Dolor de oído
| Dolor de oído | |
|---|---|
| Otros nombres | Otalgia, dolor de oído |
 | |
| Examen del canal auditivo y del tímpano | |
| Especialidad | Cirugía de otorrinolaringología |
El dolor de oído , también conocido como dolor de oído u otalgia , es un dolor en el oído . [1] [2] El dolor de oído primario es un dolor que se origina en el oído. El dolor de oído secundario es un tipo de dolor referido , lo que significa que la fuente del dolor difiere del lugar donde se siente el dolor.
La mayoría de las causas del dolor de oído no ponen en riesgo la vida. [3] [4] El dolor de oído primario es más común que el dolor de oído secundario, [5] y a menudo se debe a una infección o lesión. [3] Las afecciones que causan dolor de oído secundario (referido) son amplias y varían desde el síndrome de la articulación temporomandibular hasta la inflamación de la garganta. [3]
En general, la causa del dolor de oído se puede descubrir tomando una historia clínica completa de todos los síntomas y realizando un examen físico, sin necesidad de herramientas de diagnóstico por imágenes como una tomografía computarizada. [3] Sin embargo, pueden ser necesarias más pruebas si hay señales de alerta como pérdida de audición, mareos, zumbidos en el oído o pérdida de peso inesperada. [6]
El tratamiento del dolor de oído depende de la causa. Si hay una infección bacteriana, a veces se recomiendan antibióticos y analgésicos de venta libre que pueden ayudar a controlar las molestias. [7] Algunas causas del dolor de oído requieren un procedimiento o cirugía. [7] [8] [9]
El 83 por ciento de los niños tienen al menos un episodio de infección del oído medio antes de los tres años de edad. [10]
Signos y síntomas
El dolor de oído puede presentarse en uno o ambos oídos. Puede o no estar acompañado de otros síntomas como fiebre , sensación de que el mundo da vueltas , picazón en el oído o sensación de plenitud en el oído. El dolor puede o no empeorar al masticar. [3] El dolor también puede ser continuo o intermitente. [11]
El dolor de oído debido a una infección es el más común en niños y puede ocurrir en bebés. [10] Los adultos pueden necesitar una evaluación adicional si tienen pérdida de audición, mareos o zumbidos en el oído. [6] Otras señales de alerta incluyen diabetes, un sistema inmunológico debilitado, hinchazón en el oído externo o hinchazón a lo largo de la mandíbula. [12]
Causas
El dolor de oído tiene diversas causas, la mayoría de las cuales no ponen en peligro la vida . [3] [4] El dolor de oído puede tener su origen en una parte del oído en sí, conocido como dolor de oído primario, o en una estructura anatómica fuera del oído que se percibe como dolor dentro del oído, conocido como dolor de oído secundario. [3] El dolor de oído secundario es un tipo de dolor referido , lo que significa que la fuente del dolor difiere del lugar donde se siente el dolor. El dolor de oído primario es más común en niños, mientras que el dolor secundario (referido) es más común en adultos. [13]
El dolor de oído primario suele ser causado por una infección o lesión en una de las partes del oído. [3]
Oído externo
Muchas afecciones que afectan al oído externo serán visibles a simple vista. Debido a que el oído externo es la parte más expuesta del oído, es vulnerable a traumatismos o exposiciones ambientales. [14] Un traumatismo contundente, como un golpe en el oído, puede provocar un hematoma o acumulación de sangre entre el cartílago y el pericondrio del oído. Este tipo de lesión es particularmente común en deportes de contacto como la lucha libre y el boxeo. [15] Las lesiones ambientales incluyen quemaduras solares , congelación o dermatitis de contacto . [14]
Las causas menos comunes del dolor de oído externo incluyen: [14] [16]
- Celulitis auricular : una infección superficial del oído que puede ser precipitada por un traumatismo, una picadura de insecto o una perforación de la oreja.
- Pericondritis : infección del pericondrio o fascia que rodea el cartílago auricular , que puede desarrollarse como complicación de una celulitis auricular no tratada. Es importante identificar y tratar la pericondritis con antibióticos para evitar deformidades permanentes en las orejas.
