Punción lumbar
Procedimiento para recolectar líquido cefalorraquídeo

Punción lumbar
Punción lumbar en posición sentada. Las manchas de color marrón rojizo que aparecen en la espalda del paciente son tintura de yodo (un antiséptico ).
Otros nombresPunción lumbar
CIE-9-CM03.31
MallaD013129
Medicina electrónica80773
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La punción lumbar ( PL ), también conocida como punción raquídea , es un procedimiento médico en el que se inserta una aguja en el canal raquídeo , más comúnmente para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR) para pruebas de diagnóstico. El motivo principal de una punción lumbar es ayudar a diagnosticar enfermedades del sistema nervioso central , incluido el cerebro y la columna vertebral. Algunos ejemplos de estas afecciones incluyen meningitis y hemorragia subaracnoidea . También se puede utilizar terapéuticamente en algunas afecciones. El aumento de la presión intracraneal (presión en el cráneo) es una contraindicación, debido al riesgo de que la materia cerebral se comprima y se empuje hacia la columna vertebral. A veces, la punción lumbar no se puede realizar de forma segura (por ejemplo, debido a una tendencia grave al sangrado ). Se considera un procedimiento seguro, pero el dolor de cabeza posterior a la punción dural es un efecto secundario común si no se utiliza una pequeña aguja atraumática. [1]

El procedimiento se realiza normalmente con anestesia local y una técnica estéril . Se utiliza una aguja hipodérmica para acceder al espacio subaracnoideo y recolectar líquido. El líquido puede enviarse para análisis bioquímicos , microbiológicos y citológicos . El uso de ultrasonidos para determinar los puntos de referencia puede aumentar el éxito. [2]

La punción lumbar fue introducida por primera vez en 1891 por el médico alemán Heinrich Quincke .

Usos médicos

El motivo de una punción lumbar puede ser realizar un diagnóstico [3] [4] [5] o tratar una enfermedad, como se describe a continuación. [4]

Diagnóstico

Las principales indicaciones diagnósticas de la punción lumbar son la recolección de líquido cefalorraquídeo (LCR). El análisis del LCR puede excluir enfermedades infecciosas [4] [6] inflamatorias [4] y neoplásicas [4] que afecten al sistema nervioso central. El propósito más común es en caso de sospecha de meningitis [7], ya que no hay otra herramienta confiable con la que se pueda excluir la meningitis, una afección potencialmente mortal pero altamente tratable. Una punción lumbar también se puede utilizar para detectar si alguien tiene Trypanosoma brucei en etapa 1 o 2. Los bebés pequeños comúnmente requieren una punción lumbar como parte del estudio de rutina para la fiebre sin una fuente. [8] Esto se debe a tasas más altas de meningitis que en personas mayores. Los bebés tampoco muestran de manera confiable los síntomas clásicos de irritación meníngea ( meningismo ) como rigidez de cuello y dolor de cabeza como lo hacen los adultos. [7] En cualquier grupo de edad, la hemorragia subaracnoidea , la hidrocefalia , la hipertensión intracraneal benigna y muchos otros diagnósticos pueden ser confirmados o descartados con esta prueba. También puede utilizarse para detectar la presencia de células malignas en el LCR, como en la meningitis carcinomatosa o el meduloblastoma . El LCR que contiene menos de 10 glóbulos rojos (RBC)/mm3 constituye una punción "negativa" en el contexto de una evaluación para hemorragia subaracnoidea, por ejemplo. Las punciones que son "positivas" tienen un recuento de glóbulos rojos de 100/mm³ o más. [9]

Tratamiento

También se pueden realizar punciones lumbares para inyectar medicamentos en el líquido cefalorraquídeo ("intratecalmente"), en particular para anestesia espinal [10] o quimioterapia .

