fiebre maculosa de las Montañas Rocosas

fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
Otros nombres	Enfermedad azul, [1] fiebre maculosa brasileña, fiebre de Tobia, fiebre maculosa del Nuevo Mundo, fiebre tifoidea transmitida por garrapatas, fiebre de São Paulo [2]
Erupción petequial en el brazo causada por la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
Especialidad	Enfermedad infecciosa
Síntomas	Temprano : Fiebre , dolor de cabeza [3] Tardío : Erupción [3]
Complicaciones	Pérdida de audición , pérdida de extremidades [3]
Inicio habitual	2 a 14 días después de la infección [2]
Duración	2 semanas [2]
Causas	Rickettsia rickettsii transmitida por garrapatas [4]
Método de diagnóstico	Basado en los síntomas [5]
Diagnóstico diferencial	Fiebre Zika , dengue , chikungunya , rickettsiosis por Rickettsia parkeri , fiebre por garrapatas de la Costa del Pacífico , rickettsiosis por viruela [6] [7]
Tratamiento	Doxiciclina [8]
Pronóstico	0,5% de riesgo de muerte [6]
Frecuencia	< 5.000 casos al año (EE.UU.) [6]

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas ( RMSF ) es una enfermedad bacteriana transmitida por garrapatas . ^[9] Por lo general, comienza con fiebre y dolor de cabeza , que es seguido unos días después por el desarrollo de una erupción . ^[3] La erupción generalmente está formada por pequeñas manchas de sangrado y comienza en las muñecas y los tobillos. ^[10] Otros síntomas pueden incluir dolores musculares y vómitos. ^[3] Las complicaciones a largo plazo después de la recuperación pueden incluir pérdida de audición o pérdida de parte de un brazo o una pierna. ^[3]

La enfermedad es causada por Rickettsia rickettsii , un tipo de bacteria que se transmite principalmente a los humanos por garrapatas americanas del perro , garrapatas de madera de las Montañas Rocosas y garrapatas marrones del perro . ^[4] En raras ocasiones, la enfermedad se transmite por transfusiones de sangre . ^[4] El diagnóstico en las primeras etapas es difícil. ^[5] Una serie de pruebas de laboratorio pueden confirmar el diagnóstico, pero el tratamiento debe iniciarse en función de los síntomas. ^[5] Está dentro de un grupo conocido como rickettsiosis de fiebre maculosa , junto con la rickettsiosis por Rickettsia parkeri , la fiebre por garrapatas de la Costa del Pacífico y la rickettsiosis pox . ^[6]

El tratamiento de la RMSF se realiza con el antibiótico doxiciclina . ^[8] Funciona mejor cuando se inicia de forma temprana y se recomienda en todos los grupos de edad, así como durante el embarazo . ^[8] No se recomiendan los antibióticos para la prevención. ^[8] Aproximadamente el 0,5% de las personas infectadas mueren como resultado. ^[6] Antes del descubrimiento de la tetraciclina en la década de 1940, más del 10% de las personas con RMSF morían. ^[6]

En los Estados Unidos se notifican menos de 5000 casos al año, con mayor frecuencia en junio y julio. ^[6] Se ha diagnosticado en todo Estados Unidos contiguos , el oeste de Canadá y partes de América Central y del Sur . ^{[10] [2]} La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se identificó por primera vez en el siglo XIX en las Montañas Rocosas . ^[10]

La fiebre maculosa puede ser muy difícil de diagnosticar en sus primeras etapas, debido a la similitud de los síntomas con muchas enfermedades diferentes. ^[11] Las personas infectadas con R. rickettsii suelen notar los síntomas después de un período de incubación de una a dos semanas después de la picadura de una garrapata. La presentación clínica temprana de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es inespecífica y puede parecerse a una variedad de otras enfermedades infecciosas y no infecciosas. ^{[ cita requerida ]}

Síntomas iniciales: ^[12]

• Fiebre
• Náuseas
• Emesis (vómitos)
• Dolor de cabeza severo
• Dolor muscular
• Malestar

