Síndrome mielodisplásico
Colección diversa de cánceres relacionados con la sangre.

Condición médica
Síndrome mielodisplásico
Otros nombresPreleucemia, mielodisplasia [1] [2]
Frotis de sangre de una persona con síndrome mielodisplásico. Se observa un neutrófilo hipogranular con un núcleo pseudo-Pelger-Huet . También se observan glóbulos rojos de forma anormal , en parte relacionados con la extirpación del bazo .
EspecialidadHematología , oncología
SíntomasNinguno, sensación de cansancio , dificultad para respirar , sangrado fácil , infecciones frecuentes [3]
Inicio habitual~ 70 años [4]
Factores de riesgoQuimioterapia previa , radioterapia , ciertos productos químicos como el humo del tabaco , pesticidas y benceno , exposición al mercurio o al plomo [3]
Método de diagnósticoAnálisis de sangre, biopsia de médula ósea [3]
TratamientoCuidados de apoyo , medicamentos, trasplante de células madre [3]
MedicamentoLenalidomida , globulina antitimocítica , azacitidina [3]
PronósticoTiempo típico de supervivencia 2,5 años [3]

Un síndrome mielodisplásico ( SMD ) es uno de un grupo de cánceres en los que las células sanguíneas inmaduras de la médula ósea no maduran y, como resultado, no se convierten en células sanguíneas sanas. [3] Al principio, no suele haber síntomas. [3] Más tarde, los síntomas pueden incluir fatiga , dificultad para respirar , trastornos hemorrágicos , anemia o infecciones frecuentes . [3] Algunos tipos pueden convertirse en leucemia mieloide aguda . [3]

Los factores de riesgo incluyen quimioterapia o radioterapia previa , exposición a ciertos químicos como humo de tabaco , pesticidas y benceno , y exposición a metales pesados ​​como mercurio o plomo . [3] Los problemas con la formación de células sanguíneas resultan en alguna combinación de recuentos bajos de glóbulos rojos , plaquetas y glóbulos blancos . [3] Algunos tipos de SMD causan un aumento en la producción de células sanguíneas inmaduras (llamadas blastos ), en la médula ósea o la sangre . [3] Los diferentes tipos de SMD se identifican en función de las características específicas de los cambios en las células sanguíneas y la médula ósea. [3]

Los tratamientos pueden incluir cuidados paliativos , terapia con medicamentos y trasplante de células madre hematopoyéticas . [3] Los cuidados paliativos pueden incluir transfusiones de sangre , medicamentos para aumentar la producción de glóbulos rojos y antibióticos . [3] La terapia con medicamentos puede incluir los medicamentos lenalidomida , globulina antitimocítica y azacitidina . [3] Algunas personas pueden curarse con quimioterapia seguida de un trasplante de células madre de un donante. [3]

El SMD afecta a siete de cada 100.000 personas; alrededor de cuatro de cada 100.000 personas adquieren la enfermedad cada año. [4] La edad típica de aparición es de 70 años. [4] El pronóstico depende del tipo de células afectadas, la cantidad de blastos en la médula ósea o la sangre y los cambios presentes en los cromosomas de las células afectadas. [3] El tiempo promedio de supervivencia después del diagnóstico es de 2,5 años. [4] El SMD se reconoció por primera vez a principios del siglo XX; [5] pasó a llamarse síndrome mielodisplásico en 1976. [5]

Signos y síntomas

Bazo agrandado debido a síndrome mielodisplásico; corte coronal de tomografía computarizada, bazo en rojo, riñón izquierdo en verde

Los signos y síntomas son inespecíficos y generalmente relacionados con las citopenias sanguíneas:

Muchas personas son asintomáticas y la citopenia sanguínea u otros problemas se identifican como parte de un hemograma de rutina: [10]

Aunque los pacientes con SMD tienen un riesgo general de casi el 30% de desarrollar leucemia mieloide aguda , [11] una proporción significativa de muertes ocurren como resultado de sangrado o infección.

