Manejo del cáncer de mama
Panorama general de los métodos de tratamiento actuales e históricos del cáncer de mama

El tratamiento del cáncer de mama se lleva a cabo de distintas formas, según las características físicas y biológicas de la enfermedad, así como la edad, el estado de salud general y las preferencias personales de la paciente. Los tipos de tratamiento se pueden clasificar en terapia local (cirugía y radioterapia) y tratamiento sistémico (quimioterapia, terapias endocrinas y terapias dirigidas). La terapia local es más eficaz en el cáncer de mama en etapa temprana, mientras que la terapia sistémica generalmente se justifica en la enfermedad avanzada y metastásica, o en enfermedades con fenotipos específicos .

Históricamente, el cáncer de mama se trataba únicamente con cirugía radical . Los avances en la comprensión del curso natural del cáncer de mama, así como el desarrollo de terapias sistémicas, permitieron el uso de cirugías conservadoras de la mama ; sin embargo, la nomenclatura de considerar el tratamiento no quirúrgico desde el punto de vista de la cirugía definitiva se presta a dos adjetivos relacionados con los plazos de tratamiento: adyuvante (después de la cirugía) y neoadyuvante (antes de la cirugía).

El pilar del tratamiento del cáncer de mama es la cirugía del tumor local y regional, seguida (o precedida) por una combinación de quimioterapia , radioterapia , terapia endocrina (hormonal) y terapia dirigida . Se están realizando investigaciones para el uso de inmunoterapia en el tratamiento del cáncer de mama.

El tratamiento del cáncer de mama lo lleva a cabo un equipo multidisciplinario, que incluye oncólogos médicos, radioterapeutas y cirujanos, y se rige por pautas nacionales e internacionales. Factores como el tratamiento, el oncólogo, el hospital y el estadio del cáncer de mama determinan el costo que debe pagar una persona por el cáncer de mama.

Puesta en escena

La estadificación del cáncer de mama es el primer paso para ayudar a los médicos a determinar el tratamiento más adecuado. A partir de 2016, las directrices incorporaron factores biológicos, como el grado del tumor , la tasa de proliferación celular, la expresión del receptor de estrógeno y progesterona , la expresión del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) y el perfil de expresión genética en el sistema de estadificación. [1] [2] El cáncer que se ha propagado más allá de la mama y los ganglios linfáticos se clasifica como estadio IV o cáncer metastásico y requiere principalmente un tratamiento sistémico.

El sistema de estadificación TNM de un cáncer es una medida de la extensión física del tumor y su propagación, donde:

  • T representa el tumor principal (primario) (rango de T0-T4)
  • N significa propagación a los ganglios linfáticos cercanos (rango de N0 a N3)
  • M significa metástasis (diseminación a partes distantes del cuerpo; M0 o M1)

Si el estadio se basa en la extirpación del cáncer con cirugía y la revisión por parte del patólogo, la letra p (para patológico) o yp (para patológico después de terapia neoadyuvante) puede aparecer antes de las letras T y N. Si el estadio se basa en la evaluación clínica mediante examen físico e imágenes, puede aparecer la letra c (para clínico). Luego, la información TNM se combina para dar al cáncer un estadio general. Los estadios se expresan en números romanos desde el estadio I (el estadio menos avanzado) hasta el estadio IV (el estadio más avanzado). El cáncer no invasivo (carcinoma in situ) se enumera como estadio 0. [3]

La estadificación TNM, en combinación con la histopatología, el grado y el perfil genómico, se utiliza con fines de pronóstico [4] y para determinar si se justifica un tratamiento adicional. [5]

Clasificación

El cáncer de mama se clasifica en tres subtipos principales con el fin de predecir [4] la respuesta al tratamiento. Estos se determinan por la presencia o ausencia de receptores en las células del tumor. Los tres subgrupos principales son:

  • Tipo luminal, que son tumores positivos para receptores hormonales ( receptor de estrógeno o progesterona ). Este subtipo sugiere una respuesta a la terapia endocrina.
  • Tipo HER2, que son positivos para la sobreexpresión del receptor HER2. ER y PR pueden ser positivos o negativos. Este subtipo recibe terapia dirigida.
  • De tipo basal o triple negativo (TN), que son negativos para los tres tipos principales de receptores

Se utilizan esquemas de clasificación adicionales para el pronóstico e incluyen histopatología , grado, estadio y perfil genómico.

Cirugía

Tejido mamario extirpado que muestra una zona de cáncer pálida y estrellada de 2 cm de diámetro. El tumor podía palparse como un bulto duro y móvil antes de la extirpación quirúrgica.

