Terapia de juego
Método de terapia de salud mental infantil

Terapia de juego
Niños jugando durante una sesión con un psicólogo
CIE-9-CM93,81, 94,36
MallaD010989
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La terapia de juego se refiere a una serie de métodos para aprovechar el impulso natural de los niños a explorar y aprovecharlo para satisfacer y responder a sus necesidades de desarrollo y, más adelante, también a sus necesidades de salud mental. También se utiliza con fines de evaluación forense o psicológica cuando el individuo es demasiado joven o está demasiado traumatizado para dar un relato verbal de circunstancias adversas, abusivas o potencialmente delictivas en su vida.

La terapia de juego es ampliamente reconocida por los especialistas como una intervención eficaz para complementar el desarrollo personal e interpersonal de los niños. El juego y la terapia de juego se emplean generalmente con niños desde los seis meses hasta el final de la adolescencia y la edad adulta temprana. Proporcionan una forma contenida para que expresen sus experiencias y sentimientos a través de un proceso imaginativo de autoexpresión en el contexto de una relación de confianza con el cuidador o el terapeuta. [1] Dado que las experiencias y los conocimientos de los niños y los jóvenes se comunican típicamente a través del juego, es un vehículo esencial para el desarrollo social y de la personalidad.

En los últimos años, los terapeutas de juego en el hemisferio occidental, como grupo de profesionales de la salud, suelen ser miembros o afiliados de instituciones de formación profesional y tienden a estar sujetos a códigos de práctica ética. [2]

El juego como terapia

Jean Piaget enfatizó el juego como una expresión esencial de los sentimientos de los niños, especialmente porque no saben cómo comunicar sus sentimientos con palabras. [3] El juego ayuda al niño a desarrollar un sentido de sí mismo y un dominio de sus habilidades innatas, lo que resulta en un sentido de valor y aptitud. [4] Durante el juego, los niños se ven impulsados ​​a satisfacer la necesidad esencial de explorar y afectar su entorno. El juego también contribuye al desarrollo del pensamiento creativo. El juego, asimismo, proporciona una forma para que los niños liberen emociones fuertes. Durante el juego, los niños pueden representar experiencias de vida desafiantes rediseñándolas, descargando así estados emocionales, con el potencial de integrar cada experiencia nuevamente en la estabilidad y obtener una mayor sensación de dominio. [5]

General

La terapia de juego es una forma de psicoterapia que utiliza el juego como principal modo de comunicación, especialmente con niños y personas cuya capacidad de habla puede verse comprometida, para determinar y superar los desafíos psicosociales. Su objetivo es ayudar a los pacientes a lograr un mejor crecimiento y desarrollo , la integración social , la disminución de la agresividad, [6] la modulación emocional, el desarrollo de habilidades sociales, [7] la empatía, [8] y la resolución de traumas. La terapia de juego también ayuda con el desarrollo sensoriomotor y las habilidades de afrontamiento. [9] [10]

La terapia de juego es una técnica eficaz para la terapia, independientemente de la edad, el género o la naturaleza del problema. [11] Cuando los niños no saben cómo comunicar sus problemas, se portan mal. Esto puede manifestarse en forma de mala conducta en la escuela, con los amigos o en casa. La terapia de juego busca brindarles a los niños una manera de afrontar las emociones difíciles y los ayuda a encontrar soluciones y mecanismos de afrontamiento más saludables. [12]

Herramienta de diagnóstico

La terapia de juego también puede utilizarse como herramienta de diagnóstico. Un terapeuta de juego observa a un cliente jugando con juguetes ( casitas de juguete , peluches, muñecas, etc.) para determinar la causa de la conducta alterada. [13] Los objetos y patrones de juego, así como la disposición a interactuar con el terapeuta, pueden utilizarse para comprender la lógica subyacente de la conducta tanto dentro como fuera de la sesión de terapia. Sin embargo, se debe tener precaución al utilizar la terapia de juego con fines de evaluación y/o diagnóstico. [14] [15]

Según la perspectiva psicodinámica , las personas (especialmente los niños) adoptan conductas de juego para trabajar sus ansiedades internas . Según este punto de vista, la terapia de juego puede utilizarse como un mecanismo de autorregulación, siempre que se permita a los niños tiempo para el juego libre o el juego no estructurado. Sin embargo, algunas formas de terapia se apartan de la no dirección en el juego de fantasía e introducen cantidades variables de dirección durante la sesión de terapia.

