Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad detectada en niños pequeños

Condición médica
Enfermedad de Kawasaki
Otros nombresSíndrome de Kawasaki, [1] síndrome del ganglio linfático mucocutáneo [2]
Una ilustración médica que representa la enfermedad de Kawasaki.
EspecialidadPediatría , Reumatología , Inmunología
SíntomasFiebre > 5 días, ganglios linfáticos agrandados , sarpullido, dolor de garganta , diarrea [1]
ComplicacionesAneurismas de la arteria coronaria [1]
Inicio habitual< 5 años [1]
Duración~ 3 semanas [1]
CausasDesconocido [1]
Factores de riesgoEdad de < 5 años
Método de diagnósticoBasándose en los síntomas, ecografía del corazón [1]
Diagnóstico diferencialEscarlatina , artritis reumatoide juvenil , síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico [3] [1]
MedicamentoAspirina oral e inmunoglobulina intravenosa [1]
PronósticoMortalidad 0,2% con tratamiento [4]
Frecuencia8–124 por cada 100.000 personas menores de cinco años [5]
Llamado en honor aTomisaku Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki (también conocida como síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos ) es un síndrome de causa desconocida que produce fiebre y afecta principalmente a niños menores de 5 años. [6] Es una forma de vasculitis , en la que los vasos sanguíneos de tamaño mediano se inflaman en todo el cuerpo. [1] La fiebre suele durar más de cinco días y no se ve afectada por los medicamentos habituales . [1] Otros síntomas comunes incluyen ganglios linfáticos grandes en el cuello, sarpullido en el área genital , labios, palmas o plantas de los pies y ojos rojos . [1] Dentro de las tres semanas posteriores al inicio, la piel de las manos y los pies puede pelarse, después de lo cual generalmente se produce la recuperación. [1] La enfermedad es la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños en países desarrollados, que incluyen la formación de aneurismas de las arterias coronarias y miocarditis . [1] [7]

Aunque se desconoce la causa específica, se cree que es el resultado de una respuesta inmunitaria excesiva a infecciones particulares en niños que están genéticamente predispuestos a esas infecciones. [6] No es una enfermedad infecciosa , es decir, no se transmite entre personas. [8] El diagnóstico suele basarse en los signos y síntomas de una persona. [1] Otras pruebas, como una ecografía del corazón y análisis de sangre, pueden respaldar el diagnóstico. [1] El diagnóstico debe tener en cuenta muchas otras afecciones que pueden presentar características similares, incluida la escarlatina y la artritis reumatoide juvenil . [9] El síndrome inflamatorio multisistémico en niños , una enfermedad "similar a Kawasaki" asociada con COVID-19 , [10] parece tener características distintivas. [11] [12]

Por lo general, el tratamiento inicial de la enfermedad de Kawasaki consiste en dosis altas de aspirina e inmunoglobulina . [1] Por lo general, con el tratamiento, la fiebre se resuelve en 24 horas y se produce una recuperación completa. [1] Si las arterias coronarias están afectadas, ocasionalmente puede requerirse tratamiento continuo o cirugía. [1] Sin tratamiento, los aneurismas de la arteria coronaria ocurren en hasta el 25% y aproximadamente el 1% muere. [4] [13] Con el tratamiento, el riesgo de muerte se reduce al 0,17%. [13] Las personas que han tenido aneurismas de la arteria coronaria después de la enfermedad de Kawasaki requieren monitoreo cardiológico de por vida por parte de equipos especializados. [14]

La enfermedad de Kawasaki es poco frecuente. [1] Afecta a entre 8 y 67 de cada 100.000 personas menores de cinco años, excepto en Japón, donde afecta a 124 de cada 100.000. [5] Los niños son más comúnmente afectados que las niñas. [1] El trastorno recibe su nombre del pediatra japonés Tomisaku Kawasaki , quien lo describió por primera vez en 1967. [5] [15]

Signos y síntomas

Signos de la enfermedad de Kawasaki [4]

La enfermedad de Kawasaki a menudo comienza con fiebre alta y persistente que no responde muy bien al tratamiento normal con paracetamol (acetaminofén) o ibuprofeno . [16] [17] Este es el síntoma más destacado de la enfermedad de Kawasaki y es un signo característico de que la enfermedad está en su fase aguda; la fiebre normalmente se presenta como alta (por encima de 39-40 °C) y remitente , y es seguida por irritabilidad extrema . [17] [18] Recientemente, se ha informado que está presente en pacientes con enfermedad de Kawasaki atípica o incompleta; [19] [20] sin embargo, no está presente en el 100% de los casos. [21]

El primer día de fiebre se considera el primer día de la enfermedad, [16] y su duración es típicamente de una a dos semanas; en ausencia de tratamiento, puede extenderse por tres a cuatro semanas. [4] La fiebre prolongada se asocia con una mayor incidencia de compromiso cardíaco. [22] Responde parcialmente a los fármacos antipiréticos y no cesa con la introducción de antibióticos . [4] Sin embargo, cuando se inicia la terapia apropiada –inmunoglobulina intravenosa y aspirina–  la fiebre cede después de dos días. [23]

