Tumor cerebral
Neoplasia en el cerebro

Condición médica
Tumor cerebral
Otros nombresNeoplasia intracraneal, tumor cerebral, cáncer cerebral
Metástasis cerebral en el hemisferio cerebral derecho por cáncer de pulmón , mostrada en imágenes por resonancia magnética
EspecialidadNeurocirugía , neurooncología
SíntomasVarían según la parte del cerebro afectada, dolores de cabeza , convulsiones , problemas de visión , vómitos , cambios mentales [1] [2]
TiposMaligno, benigno [2]
CausasGeneralmente desconocido [2]
Factores de riesgoNeurofibromatosis , exposición al cloruro de vinilo , virus de Epstein-Barr , radiación ionizante [1] [2] [3]
Método de diagnósticoTomografía computarizada , resonancia magnética , biopsia de tejido [1] [2]
TratamientoCirugía , radioterapia , quimioterapia [1]
MedicamentoAnticonvulsivos , dexametasona , furosemida [1]
PronósticoLa tasa de supervivencia promedio a cinco años es del 33 % (EE. UU.) [4]
Frecuencia1,2 millones de cánceres del sistema nervioso (2015) [5]
Fallecidos228.800 (en todo el mundo, 2015) [6]

Un tumor cerebral se produce cuando se forman células anormales dentro del cerebro . [2] Hay dos tipos principales de tumores : tumores malignos (cancerosos) y tumores benignos (no cancerosos). [2] Estos pueden clasificarse además como tumores primarios , que comienzan dentro del cerebro, y tumores secundarios , que más comúnmente se han propagado desde tumores ubicados fuera del cerebro, conocidos como tumores de metástasis cerebral . [1] Todos los tipos de tumores cerebrales pueden producir síntomas que varían según el tamaño del tumor y la parte del cerebro que esté involucrada. [2] Cuando existen síntomas, pueden incluir dolores de cabeza , convulsiones , problemas con la visión , vómitos y cambios mentales . [1] [2] [7] Otros síntomas pueden incluir dificultad para caminar, hablar, con las sensaciones o pérdida del conocimiento . [1] [3]

La causa de la mayoría de los tumores cerebrales es desconocida, aunque hasta el 4% de los cánceres cerebrales pueden ser causados ​​por la radiación de la tomografía computarizada. [2] [8] Los factores de riesgo poco comunes incluyen la exposición al cloruro de vinilo , el virus de Epstein-Barr , la radiación ionizante y los síndromes hereditarios como la neurofibromatosis , la esclerosis tuberosa y la enfermedad de von Hippel-Lindau . [1] [2] [3] Los estudios sobre la exposición al teléfono móvil no han demostrado un riesgo claro. [3] Los tipos más comunes de tumores primarios en adultos son los meningiomas (generalmente benignos) y los astrocitomas como los glioblastomas . [1] En los niños, el tipo más común es un meduloblastoma maligno . [3] El diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen médico junto con una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). [2] El resultado a menudo se confirma mediante una biopsia . Según los hallazgos, los tumores se dividen en diferentes grados de gravedad . [1]

El tratamiento puede incluir una combinación de cirugía , radioterapia y quimioterapia . [1] Si se producen convulsiones, puede ser necesario administrar medicamentos anticonvulsivos . [1] La dexametasona y la furosemida son medicamentos que pueden utilizarse para disminuir la hinchazón alrededor del tumor. [1] Algunos tumores crecen gradualmente, requiriendo solo un seguimiento y posiblemente no necesiten ninguna intervención adicional. [1] Se están estudiando tratamientos que utilizan el sistema inmunológico de una persona . [2] Los resultados de los tumores malignos varían considerablemente según el tipo de tumor y qué tan lejos se ha propagado en el momento del diagnóstico. [3] Aunque los tumores benignos solo crecen en un área, aún pueden ser potencialmente mortales según su tamaño y ubicación. [9] Los glioblastomas malignos suelen tener resultados muy malos, mientras que los meningiomas benignos suelen tener buenos resultados. [3] La tasa de supervivencia promedio a cinco años para todos los cánceres cerebrales (malignos) en los Estados Unidos es del 33%. [4]

Los tumores cerebrales secundarios o metastásicos son aproximadamente cuatro veces más comunes que los tumores cerebrales primarios, [2] [10] y aproximadamente la mitad de las metástasis provienen del cáncer de pulmón . [2] Los tumores cerebrales primarios se presentan en alrededor de 250.000 personas al año en todo el mundo y representan menos del 2% de los cánceres. [3] En niños menores de 15 años, los tumores cerebrales ocupan el segundo lugar, después de la leucemia linfoblástica aguda, como la forma más común de cáncer. [11] En Nueva Gales del Sur, Australia, en 2005, el costo económico promedio de por vida de un caso de cáncer cerebral fue de AU$1,9 millones, el mayor de cualquier tipo de cáncer. [12]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de los tumores cerebrales son muy variados. Las personas pueden experimentar síntomas independientemente de si el tumor es benigno (no canceroso) o canceroso . [13] Los tumores cerebrales primarios y secundarios presentan síntomas similares, según la ubicación, el tamaño y la velocidad de crecimiento del tumor. [14] Por ejemplo, los tumores más grandes en el lóbulo frontal pueden causar cambios en la capacidad de pensar. Sin embargo, un tumor más pequeño en una zona como el área de Wernicke (una pequeña zona responsable de la comprensión del lenguaje) puede provocar una mayor pérdida de la función. [15]

Dolores de cabeza

Los dolores de cabeza como resultado de la presión intracraneal elevada pueden ser un síntoma temprano de cáncer cerebral. [16] Sin embargo, el dolor de cabeza aislado sin otros síntomas es raro, y otros síntomas, incluyendo anomalías visuales, pueden ocurrir antes de que los dolores de cabeza se vuelvan comunes. [16] Existen ciertos signos de advertencia para el dolor de cabeza que hacen que sea más probable que el dolor de cabeza esté asociado con el cáncer cerebral. [16] Estos se definen como "examen neurológico anormal, dolor de cabeza que empeora con la maniobra de Valsalva , dolor de cabeza que causa despertar del sueño, dolor de cabeza nuevo en la población de mayor edad, dolor de cabeza que empeora progresivamente, características atípicas del dolor de cabeza o pacientes que no cumplen con la definición estricta de migraña". [16] Otros signos asociados son dolores de cabeza que empeoran por la mañana o que desaparecen después de vomitar. [17]