Un ejemplo de un enfoque más directivo de la terapia de juego puede ser, por ejemplo, el uso de un tipo de terapia de desensibilización o reaprendizaje para cambiar conductas problemáticas, ya sea de manera sistemática o mediante un enfoque menos estructurado. La esperanza es que, a través del lenguaje del juego simbólico, dicha desensibilización pueda tener lugar, como parte natural de la experiencia terapéutica, y conduzca a resultados positivos del tratamiento.

Orígenes

Caballito sobre ruedas, juguete infantil de la Antigua Grecia . Procedente de una tumba que data del 950 al 900 a. C., Museo Arqueológico de Kerameikos , Atenas

El juego de los niños ha quedado registrado en artefactos al menos desde la antigüedad. En la Europa del siglo XVIII, Rousseau (1712-1778) escribió, en su libro Emilio , sobre la importancia de observar el juego como una forma de aprender sobre los niños y comprenderlos. [16]

De la educación a la terapéutica

Durante el siglo XIX, los pedagogos europeos comenzaron a abordar el juego como parte integral de la educación infantil. Entre ellos se encuentran Friedrich Fröbel , [17] Rudolf Steiner , [18] Maria Montessori , [19] LS Vygotsky , [20] Margaret Lowenfeld , [21] y Hans Zulliger . [22]

Hermine Hug-Hellmuth formalizó el juego como terapia al proporcionarles a los niños juguetes para que se expresaran y observaran el juego para analizarlos. [23] En 1919, Melanie Klein comenzó a utilizar el juego como un medio para analizar a niños menores de seis años. [24] Ella creía que el juego infantil era esencialmente lo mismo que la asociación libre utilizada con los adultos y que, como tal, proporcionaba acceso al inconsciente del niño . [25] Anna Freud (1946, 1965) utilizó el juego como un medio para facilitar un vínculo con el terapeuta y supuestamente obtener acceso a la psique del niño. [26]

Se podría decir que el primer caso documentado que describe un uso prototerapéutico del juego fue en 1909, cuando Sigmund Freud publicó su trabajo con “El pequeño Hans”, un niño de cinco años que sufría fobia a los caballos. Freud lo vio una vez brevemente y recomendó a su padre que tomara nota del juego de Hans para proporcionar observaciones que pudieran ayudar al niño. El caso del “pequeño Hans” fue el primer caso en el que la dificultad de un niño se atribuyó a factores emocionales. [27] [28]

Modelos

Una persona que participa en una terapia de juego de arena.
Equipo utilizado para terapia de juego de arena.
Los juegos de suelo de H. G. Wells (1911) inspiraron la terapia de juego de Margaret Lowenfeld

La terapia de juego se puede dividir en dos tipos básicos: no directiva y directiva. La terapia de juego no directiva es un método no intrusivo en el que se anima a los niños a jugar con la expectativa de que esto aliviará sus problemas según lo perciban sus cuidadores y otros adultos. A menudo se clasifica como una terapia psicodinámica . Por el contrario, la terapia de juego dirigida es un método que incluye más estructura y orientación por parte del terapeuta a medida que los niños resuelven las dificultades emocionales y conductuales a través del juego. A menudo contiene un componente conductual y el proceso incluye más estímulos por parte del terapeuta. [29] Ambos tipos de terapia de juego han recibido al menos algún apoyo empírico. [30] En promedio, los grupos de tratamiento de terapia de juego, en comparación con los grupos de control, mejoran en 0,8 desviaciones estándar. [30] [31]

Jessie Taft (1933), ( traductora estadounidense de Otto Rank ), [32] y Frederick H. Allen (1934) desarrollaron un enfoque que denominaron terapia de relación. [33] El énfasis principal se pone en la relación emocional entre el terapeuta y el niño. El foco se pone en la libertad y la fuerza del niño para elegir.