Se ha informado que la inflamación conjuntival bilateral es el síntoma más común después de la fiebre. [24] [25] Por lo general, afecta las conjuntivas bulbares, no se acompaña de supuración y no es dolorosa. [26] Esto suele comenzar poco después del inicio de la fiebre durante la etapa aguda de la enfermedad. [16] La uveítis anterior puede estar presente durante el examen con lámpara de hendidura . [27] [28] También puede ocurrir iritis . [29] Los precipitados queráticos son otra manifestación ocular (detectables con una lámpara de hendidura, pero generalmente son demasiado pequeños para ser vistos a simple vista). [16] [30]

La enfermedad de Kawasaki también se presenta con un conjunto de síntomas en la boca, siendo los más característicos una lengua roja, labios hinchados con grietas verticales y sangrado. [31] La mucosa de la boca y la garganta puede estar de un rojo brillante, y la lengua puede tener una apariencia típica de " lengua de fresa " (enrojecimiento marcado con papilas gustativas prominentes ). [4] [32] Estos síntomas en la boca son causados ​​por microvasculitis necrotizante con necrosis fibrinoide . [31]

La linfadenopatía cervical se observa en el 50% al 75% de los niños, mientras que se estima que las otras características ocurren en el 90%, [16] [24] pero a veces puede ser el síntoma de presentación dominante. [30] [33] Según los criterios de diagnóstico, al menos un ganglio linfático afectado ≥ 15 mm de diámetro debe estar involucrado. [32] Los ganglios linfáticos afectados son indoloros o mínimamente dolorosos, no fluctuantes y no supurativos; puede ocurrir eritema de la piel vecina. [16] Los niños con fiebre y adenitis del cuello que no responden a los antibióticos deben tener la enfermedad de Kawasaki considerada como parte de los diagnósticos diferenciales . [16]

Manifestaciones menos comunes
SistemaManifestaciones
GITDiarrea , dolor torácico , dolor abdominal , vómitos , disfunción hepática , pancreatitis , hidropesía de la vesícula biliar , [34] parotiditis , [24] [35] colangitis , intususcepción , pseudoobstrucción intestinal , ascitis , infarto esplénico.
ManuscritoPoliartritis y artralgia
CVSMiocarditis , pericarditis , taquicardia , [32] enfermedad cardíaca valvular
GUUretritis , prostatitis , cistitis , priapismo , nefritis intersticial , orquitis , síndrome nefrótico
Sistema nervioso centralLetargo , semicoma , [24] meningitis aséptica y sordera neurosensorial
R.R.Dificultad para respirar , [32] enfermedad similar a la gripe , derrame pleural , atelectasia
PielEritema e induración en el sitio de vacunación con BCG , líneas de Beau y gangrena en los dedos
Fuente: revisión, tabla [32] . [36]

En la fase aguda de la enfermedad, los cambios en las extremidades periféricas pueden incluir eritema de las palmas y las plantas , que a menudo es llamativo con una demarcación nítida [16] y a menudo acompañado de edema doloroso y musculoso de los dorsos de las manos o los pies, por lo que los niños afectados con frecuencia se niegan a sostener objetos en sus manos o soportar peso sobre sus pies. [4] [16] Más tarde, durante la fase convaleciente o subaguda, la descamación de los dedos de las manos y de los pies suele comenzar en la región periungueal dentro de las dos a tres semanas posteriores al inicio de la fiebre y puede extenderse para incluir las palmas y las plantas. [37] Alrededor del 11% de los niños afectados por la enfermedad pueden continuar con descamación de la piel durante muchos años. [38] Uno o dos meses después del inicio de la fiebre, pueden desarrollarse surcos transversales profundos en las uñas ( líneas de Beau ), [39] y ocasionalmente las uñas se desprenden. [39]

La manifestación cutánea más frecuente es una erupción eritematosa maculopapular difusa , que es bastante inespecífica. [40] La erupción varía con el tiempo y se localiza característicamente en el tronco; puede extenderse aún más para afectar la cara, las extremidades y el perineo. [ 4] Se han descrito muchas otras formas de lesiones cutáneas; pueden incluir eritema escarlatiniforme, papular, urticariforme , multiforme y lesiones purpúricas ; incluso se han descrito micropústulas . [41] [42] Puede ser polimórfica, no pruriginosa y normalmente se observa hasta el quinto día de fiebre. [43] Sin embargo, nunca es ampollosa ni vesicular . [4]

En la etapa aguda de la enfermedad de Kawasaki, los cambios inflamatorios sistémicos son evidentes en muchos órganos. [44] También pueden presentarse dolor articular ( artralgia ) e hinchazón, frecuentemente simétrica, y artritis . [24] Pueden presentarse miocarditis , [45] diarrea , [32] pericarditis , valvulitis , meningitis aséptica , neumonitis , linfadenitis y hepatitis , que se manifiestan por la presencia de células inflamatorias en los tejidos afectados. [44] Si no se trata, algunos síntomas eventualmente cederán, pero los aneurismas de la arteria coronaria no mejorarán, lo que resultará en un riesgo significativo de muerte o discapacidad debido a infarto de miocardio . [32] Si se trata rápidamente, este riesgo se puede evitar en gran medida y el curso de la enfermedad se puede acortar. [46]

Signos y síntomas y evolución temporal de la enfermedad de Kawasaki [16] [47]

Otros síntomas inespecíficos reportados incluyen tos , rinorrea , esputo , vómitos , dolor de cabeza y convulsiones . [24]

