Tramadol
Medicamentos opioides para el dolor

Tramadol
Datos clínicos
Pronunciación/ˈtræməˌdɒl/
Nombres comercialesUltram, Zytram, Ralivia, otros [1]
AHFS / Drogas.comMonografía
MedlinePlusa695011
Datos de licencia

Categoría de embarazo
  • AU : C [2]

Responsabilidad por dependencia		Moderado-alto [3]

Responsabilidad por adicción		Moderado-alto
Vías de
administración		Por vía oral , intravenosa (IV), intramuscular (IM), rectal
Clase de drogaOpioide [4]
Código ATC
Estatus legal
Estatus legal
  • AU : S4 (Sólo con receta médica)
  • BR : Clase A2 (Estupefacientes) [5]
  • CA : Anexo I [6]
  • NZ : Medicamento controlado de clase C2
  • Reino Unido : Clase C
  • EE.UU .: Anexo IV [7]
  • ONU : No programado
  • UE : Solo con receta médica [8]
  • En general: ℞ (Sólo con receta médica)
Datos farmacocinéticos
Biodisponibilidad68% (por vía oral), [9] 77% (rectal), 100% (IM) [10]
Unión de proteínas20% [3]
MetabolismoDesmetilación y glucuronidación mediadas por el hígado a través de CYP2D6 y CYP3A4 [10] [11]
MetabolitosO-desmetiltramadol
N-desmetiltramadol
Inicio de la acciónMenos de 1 hora (por vía oral) [3]
Vida media de eliminación6,3 ± 1,4 horas [11]
Duración de la acción6 horas [12]
ExcreciónOrina (95%) [13]
Identificadores
  • 2-[(dimetilamino)metil]-1-(3-metoxifenil)ciclohexan-1-ol
Número CAS
  • 27203-92-5 controlarY
Identificador de centro de PubChem
  • 33741
Banco de medicamentos
  • DB00193 controlarY
Araña química
  • 31105 controlarY
UNIVERSIDAD
  • 39J1LGJ30J
BARRIL
  • D08623 controlarY
  • como HCl:  D01355 controlarY
EBICh
  • CHEBI:9648 ☒norte
Química biológica
  • ChEMBL1066 controlarY
Panel de control CompTox ( EPA )
  • DTXSID401167150 DTXSID90858931, DTXSID401167150
Tarjeta informativa de la ECHA100.043.912
Datos químicos y físicos
FórmulaC16H25NO2​​​​​​
Masa molar263,381  g·mol −1
Modelo 3D ( JSmol )
  • Imagen interactiva
Punto de fusión180 a 181 °C (356 a 358 °F)
  • CN(C)C[C@H]1CCCC[C@@]1(C2=CC(=CC=C2)OC)O
  • InChI=1S/C16H25NO2/c1-17(2)12-14-7-4-5-10-16(14,18)13-8-6-9-15(11-13)19-3/h6,8-9,11,14,18H,4-5,7,10,12H2,1-3H3/t14-,16+/m1/s1 controlarY
  • Clave: TVYLLZQTGLZFBW-ZBFHGGJFSA-N controlarY
 ☒nortecontrolarY (¿que es esto?) (verificar)  

Tramadol , vendido bajo la marca Ultram entre otras, [1] es un analgésico opioide y un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) utilizado para tratar el dolor moderadamente intenso . [3] [14] Cuando se toma por vía oral en una formulación de liberación inmediata, el inicio del alivio del dolor generalmente comienza dentro de una hora. [3] También está disponible mediante inyección. [15] Está disponible en combinación con paracetamol (acetaminofén).

Como es típico de los opioides, los efectos secundarios comunes incluyen estreñimiento , picazón y náuseas. [3] Los efectos secundarios graves pueden incluir alucinaciones , convulsiones , mayor riesgo de síndrome serotoninérgico , disminución del estado de alerta y adicción a las drogas . [3] Se puede recomendar un cambio en la dosis en personas con problemas renales o hepáticos. [3] No se recomienda en personas con riesgo de suicidio o en mujeres embarazadas . [3] [15] Si bien no se recomienda en mujeres que están amamantando , quienes toman una dosis única generalmente no deberían tener que dejar de amamantar. [16] El tramadol se convierte en el hígado en O -desmetiltramadol (desmetramadol) , un opioide con una afinidad más fuerte por el receptor opioide μ . [3] [17]