Virginia Axline , una terapeuta infantil de la década de 1950, aplicó el trabajo de Carl Rogers a los niños. Rogers había explorado el trabajo de la relación terapeuta y desarrollado una terapia no directiva, más tarde llamada Terapia Centrada en el Cliente . [34] Axline resumió su concepto de terapia de juego en su artículo, 'Entering the child's world via play experience' (Entrar en el mundo del niño a través de experiencias de juego). Describió el juego como una experiencia terapéutica que permite al niño expresarse a su manera y en su momento. Ese tipo de libertad permite a los adultos y a los niños desarrollar una relación segura. (Progressive Education, 27, p. 68). Axline también escribió Dibs in Search of Self (Dibs en busca del yo) , que describe una serie de sesiones de terapia de juego a lo largo de un período de un año. [35]

Terapia de juego no directiva

La terapia de juego no directiva puede abarcar la psicoterapia infantil y la terapia de juego no estructurada. Se guía por la noción de que si se les da la oportunidad de hablar y jugar libremente en condiciones terapéuticas apropiadas, los niños y jóvenes con problemas se verán ayudados a resolver sus dificultades. La terapia de juego no directiva generalmente se considera principalmente no intrusiva. [36] El sello distintivo de la terapia de juego no directiva es que tiene restricciones mínimas aparte del marco y, por lo tanto, se puede utilizar a cualquier edad. [37] Estos enfoques de la terapia pueden tener su origen en Margaret Lowenfeld , Anna Freud , Donald Winnicott , Michael Fordham , Dora Kalff, todos ellos especialistas en niños o incluso en el terapeuta de adultos, la psicoterapia no directiva de Carl Rogers y en su caracterización de "las condiciones terapéuticas óptimas". Virginia Axline adaptó las teorías de Carl Rogers a la terapia infantil en 1946 y es ampliamente considerada la fundadora de esta terapia. [38] Desde entonces se han establecido diferentes técnicas que caen dentro del ámbito de la terapia de juego no directiva, incluida la terapia de juego con arena tradicional, la terapia de juego con juguetes proporcionados y los juegos de espátula y garabatos de Winnicott . Cada una de estas formas se describe brevemente a continuación.

El uso de juguetes en la terapia de juego no directiva con niños es un método utilizado por psicoterapeutas infantiles y terapeutas de juego. Estos enfoques se derivan de la forma en que se usaban los juguetes en la orientación teórica de Anna Freud . [39] La idea detrás de este método es que los niños serán más capaces de expresar sus sentimientos hacia sí mismos y su entorno a través del juego con juguetes que a través de la verbalización de sus sentimientos. A través de esta experiencia, los niños pueden lograr la catarsis , ganar más estabilidad y disfrute en sus emociones y poner a prueba su propia realidad. [40] Los juguetes populares utilizados durante la terapia son animales, muñecas, marionetas de mano, juguetes blandos, crayones y autos. Los terapeutas han considerado que estos objetos tienen más probabilidades de abrir el juego imaginativo o las asociaciones creativas, ambos importantes en la expresión. [39]

Juego de arena

Un ejemplo adulto

El método analítico junguiano de psicoterapia que utiliza una bandeja de arena y figuras simbólicas en miniatura se atribuye a la Dra. Margaret Lowenfeld , una pediatra interesada en la psicología infantil que fue pionera en su "Técnica del Mundo" en 1929, extraída del escritor HG Wells y sus Juegos de Suelo publicados en 1911. [41] Dora Kalff, que estudió con ella, combinó la Técnica del Mundo de Lowenfeld con la idea de Carl Jung del inconsciente colectivo y recibió el permiso de Lowenfeld para nombrar su versión de la obra "juego de arena". [42] Al igual que en la terapia de juego no directiva tradicional, la investigación ha demostrado que permitir que un individuo juegue libremente con la arena y los objetos que la acompañan en el espacio contenido de la bandeja de arena (22,5" x 28,5") puede facilitar un proceso de curación a medida que el inconsciente se expresa en la arena e influye en el jugador de arena. Cuando un cliente crea "escenas" en la bandeja de arena, se proporciona poca instrucción y el terapeuta ofrece poca o ninguna charla durante el proceso. Este protocolo enfatiza la importancia de mantener lo que Kalff denominó el "espacio libre y protegido" para permitir que el inconsciente se exprese en un juego simbólico y no verbal. Al terminar una bandeja, el cliente puede elegir o no hablar sobre su creación, y el terapeuta, sin el uso de directivas y sin tocar la bandeja de arena, puede ofrecer una respuesta de apoyo que no incluya interpretación. La razón es que el terapeuta confía y respeta el proceso al permitir que las imágenes en la bandeja ejerzan su influencia sin interferencias. [43] La terapia de juego de arena se puede utilizar durante sesiones individuales. Las limitaciones presentadas por los límites de la bandeja de arena pueden servir como limitaciones físicas y simbólicas para el material simbólico inconsciente que se puede reflejar aún más en el diálogo analítico. La ISST, Sociedad Internacional de Terapia de Juego de Arena, define pautas para la capacitación en Terapia de Juego de Arena, así como pautas para convertirse en un terapeuta docente.