El curso de la enfermedad se puede dividir en tres fases clínicas. [48]

La aparición de la enfermedad de Kawasaki en la edad adulta es rara. [50] La presentación difiere entre adultos y niños: en particular, parece que los adultos tienen con mayor frecuencia linfadenopatía cervical, hepatitis y artralgia . [32] [50]

Algunos niños, especialmente los lactantes pequeños , [51] tienen presentaciones atípicas sin el conjunto clásico de síntomas. [48] Estas presentaciones se asocian con un mayor riesgo de aneurismas de la arteria cardíaca. [16] [52]

Cardíaco

Radiografía que muestra agrandamiento aneurismático de las arterias coronarias, que es una complicación del síndrome de Kawasaki

Las complicaciones cardíacas son el aspecto más importante de la enfermedad de Kawasaki, que es la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en la infancia en los Estados Unidos y Japón. [32] En las naciones desarrolladas, parece haber reemplazado a la fiebre reumática aguda como la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en niños. [16] Los aneurismas de la arteria coronaria ocurren como una secuela de la vasculitis en el 20-25% de los niños no tratados. [53] Se detecta por primera vez en una media de 10 días de enfermedad y la frecuencia máxima de dilatación de la arteria coronaria o aneurismas ocurre dentro de las cuatro semanas posteriores al inicio. [49] Los aneurismas se clasifican en pequeños (diámetro interno de la pared del vaso <5 mm), medianos (diámetro que varía de 5 a 8 mm) y gigantes (diámetro > 8 mm). [32] Los aneurismas saculares y fusiformes generalmente se desarrollan entre 18 y 25 días después del inicio de la enfermedad. [16]

Incluso cuando se tratan con regímenes de IgIV en dosis altas dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, el 5% de los niños con enfermedad de Kawasaki desarrollan al menos una dilatación transitoria de la arteria coronaria y el 1% desarrollan aneurismas gigantes. [54] [55] [56] La muerte puede ocurrir debido a un infarto de miocardio secundario a la formación de un coágulo de sangre en un aneurisma de la arteria coronaria o a la ruptura de un aneurisma de la arteria coronaria grande. La muerte es más común entre dos y 12 semanas después del inicio de la enfermedad. [16]

Se han identificado muchos factores de riesgo que predicen aneurismas de la arteria coronaria, [22] incluyendo fiebre persistente después de la terapia con IgIV, [57] [58] concentraciones bajas de hemoglobina , concentraciones bajas de albúmina , recuento alto de glóbulos blancos , recuento alto de bandas , concentraciones altas de PCR , sexo masculino y edad menor de un año. [59] Las lesiones de la arteria coronaria resultantes de la enfermedad de Kawasaki cambian dinámicamente con el tiempo. [4] Se ha observado resolución uno a dos años después del inicio de la enfermedad en la mitad de los vasos con aneurismas coronarios. [60] [61] El estrechamiento de la arteria coronaria, que ocurre como resultado del proceso de curación de la pared del vaso, a menudo conduce a una obstrucción significativa del vaso sanguíneo y al corazón que no recibe suficiente sangre y oxígeno . [60] Esto puede eventualmente conducir a la muerte del tejido del músculo cardíaco, es decir, infarto de miocardio (IM). [60]

El infarto de miocardio causado por oclusión trombótica en una arteria coronaria aneurismática, estenótica o ambas es la principal causa de muerte por enfermedad de Kawasaki. [62] El riesgo más alto de infarto de miocardio ocurre en el primer año después del inicio de la enfermedad. [62] El infarto de miocardio en niños se presenta con síntomas diferentes a los de los adultos. Los síntomas principales fueron shock , inquietud , vómitos y dolor abdominal ; el dolor torácico fue más común en niños mayores. [62] La mayoría de estos niños tuvieron el ataque durante el sueño o en reposo, y alrededor de un tercio de los ataques fueron asintomáticos. [16]

Las insuficiencias valvulares , particularmente de las válvulas mitral o tricúspide , se observan a menudo en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki debido a la inflamación de la válvula cardíaca o la inflamación de la disfunción miocárdica inducida por el músculo cardíaco , independientemente de la afectación coronaria. [60] Estas lesiones en su mayoría desaparecen con la resolución de la enfermedad aguda, [63] pero un grupo muy pequeño de las lesiones persisten y progresan. [64] También existe insuficiencia aórtica o mitral de aparición tardía causada por engrosamiento o deformación de válvulas fibrosadas , con un tiempo que varía de varios meses a años después de la aparición de la enfermedad de Kawasaki. [65] Algunas de estas lesiones requieren reemplazo valvular . [66]

Otro

Se han descrito otras complicaciones de la enfermedad de Kawasaki, como aneurisma de otras arterias: aneurisma aórtico , [67] con un mayor número de casos reportados que involucran la aorta abdominal , [68] [69] aneurisma de la arteria axilar , [70] aneurisma de la arteria braquiocefálica , [71] aneurisma de las arterias ilíaca y femoral , y aneurisma de la arteria renal . [4] [72] Pueden ocurrir otras complicaciones vasculares como aumento del grosor de la pared y disminución de la distensibilidad de las arterias carótidas , [73] aorta , [74] y arteria braquiorradial . [75] Este cambio en el tono vascular es secundario a la disfunción endotelial. [72] Además, los niños con enfermedad de Kawasaki, con o sin complicaciones de la arteria coronaria, pueden tener un perfil de riesgo cardiovascular más adverso más adelante en la vida, [75] y pueden beneficiarse de un seguimiento a largo plazo y enfoques de prevención tanto para detectar enfermedades cardiovasculares de forma temprana como trombosis o estenosis y prevenir su aparición. [14] Algunos ejemplos de enfoques de prevención incluyen medicamentos para reducir los lípidos, medicamentos para la presión arterial, dejar de fumar y llevar una vida activa y saludable. [14]