- Policondritis recidivante : enfermedad inflamatoria sistémica que afecta el cartílago de muchas partes del cuerpo, pero que a menudo incluye el cartílago de ambas orejas. La gravedad y el pronóstico de la enfermedad varían ampliamente. [17]
Otitis externa
La otitis externa , también conocida como "oído de nadador", es una celulitis del conducto auditivo externo. En América del Norte, el 98% de los casos son causados por bacterias, y los organismos causales más comunes son Pseudomonas y Staph aureus . [18] Los factores de riesgo incluyen la exposición a una humedad excesiva (por ejemplo, por nadar o en un clima cálido) y la alteración de la barrera protectora de cerumen , que puede resultar de una limpieza agresiva del oído o de la colocación de objetos en el oído. [19]
La otitis externa maligna es una complicación rara y potencialmente mortal de la otitis externa en la que la infección se propaga desde el canal auditivo hacia la base del cráneo circundante, convirtiéndose así en una osteomielitis . [16] Se presenta principalmente en pacientes diabéticos. [20] Es muy rara en niños, aunque puede observarse en niños y adultos inmunodeprimidos . [19] Pseudomonas es el organismo causal más común. [20] El dolor tiende a ser más intenso que en la otitis externa no complicada, y los estudios de laboratorio a menudo revelan marcadores inflamatorios elevados ( VSG y/o PCR ). La infección puede extenderse a los nervios craneales , o raramente a las meninges o el cerebro. [20] El examen del canal auditivo puede revelar tejido de granulación en el canal inferior. Se trata con varias semanas de antibióticos intravenosos y orales, generalmente fluoroquinolonas . [20]
Obstrucción mecánica
- Impactación de cerumen : produce 12 millones de visitas médicas al año en los Estados Unidos. [21] La impactación de cerumen puede causar dolor de oído, pero también puede impedir un examen exhaustivo del oído y la identificación de una fuente alternativa de dolor.
- Cuerpo extraño : comúnmente incluye insectos o pequeños objetos como cuentas [5]
Menos común
- Herpes zóster : el virus de la varicela zóster puede reactivarse en una zona que incluye la oreja. La reactivación puede producir dolor y vesículas visibles dentro del canal auditivo y, cuando se combina con parálisis facial debido a la afectación del nervio facial , se denomina síndrome de Ramsay Hunt . [22]
- Tumores : el tumor más común del conducto auditivo es el carcinoma de células escamosas . Los síntomas pueden parecerse a los de la otitis externa y se debe considerar la posibilidad de cáncer si los síntomas no mejoran con el tratamiento adecuado. [16]
Oído medio e interno
Otitis media aguda
La otitis media aguda es una infección del oído medio. Más del 80% de los niños experimentan al menos un episodio de otitis media antes de los 3 años de edad. [23] La otitis media aguda también es más común en estos primeros 3 años de vida, aunque los niños mayores también pueden experimentarla. [19] Las bacterias causantes más comunes son Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis . [19] La otitis media a menudo ocurre con o después de los síntomas del resfriado . [14] El diagnóstico se realiza mediante la combinación de síntomas y el examen de la membrana timpánica para detectar enrojecimiento, abultamiento y/o efusión del oído medio (acumulación de líquido dentro del oído medio). [5]
Las complicaciones de la otitis media incluyen pérdida de audición , parálisis del nervio facial o extensión de la infección a las estructuras anatómicas circundantes, entre ellas: [24]
- Mastoiditis : infección de las celdillas del proceso mastoideo , la zona del cráneo situada justo detrás de la oreja [19]
- Petrositis: infección de la porción petrosa del hueso temporal.
- Laberintitis
- Meningitis
- Absceso subdural
- Absceso cerebral
- Trombosis del seno venoso cerebral
Trauma
- Barotrauma : es el resultado de los cambios en la presión atmosférica que se producen, por ejemplo, al descender en avión o al bucear a gran profundidad. A medida que la presión atmosférica aumenta con el descenso, la trompa de Eustaquio colapsa debido a que la presión dentro del oído medio es menor que la presión externa, lo que causa dolor. En casos graves, puede producirse una hemorragia del oído medio o una rotura de la membrana timpánica. [16]
- Rotura de la membrana timpánica : ruptura del tímpano. Puede ser causada por un golpe en el oído, una lesión por explosión, un barotrauma o la penetración directa de un objeto en la membrana timpánica en el oído. [5]
- Noxacusia (Hiperacusia dolorosa) : causa dolor en el oído cuando se expone a ruidos que normalmente no causan dolor. [25] Se ha pensado que esto es causado por los nervios tipo II que responden al daño de las células ciliadas externas. [26]
Dolor de oído referido
Una variedad de condiciones pueden causar irritación de uno de los nervios que proporciona sensibilidad al oído.