El tramadol fue patentado en 1972 y lanzado bajo el nombre de "Tramal" en 1977 por la compañía farmacéutica de Alemania Occidental Grünenthal GmbH . [14] [18] A mediados de la década de 1990, fue aprobado en el Reino Unido y los Estados Unidos. [14] Está disponible como medicamento genérico y se comercializa bajo muchas marcas en todo el mundo. [1] [3] En 2022, fue el 55.º medicamento más recetado en los Estados Unidos, con más de 12  millones de recetas. [19] [20]

Usos médicos

Comprimidos genéricos de tramadol HCl comercializados por Amneal Pharmaceuticals
Tramadol HCl inyectable

El tramadol se utiliza principalmente para tratar el dolor leve a intenso, tanto agudo como crónico. [21] [22] Hay evidencia moderada de su uso como tratamiento de segunda línea para la fibromialgia, pero no está aprobado por la FDA para este uso. [23] Su uso está aprobado para el tratamiento de la fibromialgia como analgésico secundario por el NHS . [24]

Sus efectos analgésicos tardan aproximadamente una hora en manifestarse, y tarda de dos a cuatro horas en alcanzar el efecto máximo después de la administración oral con una formulación de liberación inmediata. [21] [22] En una base de dosis por dosis, el tramadol tiene aproximadamente una décima parte de la potencia de la morfina (por lo tanto, 100 mg es proporcional a 10 mg de morfina, pero puede variar) y es prácticamente igual de potente en comparación con la petidina y la codeína . [25] Para el dolor moderado, su eficacia es aproximadamente equivalente a la de la codeína en dosis bajas y la hidrocodona en dosis muy altas. Para el dolor severo es menos eficaz que la morfina. [21]

Los efectos analgésicos duran aproximadamente seis horas. La potencia de la analgesia varía considerablemente, ya que depende de la genética de cada individuo. Las personas con variantes específicas de las enzimas CYP2D6 pueden no producir cantidades adecuadas del metabolito activo (desmetramadol) para un control eficaz del dolor. [13] [21]

Los médicos especialistas en medicina del sueño a veces recetan tramadol (u otros medicamentos opiáceos) para el síndrome de piernas inquietas refractario (RLS); [26] [27] es decir, RLS que no responde adecuadamente al tratamiento con medicamentos de primera línea como agonistas de la dopamina (como pramipexol ) o ligandos alfa-2-delta (α 2 δ) ( gabapentinoides ), a menudo debido a la aumentación. [28]

Contraindicaciones

Las personas con ciertas variaciones genéticas de las enzimas CYP2D6 , que convierten el tramadol en una molécula inactiva, pueden no experimentar suficiente alivio del dolor con el tramadol. [13] [21] Estos polimorfismos genéticos actualmente no se prueban de manera rutinaria en la práctica clínica. [29]

Embarazo y lactancia

El uso de tramadol durante el embarazo generalmente se evita, ya que puede causar algunos efectos reversibles de abstinencia en el recién nacido. [30] Un pequeño estudio prospectivo en Francia encontró que, si bien existía un mayor riesgo de abortos espontáneos , no se informaron malformaciones importantes en el recién nacido. [30] Su uso durante la lactancia también se desaconseja en general, pero un pequeño ensayo encontró que los bebés amamantados por madres que tomaban tramadol estuvieron expuestos a aproximadamente el 2,88% de la dosis que estaban tomando las madres. No se observó evidencia de que esta dosis dañara al recién nacido. [30]

Trabajo de parto y parto

No se aconseja su uso como analgésico durante el parto debido a su largo inicio de acción (1 hora). [30] Se ha estimado que la relación de la concentración media del fármaco en el feto respecto a la de la madre cuando se administra por vía intramuscular para los dolores de parto es de 1:94. [30]

Niños

En general, se desaconseja su uso en niños, aunque puede realizarse bajo la supervisión de un especialista. [21] El 21 de septiembre de 2015, la FDA comenzó a investigar la seguridad del tramadol en su uso en personas menores de 17 años. La investigación se inició porque algunas de estas personas han experimentado respiración lenta o dificultosa. [31] La FDA enumera como contraindicación la edad menor de 12 años. [32] [33]

Anciano

El riesgo de efectos adversos relacionados con los opioides, como depresión respiratoria , caídas, deterioro cognitivo y sedación, aumenta. [21] El tramadol puede interactuar con otros medicamentos y aumentar el riesgo de eventos adversos. [29]

Insuficiencia hepática y renal

El medicamento debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal, debido al metabolismo en el hígado (a la molécula activa desmetramadol) y la eliminación por los riñones. [21]

Efectos secundarios

Los efectos adversos más comunes del tramadol incluyen náuseas , mareos , sequedad de boca , indigestión , dolor abdominal, vértigo , vómitos , estreñimiento , somnolencia y dolor de cabeza . [34] [35] Otros efectos secundarios pueden resultar de interacciones con otros medicamentos. El tramadol tiene los mismos efectos adversos dependientes de la dosis que la morfina, incluida la depresión respiratoria. [36]