Signos y síntomas posteriores: ^[13]

• Erupción maculopapular
• Erupción petequial
• Dolor abdominal
• Dolor en las articulaciones
• Conjuntivitis
• Olvido

La tríada clásica de hallazgos de esta enfermedad son fiebre, exantema y antecedentes de picadura de garrapata. Sin embargo, esta combinación a menudo no se identifica cuando los pacientes acuden inicialmente para recibir atención. El exantema tiene un patrón de propagación centrípeto o "hacia adentro", lo que significa que comienza en las extremidades y se dirige hacia el tronco. ^[14]

La erupción aparece por primera vez entre dos y cinco días después de la aparición de la fiebre y suele ser bastante sutil. Los pacientes más jóvenes suelen desarrollar la erupción antes que los pacientes mayores. La mayoría de las veces, la erupción comienza como pequeñas manchas planas, rosadas y que no pican ( máculas ) en las muñecas, los antebrazos y los tobillos. Estas manchas se vuelven pálidas cuando se aplica presión y finalmente se elevan en la piel. La erupción característica de color rojo y con manchas ( petequiales ) de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas no suele verse hasta el sexto día o más tarde después de la aparición de los síntomas, pero este tipo de erupción se presenta solo en el 35 al 60% de los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. La erupción afecta las palmas de las manos o las plantas de los pies en hasta el 80% de las personas. Sin embargo, esta distribución puede no ocurrir hasta más tarde en el curso de la enfermedad. Hasta el 15% de los pacientes pueden no desarrollar nunca una erupción. ^[15]

Las personas pueden desarrollar discapacidades permanentes que incluyen "déficits cognitivos, ataxia , hemiparesia , ceguera, sordera o amputación después de una gangrena ". ^[7]

Las garrapatas son los huéspedes naturales de la enfermedad y actúan como reservorios y vectores de R. rickettsii . Las garrapatas transmiten la bacteria principalmente a través de sus picaduras. Con menor frecuencia, las infecciones pueden ocurrir tras la exposición a tejidos de garrapatas aplastados, fluidos o heces de garrapatas. ^{[ cita requerida ]}

Una garrapata hembra puede transmitir R. rickettsii a sus huevos en un proceso llamado transmisión transovárica . Las garrapatas también pueden infectarse con R. rickettsii mientras se alimentan de sangre del huésped, ya sea en la etapa larvaria o ninfal. Después de que la garrapata se desarrolla a la siguiente etapa, la R. rickettsii puede transmitirse al segundo huésped durante el proceso de alimentación. Además, las garrapatas macho pueden transferir R. rickettsii a las garrapatas hembra a través de fluidos corporales o espermatozoides durante el proceso de apareamiento. Estos tipos de transmisión representan cómo se mantienen las generaciones o etapas de vida de las garrapatas infectadas. Una vez infectada, la garrapata puede transportar el patógeno de por vida. ^{[ cita requerida ]}

Las rickettsias se transmiten a través de la saliva que se inyecta mientras una garrapata se alimenta. A diferencia de la enfermedad de Lyme y otros patógenos transmitidos por garrapatas que requieren un período de adhesión prolongado para establecer la infección, una persona puede infectarse con R. rickettsii en un tiempo de alimentación de tan solo 2 horas. ^[16] En general, alrededor del 1-3% de la población de garrapatas es portadora de R. rickettsii , incluso en áreas donde se informa la mayoría de los casos humanos. Por lo tanto, el riesgo de exposición a una garrapata portadora de R. rickettsii es bajo. ^{[ cita requerida ]}

La enfermedad se transmite por la garrapata americana del perro ( Dermacentor variabilis ), la garrapata de las Montañas Rocosas ( D. andersoni ), la garrapata marrón del perro ( Rhipicephalus sanguineus ) y la Amblyomma sculptum . ^{[17] [18]} No todas estas son de igual importancia, y la mayoría están restringidas a ciertas áreas geográficas. ^{[ cita requerida ]}