La anemia predomina en el curso inicial. La mayoría de los pacientes sintomáticos se quejan de la aparición gradual de fatiga y debilidad, disnea y palidez , pero al menos la mitad de los pacientes son asintomáticos y su SMD se descubre solo incidentalmente en hemogramas de rutina. La fiebre, la pérdida de peso y la esplenomegalia deberían indicar una neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa (SMD/NMP) en lugar de un proceso mielodisplásico puro. [12]

Causa

Algunas personas tienen antecedentes de exposición a quimioterapia (especialmente agentes alquilantes como melfalán , ciclofosfamida , busulfán y clorambucilo ) o radiación (terapéutica o accidental), o ambas (p. ej., en el momento del trasplante de células madre para otra enfermedad). Los trabajadores de algunas industrias con gran exposición a hidrocarburos, como la industria petrolera, tienen un riesgo ligeramente mayor de contraer la enfermedad que la población general. Las exposiciones al xileno y al benceno se han asociado con la mielodisplasia. Los veteranos de Vietnam expuestos al Agente Naranja corren el riesgo de desarrollar SMD. [13] Puede existir un vínculo entre el desarrollo de SMD "en supervivientes de la bomba atómica de 40 a 60 años después de la exposición a la radiación" (en este caso, refiriéndose a personas que estaban muy cerca del lanzamiento de las bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki durante la Segunda Guerra Mundial). [14] Los niños con síndrome de Down son susceptibles al SMD, y una historia familiar puede indicar una forma hereditaria de anemia sideroblástica o anemia de Fanconi . [15] La deficiencia de GATA2 y los síndromes SAMD9 /9L representan cada uno aproximadamente el 15% de los casos de SMD en niños. [16]

Fisiopatología

El SMD se desarrolla con mayor frecuencia sin una causa identificable. Los factores de riesgo incluyen la exposición a un agente que se sabe que causa daño al ADN, como la radiación , el benceno y ciertas quimioterapias; otros factores de riesgo se han reportado de manera inconsistente. Probar una conexión entre una exposición sospechada y el desarrollo de SMD puede ser difícil, pero la presencia de anomalías genéticas puede proporcionar alguna información de apoyo. El SMD secundario puede ocurrir como una toxicidad tardía de la terapia del cáncer (SMD asociado a la terapia, SMD-t). El SMD después de la exposición a la radiación o agentes alquilantes como busulfán, nitrosourea o procarbazina , generalmente ocurre de 3 a 7 años después de la exposición y con frecuencia demuestra pérdida del cromosoma 5 o 7. El SMD después de la exposición a inhibidores de la topoisomerasa II del ADN ocurre después de una latencia más corta de solo 1 a 3 años y puede tener una translocación 11q23. Otros trastornos preexistentes de la médula ósea, como la anemia aplásica adquirida después del tratamiento inmunosupresor y la anemia de Fanconi , pueden evolucionar a SMD. [15]

Se cree que el SMD surge de mutaciones en las células madre multipotentes de la médula ósea , pero los defectos específicos responsables de estas enfermedades siguen siendo poco conocidos. La diferenciación de las células precursoras de la sangre se ve afectada y se produce un aumento significativo de los niveles de muerte celular apoptótica en las células de la médula ósea. La expansión clonal de las células anormales da como resultado la producción de células que han perdido la capacidad de diferenciarse. Si el porcentaje general de mieloblastos de la médula ósea aumenta por encima de un límite determinado (20 % para la OMS y 30 % para la FAB), se dice que ha ocurrido la transformación a leucemia mieloide aguda (LMA). La progresión del SMD a LMA es un buen ejemplo de la teoría de múltiples pasos de la carcinogénesis en la que una serie de mutaciones se produce en una célula inicialmente normal y la transforma en una célula cancerosa . [17]

Aunque el reconocimiento de la transformación leucémica fue históricamente importante (ver Historia ), una proporción significativa de la morbilidad y mortalidad atribuible al SMD no resulta de la transformación a LMA, sino más bien de las citopenias observadas en todos los pacientes con SMD. Si bien la anemia es la citopenia más común en pacientes con SMD, dada la fácil disponibilidad de transfusión de sangre , los pacientes con SMD rara vez sufren lesiones por anemia grave. Las dos complicaciones más graves en pacientes con SMD que resultan de sus citopenias son el sangrado (debido a la falta de plaquetas) o la infección (debido a la falta de glóbulos blancos). La transfusión a largo plazo de glóbulos rojos concentrados conduce a una sobrecarga de hierro . [18]