La cirugía es el tratamiento principal para el cáncer de mama. Según la estadificación y las características biológicas del tumor, la cirugía puede ser una tumorectomía (extirpación del bulto únicamente), una mastectomía o una mastectomía radical modificada . Los ganglios linfáticos suelen estar incluidos en el alcance de la extirpación del tumor de mama. La cirugía se puede realizar antes o después de recibir terapia sistémica. Las mujeres que dan positivo en las pruebas de los genes BRCA1 o BRCA2 defectuosos pueden optar por someterse a una cirugía para reducir el riesgo antes de que aparezca el cáncer. [6] [7]

Las técnicas de tumorectomía se utilizan cada vez más para la cirugía de conservación de mama en el cáncer. Los estudios indican que, en el caso de pacientes con un único tumor de menos de 4 cm, una tumorectomía con márgenes quirúrgicos negativos puede ser tan eficaz como una mastectomía. [8] Antes de una tumorectomía, se puede realizar una localización de la lesión con aguja y colocación de un alambre guía, a veces por un radiólogo intervencionista si el área que se va a extirpar se detectó mediante mamografía o ecografía , y a veces por el cirujano si la lesión se puede palpar directamente.

Sin embargo, la mastectomía puede ser el tratamiento preferido en ciertos casos:

  • Existen dos o más tumores en diferentes áreas de la mama (un cáncer "multifocal")
  • La mama ha recibido previamente radioterapia.
  • El tumor es grande en relación con el tamaño de la mama.
  • El paciente ha tenido esclerodermia u otra enfermedad del tejido conectivo, que puede complicar la radioterapia.
  • El paciente vive en una zona donde la radioterapia es inaccesible.
  • El paciente desea evitar la terapia sistémica.
  • El paciente está preocupado por el riesgo de recurrencia local después de la tumorectomía.

Los tipos específicos de mastectomía también pueden incluir: conservación de la piel, conservación del pezón, subcutánea y profiláctica .

La práctica habitual exige que el cirujano establezca que el tejido extirpado en la operación tiene márgenes libres de cáncer, lo que indica que el cáncer ha sido completamente extirpado. Puede ser necesaria una cirugía adicional si el tejido extirpado no tiene márgenes limpios, lo que a veces requiere la extirpación de parte del músculo pectoral mayor , que es el músculo principal de la pared torácica anterior.

Durante la operación, también se considera la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila . En el pasado, las grandes operaciones axilares extirpaban de 10 a 40 ganglios para establecer si el cáncer se había propagado. Esto tenía el desafortunado efecto secundario de causar con frecuencia linfedema del brazo del mismo lado, ya que la extirpación de tantos ganglios linfáticos afectaba el drenaje linfático. Más recientemente, la técnica de disección del ganglio linfático centinela (SLN) se ha vuelto popular, ya que requiere la extirpación de muchos menos ganglios linfáticos, lo que resulta en menos efectos secundarios y al mismo tiempo logra la misma supervivencia a 10 años que su predecesora. [9] El ganglio linfático centinela es el primer ganglio que drena el tumor, y el mapeo posterior del SLN puede evitar que entre el 65 y el 70 % de las pacientes con cáncer de mama se sometan a una disección completa de los ganglios linfáticos por lo que podría resultar una cuenca ganglionar negativa. Los avances en el mapeo de ganglios linfáticos centinela durante la última década han aumentado la precisión de detección del ganglio linfático centinela del 80 % utilizando solo el colorante azul a entre el 92 % y el 98 % utilizando modalidades combinadas. [10] La biopsia de ganglios linfáticos centinela está indicada para pacientes con lesiones T1 y T2 (<5 cm) y conlleva una serie de recomendaciones para su uso en subgrupos de pacientes. [10] Las tendencias recientes continúan favoreciendo la resección de ganglios axilares menos radical incluso en presencia de algunas metástasis en el ganglio centinela. [11]

Un metanálisis ha descubierto que en las personas con cáncer de mama primario operable, en comparación con el tratamiento con disección de ganglios linfáticos axilares, el tratamiento con una cirugía axilar menor (como una toma de muestra axilar o una biopsia del ganglio linfático centinela) no reduce la probabilidad de supervivencia. La supervivencia general se reduce ligeramente al recibir radioterapia sola en comparación con la disección de ganglios linfáticos axilares. En el tratamiento del cáncer de mama primario, no extirpar ganglios linfáticos axilares está relacionado con un mayor riesgo de rebrote del cáncer. Se ha descubierto que el tratamiento con disección de ganglios linfáticos axilares genera un mayor riesgo de linfedema , dolor, reducción del movimiento del brazo y entumecimiento en comparación con los tratados con disección de ganglios linfáticos centinela o sin cirugía axilar. [12]