Síntomas específicos de la ubicación

Las principales áreas del cerebro y el sistema límbico

El cerebro está dividido en lóbulos y cada lóbulo o área tiene su propia función. [18] [19] Un tumor en cualquiera de estos lóbulos puede afectar el funcionamiento de la zona. Los síntomas experimentados suelen estar relacionados con la ubicación del tumor, pero cada persona puede experimentar algo diferente. [20]

  • Lóbulo frontal : Los tumores pueden contribuir a un razonamiento deficiente, un comportamiento social inadecuado, cambios de personalidad, mala planificación, menor inhibición y disminución de la producción del habla ( área de Broca ). [20]
  • Lóbulo temporal : los tumores en este lóbulo pueden contribuir a la mala memoria, pérdida de audición y dificultad en la comprensión del lenguaje ( el área de Wernicke se encuentra en este lóbulo). [19]
  • Lóbulo parietal : Los tumores en esta zona pueden provocar una mala interpretación de los idiomas, dificultad para hablar, escribir, dibujar, nombrar y reconocer, y una mala percepción espacial y visual. [21]
  • Lóbulo occipital : el daño a este lóbulo puede provocar mala visión o pérdida de la visión. [22]
  • Cerebelo : Los tumores en esta zona pueden causar problemas de equilibrio, movimiento muscular y postura. [23]
  • Tronco encefálico : Los tumores en el tronco encefálico pueden causar convulsiones, problemas endocrinos, cambios respiratorios, cambios visuales, dolores de cabeza y parálisis parcial. [23]
  • Leptomeninges : Los tumores que se propagan a las leptomeninges, el revestimiento del cerebro, pueden causar parálisis de los nervios craneales , como parálisis facial , anomalías del movimiento ocular, anomalías de la sensibilidad facial o dificultad para tragar , dependiendo de qué nervios craneales estén involucrados. [24]

Cambios de comportamiento

La personalidad de una persona puede verse alterada debido a los lóbulos del cerebro que dañan los tumores. Dado que los lóbulos frontal, temporal y parietal [14] controlan la inhibición, las emociones, el estado de ánimo, el juicio, el razonamiento y la conducta, un tumor en esas regiones puede provocar un comportamiento social inadecuado, [25] rabietas, [25] risas por cosas que no merecen risa, [25] e incluso síntomas psicológicos como depresión y ansiedad. [20] Se necesita más investigación sobre la eficacia y la seguridad de los medicamentos para la depresión en personas con tumores cerebrales. [26]

Los cambios de personalidad pueden tener efectos perjudiciales como desempleo, relaciones inestables y falta de control. [18]

Causa

Una causa conocida de cánceres cerebrales es la radiación ionizante . [8] [27] Aproximadamente el 4% de los cánceres cerebrales en la población general son causados ​​por la radiación de la tomografía computarizada . [8] Para los cánceres cerebrales que siguen a una tomografía computarizada con retrasos de 2 años o más, se ha estimado que el 40% son atribuibles a la radiación de la tomografía computarizada. [8] El riesgo de cáncer cerebral depende de la dosis, y el riesgo relativo aumenta en 0,8 por cada 100 gray de radiación ionizante recibida. A esta dosis, aproximadamente 6391 personas tendrían que estar expuestas para causar 1 caso de cáncer cerebral. [8] La radiación ionizante en la cabeza como parte del tratamiento de otros cánceres también es un factor de riesgo para desarrollar cáncer cerebral. [24]

Se cree que las mutaciones y deleciones de genes supresores de tumores , como el P53 , son la causa de algunas formas de tumor cerebral. [28] Las enfermedades hereditarias, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau , la esclerosis tuberosa , la neoplasia endocrina múltiple y la neurofibromatosis tipo 2 conllevan un alto riesgo de desarrollo de tumores cerebrales. [1] [29] [30] Las personas con enfermedad celíaca tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar tumores cerebrales. [31] Fumar puede aumentar el riesgo, pero la evidencia de esto sigue sin estar clara. [32]

Aunque los estudios no han demostrado ninguna relación entre la radiación de los teléfonos móviles y la aparición de tumores cerebrales, [33] la Organización Mundial de la Salud ha clasificado la radiación de los teléfonos móviles en la escala IARC en el Grupo 2B , posiblemente cancerígena. [34] La afirmación de que el uso de teléfonos móviles puede causar cáncer cerebral probablemente se basa en estudios epidemiológicos que observaron un ligero aumento del riesgo de glioma entre los usuarios habituales de teléfonos inalámbricos. Cuando se realizaron esos estudios, se utilizaban teléfonos GSM (2G). Los teléfonos modernos de tercera generación (3G) emiten, en promedio, alrededor del 1% de la energía emitida por esos teléfonos GSM (2G), y por lo tanto, el hallazgo de una asociación entre el uso de teléfonos móviles y un mayor riesgo de cáncer cerebral no se basa en el uso actual del teléfono. [3]

Fisiopatología

Meninges

Las meninges se encuentran entre el cráneo y la masa encefálica. Los tumores que se originan en las meninges se denominan meningiomas.