Los dos principales vectores de R. rickettsii en los Estados Unidos son la garrapata americana del perro y la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas. Las garrapatas americanas del perro están ampliamente distribuidas al este de las Montañas Rocosas y también se encuentran en áreas limitadas a lo largo de la costa del Pacífico. Los perros y los mamíferos de tamaño mediano son los huéspedes preferidos de una garrapata americana del perro adulta, aunque se alimenta fácilmente de otros mamíferos grandes, incluidos los seres humanos . Esta garrapata es la especie identificada con mayor frecuencia como responsable de transmitir R. rickettsii a los humanos. Las garrapatas de la madera de las Montañas Rocosas ( D. andersoni ) se encuentran en los estados de las Montañas Rocosas y en el suroeste de Canadá . El ciclo de vida de esta garrapata puede requerir hasta tres años para completarse. Las garrapatas adultas se alimentan principalmente de mamíferos grandes. Las larvas y ninfas se alimentan de pequeños roedores. ^{[ cita requerida ]}

Se ha demostrado que otras especies de garrapatas se infectan naturalmente con R. rickettsii o sirven como vectores experimentales en el laboratorio. Es probable que estas especies desempeñen solo un papel menor en la ecología de R. rickettsii . ^{[ cita requerida ]}

La Rickettsia rickettsii puede transmitirse a los huéspedes humanos a través de la picadura de una garrapata infectada. Al igual que con otras bacterias transmitidas por garrapatas, el proceso generalmente requiere un período de adhesión de 4 a 6 horas. Sin embargo, en algunos casos, la infección por Rickettsia rickettsii se ha contraído por contacto con tejidos o fluidos de garrapatas. ^[19] Luego, las bacterias inducen su internalización en las células huésped a través de un mecanismo de invasión mediado por receptores. ^{[ cita requerida ]}

Los investigadores creen que este mecanismo es similar al de Rickettsia conorii . Esta especie de Rickettsia utiliza una proteína abundante en la superficie celular llamada OmpB para unirse a una proteína de la membrana de la célula huésped llamada Ku70. Anteriormente se ha informado que Ku70 migra a la superficie de la célula huésped en presencia de "Rickettsia". ^[20] Luego, Ku70 es ubiquitinada por c-Cbl, una ubiquitina ligasa E3 . Esto desencadena una cascada de eventos de transducción de señales que resultan en el reclutamiento del complejo Arp2/3 . CDC42 , la proteína tirosina quinasa, la fosfoinosítido 3-quinasa y las quinasas de la familia Src luego activan Arp2/3. Esto causa la alteración de la actina del citoesqueleto local del huésped en el sitio de entrada como parte de un mecanismo de cremallera. ^[21] Luego, la bacteria es fagocitada por la célula huésped y envuelta por un fagosoma . ^[20]

Los estudios han sugerido que rOmpB está involucrado en este proceso de adhesión e invasión. Tanto rOmpA como rOmpB son miembros de una familia de antígenos de células de superficie (Sca) que son proteínas autotransportadoras; actúan como ligandos para las proteínas Omp y se encuentran en todas las rickettsias . ^[22]

El citosol de la célula huésped contiene nutrientes, trifosfato de adenosina , aminoácidos y nucleótidos que las bacterias utilizan para crecer. Por esta razón, así como para evitar la fusión fagolisosomal y la muerte, las rickettsias deben escapar del fagosoma . Para escapar del fagosoma, las bacterias secretan fosfolipasa D y hemolisina C. Esto provoca la alteración de la membrana fagosómica y permite que las bacterias escapen. Después del tiempo de generación en el citoplasma de las células huésped, las bacterias utilizan la motilidad basada en actina para moverse a través del citosol. ^[20]

La RickA, expresada en la superficie de las rickettsias, activa Arp2/3 y provoca la polimerización de actina. Las rickettsias utilizan la actina para impulsarse a través del citosol hasta la superficie de la célula huésped. Esto hace que la membrana de la célula huésped sobresalga hacia afuera e invagine la membrana de una célula adyacente. ^[21] Las bacterias son absorbidas por la célula vecina en una vacuola de doble membrana que las bacterias pueden lisar posteriormente, lo que permite la propagación de una célula a otra sin exposición al entorno extracelular. ^{[ cita requerida ]}