Juegos de garabatos y espátulas de Winnicott

Donald Winnicott probablemente se topó por primera vez con la noción central del juego a partir de su colaboración en tiempos de guerra con la trabajadora social psiquiátrica, Clare Britton (más tarde psicoanalista y su segunda esposa), quien en 1945 publicó un artículo sobre la importancia del juego para los niños. [44] Por "jugar", no solo se refería a las formas en que juegan los niños de todas las edades, sino también a la forma en que los adultos "juegan" a través de la creación de arte o la participación en deportes, pasatiempos, humor, conversaciones significativas, etc. Winnicott creía que solo en el juego las personas son completamente ellas mismas, por lo que se dedujo que para que el psicoanálisis fuera efectivo, necesitaba servir como un modo de juego.

Dos de las técnicas de juego que Winnicott utilizó en su trabajo con niños fueron el juego del garabato y el juego de la espátula . En el primero, Winnicott dibujaba una forma para que el niño jugara con ella y la extendiera (o viceversa), una práctica que sus seguidores extendieron hasta utilizar interpretaciones parciales como un "garabato" para que el paciente pudiera utilizarlo. [45]

En el segundo caso, Winnicott colocó una espátula (depresor lingual médico) al alcance del niño para que jugara con ella. [46] Winnicott consideraba que los bebés se sienten automáticamente atraídos por un objeto, lo alcanzan y luego, después de un tiempo, descubren lo que pretenden hacer con él. [47] p. 75–6. A partir de la vacilación inicial del niño al utilizar la espátula, Winnicott derivó su idea del "período de vacilación" necesario en la infancia (o análisis), que hace posible una verdadera conexión con el juguete, la interpretación o el objeto presentado para la transferencia . [45] p. 12.

Eficacia

Winnie-The-Pooh, el "Winnie" original, posiblemente el objeto de transición de Christopher Robin

Winnicott llegó a considerar que "el juego tiene lugar en el espacio potencial entre el bebé y la figura materna... [L]a iniciación del juego está asociada con la experiencia de vida del bebé que ha llegado a confiar en la figura materna". [47] "Espacio potencial" era el término de Winnicott para referirse a una sensación de campo interpersonal acogedor y seguro en el que uno puede jugar espontáneamente y al mismo tiempo conectarse con otros. [45] p. 162. El juego también se puede ver en el uso de un objeto transicional , un término acuñado por Winnicott para un objeto, como un osito de peluche, que puede tener una cualidad para un niño pequeño de ser real e inventado al mismo tiempo. Winnicott señaló que nadie exige que un niño pequeño explique si su chupete es un "oso real" o una creación de la propia imaginación del niño, y continuó argumentando que era muy importante que se le permitiera al niño experimentar el chupete como si estuviera en un estado indefinido, "de transición", entre la imaginación del niño y el mundo real fuera del niño. [47] p. 169. Para Winnicott, una de las etapas más importantes y precarias del desarrollo era durante los primeros tres años de vida, cuando un bebé crece y se convierte en un niño con un sentido de sí mismo cada vez más separado en relación con un mundo más amplio de otras personas. En estado de salud, el niño aprende a poner en juego su yo real y espontáneo con los demás; mientras que en un trastorno del falso yo , el niño puede encontrar inseguro o imposible hacerlo, y en cambio puede sentirse obligado a ocultar su verdadero yo a otras personas y pretender ser lo que quiera. [48] ​​Jugar con un objeto transicional puede ser un puente temprano importante "entre uno mismo y el otro", que ayuda al niño a desarrollar la capacidad de ser creativo y genuino en las relaciones. [47] p. 170-2.