Las complicaciones gastrointestinales en la enfermedad de Kawasaki son similares a las observadas en la púrpura de Henoch-Schönlein , [70] como: obstrucción intestinal , [76] hinchazón del colon , [77] isquemia intestinal , [78] pseudoobstrucción intestinal , [79] y abdomen agudo . [80]

Los cambios oculares asociados con la enfermedad se han descrito desde la década de 1980, y se encuentran como uveítis , iridociclitis , hemorragia conjuntival , [81] [82] [83] neuritis óptica , [70] amaurosis y obstrucción de la arteria ocular . [84] También se puede encontrar como vasculitis necrotizante, progresando a gangrena periférica . [85]

Las complicaciones neurológicas por lesiones del sistema nervioso central se reportan cada vez más. [86] Las complicaciones neurológicas encontradas son meningoencefalitis , [87] derrame subdural , [88] [89] hipoperfusión cerebral , [90] isquemia e infarto cerebral , [91] infarto cerebeloso , [92] manifestándose con convulsiones , corea , hemiplejia , confusión mental , letargo y coma , [70] o incluso un infarto cerebral sin manifestaciones neurológicas. [91] Otras complicaciones neurológicas por afectación de los nervios craneales se reportan como ataxia , [70] parálisis facial , [93] y pérdida auditiva neurosensorial . [94] [95] Se cree que los cambios de conducta son causados ​​por la hipoperfusión cerebral localizada , [90] pueden incluir déficit de atención, déficit de aprendizaje, trastornos emocionales ( labilidad emocional , miedo a la noche y terrores nocturnos ) y problemas de internalización ( comportamiento ansioso , depresivo o agresivo ). [96] [97]

Causas

Se desconoce la causa específica de la enfermedad de Kawasaki. [98] [99] [100] [101] Una explicación plausible es que puede ser causada por una infección que desencadena una cascada inmunológica inadecuada en un pequeño número de niños genéticamente predispuestos . [6] [102] La patogenia es compleja y no se comprende por completo. [103] Existen varias explicaciones. [101] (Ver Clasificación )

La evidencia circunstancial apunta a una causa infecciosa. [104] Dado que las recurrencias son inusuales en la enfermedad de Kawasaki, se piensa que es más probable que el desencadenante esté representado por un solo patógeno , en lugar de una variedad de agentes virales o bacterianos. [105] Se han implicado varios candidatos, incluida la infección del tracto respiratorio superior por algún nuevo virus de ARN . [6] A pesar de la búsqueda intensiva, no se ha identificado ningún patógeno único. [103] Ha habido debate sobre si el agente infeccioso podría ser un superantígeno (es decir, uno comúnmente asociado con la activación excesiva del sistema inmunológico). [101] [106] El consenso actual favorece una respuesta inmunológica excesiva a un antígeno convencional que generalmente proporciona protección futura. [6] La investigación apunta a un virus ubicuo no identificado, [107] posiblemente uno que ingresa a través del tracto respiratorio. [108]

Las tendencias estacionales en la aparición de nuevos casos de la enfermedad de Kawasaki se han vinculado a los patrones de viento troposférico , lo que sugiere el transporte por el viento de algo capaz de desencadenar una cascada inmunológica cuando es inhalado por niños genéticamente susceptibles. [6] Los vientos que soplan desde Asia central se correlacionan con el número de nuevos casos de la enfermedad de Kawasaki en Japón, Hawai y San Diego. [109] Estas asociaciones están moduladas por los eventos estacionales e interanuales de El Niño-Oscilación del Sur en los vientos y las temperaturas de la superficie del mar sobre el Océano Pacífico oriental tropical. [110] Se han hecho esfuerzos para identificar un posible patógeno en los filtros de aire que vuelan a gran altitud sobre Japón. [111] Se ha sugerido una fuente en el noreste de China. [6] [112]

Genética

La susceptibilidad genética se sugiere por la mayor incidencia entre los niños de ascendencia japonesa en todo el mundo, y también entre los familiares cercanos y lejanos de las personas afectadas. [6] También se cree que los factores genéticos influyen en el desarrollo de los aneurismas de la arteria coronaria y la respuesta al tratamiento. [113] La contribución genética exacta sigue siendo desconocida. [114] Los estudios de asociación de todo el genoma y los estudios de genes candidatos individuales han ayudado a identificar polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) específicos, que se encuentran principalmente en genes con funciones de regulación inmunológica. [113] Los genes asociados y sus niveles de expresión parecen variar entre diferentes grupos étnicos, tanto con antecedentes asiáticos como no asiáticos. [115]