La Rickettsia rickettsii infecta inicialmente las células endoteliales de los vasos sanguíneos, pero finalmente migra a órganos vitales como el cerebro, la piel y el corazón a través del torrente sanguíneo. La replicación bacteriana en las células huésped provoca la proliferación y la inflamación de las células endoteliales, lo que da lugar a la infiltración de células mononucleares en los vasos sanguíneos y la posterior fuga de glóbulos rojos a los tejidos circundantes. La erupción característica observada en la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es el resultado directo de esta replicación localizada de la rickettsia en las células endoteliales de los vasos sanguíneos. ^[10]

Esta enfermedad puede ser diagnosticada por un médico con o sin el uso de pruebas de laboratorio. No siempre se confía en las pruebas de laboratorio porque puede ser necesario un tratamiento antes de obtener los resultados. ^[23]

Los hallazgos de laboratorio anormales observados en pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pueden incluir un recuento bajo de plaquetas , una concentración baja de sodio en sangre o niveles elevados de enzimas hepáticas . Las pruebas serológicas y la biopsia de piel se consideran los mejores métodos de diagnóstico. Aunque los ensayos de anticuerpos inmunofluorescentes se consideran algunas de las mejores pruebas serológicas disponibles, la mayoría de los anticuerpos que luchan contra R. rickettsii son indetectables en las pruebas serológicas durante los primeros siete días después de la infección. ^[24]

El diagnóstico diferencial incluye el dengue , la leptospirosis , el chikungunya y la fiebre Zika . ^[7]

Cuando se sospeche la presencia de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, se debe iniciar inmediatamente un tratamiento antibiótico adecuado . ^[10] No se debe retrasar el tratamiento para confirmar la enfermedad mediante pruebas de laboratorio, ya que el inicio temprano del tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se asocia con una menor mortalidad. ^[25] La falta de respuesta a una tetraciclina es un argumento en contra del diagnóstico de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Las personas gravemente enfermas pueden necesitar períodos más largos antes de que se les resuelva la fiebre, especialmente si han sufrido daños en varios sistemas orgánicos. No se recomienda la terapia preventiva en personas sanas que hayan tenido picaduras de garrapatas recientes y solo puede retrasar la aparición de la enfermedad. ^[26]

La doxiciclina (una tetraciclina) es el fármaco de elección para los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Según los CDC, ^[27] "Los médicos a menudo evitan recetar doxiciclina a niños pequeños debido a una advertencia de que puede producir manchas en los dientes cuando se usa en niños menores de 8 años... Las percepciones erróneas sobre el uso de doxiciclina para niños impiden que los niños reciban un tratamiento que les salve la vida" de las enfermedades rickettsiales. "La demora en el tratamiento de las enfermedades rickettsiales puede provocar una enfermedad grave o la muerte. Los niños tienen cinco veces más probabilidades que los adultos de morir por fiebre maculosa de las Montañas Rocosas". Un estudio de 2013 muestra que "se pueden usar ciclos cortos de... doxiciclina en niños sin causar manchas en los dientes ni debilitamiento del esmalte dental". ^[28] Los CDC observaron que "un lenguaje más claro en la etiqueta del medicamento puede ayudar a evitar dudas a la hora de recetar doxiciclina, que salva vidas, a los niños". ^[28]

El tratamiento consiste típicamente en 100 miligramos cada 12 horas, o para niños de menos de 45 kg (99 lb) en 4 mg/kg de peso corporal por día en dos dosis divididas. El tratamiento debe continuarse por al menos tres días después de que la fiebre baje, y hasta que haya evidencia inequívoca de mejoría clínica. Esto será generalmente por un tiempo mínimo de cinco a diez días. ^[10] Los brotes graves o complicados pueden requerir tratamientos más prolongados. El cloranfenicol es un fármaco alternativo que puede usarse para tratar la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, específicamente durante el embarazo. Sin embargo, este fármaco puede estar asociado con una amplia gama de efectos secundarios, y se requiere un control cuidadoso de los niveles sanguíneos. ^[10]