Investigación

La terapia de juego se ha considerado un modo de terapia establecido y popular para niños durante más de sesenta años. [49] Los críticos de la terapia de juego han cuestionado la eficacia de la técnica para su uso con niños y han sugerido el uso de otras intervenciones con mayor apoyo empírico, como la terapia cognitivo-conductual . [29] También argumentan que los terapeutas se centran más en la institución del juego que en la literatura empírica al realizar la terapia. [50] Clásicamente, Lebo argumentó en contra de la eficacia de la terapia de juego en 1953, y Phillips reiteró su argumento nuevamente en 1985. Ambos afirmaron que la terapia de juego carece de varias áreas de investigación sólida. Muchos estudios incluyeron tamaños de muestra pequeños, lo que limita la generalización, y muchos estudios también solo compararon los efectos de la terapia de juego con un grupo de control. Sin una comparación con otras terapias, es difícil determinar si la terapia de juego realmente es el tratamiento más eficaz. [51] [52] Los investigadores recientes de la terapia de juego han trabajado para realizar más estudios experimentales con tamaños de muestra más grandes, definiciones y medidas específicas del tratamiento y comparaciones más directas. [50]

Fuera del campo de la psicoterapia infantil psicoanalítica, que está bien documentado, [53] [54] la investigación es comparativamente escasa en otras aplicaciones, o aplicaciones aleatorias, sobre la efectividad general del uso de juguetes en la terapia de juego no directiva. Dell Lebo descubrió que de una muestra de más de 4000 niños, aquellos que jugaron con juguetes recomendados en comparación con los no recomendados o ningún juguete durante la terapia de juego no directiva no tenían más probabilidades de expresarse verbalmente con el terapeuta. Ejemplos de juguetes recomendados serían muñecas o crayones, mientras que ejemplos de juguetes no recomendados serían canicas o un juego de tablero de damas. [39] También existe una controversia en curso en la elección de juguetes para su uso en la terapia de juego no directiva, y las elecciones se hacen en gran medida a través de la intuición en lugar de a través de la investigación. [40] Sin embargo, otras investigaciones muestran que seguir criterios específicos al elegir juguetes en la terapia de juego no directiva puede hacer que el tratamiento sea más eficaz. Los criterios para un juguete de tratamiento deseable incluyen un juguete que facilite el contacto con el niño, fomente la catarsis y conduzca a un juego que pueda ser fácilmente interpretado por un terapeuta. [40]

Varios metaanálisis han mostrado resultados prometedores sobre la eficacia de la terapia de juego no directiva. El metaanálisis de los autores LeBlanc y Ritchie, 2001, encontró un tamaño del efecto de 0,66 para la terapia de juego no directiva. [36] Este hallazgo es comparable al tamaño del efecto de 0,71 encontrado para la psicoterapia utilizada con niños, [55] lo que indica que tanto las terapias de juego no directivas como las terapias sin juego son casi igualmente efectivas en el tratamiento de niños con dificultades emocionales. El metaanálisis de los autores Ray, Bratton, Rhine y Jones, 2001, encontró un tamaño del efecto aún mayor para la terapia de juego no directiva, con niños que se desempeñan 0,93 desviaciones estándar mejor que los grupos sin tratamiento. [29] Estos resultados son más fuertes que los resultados de metaanálisis anteriores, que informaron tamaños del efecto de 0,71, [55] 0,71, [56] y 0,66. [36] Un metanálisis de los autores Bratton, Ray, Rhine y Jones (2005) también encontró un efecto de gran magnitud (0,92) en el caso de los niños tratados con terapia de juego no directiva. [30] Los resultados de todos los metanálisis indican que se ha demostrado que la terapia de juego no directiva es tan eficaz como la psicoterapia utilizada con niños e incluso genera efectos de mayor magnitud en algunos estudios. [29] [30]

Predictores de efectividad

Existen varios predictores que también pueden influir en la eficacia de la terapia de juego con los niños. El número de sesiones es un predictor significativo de los resultados posteriores a la prueba, y un mayor número de sesiones indica mayores tamaños del efecto. [29] Se pueden observar efectos positivos con 16 sesiones, [38] sin embargo, hay un efecto máximo cuando un niño puede completar entre 35 y 40 sesiones. [36] Una excepción son los niños que se someten a terapia de juego en entornos de incidentes críticos, como hospitales y refugios para víctimas de violencia doméstica. Los resultados de los estudios que analizaron a estos niños indicaron un gran tamaño del efecto positivo después de solo 7 sesiones, lo que demuestra que los niños en crisis pueden responder más fácilmente al tratamiento. [30] La participación de los padres también es un predictor significativo de los resultados positivos de la terapia de juego. Esta participación generalmente implica la participación en cada sesión con el terapeuta y el niño. [57] También se ha demostrado que la participación de los padres en las sesiones de terapia de juego disminuye el estrés en la relación padre-hijo cuando los niños exhiben problemas de conducta internos y externos. [58] A pesar de estos predictores que han demostrado aumentar los tamaños del efecto, se ha demostrado que la terapia de juego es igualmente eficaz en todas las edades, géneros y entornos individuales y grupales. [29] [30]