Principales efectos secundarios del tramadol: El color rojo denota efectos más graves, que requieren contacto inmediato con el proveedor de atención médica. [4]

Dependencia y abstinencia

El uso prolongado de dosis altas de tramadol causa dependencia física y síndrome de abstinencia. [37] Estos incluyen tanto los síntomas típicos de la abstinencia de opioides como los asociados con la abstinencia de inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN); los síntomas incluyen entumecimiento, hormigueo, parestesia y tinnitus. [38] Los síntomas psiquiátricos pueden incluir alucinaciones, paranoia, ansiedad extrema, ataques de pánico y confusión. [39] En la mayoría de los casos, la abstinencia de tramadol se establecerá entre 12 y 20 horas después de la última dosis, pero esto puede variar. [38] La abstinencia de tramadol generalmente dura más que la de otros opioides. Pueden ocurrir siete días o más de síntomas de abstinencia aguda en comparación con los 3 o 4 días típicos de otros análogos de la codeína. [38]

Sobredosis

La presentación clínica en casos de sobredosis puede variar pero típicamente incluye manifestaciones neurológicas, cardiovasculares y gastrointestinales. [40] Los síntomas neurológicos predominantes son convulsiones y niveles alterados de conciencia, que van desde somnolencia hasta coma . Las convulsiones son particularmente notables debido a la reducción del umbral convulsivo por tramadol , que ocurre en aproximadamente la mitad de los casos de intoxicación aguda. [41] Los pacientes a menudo presentan taquicardia e hipertensión leve . Los trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos son comunes, y también pueden estar presentes agitación, ansiedad y piel fría y húmeda. [42]

Aunque son menos comunes, pueden ocurrir complicaciones graves como depresión respiratoria y síndrome serotoninérgico , particularmente en sobredosis de múltiples fármacos que involucran otros depresores del SNC (como benzodiazepinas , opioides y alcohol ) y agentes con actividad serotoninérgica . [43] [44] Además, las personas con variaciones genéticas que conducen a la duplicación de la enzima CYP2D6 (metabolizadores rápidos) pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos, debido a una conversión más rápida de tramadol a su metabolito activo . [45]

La sobredosis aguda de tramadol no suele poner en peligro la vida, y la mayoría de las muertes se deben a una sobredosis de múltiples sustancias. [46] El tratamiento incluye la monitorización cardiovascular, la administración de carbón activado , la hidratación y el tratamiento de las convulsiones. [47] La ​​naloxona , un antagonista opioide, puede revertir parcialmente algunos efectos de la sobredosis de tramadol, en particular la depresión respiratoria. Sin embargo, su uso puede aumentar el riesgo de convulsiones debido a la estimulación alfa-adrenérgica sin oposición . [21] En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico, la ciproheptadina , un antagonista de la serotonina , se considera un antídoto eficaz. [43]

La incidencia de muertes por sobredosis relacionadas con el tramadol ha ido en aumento en ciertas regiones. Por ejemplo, Irlanda del Norte ha informado de un aumento de la frecuencia de estos casos. [48] En 2013, Inglaterra y Gales registraron 254 muertes relacionadas con el tramadol, mientras que Florida notificó 379 casos en 2011. [49] [50] En 2011, 21.649 visitas a urgencias en los Estados Unidos estuvieron relacionadas con el tramadol. [51] La explicación probable de estas observaciones se debe al aumento de la frecuencia de las prescripciones y el uso debido a un acceso más fácil debido a una programación reglamentaria más ligera por parte de las autoridades [52], pero esto está empezando a cambiar. En 2021, Health Canada anunció que el tramadol se añadiría a la Lista I de la Ley de Sustancias y Drogas Controladas y al Reglamento de Control de Estupefacientes debido a que se sospecha que el tramadol ha contribuido a 18 muertes notificadas en Canadá entre 2006 y 2017. [53]

Interacciones

Cápsulas de clorhidrato de tramadol (50 mg) fabricadas por Bristol Laboratories y suministradas por una farmacia en Inglaterra

El tramadol puede tener interacciones farmacodinámicas , farmacocinéticas y farmacogenéticas .