Extirpación de ovarios

La ooforectomía profiláctica puede ser una buena opción en mujeres con alto riesgo de recurrencia o que buscan una alternativa a la terapia endocrina, ya que elimina la fuente principal de producción de estrógeno en mujeres premenopáusicas. Las mujeres portadoras de una mutación BRCA tienen un mayor riesgo de cáncer de mama y de ovario y pueden optar por extirparse los ovarios de manera profiláctica también. [13]

Reconstrucción mamaria

La cirugía de reconstrucción mamaria es la reconstrucción de la mama después de una cirugía de cáncer de mama y se incluye en los enfoques holísticos del tratamiento del cáncer para abordar los aspectos emocionales y de identidad de la enfermedad. La reconstrucción puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía para extirpar el cáncer o meses o años después. Algunas mujeres deciden no someterse a la reconstrucción o, en su lugar, optan por una prótesis .

Tratamiento quirúrgico en investigación

La crioablación es una terapia experimental disponible para mujeres con cáncer de mama pequeño o en etapa temprana. El tratamiento congela y luego descongela los tumores utilizando pequeñas agujas de modo que solo el tejido dañino se daña y finalmente muere. [14] Esta técnica puede proporcionar una alternativa a las cirugías más invasivas, lo que potencialmente limita los efectos secundarios. [15]

Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento adyuvante para la mayoría de las mujeres que se han sometido a una lumpectomía y para algunas mujeres que se han sometido a una cirugía de mastectomía. En estos casos, el objetivo de la radiación es reducir la probabilidad de que el cáncer vuelva a aparecer localmente (dentro de la mama o la axila). La radioterapia implica el uso de rayos X o rayos gamma de alta energía que se dirigen al tumor o al sitio del tumor después de la cirugía. Esta radiación es muy eficaz para matar las células cancerosas que pueden quedar después de la cirugía o volver a aparecer en el lugar donde se extirpó el tumor.

La radioterapia se puede administrar mediante radioterapia de haz externo , braquiterapia (radioterapia interna) o radioterapia intraoperatoria (RIO) . En el caso de la radioterapia de haz externo, los rayos X se administran desde fuera del cuerpo mediante una máquina llamada acelerador lineal o Linac. Por el contrario, la braquiterapia implica la colocación precisa de una o más fuentes de radiación directamente en el sitio de tratamiento. La RIO incluye una dosis única de radiación administrada con la cirugía de mama. La radioterapia es importante en el uso de la terapia de conservación de la mama porque reduce el riesgo de recurrencia local.

La radioterapia elimina las células cancerosas microscópicas que pueden quedar cerca de la zona donde se extirpó quirúrgicamente el tumor. La dosis de radiación debe ser lo suficientemente fuerte como para garantizar la eliminación de las células cancerosas. Sin embargo, la radiación afecta a las células normales y a las cancerosas por igual, causando algún daño al tejido normal alrededor de donde estaba el tumor. El tejido sano puede repararse a sí mismo, mientras que las células cancerosas no se reparan tan bien como las normales. Por este motivo, los tratamientos de radiación se administran durante un período prolongado, lo que permite que el tejido sano se cure. Los tratamientos con radioterapia de haz externo suelen administrarse durante un período de cinco a siete semanas, cinco días a la semana. Estudios recientes a gran escala (UK START y Canadian) han confirmado que los tratamientos más cortos, normalmente de tres a cuatro semanas, dan como resultado un control del cáncer y efectos secundarios equivalentes a los programas de tratamiento más prolongados. Cada tratamiento dura unos 15 minutos. Un enfoque más nuevo, llamado "irradiación parcial acelerada de la mama" (APBI), utiliza braquiterapia para administrar la radiación en un período de tiempo mucho más corto. La APBI administra radiación únicamente a la región inmediata que rodea el tumor original [16] [17] [18] y generalmente puede completarse en el transcurso de una semana. [16]

Indicaciones para la radiación

El tratamiento con radiación es principalmente eficaz para reducir el riesgo de recaída local en la mama afectada. Por lo tanto, se recomienda en la mayoría de los casos de cirugías conservadoras de mama y con menos frecuencia después de una mastectomía. Las indicaciones para el tratamiento con radiación están en constante evolución. En el pasado, a las pacientes tratadas en Europa se les ha recomendado más radiación adyuvante después de una cirugía de cáncer de mama en comparación con las pacientes en América del Norte. La radioterapia generalmente se recomienda para todas las pacientes que se sometieron a una lumpectomía , resección de cuadrante. La radioterapia generalmente no está indicada en pacientes con enfermedad avanzada (estadio IV), excepto para la paliación de síntomas como dolor óseo o lesiones fungosas .