Genética

El reconocimiento de cambios epigenéticos en la estructura del ADN en el SMD ha explicado el éxito de dos (a saber, los agentes hipometilantes 5-azacitidina y decitabina ) de tres (el tercero es lenalidomida ) medicamentos disponibles comercialmente aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. para tratar el SMD. La metilación adecuada del ADN es fundamental en la regulación de los genes de proliferación, y la pérdida del control de la metilación del ADN puede conducir a un crecimiento celular descontrolado y citopenias. Los inhibidores de la metiltransferasa del ADN aprobados recientemente aprovechan este mecanismo al crear un perfil de metilación del ADN más ordenado en el núcleo de las células madre hematopoyéticas , restaurando así los recuentos sanguíneos normales y retardando la progresión del SMD a leucemia aguda . [19]

Algunos autores han propuesto que la pérdida de la función mitocondrial con el paso del tiempo conduce a la acumulación de mutaciones del ADN en las células madre hematopoyéticas, lo que explica la mayor incidencia de SMD en pacientes mayores. Los investigadores señalan la acumulación de depósitos de hierro mitocondrial en el sideroblasto anillado como evidencia de disfunción mitocondrial en el SMD. [20]

Daño del ADN

Se cree que el envejecimiento de las células madre hematopoyéticas está asociado con la acumulación de múltiples aberraciones genéticas y epigenéticas, lo que lleva a sugerir que el SMD está, en parte, relacionado con una incapacidad para afrontar adecuadamente el daño del ADN . [21] Una perspectiva emergente es que el mecanismo subyacente del SMD podría ser un defecto en una o más vías que participan en la reparación del ADN dañado . [22] En el SMD, una mayor frecuencia de roturas cromosómicas indica defectos en los procesos de reparación del ADN. [23] También se encontraron niveles elevados de 8-oxoguanina en el ADN de una proporción significativa de pacientes con SMD, lo que indica que la vía de reparación por escisión de bases que participa en el manejo de los daños oxidativos del ADN puede ser defectuosa en estos casos. [23]

Síndrome 5q

Desde al menos 1974, se sabe que la deleción en el brazo largo del cromosoma 5 está asociada con anomalías displásicas de las células madre hematopoyéticas. [24] [25] En 2005, se reconoció que la lenalidomida , un fármaco de quimioterapia , era eficaz en pacientes con SMD con síndrome 5q- , [26] y en diciembre de 2005, la FDA de EE. UU. aprobó el fármaco para esta indicación. Los pacientes con 5q- aislado, bajo riesgo de IPSS y dependencia de transfusiones responden mejor a la lenalidomida. Por lo general, el pronóstico para estos pacientes es favorable, con una supervivencia media de 63 meses. La lenalidomida tiene una doble acción, al reducir el número de clones malignos en pacientes con 5q- y al inducir una mejor diferenciación de las células eritroides sanas, como se observa en pacientes sin deleción 5q. [ cita requerida ]

Mutaciones del factor de empalme

Se han encontrado mutaciones en factores de empalme en el 40-80% de las personas con SMD, con una mayor incidencia de mutaciones detectadas en personas que tienen más sideroblastos en anillo . [27]

IDH1yIDH2mutaciones

Las mutaciones en los genes que codifican la isocitrato deshidrogenasa 1 y 2 ( IDH1 e IDH2 ) se producen en el 10-20% de los pacientes con síndrome mielodisplásico, [28] y confieren un peor pronóstico en el SMD de bajo riesgo. [29] Debido a que la incidencia de mutaciones IDH1/2 aumenta a medida que aumenta la malignidad de la enfermedad, estos hallazgos en conjunto sugieren que las mutaciones IDH1/2 son impulsores importantes de la progresión del SMD a un estado de enfermedad más maligno. [29]

Deficiencia de GATA2

La deficiencia de GATA2 es un grupo de trastornos causados ​​por un defecto, familiar o mutaciones inactivantes esporádicas , en uno de los dos genes GATA2 . Estas mutaciones autosómicas dominantes causan una reducción en los niveles celulares del producto del gen, GATA2. La proteína GATA2 es un factor de transcripción crítico para el desarrollo embrionario , el mantenimiento y la funcionalidad de las células madre formadoras de sangre , linfa y otros tejidos . Como consecuencia de estas mutaciones, los niveles celulares de GATA2 son bajos y los individuos desarrollan con el tiempo presentaciones hematológicas, inmunológicas, linfáticas u otras. Entre estas presentaciones, la más prominente es el SMD, que a menudo progresa a leucemia mielocítica aguda o, con menos frecuencia, leucemia mielomonocítica crónica . [30] [31]