El tramadol es metabolizado por las enzimas CYP2D6 que contribuyen al metabolismo de aproximadamente el 25% de todos los medicamentos. [54] Cualquier medicamento con la capacidad de inhibir o inducir estas enzimas puede interactuar con el tramadol. Estos incluyen antiarrítmicos comunes, antieméticos, antidepresivos ( sertralina , paroxetina y fluoxetina en particular), [55] antipsicóticos, analgésicos y tamoxifeno. [56]

Debido a los efectos serotoninérgicos del tramadol, éste tiene el potencial de contribuir al desarrollo de un estado de hiperserotonina agudo o crónico llamado síndrome serotoninérgico cuando se usa simultáneamente con otros medicamentos proserotoninérgicos como antidepresivos ( ISRS , IRSN , tricíclicos , IMAO ), antipsicóticos , triptanos , medicamentos para el resfriado que contienen dextrometorfano y algunos productos herbales como la hierba de San Juan . [56] [57]

El uso concomitante de antagonistas 5-HT3 como ondansetrón , dolasetrón y palonosetrón puede reducir la eficacia de ambos fármacos. [58]

El tramadol también actúa como un agonista opioide y, por lo tanto, puede aumentar el riesgo de efectos secundarios cuando se usa con otros opioides y analgésicos que contienen opioides (como morfina , petidina , tapentadol , oxicodona , fentanilo y Tylenol 3 ). [59]

El tramadol aumenta el riesgo de convulsiones al reducir el umbral convulsivo. El uso de otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo (como los antipsicóticos , el bupropión (un fármaco antidepresivo y para dejar de fumar) y las anfetaminas ) puede aumentar aún más este riesgo. [60]

Farmacología

Mecanismo de acción

El tramadol induce efectos analgésicos a través de una variedad de objetivos diferentes en el sistema noradrenérgico , el sistema serotoninérgico y el sistema de receptores opioides . [61] El tramadol existe como una mezcla racémica , el enantiómero positivo inhibe la recaptación de serotonina mientras que el enantiómero negativo inhibe la recaptación de noradrenalina, al unirse a los transportadores y bloquearlos. [62] [12] Ambos enantiómeros del tramadol son agonistas del receptor opioide μ y su metabolito M1, O- desmetramadol , también es un agonista del receptor opioide μ pero es 6 veces más potente que el propio tramadol. [63] Todas estas acciones pueden funcionar sinérgicamente para inducir analgesia.

Tramadol (y metabolito) [64] [65] [66]
SitioTramadolDSMTInformación sobre herramientas DesmetramadolEspeciesÁrbitro
MÁSInformación sobre herramientas Receptor μ-opioide1.600–12.486
2.120–8.300
≥1.000 ( CE 50 )		5,4–18,6
17 ( (+) )
≥240 (CE 50 )
Rata humana
humana		[67] [68] [69]
[70] [71]
[72] [17]
INSECTOInformación sobre herramientas Receptor δ-opioide>10 000
57 600–100 000		≥2.900
690 (+) )
Rata humana		[67] [68] [73]
[71] [70]
CORInformación sobre herramientas sobre el receptor opioide κ>10 000
42 700–81 000		≥450
1.800 (+) )
Rata humana		[67] [68] [73]
[71] [70]
SertificacionDescripción emergente Transportador de serotonina~900 ( IC 50 )
992–1190		>20.000 (IC 50 )
2.980 ( (−) ) (IC 50 )
Rata humana		[74]
[71] [17]
NETODescripción de herramienta Transportador de noradrenalina14.600
785		1,080 (−) (IC 50 )
860 (IC 50 )
Rata humana		[17]
[71] [17]
Eso esDescripción emergente Transportador de dopamina>100.000>20.000Rata[75] [73]
5-HT 1A>20.000>20.000Rata[73]
5- HT2A>20.000>20.000Rata[73]
5- HT2C1.000 (CI 50 )1.300 (CI 50 )Rata[76] [77]
5- HT3>20.000>20.000Rata[73]
NK 1Iowa?Rata[78] [79]
M 1>20.000
3.400 ( CI 50 )		>20.000
2.000 (IC 50 )		Rata
Múltiple		[73]
[80] [81]
M2​DAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTE
M 31.000 (CI 50 )IowaHumano[81] [82]
M 4DAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTE
M 5DAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTEDAKOTA DEL NORTE
α77.400DAKOTA DEL NORTEPollo[83]
σ1​>10.000DAKOTA DEL NORTERata[64] [84]
σ2​>10.000DAKOTA DEL NORTERata[64]
NMDAR16.400 (CI 50 )16.500 (CI 50 )Humano[85]
Detector de movimiento de masas
(MK-801)		>20.000>20.000Rata[73]
GABA -ADescripción de herramienta Receptor GABAA>100.000 (CI 50 )>100.000 (CI 50 )Humano[85]
GlyRReceptor de glicina con información sobre herramientas>100.000 (CI 50 )>100.000 (CI 50 )Humano[85]
TRPA1100–10
000 ( Sistema Internacional )		1.000–10.000
( Sistema Internacional )		Humano[86]
Virus de la papila traumática 1>10.000 ( IC50 )>10.000 ( IC50 )Humano[86] [87]
Los valores se expresan en K i (nM), a menos que se indique lo contrario. Cuanto menor sea el valor, más fuertemente se une el fármaco al sitio.