En general las recomendaciones incluirían radiación:

  • Como parte de la terapia de conservación de la mama.
  • Después de la mastectomía en pacientes con mayor riesgo de recurrencia debido a afecciones como un tumor primario grande o una afectación sustancial de los ganglios linfáticos . [19]

Otros factores que pueden influir en la adición de radioterapia adyuvante:

  • Tumor cercano o que afecta los márgenes en la muestra patológica
  • Múltiples áreas de tumor (enfermedad multicéntrica)
  • Invasión microscópica de tejidos linfáticos o vasculares.
  • Invasión microscópica de la piel, el pezón/areola o el músculo pectoral mayor subyacente
  • Pacientes con extensión fuera de la sustancia de un LN
  • Número inadecuado de ganglios linfáticos axilares muestreados

Tipos de radioterapia

El aplicador SAVI es un dispositivo de braquiterapia mamaria con múltiples catéteres.

La radioterapia se puede administrar de muchas maneras, pero lo más común es que se realice mediante un acelerador lineal.

Por lo general, esto implica tratar toda la mama en el caso de una tumorectomía o toda la pared torácica en el caso de una mastectomía. Las pacientes con cáncer de mama en etapa temprana que se han sometido a una tumorectomía pueden ser elegibles para una forma de tratamiento más reciente y más corta llamada " braquiterapia mamaria ". Este enfoque permite a los médicos tratar solo una parte de la mama para evitar que el tejido sano reciba radiación innecesaria.

Las mejoras en las computadoras y en la tecnología de administración de tratamientos han llevado a opciones de tratamiento de radioterapia más complejas. Una de esas nuevas tecnologías es el uso de IMRT (radioterapia de intensidad modulada), que puede cambiar la forma y la intensidad del haz de radiación, creando "rayos" en diferentes puntos a lo largo y dentro de la mama. Esto permite una mejor distribución de la dosis dentro de la mama, al tiempo que minimiza la dosis a órganos sanos como el pulmón o el corazón. [20] Sin embargo, todavía no se ha demostrado una diferencia en los resultados del tratamiento (tanto en la recurrencia del tumor como en el nivel de efectos secundarios) para IMRT en el cáncer de mama en comparación con el tratamiento de radioterapia convencional. Además, la radioterapia convencional también puede proporcionar distribuciones de dosis similares utilizando equipos y planificación de dosimetría computarizada moderna . Los tratamientos de radioterapia de haz externo para el cáncer de mama se administran típicamente todos los días, cinco días a la semana, durante cinco a diez semanas. [21]

En la última década, ha ganado popularidad un nuevo enfoque denominado irradiación parcial acelerada de la mama (APBI, por sus siglas en inglés). La APBI se utiliza para administrar radiación como parte de la terapia de conservación de la mama. Trata solo el área donde se extirpó quirúrgicamente el tumor, además del tejido adyacente. La APBI reduce la duración del tratamiento a solo cinco días, en comparación con las seis o siete semanas típicas de la irradiación de toda la mama.

Los tratamientos con APBI pueden administrarse como braquiterapia o radioterapia externa con un acelerador lineal. Estos tratamientos suelen estar limitados a mujeres con tumores bien definidos que no se han diseminado. [22] Un metanálisis de ensayos aleatorizados de irradiación parcial de la mama (PBI) frente a irradiación total de la mama (WBI) como parte de una terapia conservadora de la mama demostró una reducción de la mortalidad por cáncer no mamario y de la mortalidad general. [23]

En la braquiterapia mamaria, la fuente de radiación se coloca dentro de la mama y trata la cavidad desde adentro hacia afuera. Existen varios dispositivos diferentes que administran braquiterapia mamaria. Algunos utilizan un solo catéter y un balón para administrar la radiación. Otros dispositivos utilizan varios catéteres para administrar la radiación.

Actualmente, el Proyecto Nacional de Cirugía de Mama e Intestino (NSABP) está realizando un estudio para determinar si limitar la radioterapia únicamente al sitio del tumor después de una lumpectomía es tan eficaz como irradiar toda la mama.

Las nuevas tecnologías también han permitido una administración más precisa de la radioterapia de forma portátil, por ejemplo en el quirófano. La radioterapia intraoperatoria dirigida (TARGIT) [24] es un método de administración de radiación terapéutica desde el interior de la mama mediante un generador de rayos X portátil llamado Intrabeam.