Formación de terapeutas de juego

Con frecuencia, los consejeros en el campo de la terapia de juego se enfrentan a una serie de obstáculos cuando se trata de ayudar a los niños. La gran mayoría de los consejeros que comienzan carecen de los conocimientos básicos necesarios para ser un terapeuta de juego eficaz. La formación de estos consejeros se realiza a través de muchas técnicas diferentes, como programas de formación para consejeros universitarios y talleres con la esperanza de satisfacer las diversas necesidades de los niños. También se realizan diferentes estudios para evaluar más a fondo el progreso del conjunto de habilidades del consejero en función del tipo de formación que haya seguido. Los estudios han demostrado que aquellos que estudiaron terapia de juego a nivel universitario han mostrado niveles más altos de habilidades, actitudes y conocimientos. Los niños que necesitan terapia de juego se enfrentan a muchos trastornos y conductas diferentes y es imperativo que el terapeuta tenga estas habilidades principales para que la terapia de juego sea eficaz. Comprender las etapas del desarrollo infantil y cómo el juego puede ayudarlos con ellas es un paso importante para su proceso de aprendizaje. [59]

Los requisitos para ser terapeuta de juego pueden variar de un estado a otro, pero, en general, los terapeutas de juego necesitan una maestría o un título superior en una materia relacionada con la salud mental. También deben haber demostrado habilidades en el campo del desarrollo infantil. [60] Después de obtener un título, se necesitan clases y trabajo adicionales para obtener una certificación como terapeuta de juego registrado (RPT). El trabajo adicional incluye: 150 horas documentadas de instrucción, específicas para la terapia de juego, un mínimo de 350 horas de contacto directo con el cliente (bajo la supervisión de alguien que sea un supervisor de terapeutas de juego registrado RPT-S) y 35 horas de supervisión directa con 5 observaciones de sesión. [61]

Terapia de juego directiva

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En la década de 1930, David Levy desarrolló una técnica que denominó terapia de liberación. [62] Su técnica enfatizaba un enfoque estructurado. A un niño que había experimentado una situación estresante específica se le permitía participar en un juego libre. Posteriormente, el terapeuta introducía materiales de juego relacionados con la situación que evocaba el estrés, lo que permitía al niño recrear el evento traumático y liberar las emociones asociadas.

En 1955, Gove Hambidge amplió el trabajo de Levy y puso énfasis en un modelo de "terapia de juego estructurada", que era más directo en la introducción de situaciones. El formato del enfoque consistía en establecer una relación, recrear la situación que provocaba el estrés, representar la situación y luego jugar libremente para recuperarse.

La terapia de juego directiva se guía por la idea de que el uso de directivas para guiar al niño a través del juego provocará un cambio más rápido que el generado por la terapia de juego no directiva. El terapeuta desempeña un papel mucho más importante en la terapia de juego directiva. Los terapeutas pueden utilizar varias técnicas para involucrar al niño, como participar en el juego con el niño o sugerir nuevos temas en lugar de dejar que el niño dirija la conversación por sí mismo. [63] Es más probable que las historias leídas por terapeutas directivos tengan un propósito subyacente, y es más probable que los terapeutas creen interpretaciones de las historias que cuentan los niños. En la terapia directiva, generalmente se eligen juegos para el niño, y se les dan temas y perfiles de personajes cuando participan en actividades con muñecos o títeres. [64] Esta terapia aún deja espacio para la libre expresión del niño, pero es más estructurada que la terapia de juego no directiva. También hay diferentes técnicas establecidas que se utilizan en la terapia de juego directiva, incluida la terapia de caja de arena dirigida y la terapia de juego cognitivo conductual. [63]

La terapia de caja de arena dirigida se utiliza con más frecuencia con víctimas de traumas e implica la terapia de "conversación" en un grado mucho mayor. Debido a que el trauma suele ser debilitante, la terapia de caja de arena dirigida funciona para crear un cambio en el presente, sin el largo proceso de curación que suele requerir la terapia de caja de arena tradicional. [65] Por eso, el papel del terapeuta es importante en este enfoque. Los terapeutas pueden hacer preguntas a los clientes sobre su caja de arena, sugerirles que la cambien, pedirles que expliquen por qué eligieron determinados objetos para poner en la caja y, en raras ocasiones, cambiar la caja de arena ellos mismos. El uso de directivas por parte del terapeuta es muy común. Si bien se cree que la terapia de caja de arena tradicional funciona mejor para ayudar a los clientes a acceder a recuerdos problemáticos, la terapia de caja de arena dirigida se utiliza para ayudar a las personas a gestionar sus recuerdos y el impacto que han tenido en sus vidas. [65]