El cerebro humano está rodeado por un sistema de membranas de tejido conectivo llamadas meninges que separan el cerebro del cráneo . Esta cubierta de tres capas está compuesta (de afuera hacia adentro) por la duramadre , la aracnoides y la piamadre . La aracnoides y la piamadre están conectadas físicamente y, por lo tanto, a menudo se las considera como una sola capa, las leptomeninges . Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido circula en los espacios estrechos entre las células y a través de las cavidades del cerebro llamadas ventrículos , para sostener y proteger el tejido cerebral. Los vasos sanguíneos ingresan al sistema nervioso central a través del espacio perivascular por encima de la piamadre. Las células en las paredes de los vasos sanguíneos están unidas firmemente, formando la barrera hematoencefálica que protege al cerebro de las toxinas que podrían ingresar a través de la sangre. [35]

Los tumores de las meninges son meningiomas y suelen ser benignos. Aunque técnicamente no son tumores del tejido cerebral, suelen considerarse tumores cerebrales porque sobresalen hacia el espacio donde se encuentra el cerebro y provocan síntomas. Dado que suelen ser tumores de crecimiento lento, los meningiomas pueden ser bastante grandes cuando aparecen los síntomas. [36]

Materia cerebral

Las tres divisiones más grandes del cerebro son la corteza cerebral , el cerebelo y el tronco encefálico . [35] Estas áreas están compuestas por dos amplias clases de células: neuronas y glía . Estos dos tipos de células son igualmente numerosos en el cerebro en su conjunto, aunque las células gliales superan en número a las neuronas aproximadamente 4 a 1 en la corteza cerebral . La glía se presenta en varios tipos, que realizan una serie de funciones críticas, incluido el soporte estructural, el soporte metabólico, el aislamiento y la guía del desarrollo. [37] Los tumores primarios de las células gliales se denominan gliomas y, a menudo, son malignos en el momento en que se diagnostican. [38]

El tálamo y el hipotálamo son divisiones principales del diencéfalo , con la glándula pituitaria y la glándula pineal unidas en la parte inferior; los tumores de la pituitaria [39] y la glándula pineal [40] suelen ser benignos.

El tronco encefálico se encuentra entre la corteza cerebral grande y la médula espinal. Se divide en el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. [35]

Diagnóstico

Un tumor de la fosa posterior que produce efecto de masa y desplazamiento de la línea media

No existen signos ni síntomas específicos del cáncer cerebral, pero la presencia de una combinación de síntomas y la falta de causas alternativas pueden indicar un tumor cerebral. [41] La historia clínica ayuda al diagnóstico. Las investigaciones clínicas y de laboratorio servirán para descartar infecciones como causa de los síntomas.

Los tumores cerebrales, en comparación con los tumores en otras áreas del cuerpo, plantean un desafío para el diagnóstico. Comúnmente, los trazadores radiactivos se absorben en grandes volúmenes en los tumores debido a la alta actividad de las células tumorales, lo que permite la obtención de imágenes radiactivas del tumor. Sin embargo, la mayor parte del cerebro está separada de la sangre por la barrera hematoencefálica (BHE), una membrana que ejerce un control estricto sobre las sustancias que pueden pasar al cerebro. Por lo tanto, muchos trazadores que pueden llegar fácilmente a los tumores en otras áreas del cuerpo no podrían llegar a los tumores cerebrales hasta que el tumor altere la BHE. La alteración de la BHE se puede visualizar bien mediante resonancia magnética o tomografía computarizada y, por lo tanto, se considera el principal indicador diagnóstico de gliomas malignos, meningiomas y metástasis cerebrales. [41]

Imágenes

Tomografía computarizada de un tumor cerebral, con sus diámetros marcados como una X. Hay un edema peritumoral hipoatenuante (oscuro) en la sustancia blanca circundante, con una extensión en "forma de dedo".

Las imágenes médicas desempeñan un papel central en el diagnóstico de tumores cerebrales. Los métodos de imagenología tempranos –invasivos y a veces peligrosos– como la neumoencefalografía y la angiografía cerebral han sido reemplazados por técnicas no invasivas de alta resolución, especialmente la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC). [42] La RMN con contraste es la prueba de imagen preferida en el diagnóstico de tumores cerebrales. [24] [43] Los glioblastomas generalmente se realzan con contraste en imágenes de RMN ponderadas en T1, y en T2 con imágenes FLAIR que muestran edema cerebral hiperintenso. [24] Los gliomas de bajo grado generalmente son hipointensas en la RMN T1 e hiperintensas en T2 con la RMN FLAIR. Los meningiomas generalmente se realzan de manera homogénea con engrosamiento dural en la RMN. [24]

El tratamiento con radiación puede provocar cambios inducidos por el tratamiento en el cerebro, incluida la necrosis por radiación (muerte del tejido cerebral debido a los tratamientos de radiación) visible en las imágenes cerebrales y que puede ser difícil de diferenciar de la recurrencia del tumor. [44]

Diferentes tipos de exploraciones por resonancia magnética

Angiografía por resonancia magnética (ARM)  : examina los vasos sanguíneos del cerebro. En el diagnóstico de tumores cerebrales, las ARM suelen realizarse antes de la cirugía para ayudar a los cirujanos a comprender mejor la vasculatura del tumor. Por ejemplo, se realizó un estudio en el que los cirujanos pudieron separar los tumores cerebrales benignos de los malignos mediante el análisis de las formas de los vasos sanguíneos extraídos de la ARM. [45] Aunque no es obligatorio, algunas ARM pueden inyectar un agente de contraste, gadolinio, en el paciente para obtener una imagen mejorada.

Espectroscopia por resonancia magnética (MRS)  : mide los cambios metabólicos o químicos dentro del tumor. La MRS más común es la espectroscopia de protones con su frecuencia medida en partes por millón (ppm). Los gliomas o tumores cerebrales malignos tienen espectros diferentes del tejido cerebral normal en el sentido de que tienen mayores niveles de colina y menores señales de N-acetil aspartato (NAA). [46] El uso de MRS en el diagnóstico de tumores cerebrales puede ayudar a los médicos a identificar el tipo de tumor y su agresividad. Por ejemplo, los tumores cerebrales benignos o meningiomas tienen niveles aumentados de alanina. También puede ayudar a distinguir los tumores cerebrales de los tejidos cicatriciales o los tejidos muertos causados ​​por un tratamiento de radiación previo, que no tienen niveles aumentados de colina [47] que tienen los tumores cerebrales, y de las lesiones que imitan tumores, como abscesos o infartos.