Recaptación/liberación de tramadol y monoaminas [88]
AcciónValor
Recaptación de 5-HT1.820
Liberación de 5-HT>10.000
Recaptación de NE2.770
Lanzamiento de NE>10.000
Recaptación de DA>10.000
Liberación de DA>10.000
Los valores para la inhibición de la recaptación son K i (nM) y para la inducción de la liberación son EC 50 (nM).

Se ha descubierto que el tramadol posee estas acciones: [65] [66] [62]

El tramadol actúa sobre los receptores opioides a través de su principal metabolito activo , el desmetramadol , que tiene una afinidad hasta 700 veces mayor por el MOR en relación con el tramadol. [17] Además, se ha descubierto que el tramadol en sí no posee eficacia para activar el MOR en ensayos de actividad funcional, mientras que el desmetramadol activa el receptor con una alta actividad intrínseca (Emax igual a la de la morfina ). [72] [17] [89] Como tal, el desmetramadol es exclusivamente responsable de los efectos opioides del tramadol. [90] Tanto el tramadol como el desmetramadol tienen una selectividad pronunciada por el MOR sobre el DOR y el KOR en términos de afinidad de unión. [73] [68] [70]

El tramadol está bien establecido como un IRS. [65] [66] Además, algunos estudios han encontrado que también actúa como un agente liberador de serotonina (1–10 μM), similar en efecto a la fenfluramina . [91] [92] [93] [94] Los efectos liberadores de serotonina del tramadol podrían bloquearse con concentraciones suficientemente altas del inhibidor de la recaptación de serotonina 6-nitroquipazina , lo que concuerda con otros agentes liberadores de serotonina como la fenfluramina y el MDMA . [91] [93] [94] Sin embargo, dos estudios más recientes no encontraron un efecto liberador del tramadol en concentraciones respectivas de hasta 10 y 30 μM. [95] [94] [88] Además de la actividad serotoninérgica, el tramadol también es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina . [65] [66] No es un agente liberador de noradrenalina . [96] [97] [98] [88] El tramadol no inhibe la recaptación ni induce la liberación de dopamina . [96] [88]

Un estudio de imágenes por tomografía por emisión de positrones encontró que dosis orales únicas de 50 mg y 100 mg de tramadol a voluntarios humanos resultaron en una ocupación media del transportador de serotonina (SERT) en el tálamo del 34,7% y 50,2% respectivamente . [99] La dosis efectiva mediana estimada ( ED50 ) para la ocupación del SERT fue, por lo tanto, de 98,1 mg, que se asoció con un nivel plasmático de tramadol de aproximadamente 330 ng/mL (1300 nM). [99] La dosis diaria máxima estimada de tramadol de 400 mg (100 mg qid ) resultaría en una ocupación de hasta el 78,7% del SERT (en asociación con una concentración plasmática de 1220 ng/mL o 4632 nM). [99] Esto es cercano al de los ISRS, que ocupan el SERT en un 80% o más. [99]

Las concentraciones plasmáticas máximas durante el tratamiento con dosis clínicas de tramadol generalmente se encuentran en el rango de 70 a 592 ng/mL (266–2250 nM) para tramadol y 55 a 143 ng/mL (221–573 nM) para desmetramadol. [22] Los niveles más altos de tramadol se observaron con la dosis oral diaria máxima de 400 mg por día dividida en una dosis de 100 mg cada 6 horas (es decir, cuatro dosis de 100 mg espaciadas uniformemente por día). [22] [100] Se produce cierta acumulación de tramadol con la administración crónica; los niveles plasmáticos máximos con la dosis oral diaria máxima (100 mg qid ) son aproximadamente un 16% más altos y los niveles del área bajo la curva un 36% más altos que después de una dosis oral única de 100 mg. [22] Los estudios de imágenes por tomografía por emisión de positrones han demostrado que los niveles de tramadol son al menos cuatro veces más altos en el cerebro que en el plasma . [96] [101] Por el contrario, los niveles cerebrales de desmetramadol "sólo se acercan lentamente a los del plasma". [96] La unión a proteínas plasmáticas del tramadol es sólo del 4 al 20%; por lo tanto, casi todo el tramadol en circulación es libre, por lo tanto bioactivo. [102] [103] [104]