Afecciones que causan irritación del nervio trigémino (par craneal V): [3]
- Síndrome de la articulación temporomandibular : inflamación o movimientos anormales de la articulación entre la mandíbula y el cráneo. Estos trastornos son más comunes en mujeres en edad fértil y son poco comunes en niños menores de 10 años. [27] [28] [14]
- Síndrome de dolor miofascial : dolor en los músculos que intervienen en la masticación. Puede haber ciertas partes de los músculos o tendones ( tejido conectivo que conecta los músculos con los huesos) que sean especialmente dolorosas al presionarlas [27]
- Neuralgia del trigémino : ataques de dolor punzante en la cara que pueden desencadenarse al tocarse la cara o al cambiar de temperatura [29]
- Dolor dental por caries o absceso.
- Carcinoma de cavidad oral
Afecciones que causan irritación del nervio facial (par craneal VII) o del nervio glosofaríngeo (par craneal IX): [3]
- Amigdalitis : infección/inflamación de las amígdalas.
- Postamigdalectomía : dolor después de la extirpación quirúrgica de las amígdalas .
- Faringitis : infección/inflamación de la garganta.
- Sinusitis
- Parotiditis : inflamación de la glándula parótida, la glándula salival que está justo delante de la oreja.
- Carcinoma de la orofaringe (base de la lengua, paladar blando, pared faríngea, amígdalas)
Afecciones que causan irritación del nervio vago (nervio craneal X): [3]
- ERGE
- Isquemia miocárdica (suministro inadecuado de oxígeno al músculo cardíaco)
Afecciones que causan irritación de los nervios cervicales C2-C3: [3] [14]
- Traumatismo de la columna cervical , artritis (inflamación de las articulaciones) o tumor.
- Arteritis temporal : trastorno autoinmunitario que provoca la inflamación de la arteria temporal, una arteria de gran tamaño de la cabeza. Esta afección suele presentarse en adultos mayores de 50 años. [16]
Fisiopatología
Dolor de oído primario
El oído se puede dividir anatómicamente en el oído externo , el canal auditivo externo , el oído medio y el oído interno . [30] Estos tres son indistinguibles en términos del dolor experimentado. [2]
Dolor de oído secundario
Muchos nervios diferentes proporcionan sensibilidad a las distintas partes del oído, incluidos los nervios craneales V ( trigémino ), VII ( facial ), IX ( glosofaríngeo ) y X ( vago ), y el nervio auricular mayor (nervios cervicales C2-C3). [30] [32] Estos nervios también irrigan otras partes del cuerpo, desde la boca hasta el pecho y el abdomen. La irritación de estos nervios en otra parte del cuerpo tiene el potencial de producir dolor en el oído. [30] Esto se llama dolor referido. La irritación del nervio trigémino (nervio craneal V) es la causa más común de dolor de oído referido. [3]
Diagnóstico
Si bien algunos trastornos pueden requerir imágenes o pruebas específicas, la mayoría de las etiologías del dolor de oído se diagnostican clínicamente. Debido a que el diagnóstico diferencial del dolor de oído es tan amplio, no hay consenso sobre el mejor marco de diagnóstico que se debe utilizar. Un enfoque es diferenciar según la evolución temporal, ya que las causas primarias del dolor de oído suelen ser de naturaleza más aguda, mientras que las causas secundarias son más crónicas.
Las causas agudas pueden distinguirse además por la presencia de fiebre (que indica una infección subyacente) o la ausencia de fiebre (que sugiere un problema estructural, como un traumatismo u otra lesión en el oído). Las etiologías que provocan dolor crónico pueden desglosarse por la presencia o ausencia de características clínicas preocupantes, también conocidas como señales de alerta.