El ensayo TARGIT-A fue un ensayo clínico internacional, aleatorizado, controlado y de no inferioridad de fase III dirigido por el University College de Londres . 28 centros en 9 países reunieron a 2232 pacientes para probar si TARGIT puede reemplazar todo el ciclo de radioterapia en pacientes seleccionados. [25] Los resultados del ensayo TARGIT-A encontraron que la diferencia entre los dos tratamientos fue del 0,25% (IC del 95%: -1,0 a 1,5), es decir, como máximo un 1,5% peor o, en el mejor de los casos, un 1,0% mejor con TARGIT de dosis única que con el ciclo estándar de varias semanas de radioterapia de haz externo. [26 ] En el ensayo TARGIT-B , como la técnica TARGIT está dirigida con precisión y se administra inmediatamente después de la cirugía, en teoría podría proporcionar una mejor dosis de refuerzo al lecho tumoral como se sugiere en los estudios de fase II. [27]

Terapia sistémica

Comprimidos de Nolvadex ( tamoxifeno ) de 20 mg (Reino Unido)

La terapia sistémica utiliza medicamentos para tratar las células cancerosas en todo el cuerpo. Se puede utilizar cualquier combinación de tratamientos sistémicos para tratar el cáncer de mama. Los tratamientos sistémicos estándar incluyen quimioterapia, terapia endocrina y terapia dirigida.

Quimioterapia

La quimioterapia (tratamiento farmacológico contra el cáncer) se puede utilizar antes de la cirugía, después de la cirugía o en lugar de la cirugía en aquellos casos en los que la cirugía no se considera adecuada. La quimioterapia está justificada para los cánceres cuyo pronóstico después de la cirugía es malo sin una intervención adicional.

Terapia hormonal

Las pacientes con tumores con receptores de estrógeno positivos son candidatas a recibir terapia endocrina para retardar la progresión de los tumores de mama o reducir la posibilidad de recaída. La terapia endocrina se administra generalmente después de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, pero también puede realizarse en el contexto neoadyuvante o no quirúrgico. Los tratamientos hormonales incluyen la terapia antiestrógena , pero también en menor medida, y/o más en el pasado, la terapia con estrógenos y la terapia con andrógenos .

Terapia antiestrógeno

La terapia antiestrógeno se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama en mujeres con tumores mamarios con receptores de estrógeno positivos. La terapia antiestrógeno incluye medicamentos como los siguientes:

Los tumores de mama con receptores de estrógeno positivos son estimulados por los estrógenos y la activación de los receptores de estrógeno, y por lo tanto dependen de estos procesos para crecer. Los SERM, los antagonistas de los receptores de estrógeno y los SERD reducen la señalización de los receptores de estrógeno y, por lo tanto, retrasan la progresión del cáncer de mama. Los inhibidores de la aromatasa actúan inhibiendo la enzima aromatasa y, por lo tanto, inhibiendo la producción de estrógenos. Los moduladores de GnRH actúan suprimiendo el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (eje HPG) y, por lo tanto, suprimiendo la producción de estrógenos gonadales . Los moduladores de GnRH solo son útiles en mujeres premenopáusicas y en hombres, ya que las mujeres posmenopáusicas ya no tienen una producción significativa de estrógenos gonadales. Por el contrario, los SERM, los antagonistas de los receptores de estrógeno y los inhibidores de la aromatasa también son eficaces en mujeres posmenopáusicas.

Terapia con estrógenos

Dosis de estrógeno para el cáncer de mama
Ruta/formaEstrógenoDosificaciónReferencia(s)
OralEstradiol10 mg 3x/día
IA -resistentes: 2 mg 1–3x/día		[29] [30]
[29] [31]
Valerato de estradiolResistente a IA : 2 mg 1–3 veces al día[29] [31]
Estrógenos conjugados10 mg 3 veces al día[32] [33] [34] [35]
Etinilestradiol0,5–1 mg 3 veces al día[33] [29] [36] [35]
Dietilestilbestrol5 mg 3 veces al día[33] [37] [38]
Dienestrol5 mg 3 veces al día[36] [35] [38]
Dimestrol30 mg/día[32] [35] [38]
Clorotrianiseno24 mg/día[32] [38]
SOYInformación sobre herramientas intramuscularo inyección subcutáneaBenzoato de estradiol5 mg 2–3 veces por semana[36] [39] [37] [40]
Dipropionato de estradiol5 mg 2–3 veces por semana[36] [37] [41] [40]
Valerato de estradiol30 mg 1x/2 semanas[39]
Fosfato de poliestradiol40–80 mg 1 vez cada 4 semanas[42] [43]
Estrona5 mg ≥3x/semana[44]
Notas: (1) Sólo en mujeres que hayan pasado al menos 5 años desde la menopausia . [29] (2) Las dosis no son necesariamente equivalentes.