Los SNP en FCGR2A , CASP3 , BLK , ITPKC , CD40 y ORAI1 se han relacionado con la susceptibilidad, el pronóstico y el riesgo de desarrollar aneurismas de la arteria coronaria. [115] Se han propuesto varios otros posibles genes de susceptibilidad, incluidos polimorfismos en la región HLA , pero su importancia es discutida. [114] La susceptibilidad genética a la enfermedad de Kawasaki parece compleja. [116] Las interacciones gen-gen también parecen afectar la susceptibilidad y el pronóstico. [115] A nivel epigenético , la metilación alterada del ADN se ha propuesto como un factor mecanístico temprano durante la fase aguda de la enfermedad. [115]

Diagnóstico

Criterios para el diagnóstico
Fiebre de ≥5 días de duración asociada con al menos cuatro† de estos cinco cambios
Conjuntivitis bilateral no supurativa
Uno o más cambios en las membranas mucosas del tracto respiratorio superior , incluyendo enrojecimiento de la garganta, labios secos y agrietados, labios rojos y lengua de "fresa"
Uno o más cambios en los brazos y las piernas, incluyendo enrojecimiento, hinchazón , descamación de la piel alrededor de las uñas y descamación generalizada.
Erupción polimorfa , principalmente troncular.
Ganglios linfáticos grandes en el cuello (>15 mm de tamaño)
La enfermedad no puede explicarse por algún otro proceso patológico conocido.
†Se puede realizar un diagnóstico de enfermedad de Kawasaki si hay fiebre y solo tres cambios si la enfermedad de la arteria coronaria se documenta mediante ecocardiografía bidimensional o angiografía coronaria .
Fuente: Nelson's essentials of pediatrics, [117] Revisión [118]
Angiografía que muestra arteria coronaria izquierda ectásica , con el aneurisma más grande = 6,5 mm de diámetro.

Dado que no existe una prueba de laboratorio específica para la enfermedad de Kawasaki, el diagnóstico debe basarse en los signos y síntomas clínicos , junto con los hallazgos de laboratorio. [9] El diagnóstico oportuno requiere una cuidadosa toma de la historia clínica y un examen físico completo . [119] Establecer el diagnóstico es difícil, especialmente al principio del curso de la enfermedad, y con frecuencia los niños no son diagnosticados hasta que han visto a varios proveedores de atención médica. Muchas otras enfermedades graves pueden causar síntomas similares y deben considerarse en el diagnóstico diferencial, incluida la escarlatina , el síndrome de choque tóxico , la artritis idiopática juvenil y el envenenamiento por mercurio infantil ( acrodinia infantil ). [120]

Clásicamente, para establecer el diagnóstico se deben cumplir cinco días de fiebre [121] más cuatro de los cinco criterios diagnósticos siguientes: [122]

  1. Eritema de los labios o de la cavidad oral o agrietamiento de los labios.
  2. sarpullido en el tronco
  3. Hinchazón o eritema de las manos o los pies.
  4. ojos rojos (inyección conjuntival)
  5. Ganglio linfático inflamado en el cuello de al menos 15 mm

Muchos niños, especialmente lactantes, a los que finalmente se les diagnostica la enfermedad de Kawasaki, no presentan todos los criterios anteriores. De hecho, muchos expertos ahora recomiendan tratar la enfermedad de Kawasaki incluso si solo han pasado tres días de fiebre y se cumplen al menos tres criterios diagnósticos, especialmente si otras pruebas revelan anomalías compatibles con la enfermedad de Kawasaki. Además, el diagnóstico se puede realizar simplemente mediante la detección de aneurismas de la arteria coronaria en el entorno clínico adecuado. [ cita requerida ]

Investigaciones

Un examen físico demostrará muchas de las características enumeradas anteriormente.

Análisis de sangre

Otras pruebas opcionales incluyen:

La biopsia rara vez se realiza, ya que no es necesaria para el diagnóstico. [8]

Subtipos

En función de los hallazgos clínicos, se puede hacer una distinción diagnóstica entre la presentación "clásica" o "típica" de la enfermedad de Kawasaki y la presentación "incompleta" o "atípica" de una forma "sospechosa" de la enfermedad. [6] Con respecto a la presentación incompleta/atípica, las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón establecen que la enfermedad de Kawasaki "debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la fiebre inexplicable prolongada en la infancia asociada con cualquiera de las características clínicas principales de la enfermedad, y el diagnóstico puede considerarse confirmado cuando se identifican aneurismas de la arteria coronaria en dichos pacientes mediante ecocardiografía". [6]

También se puede hacer una distinción adicional entre subtipos incompletos y atípicos en presencia de síntomas atípicos. [48]

Definición de caso

Para fines de estudio, incluido el monitoreo de la seguridad de las vacunas , se ha propuesto una definición de caso internacional para categorizar los casos "definidos" (es decir, completos/incompletos), "probables" y "posibles" de la enfermedad de Kawasaki. [124]

Diagnóstico diferencial

La amplitud del diagnóstico diferencial es un desafío para el diagnóstico oportuno de la enfermedad de Kawasaki. [9] Las condiciones infecciosas y no infecciosas que requieren consideración incluyen: sarampión y otras infecciones virales (p. ej., adenovirus , enterovirus ); enfermedades mediadas por toxinas estafilocócicas y estreptocócicas como la escarlatina y el síndrome de choque tóxico; reacciones de hipersensibilidad a medicamentos (incluido el síndrome de Stevens Johnson ); artritis idiopática juvenil de inicio sistémico; fiebre maculosa de las Montañas Rocosas u otras infecciones por rickettsias ; y leptospirosis . [6] Las condiciones infecciosas que pueden imitar la enfermedad de Kawasaki incluyen celulitis periorbitaria , absceso periamigdalino , absceso retrofaríngeo , linfadenitis cervical , parvovirus B19 , mononucleosis , fiebre reumática , meningitis , síndrome de piel escaldada estafilocócica , necrólisis epidérmica tóxica y enfermedad de Lyme . [8]