Enfermedad mieloproliferativa transitoria

La enfermedad mieloproliferativa transitoria , rebautizada como mielopoyesis anormal transitoria (MAT), [32] es la proliferación anormal de un clon de megacarioblastos no cancerosos en el hígado y la médula ósea. La enfermedad se limita a individuos con síndrome de Down o cambios genéticos similares a los del síndrome de Down, se desarrolla durante el embarazo o poco después del nacimiento y se resuelve en un plazo de 3 meses o, en aproximadamente el 10 % de los casos, progresa a leucemia megacarioblástica aguda . [33] [30] [34]

Diagnóstico

La eliminación de otras causas de citopenias, junto con una médula ósea displásica, es necesaria para diagnosticar un síndrome mielodisplásico, por lo que es importante diferenciar el SMD de otras causas de anemia, trombocitopenia y leucopenia. [35] El SMD se diagnostica con cualquier tipo de citopenia (anemia, trombocitopenia o neutropenia) presente durante al menos 6 meses, la presencia de al menos un 10% de displasia o blastos (células inmaduras) en un linaje celular y cambios genéticos asociados al SMD, marcadores moleculares o anomalías cromosómicas. [36]

Una investigación diagnóstica típica incluye:

Las características generalmente utilizadas para definir un SMD son citopenias sanguíneas, hematopoyesis ineficaz, diseritropoyesis , disgranulopoyesis, dismegacariopoyesis y aumento de mieloblastos.

La displasia puede afectar a los tres linajes que se observan en la médula ósea. La mejor manera de diagnosticar la displasia es mediante la morfología y las tinciones especiales (PAS) utilizadas en el aspirado de médula ósea y el frotis de sangre periférica. La displasia en la serie mieloide se define por:

  • Serie granulocítica:
    1. Neutrófilos hipersegmentados (también observados en la deficiencia de vitamina B12 / folato)
    2. Neutrófilos hiposegmentados ( pseudo Pelger-Huet )
    3. Neutrófilos hipogranulares o pseudo Chediak-Higashi ( gránulos azurófilos grandes )
    4. Bastones de Auer : automáticamente RAEB II (si el recuento de blastos es < 5 % en la sangre periférica y < 10 % en el aspirado de médula ósea); tenga en cuenta también que los bastones de Auer pueden observarse en neutrófilos maduros en la LMA con translocación t(8;21)
    5. Gránulos dimórficos (gránulos basófilos y eosinófilos) dentro de los eosinófilos
  • Serie eritroide:
    1. Precursores eritroides binucleados y cariorrexis
    2. Gemación nuclear eritroide
    3. Cuerdas nucleares eritroides o puentes internucleares (también observados en anemias diseritropoyéticas congénitas )
    4. La pérdida de e-cadherina en los normoblastos es un signo de aberración.
    5. PAS (globular en vacuolas o tinción citoplasmática difusa) en precursores eritroides en el aspirado de médula ósea (no tiene relación con la biopsia de médula ósea fijada en parafina). Nota: se puede observar positividad vacuolar de PAS en blastos L1 y L2 (clasificación FAB; la nomenclatura L1 y L2 no se utiliza en la clasificación de la OMS)
    6. Sideroblastos en anillo (10 o más gránulos de hierro que rodean un tercio o más del núcleo) observados en la tinción de hierro azul de Prusia de Perls (>15 % de sideroblastos en anillo cuando se cuentan entre los precursores de glóbulos rojos para la anemia refractaria con sideroblastos en anillo )
  • Serie megacariocítica (puede ser la más subjetiva):
    1. Características nucleares hiposegmentadas en megacariocitos productores de plaquetas (falta de lobulación)
    2. Megacariocitos hipersegmentados ( de apariencia osteoclástica )
    3. Abombamiento de las plaquetas (observado con microscopía de contraste de interferencia)

Otras tinciones pueden ayudar en casos especiales (positividad de cloroacetato esterasa PAS y naftol ASD) en eosinófilos es un marcador de anormalidad observado en la leucemia eosinofílica crónica y es un signo de aberración.