La terapia con estrógenos para el tratamiento del cáncer de mama se informó por primera vez como efectiva a principios de la década de 1940 y fue la primera terapia hormonal que se utilizó para el cáncer de mama. [29] La terapia con estrógenos para el cáncer de mama se ha descrito como paradójica y se ha denominado la "paradoja del estrógeno", ya que los estrógenos estimulan el cáncer de mama y la terapia antiestrógeno es efectiva en el tratamiento del cáncer de mama. [29] Sin embargo, en dosis altas, como en la terapia con estrógenos en dosis altas , se produce un efecto bifásico en el que las células del cáncer de mama se inducen a sufrir apoptosis (muerte celular programada) y la progresión del cáncer de mama se ralentiza. [29] La terapia con estrógenos en dosis altas es igualmente efectiva que la terapia antiestrógeno en el tratamiento del cáncer de mama. [29] Sin embargo, la terapia antiestrógeno mostró menos efectos secundarios y menos toxicidad que la terapia con estrógenos en dosis altas y, por lo tanto, reemplazó casi por completo la terapia con estrógenos en dosis altas en el manejo endocrino del cáncer de mama después de su introducción en la década de 1970. [29] En cualquier caso, la terapia con estrógenos para el cáncer de mama continúa siendo investigada y explorada en los tiempos modernos. [29]

La terapia con estrógenos en dosis altas solo es efectiva para el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que han pasado por lo menos 5  años de la posmenopausia. [29] Esto se relaciona con la hipótesis de la brecha menopáusica , en la que los efectos de los estrógenos cambian dependiendo de la presencia de una privación prolongada de estrógenos . [29] Aunque una "brecha de estrógenos" es necesaria para que la terapia con estrógenos en dosis altas, por ejemplo con 15  mg/día de dietilestilbestrol , sea efectiva para el cáncer de mama, dosis mucho más altas de estrógenos también pueden ser efectivas sin una privación previa de estrógenos; pequeños estudios han encontrado que dosis masivas de estrógenos, como 400 a 1000  mg de dietilestilbestrol, son efectivas en el tratamiento del cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. [29] La sensibilidad de las células de cáncer de mama a los estrógenos parece cambiar en varios órdenes de magnitud con la privación prolongada de estrógenos, que sensibiliza a las células de cáncer de mama a los efectos apoptóticos de la terapia con estrógenos. [45] En mujeres con una fuerte privación de estrógenos debido a una terapia antiestrógeno prolongada, por ejemplo con inhibidores de la aromatasa, incluso dosis bajas de estrógenos, como 2  mg/día de valerato de estradiol , pueden resultar efectivas. [29] Los procesos anteriores también pueden ser la base del riesgo de cáncer de mama reducido casi significativamente observado con 0,625  mg/día de estrógenos conjugados en mujeres posmenopáusicas prolongadas en el ensayo controlado aleatorizado de solo estrógenos de la Women's Health Initiative (WHI) . [29]

En el 31.º Simposio anual sobre cáncer de mama de San Antonio, celebrado en 2013, se informó sobre el ciclo de estrógenos, en el que el tratamiento se alterna entre la terapia con estrógenos y la terapia con antiestrógenos. Alrededor de un tercio de las 66 participantes (mujeres con cáncer de mama metastásico que habían desarrollado resistencia a la terapia estándar para reducir los estrógenos) pudieron detener el crecimiento de sus tumores con una dosis diaria de estrógenos o incluso hacer que se redujeran. Si las participantes del estudio experimentaron una progresión de la enfermedad con el estrógeno, pudieron volver a tomar un inhibidor de la aromatasa al que antes eran resistentes y ver un beneficio: sus tumores volvieron a verse inhibidos por la privación de estrógenos. Ese efecto a veces desapareció después de varios meses, pero luego los tumores podrían volver a ser sensibles a la terapia con estrógenos. De hecho, algunas pacientes han alternado entre estrógenos y un inhibidor de la aromatasa durante varios años. Las tomografías por emisión de positrones antes de comenzar con los estrógenos y de nuevo 24  horas después predijeron los tumores que respondieron a la terapia con estrógenos: los tumores que respondieron mostraron un aumento de la captación de glucosa, lo que se denomina brote de la tomografía por emisión de positrones. El mecanismo de acción es incierto, aunque el estrógeno reduce la cantidad de una hormona promotora de tumores llamada factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF1). [46] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ] [ Se necesita una mejor fuente ]

Terapia con andrógenos

Los andrógenos y esteroides anabólicos como la testosterona , fluoximesterona , propionato de drostanolona , ​​epitiostanol y mepitiostano se han utilizado históricamente para tratar el cáncer de mama debido a sus efectos antiestrogénicos en las mamas. [47] Sin embargo, ahora rara vez se utilizan debido a sus efectos secundarios virilizantes , como el engrosamiento de la voz , el hirsutismo , los cambios en los músculos y la grasa masculinos , el aumento de la libido y otros, así como la disponibilidad de agentes mejor tolerados. [47] [48]