Las punciones lumbares seriadas pueden ser útiles en el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal idiopática (HII). Esta enfermedad se caracteriza por un aumento de la presión del LCR que puede causar dolor de cabeza y pérdida permanente de la visión. Si bien la base del tratamiento es la medicación, en algunos casos la punción lumbar realizada varias veces puede mejorar los síntomas. No se recomienda como tratamiento básico debido a la incomodidad y el riesgo del procedimiento, y a la corta duración de su eficacia. [11] [12]

Además, algunas personas con hidrocefalia de presión normal (caracterizada por incontinencia urinaria, alteración de la capacidad para caminar correctamente y demencia) reciben cierto alivio de los síntomas después de la extracción del LCR. [13]

Contraindicaciones

La punción lumbar no debe realizarse en las siguientes situaciones:

  • Aumento idiopático (de causa no identificada) de la presión intracraneal (PIC)
    • Fundamento: la punción lumbar en presencia de PIC elevada puede provocar hernia uncal
    • Excepción: uso terapéutico de la punción lumbar para reducir la PIC, pero sólo si se ha descartado una obstrucción (por ejemplo en el tercer ventrículo del cerebro).
    • Precaución
      • TC cerebral, especialmente en las siguientes situaciones
        • Edad >65
        • GCS reducido
        • Historial reciente de convulsiones
        • Signos neurológicos focales
        • Patrón respiratorio anormal
        • Hipertensión con bradicardia y deterioro de la conciencia.
      • Oftalmoscopia para el edema de papila
  • Diátesis hemorrágica (relativa)
  • Infecciones
    • Infección de la piel en el lugar de la punción
  • Deformidades vertebrales ( escoliosis o cifosis ), en manos de un médico inexperto. [14] [15]

Efectos adversos

Dolor de cabeza

La cefalea pospunción dural con náuseas es la complicación más frecuente; suele responder a analgésicos e infusión de líquidos. Durante mucho tiempo se ha enseñado que esta complicación se puede prevenir manteniendo estrictamente una postura supina durante dos horas después de la punción exitosa; esto no se ha confirmado en estudios modernos que involucran a un gran número de personas. Realizar el procedimiento con la persona de lado podría reducir el riesgo. [16] La inyección intravenosa de cafeína suele ser bastante eficaz para abortar estas cefaleas raquídeas. Una cefalea que persiste a pesar de un largo período de reposo en cama y que ocurre solo al sentarse puede ser indicativa de una fuga de LCR del sitio de la punción lumbar. Puede tratarse con más reposo en cama o con un parche de sangre epidural , donde la propia sangre de la persona se inyecta nuevamente en el sitio de la fuga para provocar la formación de un coágulo y sellar la fuga. [17]

El riesgo de dolor de cabeza y la necesidad de analgésicos y parches de sangre se reducen mucho si se utilizan agujas "atraumáticas". Esto no afecta la tasa de éxito del procedimiento de otras maneras. [18] [19] Aunque el costo y la dificultad son similares, la adopción sigue siendo baja, solo el 16% en 2014.  [ 20]

Los dolores de cabeza pueden ser causados ​​por una punción inadvertida de la duramadre . [21]

Otro

El contacto entre el lado de la aguja de punción lumbar y la raíz de un nervio espinal puede provocar sensaciones anómalas ( parestesias ) en una pierna durante el procedimiento; esto es inofensivo y se puede advertir a las personas sobre ello con anticipación para minimizar su ansiedad en caso de que ocurriera.

Las complicaciones graves de una punción lumbar realizada correctamente son extremadamente raras. [4] Incluyen hemorragia espinal o epidural, aracnoiditis adhesiva y traumatismo en la médula espinal [10] o raíces nerviosas espinales que resultan en debilidad o pérdida de sensibilidad, o incluso paraplejia . Esta última es extremadamente rara, ya que el nivel en el que termina la médula espinal (normalmente el borde inferior de L1, aunque es ligeramente inferior en los bebés) está varios espacios vertebrales por encima de la ubicación adecuada para una punción lumbar (L3/L4). Hay informes de casos de punción lumbar que resultan en perforación de malformaciones arteriovenosas durales anormales, lo que resulta en una hemorragia epidural catastrófica ; esto es extremadamente raro. [10]