Correspondencia con los efectos

Se encontró que la coadministración de quinidina , un potente inhibidor de la enzima CYP2D6, con tramadol, una combinación que resulta en niveles marcadamente reducidos de desmetramadol, no afecta significativamente los efectos analgésicos del tramadol en voluntarios humanos. [17] [103] Sin embargo, otros estudios han encontrado que los efectos analgésicos del tramadol disminuyen significativamente o incluso desaparecen en los metabolizadores lentos del CYP2D6. [17] [90] Los efectos analgésicos del tramadol solo se revierten parcialmente con naloxona en voluntarios humanos, [17] lo que indica que es poco probable que su acción opioide sea el único factor; los efectos analgésicos del tramadol también se revierten parcialmente con antagonistas del receptor α2 -adrenérgico como la yohimbina , el antagonista del receptor 5-HT3 ondansetrón y los antagonistas del receptor 5-HT7 SB -269970 y SB-258719 . [22] [105] Farmacológicamente, el tramadol es similar al tapentadol y la metadona en que no sólo se une al MOR, sino que también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina [10] debido a su acción sobre los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico, como su actividad opioide "atípica". [106]

El tramadol tiene acciones inhibidoras sobre el receptor 5-HT 2C . El antagonismo de 5-HT 2C podría ser parcialmente responsable del efecto reductor del tramadol sobre los síntomas depresivos y obsesivo-compulsivos en pacientes con dolor y enfermedades neurológicas comórbidas. [76] El bloqueo de 5-HT 2C también puede explicar su reducción del umbral convulsivo , ya que los ratones knock out de 5-HT 2C muestran una vulnerabilidad significativamente mayor a las convulsiones epilépticas, que a veces resultan en muerte espontánea. Sin embargo, la reducción del umbral convulsivo podría atribuirse a la supuesta inhibición del tramadol de los receptores GABA A en dosis altas (inhibición significativa a 100 μM). [85] [62] Además, el desmetramadol es un ligando de alta afinidad del DOR, y la activación de este receptor podría estar involucrada en la capacidad del tramadol para provocar convulsiones en algunos individuos, ya que los agonistas de DOR son bien conocidos por inducir convulsiones. [70]

Se cree que las náuseas y los vómitos causados ​​por el tramadol se deben a la activación del receptor 5-HT 3 a través del aumento de los niveles de serotonina. [74] En consecuencia, el antagonista del receptor 5-HT 3 ondansetrón se puede utilizar para tratar las náuseas y los vómitos asociados al tramadol. [74] El tramadol y el desmetramadol por sí mismos no se unen al receptor 5-HT 3. [74] [66]

Farmacocinética

Desmetramadol

El tramadol se metaboliza en el hígado a través de las isoenzimas del citocromo P450 CYP2B6 , CYP2D6 y CYP3A4 , siendo O- y N -desmetilado a cinco metabolitos diferentes. De éstos, el desmetramadol ( O -desmetiltramadol) es el más significativo, ya que tiene 200 veces la μ-afinidad del (+)-tramadol, y además tiene una semivida de eliminación de 9 horas, en comparación con las 6 horas del propio tramadol. Al igual que con la codeína, en el 6% de la población que tiene una actividad reducida del CYP2D6 (por lo tanto, reduciendo el metabolismo), se observa un efecto analgésico reducido. Aquellos con una actividad reducida del CYP2D6 requieren un aumento de la dosis del 30% para lograr el mismo grado de alivio del dolor que aquellos con un nivel normal de actividad del CYP2D6. [107] [108]

El metabolismo hepático de fase II hace que los metabolitos sean solubles en agua, y se excretan por los riñones. Por lo tanto, se pueden utilizar dosis reducidas en caso de insuficiencia renal y hepática . [22]

Su volumen de distribución es de alrededor de 306 L después de la administración oral y 203 L después de la administración parenteral. [22]

Química

El tramadol se comercializa como una mezcla racémica de estereoisómeros R y S , [10] porque los dos isómeros complementan las actividades analgésicas de cada uno. [10] El isómero (+) es predominantemente activo como opiáceo con una mayor afinidad por el receptor opiáceo μ (20 veces mayor afinidad que el isómero (-)). [109]

Síntesis y estereoisomería

(1R , 2R ) -tramadol(1S , 2S ) -tramadol
(1R , 2S ) -tramadol(1S , 2R ) -tramadol