Resonancia magnética de perfusión (pMRI)  : evalúa el volumen sanguíneo y el flujo sanguíneo de diferentes partes del cerebro y los tumores cerebrales. La pMRI requiere la inyección de un agente de contraste, generalmente gadopentetato de dimeglumina (Gd-DTPA) en las venas para mejorar el contraste. La pMRI proporciona un mapa del volumen sanguíneo cerebral que muestra la vascularidad y la angiogénesis del tumor. Los tumores cerebrales requerirían un mayor suministro de sangre y, por lo tanto, mostrarían un alto volumen sanguíneo cerebral en el mapa pMRI. La morfología vascular y el grado de angiogénesis de la pMRI ayudan a determinar el grado y la malignidad de los tumores cerebrales. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la pMRI es útil para determinar el mejor sitio para realizar una biopsia y para ayudar a reducir el error de muestreo. La pMRI también es valiosa después del tratamiento para determinar si el área anormal es un tumor remanente o un tejido cicatricial. Para los pacientes que se someten a una terapia contra el cáncer antiangiogénesis, la pMRI puede dar a los médicos una mejor idea de la eficacia del tratamiento al monitorear el volumen sanguíneo cerebral del tumor. [48]

Resonancia magnética funcional (fMRI)  : mide los cambios en el flujo sanguíneo en las partes activas del cerebro mientras el paciente realiza tareas y proporciona ubicaciones específicas del cerebro que son responsables de ciertas funciones. Antes de realizar una cirugía de tumor cerebral en pacientes, los neurocirujanos utilizarían fMRI para evitar dañar las estructuras del cerebro que corresponden a funciones cerebrales importantes mientras se resecan el tumor al mismo tiempo. La fMRI preoperatoria es importante porque a menudo es difícil distinguir la anatomía cerca del tumor, ya que distorsiona las regiones circundantes. Los neurocirujanos utilizarían fMRI para planificar si realizar una resección donde se extirpa quirúrgicamente el tumor tanto como sea posible, una biopsia donde se toma una cantidad de muestra quirúrgica para proporcionar un diagnóstico o no someterse a ninguna cirugía. Por ejemplo, un neurocirujano puede oponerse a resecar un tumor cerca de la corteza motora ya que eso afectaría los movimientos del paciente. Sin fMRI preoperatoria, el neurocirujano tendría que realizar una craneotomía despierto donde el paciente tendría que interactuar durante la cirugía abierta para ver si la extirpación del tumor afectaría funciones cerebrales importantes. [49]

Imágenes ponderadas por difusión (DWI)  : una forma de resonancia magnética que mide el movimiento browniano aleatorio de las moléculas de agua a lo largo de un gradiente de campo magnético. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la medición del coeficiente de difusión aparente (ADC) en tumores cerebrales permite a los médicos categorizar el tipo de tumor. La mayoría de los tumores cerebrales tienen un ADC más alto que los tejidos cerebrales normales y los médicos pueden comparar el ADC observado del tumor cerebral del paciente con una lista de ADC aceptados para identificar el tipo de tumor. La DWI también es útil para fines de tratamiento y terapia donde los cambios en la difusión se pueden analizar en respuesta a medicamentos, radiación o terapia génica. La respuesta exitosa da como resultado apoptosis y aumento en la difusión, mientras que el tratamiento fallido da como resultado valores de difusión sin cambios. [50]

Otros tipos de técnicas de imagen

Tomografía computarizada (TC)  : utiliza rayos X para tomar imágenes desde diferentes ángulos y procesamiento por computadora para combinar las imágenes en una imagen 3D. Una tomografía computarizada generalmente sirve como una alternativa a la resonancia magnética en los casos en que el paciente no puede hacerse una resonancia magnética debido a claustrofobia o marcapasos. En comparación con la resonancia magnética, una tomografía computarizada muestra una imagen más detallada de las estructuras óseas cerca del tumor y se puede utilizar para medir el tamaño del tumor. [51] Al igual que una resonancia magnética, también se puede inyectar un medio de contraste en las venas o ingerir por vía oral antes de una tomografía computarizada para delinear mejor los tumores que puedan estar presentes. Las tomografías computarizadas utilizan materiales de contraste que son compuestos a base de yodo y sulfato de bario. La desventaja de usar tomografías computarizadas en lugar de resonancia magnética es que algunos tumores cerebrales no se ven bien en las tomografías computarizadas porque algunas masas intraaxiales son tenues y se parecen al tejido cerebral normal. En algunos escenarios, los tumores cerebrales en las tomografías computarizadas pueden confundirse con infarto, infección y desmielinización. Para sospechar que una masa intraaxial es un tumor cerebral en lugar de otras posibilidades, debe haber calcificaciones inexplicables en el cerebro, preservación de la corteza y un efecto de masa desproporcionado. [52]

Angiografía por TC (ATC)  : proporciona información sobre los vasos sanguíneos del cerebro mediante rayos X. Siempre es necesario inyectar un agente de contraste en el paciente en el escáner de TC. La ATC sirve como alternativa a la ARM.

Tomografía por emisión de positrones (PET)  : utiliza sustancias radiomarcadas, como la FDG , que es absorbida por las células que se dividen activamente. Las células tumorales se dividen de forma más activa, por lo que absorberían más sustancia radiactiva. Después de la inyección, se utilizaría un escáner para crear una imagen de las áreas radiactivas del cerebro. Las tomografías por emisión de positrones se utilizan con más frecuencia para tumores de alto grado que para tumores de bajo grado. Es útil después del tratamiento para ayudar a los médicos a determinar si el área anormal en una imagen de resonancia magnética es un tumor restante o un tejido cicatricial. Los tejidos cicatriciales no se mostrarán en las tomografías por emisión de positrones, mientras que los tumores sí. [51]

Patología

Micrografía de un oligodendroglioma , un tipo de cáncer cerebral. Biopsia cerebral . Tinción H&E .

También se requiere una resección quirúrgica máxima segura (para preservar la mayor función neurológica posible) y un examen histológico del tumor para ayudar en el diagnóstico. [24] Las células cancerosas pueden tener características específicas.

