imágenes ponderadas en T1 realzadas tardíamente. Además, y a diferencia de otras formas de miocarditis, la miocarditis eosinofílica también puede mostrar una mayor captación de gadolinio en el subendocardio. ^{[1] [7]} Sin embargo, la única prueba definitiva para la miocarditis eosinofílica es la biopsia del músculo cardíaco que muestra la presencia de infiltración eosinofílica. Dado que el trastorno puede ser irregular, múltiples muestras de tejido tomadas durante el procedimiento mejoran las posibilidades de descubrir la patología, pero en cualquier caso, los resultados negativos no excluyen el diagnóstico. ^{[5] [7]}

La periarteritis coronaria eosinofílica es un trastorno cardíaco extremadamente raro causado por una infiltración eosinofílica extensa de la adventicia y la periadventicia, es decir, los tejidos blandos que rodean las arterias coronarias . Las capas íntima , túnica media y túnica íntima de estas arterias permanecen intactas y generalmente no se ven afectadas. Por lo tanto, este trastorno se caracteriza por episodios de angina , en particular angina de Prinzmetal , y arritmias cardíacas caóticas que pueden provocar muerte súbita. El trastorno se considera distinto de la miocarditis eosinofílica, así como de otras formas de trastornos arteriales inflamatorios , ya que se limita al sistema de la arteria coronaria. ^{[1] [25]}

Debido a su rareza, no se han realizado estudios de tratamiento integrales sobre la miocarditis eosinofílica. Pequeños estudios e informes de casos han dirigido esfuerzos hacia: a) apoyar la función cardíaca aliviando la insuficiencia cardíaca y suprimiendo los ritmos cardíacos anormales potencialmente mortales ; b) suprimir la inflamación cardíaca basada en eosinófilos; y c) tratar el trastorno subyacente. En todos los casos de miocarditis eosinofílica sintomática que carecen de regímenes de tratamiento específicos para el trastorno subyacente, los estudios disponibles recomiendan tratar el componente inflamatorio de este trastorno con medicamentos inmunosupresores no específicos, principalmente dosis altas seguidas de regímenes de corticosteroides de mantenimiento de reducción lenta a dosis bajas . Se recomienda que los individuos afectados que no respondan a este régimen o presenten shock cardiogénico sean tratados con otros medicamentos inmunosupresores no específicos, a saber, azatioprina o ciclofosfamida , como complementos o reemplazos de los corticosteroides. Sin embargo, los individuos con una enfermedad subyacente terapéuticamente accesible deben ser tratados para esta enfermedad; En casos muy sintomáticos, estos pacientes pueden recibir tratamiento concurrente con un régimen de corticosteroides. Entre los ejemplos de enfermedades subyacentes a la miocarditis eosinofílica que se recomiendan para tratamientos dirigidos a la enfermedad subyacente se incluyen ^{[6] [7] [12] [26]}

• Agentes infecciosos: el tratamiento farmacológico específico de las infecciones por helmintos y protozoos suele tener prioridad sobre la terapia inmunosupresora no específica, que, si se utiliza sin tratamiento específico, podría empeorar la infección. En casos moderados a graves, se utiliza la inmunosupresión no específica en combinación con el tratamiento farmacológico específico.
• Reacciones tóxicas a los agentes ingeridos: suspensión del agente ingerido más corticosteroides u otros regímenes inmunosupresores no específicos.
• Eosinofilia clonal causada por mutaciones en genes que son altamente susceptibles a los inhibidores de la tirosina quinasa como PDGFRA , PDGFRB o posiblemente FGFR1 : se recomiendan inhibidores de la tirosina quinasa de primera generación (por ejemplo, imatinib ) para las dos primeras mutaciones; un inhibidor de la tirosina quinasa de última generación, ponatinib , solo o combinado con trasplante de médula ósea , puede ser útil para tratar las mutaciones de FGFR1.
• Hipereosinofilia clonal debida a mutaciones en otros genes o neoplasias malignas primarias: los regímenes de tratamiento específicos utilizados para estas enfermedades premalignas o malignas pueden ser más útiles y necesarios que la inmunosupresión no específica.
• Enfermedades alérgicas y autoinmunes: los regímenes de tratamiento no específicos utilizados para estas enfermedades pueden ser útiles en lugar de un régimen simple de corticosteroides. Por ejemplo, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis puede tratarse con éxito con mepolizumab .
• Síndrome hipereosinofílico idiopático e hipereosinofilia variante linfocítica: corticosteroides; para individuos con estas hipereosinofilias que son refractarias a la terapia con corticosteroides o que son disruptivas y para individuos que requieren terapia ahorradora de corticosteroides, las terapias farmacológicas alternativas recomendadas incluyen hidroxiurea , interferón pegilado -α y uno de los dos inhibidores de la tirosina quinasa , a saber, imatinib y mepolizumab.

El pronóstico de la miocarditis eosinofílica varía desde una rápida muerte hasta una enfermedad extremadamente crónica o no mortal. La progresión a un ritmo moderado durante muchos meses o años es el pronóstico más común. ^{[1] [9]} Además de la velocidad de la lesión del músculo cardíaco basada en la inflamación, el pronóstico de la miocarditis eosinofílica puede estar dominado por la causa subyacente. Por ejemplo, una causa maligna subyacente de eosinofilia puede limitar la supervivencia. ^{[6] [9]}

En 1936, el famoso médico suizo Wilhem Löffler describió por primera vez el daño cardíaco que aparecía debido a infiltraciones masivas de eosinófilos cardíacos y que se asociaba con niveles excesivamente altos de eosinófilos en sangre. Se encontró que los casos posteriores de este trastorno, denominado endocarditis de Loeffler , ocurrían en aproximadamente el 20% de las personas diagnosticadas con el síndrome hipereosinofílico . El caso de Loeffler y los últimos casos tenían características patológicas de infiltraciones de eosinófilos no solo en el miocardio del corazón sino también en su epicardio (es decir, el revestimiento de las cámaras cardíacas). Aunque la miocarditis eosinofílica debida a otras causas subyacentes puede mostrar poca o ninguna infiltración de eosinófilos en el endocardio, la endocarditis de Loeffler se considera una forma importante del trastorno. ^[4]