Una señal de alerta es la presencia de uno o varios factores de riesgo, como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol (más de 3,5 bebidas al día), la diabetes, la enfermedad de las arterias coronarias y la edad avanzada (más de 50 años). [3] Estos factores aumentan el riesgo de tener una causa grave de dolor de oído, como el cáncer o una infección grave. En particular, el tabaquismo pasivo puede aumentar el riesgo de otitis media aguda en los niños. [33] Además, la natación es el factor de riesgo más importante para la otitis externa, aunque otros factores de riesgo incluyen la humedad alta en el canal auditivo, el eccema y/o el traumatismo del oído. [34]
Si hay señales de alerta, puede ser necesario realizar estudios adicionales, como una tomografía computarizada o una biopsia, para descartar un diagnóstico más peligroso. Dichos diagnósticos incluyen otitis externa maligna (o necrosante), mastoiditis, arteritis temporal y cáncer. Si bien la presencia de una señal de alerta genera sospechas de una de estas cuatro enfermedades, no garantiza un diagnóstico, ya que cualquier síntoma puede verse en una variedad de situaciones. Por ejemplo, la claudicación mandibular puede verse en la arteritis temporal, pero también en la disfunción de la ATM . [4]
Si no hay señales de alerta, es más probable que existan otras fuentes de dolor de oído referido y es razonable investigarlas.
| Diagnóstico | Características [4] [8] [9] | ||
|---|---|---|---|
| Otitis media aguda | Historial de URI en los últimos 10 días | Niño tirando de la oreja | Dolor intenso; se siente profundamente dentro del oído. |
| Fiebre | Pérdida de audición | El dolor puede alterar el sueño. | |
| Membrana timpánica perforada | Alta seguida de mejoría del dolor | ||
| Mastoiditis * | Niños | Historial de URI >10 días | Historial reciente de infecciones de las vías respiratorias superiores o de oído |
| Fiebre/escalofríos | Es posible que se observen signos de otitis media en el examen. | El dolor se localiza detrás de la oreja con hinchazón retroauricular (es decir, cerca del proceso mastoideo )* | |
| Diagnosticar con TC | |||
| Otitis media supurativa crónica | Pérdida auditiva conductiva | Secreción recurrente/remitente o crónica | Es posible que se observe perforación de la membrana timpánica o colesteatoma en el examen. |
| Otitis media serosa (otitis media con derrame) | No hay signos de infección | Pérdida auditiva prominente | Puede tener antecedentes de infecciones respiratorias superiores u otitis media aguda. |
| Otitis externa | Nadar | Soriasis | Dermatitis seborreica |
| Bastoncillos de algodón en el oído | Dolor bilateral | Escalada | |
| Picor | El dolor se agrava al tirar de la oreja | Es posible que se observe tejido de granulación en el conducto durante el examen. | |
| Necrotizante/maligno otitis externa* | Diabetes | Inmunodeprimido | Dolor constante con intensidad creciente durante la noche* |
| Secreción purulenta* | Dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos del examen* | Biopsia de tejido de granulación para cultivo. | |
| Condritis vs pericondritis | Traumatismo reciente en el oído (por ejemplo, perforación de la oreja) | El oído externo parece inflamado | La condritis es más probable que la pericondritis si la forma de la oreja está distorsionada |
| Diagnóstico | Características [4] [8] [9] | |
|---|---|---|
| ERGE | Dolor bilateral | |
| Neuralgia | Dolor descrito como sensación de hormigueo/agudo/ardor; los episodios pueden comenzar con un toque ligero | |
| Malignidad* | Pérdida de peso* | |
| Artritis del cuello | Dolor exacerbado por el movimiento del cuello. | |
| Síndrome del águila | La deglución agrava el dolor | |
| 3er molar infectado | Las temperaturas extremas de los alimentos agravan el dolor | |
| Arteritis temporal* | Edad del paciente > 50* | Masticar exacerba el dolor* |
| Disfunción de la ATM | El paciente rechina los dientes | Dolor bilateral |
| Dolor + crepitación con palpación de ATM | Chasquido de mandíbula | |
*Indica un diagnóstico “imprescindible” o una señal de alerta.
| Diagnóstico | Características [4] [8] [9] | ||
|---|---|---|---|
| Barotrauma | Traumatismo reciente en el oído | Buceo o vuelo reciente (+/- aparición de dolor coincidente con el evento) | Pérdida de audición |
| Disfunción de la trompa de Eustaquio | Dolor descrito como presión en el oído o sensación de "taponamiento" en los oídos | Pérdida auditiva unilateral | Sonidos crepitantes o gorgoteos en el oído |
| Historia de las alergias estacionales | Reflejo de luz deficiente y movilidad de la membrana timpánica | Niveles aire-líquido presentes | |
| Impactación de cerumen | Bastoncillos de algodón en el oído | Dolor descrito como presión en el oído o sensación de "taponamiento" en los oídos | Es posible que sea necesario eliminar cualquier cerumen presente para descartar que esta sea la etiología subyacente. |
Gestión
El tratamiento del dolor de oído depende de la causa subyacente.