Atipia : indicación de una anomalía en una célula (que puede ser indicativa de malignidad). La importancia de la anomalía depende en gran medida del contexto. [53]

Neoplasia : la división (descontrolada) de células que es característica del cáncer. [54]

Necrosis : muerte (prematura) de células, causada por factores externos como infecciones, toxinas o traumatismos. Las células necróticas envían señales químicas erróneas que impiden que los fagocitos eliminen las células muertas, lo que provoca una acumulación de tejido muerto, restos celulares y toxinas en el lugar de las células necróticas o cerca de él [55].

Hipoxia local , o la privación del suministro adecuado de oxígeno a ciertas áreas del cerebro, incluso dentro del tumor, a medida que el tumor crece y recluta vasos sanguíneos locales. [56]

Clasificación

Los tumores pueden ser benignos o malignos , pueden aparecer en diferentes partes del cerebro y pueden clasificarse como primarios o secundarios. Un tumor primario es aquel que se ha originado en el cerebro, a diferencia de un tumor metastásico , que es aquel que se ha propagado al cerebro desde otra zona del cuerpo. [57] La ​​incidencia de tumores metastásicos es aproximadamente cuatro veces mayor que la de los tumores primarios. [10] Los tumores pueden ser o no sintomáticos : algunos tumores se descubren porque el paciente presenta síntomas, otros aparecen de manera incidental en una exploración por imágenes o en una autopsia. [ cita requerida ]

La clasificación de los tumores del sistema nervioso central se realiza habitualmente en una escala de 4 puntos (I-IV) creada por la Organización Mundial de la Salud en 1993. Los tumores de grado I son los menos graves y suelen asociarse con una supervivencia a largo plazo, y la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que aumenta el grado. Los tumores de grado bajo suelen ser benignos, mientras que los de grado superior son agresivamente malignos y/o metastásicos. Existen otras escalas de clasificación, muchas de ellas basadas en los mismos criterios que la escala de la OMS y con grados de I a IV. [58]

Primario

Meningioma del tercio medio del seno sagital con gran hiperostosis

Los tumores cerebrales primarios más comunes son: [59]

Estos tumores comunes también se pueden organizar según el tejido de origen como se muestra a continuación: [61]

Tejido de origen

NiñosAdultos
AstrocitosAstrocitoma pilocítico (PCA)Glioblastoma
OligodendrocitosOligodendroglioma
EpéndimoEpendimoma
NeuronasMeduloblastoma
MeningesMeningioma

Secundario

Los tumores cerebrales secundarios son metastásicos y se han propagado al cerebro a partir de cánceres originados en otro órgano. La propagación metastásica suele ser a través de la sangre. Los tipos más comunes de cánceres que se propagan al cerebro son el cáncer de pulmón (que representa más de la mitad de todos los casos), el cáncer de mama , el cáncer de piel tipo melanoma , el cáncer de riñón y el cáncer de colon . [62]

Por comportamiento

Los tumores cerebrales pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). Sin embargo, las definiciones de neoplasias malignas o benignas difieren de las que se utilizan comúnmente en otros tipos de neoplasias cancerosas o no cancerosas en el cuerpo. En los cánceres en otras partes del cuerpo, tres propiedades malignas diferencian los tumores benignos de las formas malignas de cáncer: los tumores benignos son autolimitados y no invaden ni hacen metástasis. Las características de los tumores malignos incluyen: [63]

  • mitosis descontrolada (crecimiento por división más allá de los límites normales)
  • Anaplasia : las células de la neoplasia tienen una forma claramente diferente (en tamaño y forma). Las células anaplásicas muestran un marcado pleomorfismo . Los núcleos celulares son característicamente extremadamente hipercromáticos (teñidos de forma oscura) y agrandados; el núcleo puede tener el mismo tamaño que el citoplasma de la célula (la relación núcleo-citoplasma puede acercarse a 1:1, en lugar de la relación normal de 1:4 o 1:6). Las células gigantes , considerablemente más grandes que sus vecinas, pueden formar y poseer un núcleo enorme o varios núcleos ( sincitios ). Los núcleos anaplásicos son variables y extraños en tamaño y forma.
  • invasión o infiltración:
    • La invasión o invasividad es la expansión espacial del tumor a través de una mitosis descontrolada, en el sentido de que la neoplasia invade el espacio ocupado por el tejido adyacente, empujando así al otro tejido hacia un lado y, finalmente, comprimiéndolo. A menudo, estos tumores se asocian con tumores claramente delineados en las imágenes.
    • La infiltración es el comportamiento del tumor ya sea para desarrollar tentáculos (microscópicos) que empujan hacia el tejido circundante (lo que a menudo hace que el contorno del tumor sea indefinido o difuso) o para que las células tumorales se "sembren" en el tejido más allá de la circunferencia de la masa tumoral.
  • metástasis (diseminación a otras partes del cuerpo a través de la linfa o la sangre).

Por genética

En 2016, la OMS reestructuró sus clasificaciones de algunas categorías de gliomas para incluir mutaciones genéticas distintivas que han sido útiles para diferenciar los tipos de tumores, los pronósticos y las respuestas al tratamiento. Las mutaciones genéticas se detectan típicamente mediante inmunohistoquímica , una técnica que visualiza la presencia o ausencia de una proteína específica mediante tinción . [43]

  • Las mutaciones en los genes IDH1 e IDH2 se encuentran comúnmente en gliomas de bajo grado.
  • La pérdida de ambos genes IDH combinada con la pérdida de los brazos cromosómicos 1p y 19q indica que el tumor es un oligodendroglioma [64].
  • La pérdida de TP53 y ATRX caracteriza a los astrocitomas
  • Los genes EGFR , TERT y PTEN se alteran comúnmente en los gliomas y son útiles para diferenciar el grado y la biología del tumor [43].