En la biopsia de médula ósea, la displasia de alto grado (RAEB-I y RAEB-II) puede mostrar una localización atípica de precursores inmaduros , que son islas de células precursoras inmaduras (mieloblastos y promielocitos) localizadas en el centro del espacio intertrabecular en lugar de adyacentes a las trabéculas o arteriolas circundantes . Esta morfología puede ser difícil de diferenciar de la leucemia tratada y de los elementos medulares inmaduros normales en recuperación. Además, la alteración topográfica de las células eritroides nucleadas se puede ver en la mielodisplasia temprana ( AR y RARS), donde los normoblastos se ven junto a las trabéculas óseas en lugar de formar islas eritroides normales ubicadas intersticialmente. [ cita requerida ]

Diagnóstico diferencial

La mielodisplasia es un diagnóstico de exclusión y debe realizarse después de descartar la determinación adecuada de las reservas de hierro, las deficiencias de vitaminas y las deficiencias de nutrientes. También se han reconocido enfermedades congénitas como la anemia diseritropoyética congénita (CDA I a IV), el síndrome de Pearson (anemia sideroblástica) , la anomalía de Jordan (la vacuolización en todas las líneas celulares se puede observar en el síndrome de Chanarin-Dorfman) , la deficiencia de la enzima del ácido aminolevulínico y otras deficiencias enzimáticas más esotéricas que se sabe que dan un cuadro pseudomielodisplásico en una de las líneas celulares; sin embargo, las tres líneas celulares nunca son morfológicamente displásicas en estas entidades con la excepción del cloranfenicol, la toxicidad del arsénico y otros venenos. [ cita requerida ]

Todas estas afecciones se caracterizan por anomalías en la producción de uno o más de los componentes celulares de la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos distintos de los linfocitos y plaquetas o sus células progenitoras, los megacariocitos). [ cita requerida ]

Clasificación

Organización Mundial de la Salud y Clasificación de Consenso Internacional

A fines de la década de 1990, un grupo de patólogos y médicos que trabajaban para la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificaron esta clasificación, introduciendo varias categorías nuevas de enfermedades y eliminando otras. En 2008, 2016 y 2022, la OMS desarrolló nuevos esquemas de clasificación que incorporaron hallazgos genéticos (5q-) junto con la morfología de las células en la sangre periférica y la médula ósea. A partir de 2024, los sistemas de la quinta edición de la OMS y la Clasificación Internacional de Consenso (ICC) [41] se encuentran en uso activo. [11]

La lista de síndromes displásicos según el sistema de la OMS de 2008 incluía los siguientes:

Síndrome mielodisplásicoDescripción y contrapartes de la 5.ª edición de la OMS
Citopenia refractaria con displasia unilinealAnemia refractaria, neutropenia refractaria y trombocitopenia refractaria . Revisado para SMD con LB (bajos niveles de blastos)
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS)Revisado a SMD con LB y RS o SMD con LB y mutación SF3B1

Incluye el subconjunto Trombocitosis (MDS/MPN-T) trastorno mielodisplásico/mieloproliferativo

Citopenia refractaria con displasia multilinaje (RCMD)Incluye el subconjunto Citopenia refractaria con displasia multilinaje y sideroblastos en anillo (RCMD-RS). Revisado a SMD con LB.
Anemia refractaria con exceso de blastos I y IIRAEB se dividió en RAEB-I (5 a 9 % de blastos) y RAEB-II (10 a 19 %) de blastos, que tiene un peor pronóstico que RAEB-I.

Revisado para MDS con IB1 y MDS con IB2. (Explosiones aumentadas)

Síndrome 5qGeneralmente se observa en mujeres mayores con recuentos de plaquetas normales o altos y deleciones aisladas del brazo largo del cromosoma 5 en las células de la médula ósea.
Mielodisplasia no clasificableSe observa en aquellos casos de displasia megacariocítica con fibrosis y otros.
Citopenia refractaria de la infancia (displasia en la infancia)–

SMD con displasia de linaje único

El SMD puede presentarse con neutropenia o trombocitopenia aisladas sin anemia y con cambios displásicos limitados a un solo linaje. Esto se denomina SMD con blastos bajos en la quinta edición de la OMS [11] .