Dosis de esteroides anabólicos y andrógenos para el cáncer de mama
RutaMedicamentoFormaDosificación
OralMetiltestosteronaTableta30–200 mg/día
FluoximesteronaTableta10–40 mg 3 veces al día
CalusteronaTableta40–80 mg 4 veces al día
NormetandronaTableta40 mg/día
BucalMetiltestosteronaTableta25–100 mg/día
Inyección ( IM)Inyección intramuscular con información sobre herramientaso SCInformación sobre herramientas: inyección subcutánea)Propionato de testosteronaSolución de aceite50–100 mg 3 veces por semana
Enantato de testosteronaSolución de aceite200–400 mg 1 vez/2–4 semanas
Cipionato de testosteronaSolución de aceite200–400 mg 1 vez/2–4 semanas
Ésteres mixtos de testosteronaSolución de aceite250 mg 1 vez por semana
MetandriolSuspensión acuosa100 mg 3 veces por semana
Androstanolona ( DHT )Suspensión acuosa300 mg 3 veces por semana
Propionato de drostanolonaSolución de aceite100 mg 1–3 veces por semana
Enantato de metenolonaSolución de aceite400 mg 3 veces por semana
Decanoato de nandrolonaSolución de aceite50–100 mg 1 vez/1–3 semanas
Fenilpropionato de nandrolonaSolución de aceite50–100 mg/semana
Nota: Las dosis no son necesariamente equivalentes. Fuentes: Ver plantilla.

Terapia dirigida

En pacientes cuyo cáncer expresa una sobreabundancia de la proteína HER2 , se utiliza un anticuerpo monoclonal conocido como trastuzumab (Herceptin) para bloquear la actividad de la proteína HER2 en las células del cáncer de mama, lo que ralentiza su crecimiento. En el caso de un cáncer avanzado, el uso de trastuzumab en combinación con quimioterapia puede retrasar el crecimiento del cáncer y mejorar la supervivencia del receptor. [49] El pertuzumab puede actuar sinérgicamente con el trastuzumab en la familia ampliada de receptores EGFR , aunque actualmente es solo el estándar de atención para la enfermedad metastásica.

La FDA ha aprobado el neratinib para el tratamiento adyuvante prolongado del cáncer de mama HER2 positivo en etapa temprana. [50]

Los inhibidores de PARP se utilizan en el contexto metastásico y se está investigando su uso en el contexto no metastásico a través de ensayos clínicos .

Conjugados anticuerpo-fármaco aprobados : trastuzumab emtansina (2013), trastuzumab deruxtecan (2019), sacituzumab govitecan (2020).

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Imágenes médicas

Las imágenes médicas se utilizan con frecuencia en el tratamiento del cáncer de mama para tomar decisiones diagnósticas cruciales durante todo el proceso de tratamiento. Las modalidades utilizadas incluyen rayos X (en forma de mamografía), imágenes basadas en campos magnéticos e imágenes basadas en ondas de ultrasonido. [51] [52] [53] Otras formas de imágenes incluyen imágenes con radiación gamma en forma de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET), e imágenes con radiación no ionizante en forma de imágenes ópticas o imágenes de microondas de mama. [54]

Imágenes de rayos X

Como herramienta de detección, la mamografía (imágenes por rayos X de la mama) es el método convencional y la herramienta de diagnóstico recomendada por la NCCN para detectar tumores pequeños en la mama. [55] Se utiliza principalmente como herramienta de detección para mujeres de entre 45 y 74 años [56], pero también es útil para el diagnóstico en mujeres más jóvenes. La mamografía produce rayos X de baja energía (20-30 keV) que producen imágenes bidimensionales que pueden revelar masas sospechosas, calcificaciones anormales u otras anomalías. [51] [56] [54]

Otras técnicas de diagnóstico por imágenes incluyen la tomosíntesis digital de mama (también conocida como DBT) y la mamografía digital con contraste (también conocida como CESM). [51]

Imágenes basadas en campos magnéticos

La resonancia magnética (MRI) se considera una herramienta complementaria a la mamografía y la ecografía en las etapas iniciales de detección, pero generalmente se utiliza en el tratamiento de pacientes con un diagnóstico formal de cáncer de mama, para estadificar la enfermedad antes del tratamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento. [57]

Imágenes basadas en ondas de ultrasonido

La ecografía, también conocida como sonografía, se utiliza habitualmente para evaluar posibles lesiones mamarias sintomáticas. La ecografía también se puede utilizar para guiar las agujas de biopsia hacia regiones de interés específicas en la mama. También se puede utilizar para ayudar a diferenciar los quistes de los tumores sólidos en función del tamaño, el patrón de eco y la vascularidad de la masa. [52]

Manejo de los efectos secundarios

Los medicamentos y la radioterapia que se administran para el cáncer pueden causar efectos secundarios desagradables, como náuseas y vómitos, llagas en la boca, dermatitis y síntomas menopáusicos. Alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer utilizan terapias complementarias, incluidos medicamentos homeopáticos, para intentar reducir estos efectos secundarios. [58] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ]