Tipos específicos

Astrocitoma anaplásico , Oligodendroglioma anaplásico , Astrocitoma , Neurocitoma central , Carcinoma del plexo coroideo , Papiloma del plexo coroideo , Tumor del plexo coroideo , Quiste coloide , Tumor neuroepitelial disembrioplásico , Tumor ependimario , Astrocitoma fibrilar , Glioblastoma de células gigantes , Glioblastoma , Gliomatosis cerebral , Gliosarcoma , Hemangiopericitoma , Meduloblastoma , Meduloepitelioma , Carcinomatosis meníngea , Neuroblastoma , Neurocitoma , Oligoastrocitoma , Oligodendroglioma , Meningioma de la vaina del nervio óptico , Ependimoma pediátrico , Astrocitoma pilocítico , Pinealoblastoma , Pineocitoma , Neuroblastoma anaplásico pleomórfico , Xantoastrocitoma pleomórfico , Linfoma primario del sistema nervioso central , Meningioma del ala esfenoidal , Astrocitoma subependimario de células gigantes , Subependimoma , Retinoblastoma trilateral .

Tratamiento

Generalmente, un equipo médico evalúa las opciones de tratamiento y se las presenta a la persona afectada y a su familia. Existen varios tipos de tratamiento disponibles según el tipo y la ubicación del tumor, y pueden combinarse para producir las mejores probabilidades de supervivencia: [60]

  • Cirugía: [60] resección completa o parcial del tumor con el objetivo de eliminar la mayor cantidad posible de células tumorales.
  • Radioterapia: [60] el tratamiento más comúnmente utilizado para los tumores cerebrales; el tumor se irradia con rayos beta, rayos X o rayos gamma.
  • Quimioterapia: [60] es una opción de tratamiento para el cáncer, sin embargo, no siempre se utiliza para tratar tumores cerebrales ya que la barrera hematoencefálica puede impedir que algunos medicamentos lleguen a las células cancerosas.
  • Hay una variedad de terapias experimentales disponibles a través de ensayos clínicos. [65] [66]

Las tasas de supervivencia en los tumores cerebrales primarios dependen del tipo de tumor, la edad, el estado funcional del paciente, la extensión de la extirpación quirúrgica y otros factores específicos de cada caso. [67]

El tratamiento estándar para los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligoastrocitomas anaplásicos es la cirugía seguida de radioterapia. Un estudio encontró un beneficio en la supervivencia con la adición de quimioterapia a la radioterapia después de la cirugía, en comparación con la radioterapia sola. [68]

Cirugía

La resección quirúrgica de la mayor extensión posible del tumor que realza el contraste (resección total macroscópica) se asocia con una mayor supervivencia general y libre de progresión en aquellos con glioblastoma. La resección total macroscópica suele ser necesaria en otros tumores cerebrales. [24] Las técnicas mínimamente invasivas se están convirtiendo en la tendencia dominante en la oncología neuroquirúrgica. [69] El objetivo principal de la cirugía es eliminar la mayor cantidad posible de células tumorales, siendo la eliminación completa el mejor resultado y, de lo contrario, se puede realizar la citorreducción ("reducción de volumen") del tumor. Debido a la naturaleza infiltrativa de los glioblastomas, la resección total suele ser inalcanzable y la progresión después de la cirugía suele ocurrir, y la progresión ocurre aproximadamente 7 meses después de la cirugía. [24]

Muchos meningiomas , con excepción de algunos tumores ubicados en la base del cráneo, pueden extirparse quirúrgicamente con éxito. La mayoría de los adenomas hipofisarios pueden extirparse quirúrgicamente, a menudo utilizando un abordaje mínimamente invasivo a través de la cavidad nasal y la base del cráneo (abordaje transnasal, transesfenoidal). Los adenomas hipofisarios grandes requieren una craneotomía (apertura del cráneo) para su extirpación. La radioterapia, incluidos los abordajes estereotáxicos , se reserva para los casos inoperables. [70]

La radioterapia y la quimioterapia posoperatorias son partes integrales del estándar terapéutico para los tumores malignos. [71] [72]

Los tumores metastásicos múltiples generalmente se tratan con radioterapia y quimioterapia en lugar de cirugía y el pronóstico en tales casos está determinado por el tumor primario y generalmente es malo. [ cita requerida ]

Radioterapia

El objetivo de la radioterapia es destruir las células tumorales sin dañar el tejido cerebral normal. En la radioterapia externa estándar , se aplican múltiples tratamientos de "fracciones" de radiación de dosis estándar al cerebro. Este proceso se repite durante un total de 10 a 30 tratamientos, según el tipo de tumor. Este tratamiento adicional proporciona a algunos pacientes mejores resultados y tasas de supervivencia más prolongadas. [ cita requerida ]

La radiocirugía es un método de tratamiento que utiliza cálculos computarizados para enfocar la radiación en el sitio del tumor mientras se minimiza la dosis de radiación al cerebro circundante. La radiocirugía puede ser un complemento a otros tratamientos o puede representar la técnica de tratamiento principal para algunos tumores. Las formas utilizadas incluyen radiocirugía estereotáctica , como Gamma Knife , Cyberknife o radiocirugía Novalis Tx . [73] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]

La radioterapia es el tratamiento más común para los tumores cerebrales secundarios. La cantidad de radioterapia depende del tamaño del área del cerebro afectada por el cáncer. Se puede sugerir el tratamiento con "radioterapia de todo el cerebro" con haz externo convencional (WBRT) o la "radiación de todo el cerebro" si existe riesgo de que se desarrollen otros tumores secundarios en el futuro. [74] La radioterapia estereotáctica generalmente se recomienda en casos que involucran menos de tres tumores cerebrales secundarios pequeños. La radioterapia se puede utilizar después, o en algunos casos en lugar de, la resección del tumor. Las formas de radioterapia utilizadas para el cáncer cerebral incluyen la radioterapia de haz externo , la más común, y la braquiterapia y la terapia de protones , esta última especialmente utilizada para niños.