La síntesis química del tramadol se describe en la literatura. [110] El tramadol [2-(dimetilaminometil)-1-(3-metoxifenil)ciclohexanol] tiene dos centros estereogénicos en el anillo de ciclohexano . Por lo tanto, el 2-(dimetilaminometil)-1-(3-metoxifenil)ciclohexanol puede existir en cuatro formas configuracionales diferentes:

  • (1R , 2R ) -isómero
  • (1 S ,2 S )-isómero
  • (1R , 2S ) -isómero
  • (1 S ,2 R )-isómero

La vía sintética conduce al racemato (mezcla 1:1) del isómero (1 R ,2 R ) y del isómero (1 S ,2 S ) como productos principales. También se forman cantidades menores de la mezcla racémica del isómero (1 R ,2 S ) y del isómero (1 S ,2 R ). El aislamiento del isómero (1 R ,2 R ) y del isómero (1 S ,2 S ) del racemato menor diastereomérico [isómero (1 R ,2 S ) e isómero (1 S ,2 R )] se realiza mediante la recristalización de los clorhidratos . El fármaco tramadol es un racemato de los clorhidratos de los enantiómeros (1 R ,2 R )-(+)- y (1 S ,2 S )-(−). La resolución del racemato [(1 R ,2 R )-(+)-isómero / (1 S ,2 S )-(−)-isómero] fue descrita [111] empleando ( R )-(−)- o ( S )-(+)-ácido mandélico. Este proceso no encuentra aplicación industrial, ya que el tramadol se utiliza como racemato, a pesar de los diferentes efectos fisiológicos conocidos [112] de los isómeros (1 R ,2 R )- y (1 S ,2 S )-, porque el racemato mostró una mayor actividad analgésica que cualquiera de los enantiómeros en animales [113] y en humanos. [114]

Detección en fluidos biológicos

El tramadol y el desmetramadol pueden cuantificarse en sangre, plasma, suero o saliva para controlar el abuso, confirmar un diagnóstico de envenenamiento o ayudar en la investigación forense de una muerte súbita. La mayoría de las pruebas de detección de opiáceos por inmunoensayo comerciales no reaccionan de forma cruzada de forma significativa con el tramadol o sus principales metabolitos, por lo que se deben utilizar técnicas cromatográficas para detectar y cuantificar estas sustancias. La concentración de desmetramadol en la sangre o el plasma de una persona que ha tomado tramadol es generalmente de un 10 a un 20 % de la del fármaco original. [115] [116] [117]

Informes discrepantes sobre la agencia natural

En 2013, los investigadores Michel de Waard (en ese entonces en la Universidad Joseph Fourier , Grenoble y el Instituto de Neurociencias de Grenoble, La Tronche [118] ) informaron en Angewandte Chemie que se encontró tramadol en concentraciones relativamente altas (>1%) en las raíces del árbol africano de cojín de alfileres , Nauclea latifolia , concluyendo que era un producto natural además de ser un sintético humano posterior, y presentando una hipótesis biosintética putativa para su origen. [119]

En 2014, Michael Spiteller ( Technische Universität Dortmund ) y colaboradores informaron resultados, también en Angewandte Chemie , que respaldaban la conclusión de que la presencia de tramadol en las raíces de esos árboles era el resultado de que el tramadol había sido ingerido por humanos y administrado al ganado (por agricultores de la región); Spiteller et al. presentaron datos de que el tramadol y sus metabolitos estaban presentes en los excrementos de los animales, que luego argumentaron que contaminaban el suelo alrededor de los árboles. [118] Observaron además que el tramadol y sus metabolitos de mamíferos se encontraron en las raíces de los árboles en el extremo norte de Camerún , donde se usaba el fármaco comercial, pero no en el sur, donde no se administraba. [118]

Un informe de noticias que apareció en Lab Times en el momento de la publicación de este último artículo de 2014 y que informaba sobre su contenido, también informó que Michel de Waard (autor comunicante del artículo original) seguía cuestionando la noción de que el tramadol en las raíces de los árboles fuera el resultado de la contaminación antropogénica. [120] Se señaló que las muestras se tomaron de árboles que crecían en parques nacionales, donde el ganado estaba prohibido, y se citó extensamente a De Waard, quien afirmó que se necesitarían "miles y miles de ganado tratado con tramadol sentados alrededor de un solo árbol y orinando" para producir las concentraciones descubiertas. [120] [ se necesita una mejor fuente ]

En 2016, Spiteller y sus colegas continuaron su trabajo anterior con un análisis de radiocarbono que respaldó su afirmación de que el tramadol encontrado en las raíces de N. latifolia era de origen sintético humano en lugar de derivarse de plantas. [121]