Enfermedad similar a Kawasaki asociada temporalmente con COVID-19

En 2020, surgieron informes de una enfermedad similar a Kawasaki tras la exposición al SARS-CoV-2 , el virus responsable de la COVID-19 , en los EE. UU. y Europa. [125] [10] La Organización Mundial de la Salud está examinando posibles vínculos con la COVID-19. [126] Esta afección emergente fue denominada "síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico" por el Royal College of Paediatrics and Child Health [3] y "síndrome inflamatorio multisistémico en niños" por los Centers for Disease Control and Prevention [127] . Estas organizaciones han emitido directrices para el diagnóstico y la notificación de casos. [3] [126] [127]

Varios casos notificados sugieren que este síndrome inflamatorio multisistémico similar al de Kawasaki no se limita a los niños; existe la posibilidad de una enfermedad análoga en adultos, que se ha denominado MIS-A. Algunos pacientes sospechosos han presentado resultados positivos en las pruebas de detección del SARS-CoV-2 y los informes sugieren que la inmunoglobulina intravenosa, la anticoagulación, el tocilizumab, la plasmaféresis y los esteroides son tratamientos potenciales. [128] [129] [130]

Clasificación

Se ha debatido si la enfermedad de Kawasaki debe considerarse como una respuesta inmunitaria característica a algún patógeno infeccioso , como un proceso autoinmune o como una enfermedad autoinflamatoria (es decir, que involucra vías inmunitarias innatas en lugar de adaptativas ). [101] En general, la investigación inmunológica sugiere que la enfermedad de Kawasaki está asociada con una respuesta a un antígeno convencional (en lugar de un superantígeno) que involucra tanto la activación del sistema inmunitario innato como también características de una respuesta inmunitaria adaptativa. [6] [131] La identificación de la naturaleza exacta del proceso inmunitario involucrado en la enfermedad de Kawasaki podría ayudar a guiar la investigación destinada a mejorar el manejo clínico. [101]

La inflamación, o vasculitis , de las arterias y venas ocurre en todo el cuerpo, generalmente causada por una mayor producción de células del sistema inmune a un patógeno , o autoinmunidad. [132] Las vasculitis sistémicas pueden clasificarse según el tipo de células involucradas en la proliferación, así como el tipo específico de daño tisular que ocurre dentro de las paredes de las venas o arterias. [132] Bajo este esquema de clasificación para la vasculitis sistémica, la enfermedad de Kawasaki se considera una vasculitis necrosante (también llamada angiítis necrosante), que puede identificarse histológicamente por la aparición de necrosis ( muerte tisular ), fibrosis y proliferación de células asociadas con la inflamación en la capa interna de la pared vascular . [132] [133]

Otras enfermedades que cursan con vasculitis necrotizante incluyen poliarteritis nodosa , granulomatosis con poliangeítis , púrpura de Henoch-Schönlein y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis . [132]

La enfermedad de Kawasaki puede clasificarse además como una vasculitis de vasos de tamaño mediano, que afecta a los vasos sanguíneos de tamaño mediano y pequeño, [44] [134] [135] como la vasculatura cutánea más pequeña (venas y arterias en la piel) que varían de 50 a 100  μm de diámetro. [32] [136] La enfermedad de Kawasaki también se considera una vasculitis infantil primaria, un trastorno asociado con la vasculitis que afecta principalmente a niños menores de 18 años. [118] [137] Una evaluación reciente basada en el consenso de las vasculitis que ocurren principalmente en niños resultó en un esquema de clasificación para estos trastornos, para distinguirlos y sugerir un conjunto más concreto de criterios de diagnóstico para cada uno. [118] Dentro de esta clasificación de vasculitis infantiles, la enfermedad de Kawasaki es, nuevamente, una vasculitis predominantemente de vasos de tamaño mediano. [118]

También puede clasificarse como una forma autoinmune de vasculitis. [4] No está asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos , a diferencia de otros trastornos vasculíticos asociados con ellos (como granulomatosis con poliangeítis , poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis ). [132] [138] Esta forma de categorización es relevante para el tratamiento apropiado. [139]

Tratamiento

Los niños con enfermedad de Kawasaki deben ser hospitalizados y atendidos por un médico con experiencia en esta enfermedad. En un centro médico académico, la atención suele ser compartida entre cardiología pediátrica , reumatología pediátrica y especialistas en enfermedades infecciosas pediátricas (aunque todavía no se ha identificado ningún agente infeccioso específico). [140] Para prevenir daños a las arterias coronarias, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico. [ cita requerida ]