Las personas que reciben radiocirugía estereotáctica (SRS) y radioterapia cerebral completa (WBRT) para el tratamiento de tumores cerebrales metastásicos tienen más del doble de riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje y memoria que aquellos tratados solo con SRS. [75] [76] Los resultados de una revisión sistemática de 2021 encontraron que cuando se usa SRS como tratamiento inicial, la supervivencia o muerte relacionada con la metástasis cerebral no fue mayor que con solo SRS en comparación con WBRT. [77]

La radioterapia convencional diaria posoperatoria mejora la supervivencia de los adultos con buen bienestar funcional y glioma de alto grado en comparación con la ausencia de radioterapia posoperatoria. La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar para la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en particular para los individuos de 60 años o más con glioblastoma . [78]

Quimioterapia

A los pacientes que se someten a quimioterapia se les administran medicamentos diseñados para matar las células tumorales . [60] Aunque la quimioterapia puede mejorar la supervivencia general en pacientes con los tumores cerebrales primarios más malignos, lo hace sólo en alrededor del 20 por ciento de los pacientes. La quimioterapia se utiliza a menudo en niños pequeños en lugar de la radiación, ya que la radiación puede tener efectos negativos en el cerebro en desarrollo. La decisión de prescribir este tratamiento se basa en la salud general del paciente, el tipo de tumor y la extensión del cáncer. La toxicidad y los numerosos efectos secundarios de los medicamentos, y el resultado incierto de la quimioterapia en los tumores cerebrales colocan a este tratamiento más abajo en la lista de opciones de tratamiento, siendo la cirugía y la radioterapia las preferidas. [79]

UCLA Neuro-Oncology publica datos de supervivencia en tiempo real para pacientes con diagnóstico de glioblastoma. Es la única institución en los Estados Unidos que muestra cómo se desempeñan los pacientes con tumores cerebrales con las terapias actuales. También muestra una lista de agentes de quimioterapia utilizados para tratar tumores de glioma de alto grado. [80]

Las mutaciones genéticas tienen efectos significativos en la eficacia de la quimioterapia. Los gliomas con mutaciones IDH1 o IDH2 responden mejor a la quimioterapia que aquellos que no tienen la mutación. La pérdida de los brazos cromosómicos 1p y 19q también indica una mejor respuesta a la quimiorradiación. [43]

Otro

Se puede utilizar una derivación para aliviar los síntomas causados ​​por la presión intracraneal , al reducir la acumulación de líquido ( hidrocefalia ) causada por el bloqueo del flujo libre del líquido cefalorraquídeo . [81]

En el caso de los tumores cerebrales, no se suelen recomendar medicamentos profilácticos (preventivos) anticonvulsivos. Sin embargo, se utilizan antiepilépticos en los casos de convulsiones. [24]

El edema cerebral secundario a tumores cerebrales se trata con corticosteroides. La dexametasona es el corticosteroide preferido debido a su vida media prolongada y su efecto reducido sobre la retención de agua (actividad mineralocorticoide). El bevacizumab (un anticuerpo anti-VEGFA) puede mejorar el edema cerebral en aquellos pacientes que no responden a los esteroides. [24]

Pronóstico

El pronóstico del cáncer cerebral depende del tipo de cáncer diagnosticado. El meduloblastoma tiene un buen pronóstico con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica, mientras que el glioblastoma tiene una supervivencia media de sólo 15 meses, incluso con quimiorradioterapia agresiva y cirugía. [82] Los gliomas del tronco encefálico tienen el peor pronóstico de todas las formas de cáncer cerebral, y la mayoría de los pacientes mueren en el plazo de un año, incluso con una terapia que normalmente consiste en radiación al tumor junto con corticosteroides . Sin embargo, un tipo, los gliomas focales del tronco encefálico en niños, parece abierto a un pronóstico excepcional y se ha informado con frecuencia de una supervivencia a largo plazo. [83]

El pronóstico también se ve afectado por la presentación de mutaciones genéticas. Ciertas mutaciones proporcionan un mejor pronóstico que otras. Las mutaciones IDH1 e IDH2 en gliomas , así como la deleción de los brazos cromosómicos 1p y 19q, generalmente indican un mejor pronóstico. Las mutaciones TP53 , ATRX , EGFR , PTEN y TERT también son útiles para determinar el pronóstico. [43]

Glioblastoma

El glioblastoma es la forma más agresiva ( grado 4 ) y más común de un tumor cerebral primario maligno. Incluso cuando se utiliza una terapia multimodal agresiva que consiste en radioterapia, quimioterapia y escisión quirúrgica, la supervivencia media es de solo 15 a 18 meses. [82] La terapia estándar para el glioblastoma consiste en la resección quirúrgica máxima del tumor, seguida de radioterapia entre dos y cuatro semanas después del procedimiento quirúrgico para extirpar el cáncer, luego quimioterapia , como temozolomida . [84] La mayoría de los pacientes con glioblastoma toman un corticosteroide , típicamente dexametasona , durante su enfermedad para aliviar los síntomas. Los tratamientos experimentales incluyen terapia dirigida , radiocirugía con bisturí de rayos gamma , [85] terapia de captura de neutrones de boro , terapia génica e implantes de obleas de quimioterapia . [86] [87]

Oligodendrogliomas

Los oligodendrogliomas son tumores cerebrales malignos incurables pero de progresión lenta. Se pueden tratar con resección quirúrgica , quimioterapia , radioterapia o una combinación de ambas. Para algunos tumores sospechosos de grado bajo (grado II), solo se opta por un curso de espera vigilante y terapia sintomática. Estos tumores muestran codeleciones de los brazos p y q del cromosoma 1 y el cromosoma 19 respectivamente (codeleción 1p19q) y se ha descubierto que son especialmente quimiosensibles; un informe afirma que son uno de los tumores más quimiosensibles. [82] [88] Se ha informado de una supervivencia media de hasta 16,7 años para los oligodendrogliomas de grado II. [89]

Neurinoma acústico

Los neurinomas acústicos son tumores no cancerosos. [90] Se pueden tratar con cirugía, radioterapia u observación. Se recomienda una intervención temprana con cirugía o radioterapia para prevenir la pérdida auditiva progresiva. [91]

Epidemiología

La incidencia de tumores cerebrales es mayor en los países de mayores ingresos. [92] Esto podría explicarse por muertes relacionadas con tumores no diagnosticados en países con recursos limitados o de menores ingresos o por muertes tempranas causadas por otras causas relacionadas con la pobreza que acaban con la vida del paciente antes de que se desarrollen los tumores.