Sociedad y cultura

Formulaciones

Las formas de dosificación disponibles incluyen líquidos, jarabes, gotas, elixires, tabletas efervescentes y polvos para mezclar con agua, cápsulas, tabletas incluidas las formulaciones de liberación prolongada, supositorios, polvos para preparación e inyecciones. [21]

Historial de patentes

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el tramadol en marzo de 1995, y una formulación de liberación prolongada (ER) en septiembre de 2005. [122] El tramadol ER estaba protegido por las patentes estadounidenses números 6.254.887 [123] y 7.074.430. [124] [125] La FDA fijó la fecha de expiración de las patentes para el 10 de mayo de 2014. [124] Sin embargo, en agosto de 2009, el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Delaware declaró inválidas las patentes, una decisión confirmada al año siguiente por el Tribunal de Apelaciones del Circuito Federal. Por lo tanto, se permitió la fabricación y distribución de equivalentes genéricos de Ultram ER en los Estados Unidos antes de la expiración de las patentes. [126]

A partir del 18 de agosto de 2014, el tramadol se incluyó en la Lista IV de la Ley de Sustancias Controladas federal en los Estados Unidos. [127] [128] Antes de eso, algunos estados de los EE. UU. ya habían clasificado el tramadol como una sustancia controlada de la Lista IV según sus respectivas leyes estatales. [129] [130] [131]

En Australia, el tramadol está clasificado en la Lista 4 (solo con receta médica), en lugar de como una droga controlada de la Lista 8 (la posesión sin autorización es ilegal) como la mayoría de los demás opioides . [21]

Desde mayo de 2008, Suecia ha clasificado el tramadol como una sustancia controlada en la misma categoría que la codeína y el dextropropoxifeno , pero permite su uso con receta médica normal. [132]

El 10 de junio de 2014, el Ministerio del Interior del Reino Unido clasificó el tramadol como una droga controlada de clase C, Lista 3, pero lo eximió del requisito de custodia segura. [133]

El 1 de octubre de 2023, Medsafe de Nueva Zelanda reclasificó el tramadol como medicamento controlado de clase C2 (además de su condición actual de medicamento sujeto a prescripción médica). [134]

Mal uso

Se cree que el uso ilícito de la droga es un factor importante en el éxito de la organización terrorista Boko Haram . [135] [136] [137] Cuando se usa en dosis más altas, la droga "puede producir efectos similares a la heroína". [135] Un ex miembro dijo: "Siempre que tomábamos tramadol, nada nos importaba más que lo que nos enviaban a hacer porque nos hacía sentir muy drogados y muy audaces, era imposible ir a una misión sin tomarlo". [135] El tramadol también se usa como mecanismo de afrontamiento en la Franja de Gaza . [138] También se abusa de él en el Reino Unido , lo que inspiró el título del programa de televisión Frankie Boyle's Tramadol Nights (2010). [139] [140]

Desde marzo de 2019, la Unión Ciclista Internacional (UCI) prohibió el medicamento, después de que los ciclistas usaran el analgésico para mejorar su rendimiento. [141] [142]

Investigación

Usos en investigación

Medicina veterinaria

El tramadol se puede utilizar para tratar el dolor posoperatorio, relacionado con lesiones y crónico (por ejemplo, relacionado con el cáncer) en perros y gatos, así como en conejos, coatíes , muchos mamíferos pequeños, incluidas ratas y ardillas voladoras , conejillos de indias , hurones y mapaches . [151]

Farmacocinética del tramadol en distintas especies [151]
EspeciesVida media (h) del fármaco originalVida media (h) del desmetramadolConcentración plasmática máxima (ng/mL) del fármaco originalConcentración plasmática máxima (ng/ml) de desmetradol
Camello3.2 (IM), 1.3 (IV)–0,44 (IV)–
Gato3.40 (oral), 2.23 (IV)4.82 (oral), 4.35 (IV)914 (oral), 1323 (IV)655 (oral), 366 (IV)
Perro1,71 (oral), 1,80 (IV), 2,24 (rectal)2,18 (oral), 90-5000 (IV)1402.75 (oral)449.13 (oral), 90–350 (IV)
Burro4.2 (oral), 1.5 (IV)–2817 (oral)–
Cabra2,67 (oral), 0,94 (IV)–542.9 (oral)–
Caballos1.29–1.53 (IV), 10.1 (oral)4 (oral)637 (IV), 256 (oral)47 (oral)
Llama2.54 (IM), 2.12 (IV)7,73 (IM), 10,4 (IV)4036 (IV), 1360 (IM)158 (IV), 158 (IM)

Véase también

Referencias

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Lectura adicional

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