Insomnio

Se creía que se encontraría una relación bidireccional entre el insomnio y el dolor, pero en cambio se descubrió que los problemas para dormir eran más probablemente una causa, en lugar de una consecuencia, del dolor en pacientes con cáncer. Una intervención temprana para controlar el sueño aliviaría en general los efectos secundarios del paciente. [59] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]

Aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres menopáusicas sufren trastornos del sueño, a menudo en forma de dificultad para conciliar el sueño y frecuentes despertares nocturnos. Existe un estudio, el primero que muestra beneficios sostenidos en la calidad del sueño con gabapentina, que los investigadores de Rochester ya han demostrado que alivia los sofocos. [60] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ]

Sofocos

Generalmente, se sugieren primero ajustes en el estilo de vida para controlar los sofocos (o bochornos) debidos a la terapia endocrina. [61] Esto puede incluir evitar desencadenantes como el alcohol , la cafeína y el tabaco . Si los sofocos continúan, y dependiendo de su frecuencia y gravedad, varios medicamentos pueden ser efectivos en algunos pacientes, en particular los IRSN como la venlafaxina , también la oxibutinina y otros.

No se recomiendan los medicamentos complementarios que contienen fitoestrógenos para pacientes con cáncer de mama, ya que pueden estimular los tumores con receptores de estrógeno positivos. [62]

Linfedema

Algunas pacientes desarrollan linfedema como resultado de la disección de los ganglios axilares o de un tratamiento de radiación a los ganglios linfáticos. [63] Aunque las recomendaciones tradicionales limitaban el ejercicio, un nuevo estudio muestra que participar en una rutina segura y estructurada de levantamiento de pesas puede ayudar a las mujeres con linfedema a controlar sus síntomas y cosechar los muchos beneficios que el entrenamiento de resistencia tiene en su salud general al comenzar su vida como sobrevivientes de cáncer. Se recomienda que las mujeres comiencen con un programa de progresión lenta, supervisado por un profesional certificado en acondicionamiento físico, para aprender a hacer este tipo de ejercicios correctamente. Las mujeres con linfedema también deben usar una prenda de compresión bien ajustada durante todas las sesiones de ejercicio. [64] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]

Disfunción de las extremidades superiores

La disfunción de las extremidades superiores es un efecto secundario común del tratamiento del cáncer de mama. [65] La amplitud de movimiento del hombro puede verse afectada después de la cirugía. El ejercicio puede mejorar significativamente la amplitud de movimiento en mujeres con cáncer de mama. [65] Se puede iniciar un programa de ejercicios poco después de la cirugía, si no afecta negativamente el drenaje de la herida. [65] [66] [67]

Efectos secundarios de la radioterapia

La radioterapia de haz externo es un tratamiento no invasivo que tiene algunos efectos secundarios a corto y largo plazo. Los pacientes que se someten a algunas semanas de tratamiento suelen experimentar fatiga causada por la autoreparación del tejido sano y, aparte de esto, puede que no haya ningún efecto secundario. Sin embargo, muchas pacientes con cáncer de mama desarrollan un cambio de color de la piel similar al bronceado en la zona exacta que se está tratando. Al igual que con el bronceado, este oscurecimiento de la piel suele volver a la normalidad en el plazo de uno a dos meses después del tratamiento. En algunos casos, se experimentan cambios permanentes en el color y la textura de la piel. Otros efectos secundarios que a veces se experimentan con la radiación pueden incluir:

  • Rigidez muscular
  • Hinchazón leve
  • Sensibilidad en la zona
  • Linfedema

Después de la cirugía, la radiación y otros tratamientos, muchas pacientes notan que la mama afectada parece más pequeña o parece haberse encogido. Esto se debe básicamente a la extirpación de tejido durante la operación de tumorectomía.

El uso de radiación adyuvante tiene efectos potenciales significativos si la paciente tiene que someterse posteriormente a una cirugía de reconstrucción mamaria . La fibrosis de la piel de la pared torácica causada por la radiación afecta negativamente la elasticidad de la piel y dificulta las técnicas de expansión tisular . Tradicionalmente, a la mayoría de las pacientes se les aconseja postergar la reconstrucción mamaria inmediata cuando se planea la radiación adyuvante y, con mayor frecuencia, se les recomienda una cirugía que incluya reconstrucción con tejido autólogo en lugar de implantes mamarios .

Los estudios sugieren que la APBI puede reducir los efectos secundarios asociados con la radioterapia, porque trata solo la cavidad del tumor y el tejido circundante. En particular, se ha demostrado que un dispositivo que utiliza múltiples catéteres y permite la modulación de la dosis de radiación administrada por cada uno de estos catéteres reduce el daño al tejido sano cercano. [68]

Véase también

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