La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) es el tratamiento estándar para la enfermedad de Kawasaki [141] y se administra en dosis altas con una marcada mejoría que generalmente se observa dentro de las 24 horas. Si la fiebre no responde, se puede considerar una dosis adicional. En casos raros, se puede administrar una tercera dosis. La IVIG es más útil dentro de los primeros siete días del inicio de la fiebre, para prevenir el aneurisma de la arteria coronaria. La IVIG administrada dentro de los primeros 10 días de la enfermedad reduce el riesgo de daño a las arterias coronarias en niños, sin efectos adversos graves. [141] Una revisión sistemática y un metanálisis de 2023 revelaron que ningún modelo de predicción de la resistencia a la IVIG en pacientes con enfermedad de Kawasaki podía distinguir con precisión la resistencia. [142] El estudio clínico más grande hasta la fecha sobre el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki resistente ha demostrado que el infliximab es más eficaz y seguro que una segunda dosis de IVIG en el tratamiento de niños con enfermedad de Kawasaki resistente a la IVIG, ofreciendo una resolución más rápida de la fiebre y tiempos de hospitalización reducidos sin eventos adversos significativos. [143]

La terapia con salicilatos , en particular la aspirina, sigue siendo una parte importante del tratamiento (aunque algunos la cuestionan) [144], pero los salicilatos solos no son tan eficaces como la IgIV. Hay evidencia limitada que indica si los niños deben continuar recibiendo salicilatos como parte de su tratamiento. [145] La terapia con aspirina se inicia en dosis altas hasta que la fiebre disminuye y luego se continúa en una dosis baja cuando el paciente regresa a casa, generalmente durante dos meses para prevenir la formación de coágulos de sangre. Excepto en el caso de la enfermedad de Kawasaki y algunas otras indicaciones, normalmente no se recomienda la aspirina para niños debido a su asociación con el síndrome de Reye . Debido a que los niños con enfermedad de Kawasaki tomarán aspirina durante varios meses, se requiere la vacunación contra la varicela y la gripe , ya que es más probable que estas infecciones causen el síndrome de Reye. [146]

La aspirina en dosis altas se asocia con anemia y no aporta ningún beneficio en la evolución de la enfermedad. [147]

Entre el 15 y el 20 % de los niños que reciben la infusión inicial de IgIV presentan fiebre persistente o recurrente y se los clasifica como resistentes a la IgIV. Si bien el uso de bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) puede reducir la resistencia al tratamiento y la reacción a la infusión después del inicio del tratamiento, se necesitan más investigaciones. [148] Debido a la posible participación de la vía del factor de calcio nuclear de las células T activadas regulada positivamente en el desarrollo de la enfermedad, un estudio de 2019 encontró que la combinación de ciclosporina e infusión de IgIV puede suprimir las anomalías de la arteria coronaria. Se necesitan más investigaciones para determinar qué pacientes responderían mejor a este tratamiento. [149]

También se han utilizado corticosteroides , [150] especialmente cuando otros tratamientos fallan o los síntomas recurren, pero en un ensayo controlado aleatorizado, la adición de corticosteroides a la inmunoglobulina y la aspirina no mejoró el resultado. [151] Además, el uso de corticosteroides en el contexto de la enfermedad de Kawasaki se asocia con un mayor riesgo de aneurisma de la arteria coronaria, por lo que su uso generalmente está contraindicado en este contexto. En los casos de enfermedad de Kawasaki refractaria a la IgIV, se han investigado la ciclofosfamida y el recambio plasmático como posibles tratamientos, con resultados variables. Sin embargo, una revisión Cochrane publicada en 2017 (actualizada en 2022) encontró que, en niños, el uso de corticosteroides en la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki se asoció con una mejoría de las anomalías de la arteria coronaria, estancias hospitalarias más cortas, una disminución de la duración de los síntomas clínicos y una reducción de los niveles de marcadores inflamatorios. Las poblaciones de pacientes con sede en Asia, las personas con puntuaciones de riesgo más altas y las que reciben un tratamiento con esteroides más prolongado pueden obtener un mayor beneficio del uso de esteroides. [152]

Pronóstico

Con un tratamiento temprano, se puede esperar una rápida recuperación de los síntomas agudos y se reduce en gran medida el riesgo de aneurismas de las arterias coronarias. Sin tratamiento, los síntomas agudos de la enfermedad de Kawasaki son autolimitados ( es decir , el paciente se recuperará con el tiempo), pero el riesgo de afectación de las arterias coronarias es mucho mayor, incluso muchos años después. Muchos casos de infarto de miocardio en adultos jóvenes se han atribuido ahora a la enfermedad de Kawasaki que no se diagnosticó durante la infancia. [6] En general, alrededor del 2% de los pacientes mueren por complicaciones de la vasculitis coronaria. [ cita requerida ]

La evidencia de laboratorio de aumento de la inflamación combinada con características demográficas (sexo masculino, edad menor de seis meses o mayor de ocho años) y respuesta incompleta a la terapia con IgIV crean un perfil de un paciente de alto riesgo con enfermedad de Kawasaki. [59] [153] La probabilidad de que un aneurisma se resuelva parece estar determinada en gran medida por su tamaño inicial, en el que los aneurismas más pequeños tienen una mayor probabilidad de regresión. [154] [155] Otros factores se asocian positivamente con la regresión de los aneurismas, incluyendo ser menor de un año al inicio de la enfermedad de Kawasaki, morfología fusiforme en lugar de sacular del aneurisma y una ubicación del aneurisma en un segmento coronario distal. [61] La tasa más alta de progresión a estenosis ocurre entre aquellos que desarrollan aneurismas grandes. [4] El peor pronóstico ocurre en niños con aneurismas gigantes. [156] Este resultado grave puede requerir un tratamiento adicional, como angioplastia transluminal percutánea , [157] colocación de stents en la arteria coronaria , [158] injerto de bypass , [159] e incluso trasplante cardíaco . [160]