SMD con recuentos sanguíneos elevados

Los pacientes con SMD presentan ocasionalmente leucocitosis o trombocitosis en lugar de la citopenia habitual, lo que puede representar síndromes de superposición con neoplasias mieloproliferativas . [11]

MDS no clasificable

La mayoría de los casos de SMD no clasificables de la versión de 2008 de la OMS se considerarían citopenias clonales de significado indeterminado (CCUS) según la quinta edición de la OMS. [11] Las CCUS se definen [42] como:

  • Una o más mutaciones somáticas encontradas en pacientes con neoplasias mieloides detectadas en la médula ósea o en células de sangre periférica con una carga de alelos ≥ 2 %
  • Citopenia persistente (≥ 4 meses) en uno o más linajes de células de sangre periférica
  • Criterios diagnósticos de neoplasia mieloide no cumplidos
  • Se excluyen todas las demás causas de citopenia y aberración molecular.

Nuevas categorías en la 5ª ed. de la OMS.

Se añadieron a la 5.ª edición de la OMS los SMD hipoplásicos, los SMD con fibrosis, los SMD con inactivación bialélica de TP53 y los CCUS. [11] Otro subtipo llamado neoplasias mieloides con predisposición de la línea germinal y disfunción orgánica incluye los trastornos CEBPA / DDX41 / RUNX1 , la deficiencia de GATA2 y los síndromes SAMD9 /9L. [16]

Gestión

Los objetivos de la terapia son controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida, mejorar la supervivencia general y disminuir la progresión a LMA.

El sistema de puntuación IPSS [43] puede ayudar a clasificar a los pacientes para un tratamiento más agresivo (es decir, trasplante de médula ósea ), así como también ayudar a determinar el mejor momento para esta terapia. [44] Los cuidados de apoyo con productos sanguíneos y factores de crecimiento hematopoyéticos (por ejemplo, eritropoyetina ) son el pilar de la terapia.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado los siguientes agentes para el tratamiento del SMD:

  1. 5-azacitidina : supervivencia media a los 21 meses [45] [46] [47] [48]
  2. Decitabina : la tasa de respuesta completa reportada es tan alta como 43%. Un estudio de fase I ha demostrado eficacia en la leucemia mieloide aguda cuando se combina decitabina con ácido valproico . [49] [50] [51] [52]
  3. Lenalidomida : eficaz para reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en pacientes con SMD del subtipo de deleción del cromosoma 5q [53]
  4. Decitabina/cedazuridina (Inqovi) es un medicamento combinado de dosis fija para el tratamiento de adultos con síndromes mielodisplásicos (SMD) y leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). [54]
  5. Luspatercept está autorizado para el SMD-RS (sideroblastos en anillo) y otros subtipos de riesgo bajo e intermedio. [55]

Se ha demostrado que la quimioterapia con agentes hipometilantes 5-azacitidina y decitabina disminuye la necesidad de transfusiones sanguíneas y retrasa la progresión del SMD a LMA. La lenalidomida fue aprobada por la FDA en diciembre de 2005 sólo para su uso en el síndrome 5q- . En los Estados Unidos, el tratamiento del SMD con lenalidomida cuesta alrededor de 9200 dólares al mes. [56] La quimioterapia puede ser apoyada por otros medicamentos como el ácido retinoico all-trans (ATRA), sin embargo, la evidencia de su beneficio no es clara. [57]

El trasplante alogénico de células madre con HLA compatible , en particular en pacientes más jóvenes (es decir, menores de 40 años) y más gravemente afectados, ofrece el potencial de una terapia curativa. Se ha descubierto que el éxito del trasplante de médula ósea se correlaciona con la gravedad del SMD, determinada por la puntuación IPSS, y los pacientes que tienen una puntuación IPSS más favorable tienden a tener un resultado más favorable con el trasplante. [58]

Niveles de hierro

La sobrecarga de hierro puede desarrollarse en el SMD como resultado de las transfusiones de glóbulos rojos , que son una parte importante de la atención de apoyo para los pacientes con SMD anémicos. Aunque las terapias específicas que reciben los pacientes pueden aliviar la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en algunos casos, muchos pacientes con SMD pueden no responder a estos tratamientos, por lo que pueden desarrollar hemocromatosis secundaria debido a la sobrecarga de hierro por transfusiones repetidas de glóbulos rojos. Los pacientes que requieren un número relativamente grande de transfusiones de glóbulos rojos pueden experimentar el efecto adverso de la sobrecarga crónica de hierro en sus funciones hepática, cardíaca y endocrina.