La incidencia de tumores del SNC en Estados Unidos, Israel y los países nórdicos es relativamente alta, mientras que Japón y los países asiáticos tienen una incidencia menor. [93] [94]

Estados Unidos

En los Estados Unidos en 2015, aproximadamente 166.039 personas vivían con tumores cerebrales o del sistema nervioso central. Durante 2018, se proyectó que habría 23.880 nuevos casos de tumores cerebrales y 16.830 muertes en 2018 como resultado, [95] lo que representa el 1,4 por ciento de todos los cánceres y el 2,8 por ciento de todas las muertes por cáncer. [96] La edad media de diagnóstico fue de 58 años, mientras que la edad media de muerte fue de 65. El diagnóstico fue ligeramente más común en los hombres, aproximadamente 7,5 casos por cada 100 000 personas, mientras que en las mujeres hubo 2 menos, 5,4. Las muertes como resultado del cáncer cerebral fueron de 5,3 por cada 100 000 para los hombres y de 3,6 por cada 100 000 para las mujeres, lo que convierte al cáncer cerebral en la décima causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos. El riesgo general de desarrollar cáncer cerebral a lo largo de la vida se estima en un 0,6 por ciento para hombres y mujeres. [97]

Reino Unido

Los tumores cerebrales, del sistema nervioso central o intracraneales son el noveno cáncer más común en el Reino Unido (en 2013 se diagnosticaron alrededor de 10 600 personas) y la octava causa más común de muerte por cáncer (en 2012 murieron alrededor de 5200 personas). [98] Los pacientes británicos blancos con tumores cerebrales tienen un 30 % más de probabilidades de morir dentro del año posterior al diagnóstico que los pacientes de otras etnias. Se desconoce el motivo de esto. [99]

Niños

En los Estados Unidos, se estima que más de 28.000 personas menores de 20 años tienen un tumor cerebral. [100] Se espera que se diagnostiquen alrededor de 3.720 nuevos casos de tumores cerebrales en menores de 15 años en 2019. [101] Se informaron tasas más altas en 1985-1994 que en 1975-1983. Existe cierto debate sobre las razones; una teoría es que la tendencia es el resultado de un mejor diagnóstico y notificación, ya que el salto se produjo al mismo tiempo que las resonancias magnéticas se volvieron ampliamente disponibles, y no hubo un salto coincidente en la mortalidad . Los tumores del sistema nervioso central representan el 20-25 por ciento de los cánceres en niños. [102] [96] [103]

La tasa de supervivencia promedio para todos los cánceres cerebrales primarios en niños es del 74%. [100] Los cánceres cerebrales son el cáncer más común en niños menores de 19 años y causan más muertes en este grupo que la leucemia . [104] A las personas más jóvenes les va peor. [105]

Los tipos de tumores cerebrales más comunes en niños (0 a 14 años) son: astrocitoma pilocítico , glioma maligno , meduloblastoma , tumores neuronales y neuronales-gliales mixtos y ependimoma . [106]

En niños menores de 2 años, aproximadamente el 70% de los tumores cerebrales son meduloblastomas , ependimomas y gliomas de bajo grado . Con menor frecuencia, y observados generalmente en lactantes, son los teratomas y los tumores rabdoides teratoideos atípicos . [107] Los tumores de células germinales , incluidos los teratomas, representan solo el 3% de los tumores cerebrales primarios pediátricos, pero la incidencia mundial varía significativamente. [108]

En el Reino Unido, cada año se diagnostica un tumor cerebral en promedio a 429 niños de 14 años o menos y a 563 niños y jóvenes menores de 19 años. [109]

Investigación

Inmunoterapia

La inmunoterapia contra el cáncer se está estudiando activamente. En el caso de los gliomas malignos, hasta 2015, ninguna terapia ha demostrado mejorar la expectativa de vida. [110]

Virus de la estomatitis vesicular

En 2000, los investigadores utilizaron el virus de la estomatitis vesicular (VSV) para infectar y matar células cancerosas sin afectar las células sanas. [111] [112]

Vectores replicantes retrovirales

Glioma del tronco encefálico en un niño de cuatro años. Resonancia magnética, corte sagital , sin contraste.

Liderados por el profesor Nori Kasahara, investigadores de la USC , que ahora están en la UCLA , informaron en 2001 el primer ejemplo exitoso de aplicación del uso de vectores replicantes retrovirales para transducir líneas celulares derivadas de tumores sólidos. [113] Sobre la base de este trabajo inicial, los investigadores aplicaron la tecnología a modelos in vivo de cáncer y en 2005 informaron un beneficio de supervivencia a largo plazo en un modelo animal de tumor cerebral experimental. [114] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Posteriormente, en preparación para ensayos clínicos en humanos, esta tecnología fue desarrollada aún más por Tocagen (una compañía farmacéutica enfocada principalmente en tratamientos de cáncer cerebral) como un tratamiento combinado ( Toca 511 y Toca FC ). Esto ha estado bajo investigación desde 2010 en un ensayo clínico de Fase I/II para el posible tratamiento del glioma recurrente de alto grado, incluyendo glioblastoma y astrocitoma anaplásico. Aún no se han publicado resultados. [115]

Detección no invasiva

Los esfuerzos para detectar y monitorear el desarrollo y la respuesta al tratamiento de tumores cerebrales mediante biopsia líquida de sangre, líquido cefalorraquídeo u orina se encuentran en las primeras etapas de desarrollo. [116] [117]

Véase también

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  • Información sobre tumores cerebrales de Cancer Research UK
  • Neurooncología: pautas para el tratamiento del cáncer
  • Archivo de enseñanza de MedPix: exploraciones por resonancia magnética de linfoma cerebral primario, etc.
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