Poco después del tratamiento inicial con IgIV puede producirse una recaída de los síntomas, que suele requerir una nueva hospitalización y un nuevo tratamiento. El tratamiento con IgIV puede provocar reacciones agudas alérgicas y no alérgicas, meningitis aséptica, sobrecarga de líquidos y, en raras ocasiones, otras reacciones graves. En general, las complicaciones potencialmente mortales derivadas del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki son extremadamente raras, especialmente en comparación con el riesgo de no recibir tratamiento. La evidencia indica que la enfermedad de Kawasaki produce un metabolismo lipídico alterado que persiste más allá de la resolución clínica de la enfermedad. [ cita requerida ]

En raras ocasiones, puede producirse una recurrencia en la enfermedad de Kawasaki con o sin tratamiento. [161] [162]

Epidemiología

La enfermedad de Kawasaki afecta más a los niños que a las niñas, en especial a personas de origen asiático, en particular a los japoneses. Se cree que la mayor incidencia en las poblaciones asiáticas está relacionada con la susceptibilidad genética . [163] Las tasas de incidencia varían entre países.

En la actualidad, la enfermedad de Kawasaki es la vasculitis pediátrica más comúnmente diagnosticada en el mundo. La incidencia más alta de la enfermedad de Kawasaki se da en Japón, con un estudio más reciente que sitúa la tasa de ataque en 218,6 por cada 100.000 niños menores de cinco años (aproximadamente uno de cada 450 niños). Con esta tasa de ataque actual, más de uno de cada 150 niños en Japón desarrollará la enfermedad de Kawasaki a lo largo de su vida. [ cita requerida ]

Sin embargo, su incidencia en los Estados Unidos está aumentando. La enfermedad de Kawasaki es predominantemente una enfermedad de niños pequeños, con un 80% de pacientes menores de cinco años de edad. Alrededor de 2.000 a 4.000 casos se identifican en los EE. UU. cada año (9 a 19 por cada 100.000 niños menores de cinco años de edad). [140] [164] [165] En los Estados Unidos continentales, la enfermedad de Kawasaki es más común durante el invierno y principios de la primavera, los niños con la enfermedad superan en número a las niñas en ≈1,5–1,7:1, y el 76% de los niños afectados tienen menos de 5 años de edad. [166]

En el Reino Unido, antes de 2000, se diagnosticaba en menos de una de cada 25.000 personas por año. [167] Sin embargo, la incidencia de la enfermedad se duplicó entre 1991 y 2000, con cuatro casos por cada 100.000 niños en 1991, en comparación con un aumento de ocho casos por cada 100.000 en 2000. [168] Para 2017, esta cifra había aumentado a 12 de cada 100.000 personas con 419 casos diagnosticados de enfermedad de Kawasaki en el Reino Unido. [169]

En Japón, la tasa es de 240 por cada 100.000 personas. [170]

Se cree que los aneurismas de la arteria coronaria debidos a la enfermedad de Kawasaki representan el 5% de los casos de síndrome coronario agudo en adultos menores de 40 años. [6]

Historia

La enfermedad fue reportada por primera vez por Tomisaku Kawasaki en un niño de cuatro años con un sarpullido y fiebre en el Hospital de la Cruz Roja en Tokio en enero de 1961, y más tarde publicó un informe sobre 50 casos similares. [15] Más tarde, Kawasaki y colegas se convencieron de una afectación cardíaca definitiva cuando estudiaron e informaron 23 casos, de los cuales 11 (48%) pacientes tenían anomalías detectadas por un electrocardiograma. [171] En 1974, la primera descripción de este trastorno fue publicada en la literatura en idioma inglés. [172] En 1976, Melish et al. describieron la misma enfermedad en 16 niños en Hawai. [173] Melish y Kawasaki habían desarrollado de forma independiente los mismos criterios de diagnóstico para el trastorno, que todavía se utilizan hoy en día para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki clásica.

Se planteó la cuestión de si la enfermedad sólo comenzó durante el período entre 1960 y 1970, pero más tarde se examinó un corazón conservado de un niño de siete años que murió en 1870 y mostró tres aneurismas de las arterias coronarias con coágulos, así como cambios patológicos compatibles con la enfermedad de Kawasaki. [174] La enfermedad de Kawasaki ahora se reconoce en todo el mundo. No está claro por qué comenzaron a surgir casos en todos los continentes alrededor de los años 1960 y 1970. [175] Las posibles explicaciones podrían incluir la confusión con otras enfermedades como la escarlatina y un reconocimiento más fácil derivado de factores de atención médica modernos como el uso generalizado de antibióticos. [175] En particular, las antiguas descripciones patológicas de los países occidentales de la poliarteritis nodosa infantil coinciden con los informes de casos fatales de la enfermedad de Kawasaki. [6]

En los Estados Unidos y otros países desarrollados, la enfermedad de Kawasaki parece haber reemplazado a la fiebre reumática aguda como la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en niños. [176]

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