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas puede ser una enfermedad muy grave y los pacientes a menudo requieren hospitalización. Debido a que R. rickettsii infecta las células que recubren los vasos sanguíneos en todo el cuerpo, las manifestaciones graves de esta enfermedad pueden afectar el sistema respiratorio , el sistema nervioso central , el sistema gastrointestinal o los riñones . Los problemas de salud a largo plazo después de una infección aguda por fiebre maculosa de las Montañas Rocosas incluyen parálisis parcial de las extremidades inferiores, gangrena que requiere amputación de dedos de las manos o de los pies, brazos o piernas, pérdida de audición, pérdida del control de los intestinos o la vejiga, trastornos del movimiento y trastornos del lenguaje. ^[29] Estas complicaciones son más frecuentes en personas que se recuperan de una enfermedad grave y potencialmente mortal, a menudo después de hospitalizaciones prolongadas. ^[30]

En los Estados Unidos se registran entre 500 y 2500 casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas por año, ^[31] y solo en alrededor del 20% de los casos se puede encontrar la garrapata. ^{[ cita requerida ]}

Los factores del huésped asociados con la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas grave o mortal incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, el origen africano o caribeño, el consumo excesivo de alcohol a largo plazo y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). La deficiencia de G6PD es una afección genética que afecta a alrededor del 12 por ciento de la población masculina afroamericana. La deficiencia de esta enzima se asocia con una alta proporción de casos graves de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. ^[32] Se trata de una complicación clínica poco frecuente que suele ser mortal en los cinco días siguientes al inicio de la enfermedad. ^[33]

A principios de la década de 1940, se describieron brotes en los estados mexicanos de Sinaloa , Sonora , Durango y Coahuila impulsados ​​por perros y Rhipicephalus sanguineus sensu lato , la garrapata marrón del perro. ^[7] Durante los siguientes 100 años, las tasas de letalidad fueron del 30% al 80%. En 2015, hubo un aumento abrupto en los casos de Sonora con 80 casos fatales. De 2003 a 2016, los casos aumentaron a 1394 con 247 muertes. ^[7]

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (o "sarampión negro" por su característico sarpullido) fue reconocida a principios del siglo XIX y en los últimos diez años de ese siglo (1890-1900) se volvió muy común, especialmente en el valle de Bitterroot en Montana. Originalmente, se observó que la enfermedad se concentraba en el lado oeste del río Bitterroot. ^[34] Aunque pasarían décadas antes de que los científicos descubrieran que la garrapata era la portadora de la enfermedad, ya en 1866, el Dr. John B. Buker (que había establecido su consultorio en Missoula, MT) notó una garrapata incrustada en la piel de uno de sus pacientes. Sus notas se estudiaron más tarde como parte de una investigación posterior. ^[35]

En 1901, el Dr. AF Longeway fue designado para resolver "el problema del sarampión negro" en Montana. A su vez, reclutó a su amigo, el Dr. Earl Strain, para que lo ayudara. Strain sospechaba que la enfermedad se debía a las garrapatas. En 1906, Howard T. Ricketts , un patólogo reclutado de la Universidad de Chicago, fue el primero en establecer la identidad del organismo infeccioso (el organismo más pequeño que una bacteria y más grande que un virus) que causa esta enfermedad. Él y otros caracterizaron las características epidemiológicas básicas de la enfermedad, incluido el papel de los vectores de garrapatas. Sus estudios descubrieron que la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es causada por Rickettsia rickettsii , nombrada en honor de Ricketts. Ricketts murió de tifus (otra enfermedad rickettsial) en México en 1910, poco después de completar sus estudios sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. ^{[ cita requerida ]}

Antes de 1922, los doctores McCray y McClintic murieron mientras realizaban investigaciones sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, al igual que un asistente de Noguchi Hideyo en el Instituto Rockefeller. ^{[ cita requerida ]}