Antibióticos
Si bien no todas las causas del dolor de oído se tratan con antibióticos, las causadas por infecciones bacterianas del oído generalmente se tratan con antibióticos que se sabe que cubren los organismos bacterianos comunes para ese tipo de infección. Muchas infecciones bacterianas del oído se tratan con limpieza del área, antibióticos tópicos o sistémicos y analgésicos orales para mayor comodidad. [7] [35] [9] Algunos tipos de infecciones bacterianas del oído pueden beneficiarse de las compresas tibias incluidas en el tratamiento. [7] Algunas de las causas del dolor de oído que generalmente se tratan con un antibiótico tópico o sistémico incluyen:
- Otitis externa bacteriana aguda no complicada . [7] [35] En el caso de síntomas que no responden al tratamiento en un plazo de 10 días, un médico debe evaluar si se trata de otitis externa necrosante . [7]
- La otitis media aguda (OMA) se resuelve espontáneamente en un plazo de 24 a 48 horas en el 80 % de los casos. [35] Si no se resuelve espontáneamente, la OMA que se cree que es causada por bacterias se trata con antibióticos sistémicos. Si los síntomas no responden a una semana de tratamiento, un médico debe evaluar si se trata de mastoiditis . [35]
- Foliculitis aguda . [35]
- Celulitis auricular . [9]
- Otitis media supurativa . [8] También existe riesgo de rotura de la membrana timpánica . [8]
- Pericondritis . Un otorrinolaringólogo también debe evaluarla y, si hay un cuerpo extraño en el cartílago, este debe ser extraído. [35] [8] Si hay afectación del cartílago, entonces se necesita un cuidado más avanzado con hospitalización. [8]
- La sinusitis puede causar dolor de oído secundario. El tratamiento de la sinusitis subyacente tratará el dolor de oído. (Ver sinusitis .) [35]
Algunas infecciones bacterianas pueden requerir un tratamiento más avanzado con evaluación por otorrinolaringología , antibióticos intravenosos y admisión hospitalaria.
- La otitis externa necrosante es potencialmente mortal y debe ser evaluada por un otorrinolaringólogo con internación en el hospital y administración de antibióticos intravenosos. [35] [8] (Ver otitis externa ).
- La mastoiditis aguda se trata con ingreso hospitalario, consulta con otorrinolaringólogo y antibióticos intravenosos empíricos. [35] [7] [8] [9] Los casos con afectación intracraneal se tratan con mastoidectomía con miringotomía . [35] [9]
- Condritis . [35] [8]
Procedimientos
Algunas causas del dolor de oído requieren tratamiento únicamente mediante procedimientos, por parte de un profesional de la salud o además de una terapia con antibióticos.
- La queratosis obturante se trata con la eliminación de los restos de queratina descamada impactados en el canal auditivo. [35]
- La pericondritis crónica y la condritis que continúa siendo sintomática a pesar del tratamiento antibiótico adecuado pueden requerir desbridamiento quirúrgico. [35] Podría ser necesario un drenaje quirúrgico. [9]
- La miringitis ampollosa conduce al desarrollo de ampollas en la membrana timpánica que pueden perforarse para aliviar el dolor. [35]
- Un cuerpo extraño en el canal auditivo puede causar dolor y debe tratarse con una extracción cuidadosa. [8]
- El quiste sebáceo infectado se trata con incisión y drenaje del quiste, antibióticos orales y evaluación otorrinolaringológica . [8]
Otro
Dada la variedad de causas del dolor de oído, algunas requieren tratamiento distinto a los antibióticos y procedimientos.