El procedimiento no se recomienda cuando hay o se sospecha una infección epidural , cuando las infecciones tópicas o las afecciones dermatológicas suponen un riesgo de infección en el sitio de punción o en pacientes con psicosis o neurosis graves con dolor de espalda. Algunas autoridades creen que la extracción de líquido cuando las presiones iniciales son anormales podría dar lugar a una compresión de la médula espinal o una hernia cerebral ; otros creen que estos eventos son meramente coincidentes en el tiempo, que ocurren de forma independiente como resultado de la misma patología que se realizó la punción lumbar para diagnosticar. En cualquier caso, a menudo se realiza una tomografía computarizada del cerebro antes de la punción lumbar si se sospecha una masa intracraneal. [22]

Las fugas de LCR pueden ser resultado de un procedimiento de punción lumbar. [23] [24] [25] [26]

Técnica

Mecanismo

El cerebro y la médula espinal están envueltos por una capa de líquido cefalorraquídeo, de 125 a 150 ml en total (en adultos), que actúa como un amortiguador y proporciona un medio para la transferencia de nutrientes y productos de desecho. La mayor parte es producida por el plexo coroideo en el cerebro y circula desde allí a otras áreas, antes de ser reabsorbida en la circulación (predominantemente por las granulaciones aracnoideas ). [27]

El líquido cefalorraquídeo se puede obtener de forma más segura en la cisterna lumbar . Debajo de la primera o segunda vértebra lumbar (L1 o L2) termina la médula espinal ( cono medular ). Los nervios continúan por la columna por debajo de esta, pero en un haz suelto de fibras nerviosas llamado cauda equina . Hay menos riesgo al insertar una aguja en la columna a nivel de la cauda equina porque estas fibras sueltas se mueven fuera del camino de la aguja sin sufrir daños. [27] La ​​cisterna lumbar se extiende hacia el sacro hasta la vértebra S2. [27]

Procedimiento

Ilustración que muestra una punción lumbar
Agujas espinales utilizadas en la punción lumbar
Ilustración que muestra posiciones comunes para el procedimiento de punción lumbar

La persona suele colocarse de lado (más comúnmente sobre el lado izquierdo que sobre el derecho). El paciente dobla el cuello de modo que el mentón esté cerca del pecho, encorva la espalda y lleva las rodillas hacia el pecho. Esto se aproxima lo más posible a una posición fetal . Los pacientes también pueden sentarse en un taburete e inclinar la cabeza y los hombros hacia adelante. La zona de la espalda baja se prepara utilizando una técnica aséptica. Una vez que se palpa la ubicación adecuada, se infiltra anestesia local debajo de la piel y luego se inyecta a lo largo del camino previsto de la aguja espinal. Se inserta una aguja espinal entre las vértebras lumbares L3/L4, L4/L5 [10] o L5/S1 [10] y se empuja hasta que "ceda" al entrar en la cisterna lumbar donde se aloja el ligamento amarillo . La aguja se empuja nuevamente hasta que "ceda" por segunda vez, lo que indica que la aguja ya pasó la duramadre . La aracnoides y la duramadre se encuentran en contacto directo entre sí en la columna vertebral de una persona viva debido a la presión del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo que empuja la aracnoides hacia la duramadre. Por lo tanto, una vez que la aguja ha perforado la duramadre, también ha atravesado la membrana aracnoidea más delgada. La aguja se encuentra entonces en el espacio subaracnoideo. A continuación, se retira el estilete de la aguja espinal y se recogen gotas de líquido cefalorraquídeo. La presión de apertura del líquido cefalorraquídeo se puede medir durante esta recolección utilizando un simple manómetro de columna . El procedimiento finaliza retirando la aguja mientras se ejerce presión sobre el sitio de punción. El nivel espinal se selecciona de esta manera para evitar lesiones espinales. [10] En el pasado, el paciente se acostaba boca arriba durante al menos seis horas y se lo controlaba para detectar signos de problemas neurológicos. No hay evidencia científica de que esto proporcione algún beneficio. La técnica descrita es casi idéntica a la utilizada en la anestesia espinal , excepto que la anestesia espinal se realiza más a menudo con el paciente en posición sentada. [ cita requerida ]