En los pacientes que requieren muchas transfusiones de glóbulos rojos, se deben controlar los niveles de ferritina sérica , el número de transfusiones de glóbulos rojos recibidas y la disfunción orgánica asociada (corazón, hígado y páncreas) para determinar los niveles de hierro. También puede ser útil controlar la ferritina sérica, con el objetivo de reducir los niveles de ferritina a < 1000 µg/L . Actualmente, hay dos quelantes de hierro disponibles en los EE. UU., la deferoxamina para uso intravenoso y el deferasirox para uso oral. Estas opciones ahora proporcionan medicamentos potencialmente útiles para tratar el problema de la sobrecarga de hierro. Hay un tercer agente quelante disponible, la deferiprona , pero tiene una utilidad limitada en pacientes con SMD debido a un efecto secundario importante de neutropenia. [59]

Se han realizado ensayos clínicos con agentes quelantes de hierro para abordar la cuestión de si la quelación de hierro altera la historia natural de los pacientes con SMD que dependen de transfusiones. Se ha demostrado que la terapia de quelación de hierro revierte algunas de las consecuencias de la sobrecarga de hierro en SMD. La sobrecarga de hierro no solo conduce a daño orgánico, sino que también induce inestabilidad genómica y modifica el nicho hematopoyético, favoreciendo la progresión a leucemia aguda. La Fundación SMD, la Red Nacional Integral del Cáncer y varias pautas internacionales han recomendado que se considere la terapia de quelación para disminuir la sobrecarga de hierro en pacientes con SMD seleccionados. [60] Aunque el deferasirox generalmente se tolera bien (excepto episodios de malestar gastrointestinal y disfunción renal en algunos pacientes), recientemente la FDA y Novartis agregaron una advertencia de seguridad a las pautas de tratamiento con deferasirox. Después del uso posterior a la comercialización de deferasirox, ocurrieron casos raros de insuficiencia renal aguda o insuficiencia hepática, algunos de los cuales resultaron en muerte. Debido a esto, los pacientes deben ser monitoreados de cerca durante la terapia con deferasirox antes del inicio de la terapia y regularmente después. [ cita requerida ]

Pronóstico

El pronóstico en el SMD es variable, ya que alrededor del 30% de los pacientes progresan a LMA refractaria. El SMD de bajo riesgo (que se asocia con variantes genéticas favorables, disminución de células mieloblásticas [menos del 5% de blastos], anemia menos grave, trombocitopenia o neutropenia o puntuaciones más bajas en el Sistema de Puntuación Pronóstica Internacional ) se asocia con una expectativa de vida de 3 a 10 años. Mientras que el SMD de alto riesgo se asocia con una expectativa de vida de menos de 3 años. [36]

El trasplante de células madre ofrece una posible cura, con tasas de supervivencia del 50% a los 3 años, aunque los pacientes mayores no evolucionan bien. [61]

Indicadores de un buen pronóstico : edad más joven; recuentos de neutrófilos o plaquetas normales o moderadamente reducidos; recuentos bajos de blastos en la médula ósea (< 20%) y sin blastos en la sangre; sin bastones de Auer; sideroblastos en anillo; cariotipos normales o mixtos sin anomalías cromosómicas complejas; y cultivo de médula in vitro con un patrón de crecimiento no leucémico.

Indicadores de mal pronóstico : edad avanzada, neutropenia o trombocitopenia grave, recuento elevado de blastos en la médula ósea (20-29 %) o blastos en la sangre, bastones de Auer, ausencia de sideroblastos anillados, localización anormal o precursores de granulocitos inmaduros en la sección de médula ósea, cariotipos completamente o mayoritariamente anormales o anomalías cromosómicas complejas en la médula ósea y cultivo de médula ósea in vitro con un patrón de crecimiento leucémico.

Factores pronósticos del cariotipo :

  • Bueno: normal, -Y, del(5q), del(20q)
  • Intermedio o variable: +8, otras anomalías simples o dobles
  • Pobre: ​​complejo (>3 aberraciones cromosómicas); anomalías del cromosoma 7 [62]

Las anomalías citogenéticas se pueden detectar mediante citogenética convencional, un panel FISH para SMD o un cariotipo virtual .