- La policondritis recidivante es una enfermedad autoinmune que se trata con medicamentos inmunomoduladores (medicamentos que ayudan a modular el sistema inmunológico). [35]
- La disfunción de la articulación temporomandibular puede provocar dolor de oído secundario y puede tratarse inicialmente con una dieta blanda, AINE , aplicación de una compresa caliente, masaje del área local y una derivación a un dentista. [35] [16]
- Los síndromes de dolor miofascial se tratan inicialmente con AINE y fisioterapia. En casos graves, se puede considerar la inyección de anestesia local en el punto gatillo del músculo. [35]
- La neuralgia del glosofaríngeo se trata con carbamazepina . [16]
Epidemiología
A 2/3 de las personas que presentaron dolor de oído se les diagnosticó algún tipo de otalgia primaria y a 1/3 se les diagnosticó algún tipo de otalgia secundaria. [5]
Una causa común de otalgia primaria es la infección del oído llamada otitis media, es decir, una infección detrás del tímpano. [3] La edad pico para que los niños desarrollen otitis media aguda es de 6 a 24 meses. Un artículo de revisión escribió que el 83% de los niños tuvieron al menos un episodio de otitis media aguda a los 3 años de edad. [10] En todo el mundo, hay 709 millones de casos de otitis media aguda cada año. [36] Se estima que la pérdida de audición a nivel mundial debido a la infección del oído es de 30 personas de cada 10.000. [36] En todo el mundo hay alrededor de 21.000 a 28.000 muertes debido a complicaciones de las infecciones del oído. [36] Estas complicaciones incluyen abscesos cerebrales y meningitis.
La otitis externa alcanza su punto máximo entre los 7 y 12 años de edad y alrededor del 10% de las personas la han tenido al menos una vez en sus vidas. [10]
La impactación de cerumen ocurre en 1 de cada 10 niños, 1 de cada 20 adultos y 1 de cada 3 ancianos. [10]
El barotrauma ocurre aproximadamente en 1 de cada 1000 personas. [5]
De las personas que presentaron dolor de oído, solo el 3% fue diagnosticado con disfunción de la trompa de Eustaquio. [3]
Historia
Antes del siglo XVII no se sabía mucho sobre el dolor de oído y la otitis media aguda. Era un fenómeno común que no tenía tratamiento. [37] Eso cambió cuando Anton von Troeltsh inventó el otoscopio en la década de 1840 en Alemania. [37] Otro cambio se produjo con la invención de los antibióticos. Antes de que se introdujeran los antibióticos, solía haber una alta tasa de infecciones de oído que se propagaban al hueso que rodea la oreja, pero ahora se considera una complicación poco frecuente. [5]
Sociedad y cultura
Anteriormente, existía una fuerte tradición de tratar la otitis media aguda con amoxicilina. [5] Una cita de la década de 1980 muestra este sentimiento al decir "cualquier niño con dolor de oído tiene una deficiencia aguda de amoxicilina". [5] Sin embargo, la gente comenzó a darse cuenta de que el uso excesivo de antibióticos puede hacer que las bacterias desarrollen resistencia. [38] El aumento de la resistencia hace que los antibióticos sean menos efectivos. El término administración de antibióticos se utiliza entonces para describir el esfuerzo sistemático para educar a los prescriptores de antibióticos para que solo los administren cuando estén justificados. En particular en los niños, la mayoría de los dolores de oído se resuelven por sí solos sin complicaciones. [36] Existen pautas establecidas para ayudar a determinar cuándo se necesitan antibióticos para el dolor de oído en los niños.
La oreja en sí misma jugó un papel en el tratamiento mediante acupuntura , también conocida como auriculoterapia . Se creía que la acupuntura de la oreja podía usarse para corregir otros dolores o trastornos del cuerpo. Es posible que estas prácticas hayan comenzado ya en la Edad de Piedra . La primera documentación de la auriculoterapia en Europa fue en el siglo XVII. Un médico describió la estimulación de la oreja mediante quema o cicatrización para tratar el dolor ciático, mientras que otro médico aplicó este tratamiento para el dolor de muelas. Paul Nogier es conocido como el padre de la acupuntura auricular por su teoría de que las partes de la oreja se corresponden con otras áreas del cuerpo de manera confiable. [39]
Investigación
Actualmente se están realizando estudios para administrar antibióticos directamente en el oído medio. [36]
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