La posición sentada erguida es ventajosa porque hay menos distorsión de la anatomía espinal, lo que permite una extracción más fácil del líquido. Algunos médicos la prefieren para la punción lumbar en pacientes obesos, en los que acostarse de lado causaría escoliosis y puntos de referencia anatómicos poco confiables. Sin embargo, las presiones de apertura son notoriamente poco confiables cuando se miden en posición sentada. Por lo tanto, lo ideal es que los pacientes se acuesten de lado si los médicos necesitan medir la presión de apertura. [ cita requerida ]

La reinserción del estilete puede disminuir la tasa de dolores de cabeza posteriores a la punción lumbar. [15]

Aunque no está disponible en todos los ámbitos clínicos, el uso de la ecografía es útil para visualizar el espacio interespinoso y evaluar la profundidad de la columna vertebral desde la piel. El uso de la ecografía reduce la cantidad de inserciones y redirecciones de agujas, y da como resultado tasas más altas de punción lumbar exitosa. [28] Si el procedimiento es difícil, como en personas con deformidades espinales como la escoliosis, también se puede realizar bajo fluoroscopia (bajo imágenes de rayos X continuas). [29]

Niños

En los niños, la posición sentada flexionada fue tan exitosa como la posición acostada de lado en lo que respecta a la obtención de LCR no traumático, LCR para cultivo y recuento celular. Hubo una mayor tasa de éxito en la obtención de LCR en el primer intento en los bebés menores de 12 meses en la posición sentada flexionada. [30]

La columna vertebral de un bebé al momento del nacimiento es diferente a la de un adulto. El cono medular (la parte inferior de la médula espinal) termina a nivel de L1 en los adultos, pero en los neonatos a término (bebés recién nacidos) puede alcanzar niveles entre L1 y L3. [31] Es importante insertar la aguja espinal por debajo del cono medular a nivel interespinoso L3/L4 o L4/L5. [32] Con el crecimiento de la columna vertebral, el cono generalmente alcanza el nivel adulto (L1) a los 2 años de edad. [31]

El ligamento amarillo y la duramadre no son tan gruesos en los bebés y niños como en los adultos. Por lo tanto, es difícil evaluar cuándo la aguja pasa a través de ellos hacia el espacio subaracnoideo porque el "pop" o "ceda" característico puede ser sutil o inexistente en la punción lumbar pediátrica. Para disminuir las posibilidades de insertar la aguja espinal demasiado profundamente, algunos médicos utilizan el método "Cincinnati". Este método implica retirar el estilete de la aguja espinal una vez que la aguja ha avanzado a través de la dermis. Después de retirar el estilete, se inserta la aguja hasta que el LCR comienza a salir de la aguja. Una vez que se recoge todo el LCR, se vuelve a insertar el estilete antes de retirar la aguja. [32]

Bebés recién nacidos

Las punciones lumbares se utilizan a menudo para diagnosticar o verificar una infección en bebés muy pequeños y pueden causar bastante dolor a menos que se utilice un control del dolor adecuado (analgesia). [8] El manejo del dolor es importante para los bebés que se someten a este procedimiento. [8] Los enfoques para el control del dolor incluyen medicamentos tópicos para el dolor (anestésicos como la lidocaína). No está claro cuál es el enfoque más eficaz para el control del dolor en los bebés que requieren una punción lumbar. [8]

Interpretación

El análisis del líquido cefalorraquídeo incluye generalmente un recuento celular y la determinación de las concentraciones de glucosa y proteínas. Los demás estudios analíticos del líquido cefalorraquídeo se realizan según la sospecha diagnóstica. [4]

Determinación de presión

Punción lumbar en un niño con sospecha de meningitis

El aumento de la presión del LCR puede indicar insuficiencia cardíaca congestiva , edema cerebral , hemorragia subaracnoidea , hipoosmolalidad resultante de hemodiálisis , inflamación meníngea, meningitis purulenta o meningitis tuberculosa, hidrocefalia o pseudotumor cerebral . [27] En el contexto de presión elevada (o hidrocefalia de presión normal , donde la presión es normal pero hay un exceso de LCR), la punción lumbar puede ser terapéutica. [27]

La disminución de la presión del LCR puede indicar un bloqueo subaracnoideo completo, pérdida de líquido cefalorraquídeo, deshidratación grave , hiperosmolalidad o colapso circulatorio . Los cambios significativos en la presión durante el procedimiento pueden indicar tumores o bloqueo espinal que resulten en una gran acumulación de LCR o hidrocefalia asociada con grandes volúmenes de LCR. [27]