El mejor pronóstico se observa en la AR y la RARS, donde algunos pacientes no trasplantados viven más de una década (lo típico es del orden de tres a cinco años, aunque es posible la remisión a largo plazo si un trasplante de médula ósea es exitoso). El peor pronóstico es en la RAEB-T, donde la expectativa de vida media es de menos de un año. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes desarrollan leucemia manifiesta. Los demás mueren por complicaciones de un recuento sanguíneo bajo o enfermedades no relacionadas. El Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica es la herramienta más comúnmente utilizada para determinar el pronóstico de los SMD, publicado por primera vez en Blood en 1997, [63] luego revisado a IPSS-R e IPSS-M. [11] Este sistema tiene en cuenta el porcentaje de blastos en la médula, la citogenética y el número de citopenias, así como las características moleculares en el caso de IPSS-M. Otras herramientas de pronóstico incluyen el Sistema de puntuación pronóstica de la OMS de 2007 (WPSS), el MDA-LR (Sistema de puntuación pronóstica de SMD de menor riesgo de MD Anderson), EuroMDS y los sistemas de puntuación de la Fundación Clínica Cleveland/Laboratorio de Leucemia de Múnich. [64]

Marcadores genéticos

El IPSS-M incorpora 31 genes somáticos en su modelo de estratificación de riesgo. El IPSS-M determinó que las mutaciones multihit TP53, las mutaciones FLT3 y las mutaciones de duplicación parcial en tándem de KMT2A (MLL) eran fuertes predictores de resultados adversos. Algunas mutaciones SF3B1 se asociaron con resultados favorables, mientras que ciertos subconjuntos genéticos de mutaciones SF3B1 no lo fueron. [11] En SMD de bajo riesgo, las mutaciones IDH1 e IDH2 se asocian con una peor supervivencia. [29]

Epidemiología

No se conoce el número exacto de personas con SMD, ya que puede no diagnosticarse y no se exige un seguimiento del síndrome. Algunas estimaciones son del orden de 10.000 a 20.000 casos nuevos cada año sólo en los Estados Unidos. El número de casos nuevos cada año probablemente esté aumentando a medida que aumenta la edad media de la población, y algunos autores proponen que el número de casos nuevos en personas mayores de 70 años puede llegar a 15 por 100.000 por año. [65]

La edad típica en el momento del diagnóstico de SMD es entre 60 y 75 años; algunas personas son menores de 50 años y los diagnósticos son poco frecuentes en niños. Los varones son ligeramente más afectados que las mujeres. [ cita requerida ]

Historia

Desde principios del siglo XX, se empezó a reconocer que algunas personas con leucemia mieloide aguda presentaban un período previo de anemia y producción anormal de células sanguíneas. Estas afecciones se agruparon con otras enfermedades bajo el término "anemia refractaria". La primera descripción de la "preleucemia" como entidad específica fue publicada en 1953 por Block et al. [66] La identificación, caracterización y clasificación tempranas de este trastorno fueron problemáticas, y el síndrome recibió muchos nombres hasta que se publicó la clasificación FAB de 1976 y popularizó el término SMD. [ cita requerida ]

Clasificación franco-estadounidense-británica (FAB)

En 1974 y 1975, un grupo de patólogos de Francia, Estados Unidos y Gran Bretaña elaboró ​​la primera clasificación ampliamente utilizada de estas enfermedades. Esta clasificación franco-estadounidense-británica se publicó en 1976 [67] y se revisó en 1982. Fue utilizada por patólogos y médicos durante casi 20 años. Los casos se clasificaron en cinco categorías:

CIE-ONombreDescripción
M9980/3Anemia refractaria (AR)Se caracteriza por menos del 5% de células sanguíneas primitivas ( mieloblastos ) en la médula ósea y anomalías patológicas observadas principalmente en los precursores de glóbulos rojos.
M9982/3Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS)También se caracteriza por menos del 5% de mieloblastos en la médula ósea, pero se distingue por la presencia del 15% o más de precursores de glóbulos rojos en la médula, que son células anormales rellenas de hierro llamadas "sideroblastos anillados".
M9983/3Anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB)Se caracteriza por un 5–19% de mieloblastos en la médula.
M9984/3Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (RAEB-T)Se caracteriza por un 5-19% de mieloblastos en la médula ósea (>20% de blastos se define como leucemia mieloide aguda ).
M9945/3Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), que no debe confundirse con leucemia mielógena crónica o LMCSe caracteriza por menos del 20% de mieloblastos en la médula ósea y más de 1*10 9 /L de monocitos (un tipo de glóbulo blanco) circulando en la sangre periférica.

(Hay una tabla comparativa disponible en la Clínica Cleveland . [68] )

Personas con SMD

Véase también

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