La investigación comenzó en 1922 en el oeste de Montana, en el valle de Bitterroot alrededor de Hamilton, Montana , después de que la hija del gobernador y su yerno murieran de fiebre. Sin embargo, antes de eso, en 1917, el Dr. Lumford Fricks introdujo rebaños de ovejas en el valle de Bitterroot. Su hipótesis era que las ovejas comían las hierbas altas donde vivían y se reproducían las garrapatas. ^[36] El ex cirujano asistente RR Spencer del Laboratorio de Higiene del Servicio de Salud Pública de EE. UU. fue enviado a la región, y dirigió un equipo de investigación en una escuela abandonada hasta aproximadamente 1924. ^{[37] [38]} Spencer fue asistido por RR Parker, Bill Gettinger, Henry Cowan, Henry Greenup, Elmer Greenup, Gene Hughes, Salsbury, Kerlee y otros, de los cuales Gettinger, Cowan y Kerlee murieron de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. ^[38] A través de una serie de descubrimientos, el equipo descubrió que era necesaria una ingestión previa de sangre para que la garrapata fuera mortal para sus huéspedes, así como otras facetas de la enfermedad. ^[38] El 19 de mayo de 1924, Spencer se puso una gran dosis de garrapatas de madera machacadas, del lote 2351B, y un poco de ácido carbólico débil en el brazo mediante inyección. Esta vacuna funcionó, y durante algunos años después fue utilizada por personas de esa región para convertir la enfermedad de una con una alta tasa de mortalidad (aunque de baja incidencia) a una que podía prevenirse por completo (para muchos de ellos) o modificarse a una forma no mortal (para el resto). ^[38] Hoy en día no hay una vacuna disponible comercialmente para la RMSF ^[27] porque, a diferencia de la década de 1920 cuando Spencer y sus colegas desarrollaron una, ahora hay antibióticos disponibles para tratar la enfermedad, por lo que la prevención mediante vacunación ya no es la única defensa contra la muerte probable. ^{[ cita requerida ]}

Gran parte de las primeras investigaciones se llevaron a cabo en los Laboratorios Rocky Mountain , ^{[39] [40]} una parte del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas . El laboratorio de la escuela de 1922-1924, lleno de garrapatas en varias fases del ciclo de vida, se identifica en retrospectiva como un peligro biológico , aunque el equipo no lo apreció del todo al principio. Las muertes de Gettinger y Cowan, y la casi muerte del hijo del conserje, fueron el resultado de una biocontención inadecuada , pero en la década de 1920, los elaborados sistemas de biocontención de la actualidad aún no se habían inventado.

En la película de 1936 La mujer de su hermano , Robert Taylor interpreta a un médico que forma parte de un equipo frustrado por su incapacidad de encontrar la fiebre de las Montañas Rocosas en garrapatas recogidas de plantas en la selva, mientras que a su alrededor mueren personas infectadas. Cuando finalmente analizan garrapatas de cabras infectadas, encuentran su origen y salvan la vida de un colega.

La investigación sobre esta enfermedad en Montana es una subtrama de la película Green Light (Luz verde) , de 1937, protagonizada por Errol Flynn . Se mencionan por su nombre algunos de los investigadores que fallecieron y se muestran sus fotografías. ^{[ cita requerida ]}

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es una parte importante de la película Driftwood de Republic Pictures de 1947 , protagonizada por Walter Brennan , James Bell , Dean Jagger , Natalie Wood y Hobart Cavanaugh . ^{[ cita requerida ]}

En diciembre de 2013, al jugador de hockey Shane Doan le diagnosticaron fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y volvió a jugar en enero de 2014. ^[41]

Algunos sinónimos de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en otros países incluyen " tifus por garrapatas ", "fiebre de Tobia" ( Colombia ), "fiebre de São Paulo" o " fiebre maculosa " ( Brasil ) y " fiebre manchada " ( México ). ^{[ cita requerida ]}

Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

Wikispecies tiene información relacionada con Ixodidae .

Wikispecies tiene información relacionada con Rickettsia .

• "Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas". Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 26 de octubre de 2018.