Recuento de células

La presencia de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo se denomina pleocitosis . Una pequeña cantidad de monocitos puede ser normal; la presencia de granulocitos es siempre un hallazgo anormal. Una gran cantidad de granulocitos suele anunciar una meningitis bacteriana . Los glóbulos blancos también pueden indicar una reacción a punciones lumbares repetidas, reacciones a inyecciones previas de medicamentos o colorantes, hemorragia del sistema nervioso central, leucemia , convulsiones epilépticas recientes o un tumor metastásico . Cuando la sangre periférica contamina el LCR extraído, una complicación habitual de los procedimientos, habrá glóbulos blancos junto con eritrocitos , y su proporción será la misma que en la sangre periférica. [ cita requerida ]

El hallazgo de eritrofagocitosis, [33] donde se observan eritrocitos fagocitados , significa una hemorragia en el LCR que precedió a la punción lumbar. Por lo tanto, cuando se detectan eritrocitos en la muestra de LCR, la eritrofagocitosis sugiere causas distintas a una punción traumática, como hemorragia intracraneal y encefalitis herpética hemorrágica . En cuyo caso, se justifican más investigaciones, incluyendo imágenes y cultivo viral. [ cita requerida ]

Microbiología

El LCR se puede enviar al laboratorio de microbiología para realizar diversos tipos de frotis y cultivos para diagnosticar infecciones.

  • La tinción de Gram puede demostrar bacterias grampositivas en la meningitis bacteriana. [34]
  • El cultivo microbiológico es el método de referencia para detectar la meningitis bacteriana. Se pueden cultivar bacterias, hongos y virus mediante diferentes técnicas.
  • La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de algunos tipos de meningitis, como la meningitis por herpesvirus y enterovirus . Tiene una alta sensibilidad y especificidad para muchas infecciones del sistema nervioso central, es rápida y se puede realizar con pequeños volúmenes de LCR. Aunque las pruebas son caras, los análisis de costes de las pruebas de PCR en pacientes neonatales demostraron ahorros a través de la reducción de los costes de hospitalización. [35] [36]
  • En algunos países se encuentran disponibles numerosas pruebas para el LCR basadas en anticuerpos: estas incluyen pruebas rápidas para antígenos de patógenos bacterianos comunes, títulos treponémicos para el diagnóstico de neurosífilis y enfermedad de Lyme , anticuerpos contra Coccidioides y otros. [ cita requerida ]
  • La prueba de tinta china todavía se utiliza para la detección de meningitis causada por Cryptococcus neoformans , [37] [38] pero la prueba del antígeno criptocócico (CrAg) tiene una mayor sensibilidad. [39]

Química

Varias sustancias que se encuentran en el líquido cefalorraquídeo están disponibles para su medición diagnóstica.

  • La glucosa está presente en el LCR; el nivel suele ser de alrededor del 60% del de la circulación periférica. [40] Por lo tanto, se puede realizar una punción en el dedo o una venopunción en el momento de la punción lumbar para evaluar los niveles de glucosa periférica y determinar un valor de glucosa en el LCR previsto. Los niveles reducidos de glucosa [41] pueden indicar infecciones fúngicas, tuberculosas [42] o piógenas; linfomas; leucemia que se extiende a las meninges; paperas meningoencefalíticas; o hipoglucemia. Un nivel de glucosa de menos de un tercio de los niveles de glucosa en sangre en asociación con niveles bajos de lactato en el LCR es típico en la deficiencia hereditaria del transportador de glucosa en el LCR, también conocida como enfermedad De Vivo . [43]
  • Los niveles elevados de glucosa en el líquido pueden indicar diabetes, aunque todavía se aplica la regla del 60 %. [44] [45]
  • Los niveles elevados de glutamina [46] suelen estar relacionados con encefalopatías hepáticas, [47] [48] síndrome de Reye , [49] [50] coma hepático, cirrosis , [48] hipercapnia y depresión. [51]
  • Pueden producirse niveles elevados de lactato en presencia de cáncer del SNC , esclerosis múltiple , enfermedad mitocondrial hereditaria, presión arterial baja, fósforo sérico bajo , alcalosis respiratoria, convulsiones idiopáticas, traumatismo craneoencefálico , isquemia cerebral, absceso cerebral, hidrocefalia, hipocapnia o meningitis bacteriana. [44]
  • La enzima lactato deshidrogenasa se puede medir para ayudar a distinguir las meningitis de origen bacteriano, que a menudo están asociadas con altos niveles de la enzima, de aquellas de origen viral en las que la enzima es baja o está ausente. [52]
  • Los cambios en el contenido total de proteínas del líquido cefalorraquídeo pueden ser resultado de una permeabilidad patológicamente aumentada de la barrera sangre-líquido cefalorraquídeo , [53] obstrucciones de la circulación del LCR, meningitis , neurosífilis , abscesos cerebrales , hemorragia subaracnoidea , polio , enfermedad del colágeno o síndrome de Guillain-Barré , fuga de LCR, aumentos de la presión intracraneal o hipertiroidismo . Los niveles muy altos de proteína pueden indicar meningitis tuberculosa o bloqueo espinal.
  • La tasa de síntesis de IgG se calcula a partir de los niveles de IgG y proteína total medidos; es elevada en trastornos inmunitarios como la esclerosis múltiple, la mielitis transversa y la neuromielitis óptica de Devic. Se pueden detectar bandas oligoclonales en el LCR pero no en el suero, lo que sugiere producción intratecal de anticuerpos.
InfecciónApariencia [54]Leucocitos/mm3 [ 55]Proteína (g/L) [55]Glucosa [55]
NormalClaro<50,15 a 0,45> 2/3 de la glucosa en sangre
BacterianoAmarillento, turbio> 1.000 (en su mayoría PMN )> 1Bajo
ViralClaro< 200 (en su mayoría linfocitos )Aumento leveNormal o ligeramente bajo
TuberculosisAmarillento y viscosoAumento modestoAumento notableDisminuido
HongoAmarillento y viscoso< 50 (en su mayoría linfocitos)Inicialmente normal, luego aumentóNormal o ligeramente bajo

Historia

Punción lumbar, principios del siglo XX

La primera técnica para acceder al espacio dural fue descrita por el médico londinense Walter Essex Wynter . En 1889 desarrolló un corte rudimentario con canulación en cuatro pacientes con meningitis tuberculosa. El objetivo principal era el tratamiento de la presión intracraneal elevada, más que el diagnóstico. [56] La técnica de punción lumbar con aguja fue introducida por el médico alemán Heinrich Quincke , quien atribuye a Wynter el descubrimiento anterior; informó por primera vez de sus experiencias en una conferencia de medicina interna en Wiesbaden , Alemania, en 1891. [57] Posteriormente publicó un libro sobre el tema. [58] [59]

El procedimiento de punción lumbar fue llevado a los Estados Unidos por Arthur H. Wentworth, profesor asistente de la Escuela de Medicina de Harvard , con sede en el Hospital Infantil . En 1893 publicó un extenso artículo sobre el diagnóstico de la meningitis cerebroespinal mediante el examen del líquido cefalorraquídeo. [60] Sin embargo, fue criticado por los antiviviseccionistas por haber obtenido líquido cefalorraquídeo de niños. Fue absuelto, pero, sin embargo, no fue invitado a la entonces en formación Escuela de Medicina Johns Hopkins , donde habría sido el primer profesor de pediatría . [ cita requerida ]

Históricamente, las punciones lumbares también se emplearon en el proceso de realizar una neumoencefalografía , un estudio de imágenes de rayos X del cerebro hoy en día obsoleto que se realizó ampliamente desde la década de 1920 hasta la llegada de las técnicas modernas de neuroimagen no invasivas como la resonancia magnética y la tomografía computarizada en la década de 1970. Durante este procedimiento bastante doloroso, el LCR se reemplazaba con aire o algún otro gas a través de la punción lumbar para mejorar la apariencia de ciertas áreas del cerebro en radiografías simples .

Referencias

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Lectura adicional

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  • Medios relacionados con Punción lumbar en Wikimedia Commons
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