La terapia filial , desarrollada por Bernard y Louise Guerney, fue una innovación en la terapia de juego durante la década de 1960. [66] El enfoque filial enfatiza un programa de capacitación estructurado para padres en el que aprenden a emplear sesiones de juego centradas en el niño en el hogar. En la década de 1960, con el advenimiento de los consejeros escolares, la terapia de juego basada en la escuela comenzó un cambio importante desde el sector privado. Los consejeros-educadores como Alexander (1964); Landreth; [67] [68] Muro (1968); Myrick y Holdin (1971); Nelson (1966); y Waterland (1970) comenzaron a contribuir significativamente, especialmente en términos de usar la terapia de juego como una herramienta educativa y preventiva para tratar los problemas de los niños.

Roger Phillips, a principios de los años 1980, fue uno de los primeros en sugerir que la combinación de aspectos de la terapia cognitivo-conductual con intervenciones de juego sería una buena teoría para investigar. [51] La terapia de juego cognitivo-conductual se desarrolló entonces para ser utilizada con niños muy pequeños entre dos y seis años de edad. Incorpora aspectos de la terapia cognitiva de Aaron Beck con la terapia de juego porque los niños pueden no tener las habilidades cognitivas desarrolladas necesarias para la participación en la terapia cognitiva directa. [69] En esta terapia, se pueden utilizar juguetes específicos, como muñecas y animales de peluche, para modelar estrategias cognitivas particulares, como mecanismos de afrontamiento efectivos y habilidades de resolución de problemas. Se pone poco énfasis en las verbalizaciones de los niños en estas interacciones, sino más bien en sus acciones y su juego. [64] Crear historias con las muñecas y los animales de peluche es un método común utilizado por los terapeutas de juego cognitivo-conductuales para cambiar el pensamiento desadaptativo de los niños.

Eficacia

La eficacia de la terapia de juego directiva ha sido menos establecida que la de la terapia de juego no directiva, pero los números aún indican que este modo de terapia de juego también es eficaz. [70] En un metaanálisis de 2001 realizado por los autores Ray, Bratton, Rhine y Jones, se encontró que la terapia de juego directa tenía un tamaño del efecto de 0,73 en comparación con el tamaño del efecto de 0,93 que se encontró que tenía la terapia de juego no directiva. [29] De manera similar, en un metaanálisis de 2005 realizado por los autores Bratton, Ray, Rhine y Jones, la terapia directiva tuvo un tamaño del efecto de 0,71, mientras que la terapia de juego no directiva tuvo un tamaño del efecto de 0,92. [30] Aunque los tamaños del efecto de la terapia directiva son estadísticamente significativamente menores que los de la terapia de juego no directiva, aún son comparables a los tamaños del efecto de la psicoterapia utilizada con niños, demostrados por Casey, [55] Weisz, [56] y LeBlanc. [36] Una posible razón para la diferencia en el tamaño del efecto puede deberse a la cantidad de estudios que se han realizado sobre la terapia de juego no directiva frente a la directiva. Aproximadamente 73 estudios en cada metanálisis examinaron la terapia de juego no directiva, mientras que solo hubo 12 estudios que analizaron la terapia de juego directiva. Una vez que se realicen más investigaciones sobre la terapia de juego directiva, existe la posibilidad de que los tamaños del efecto entre la terapia de juego no directiva y la directiva sean más comparables. [29] [30]

Aplicación de juegos electrónicos

Un videojuego antiguo jugado por dos niños

La prevalencia y popularidad de los videojuegos en los últimos años ha creado una gran cantidad de estudios psicológicos centrados en ellos. Si bien la mayor parte de esos estudios han abordado la violencia y la adicción a los videojuegos , algunos profesionales de la salud mental en Occidente se están interesando en incluir dichos juegos como herramientas terapéuticas. Estos son, por definición, herramientas "directivas", ya que están gobernadas internamente por algoritmos . Desde la introducción de los medios electrónicos en la cultura occidental popular, la naturaleza de los juegos se ha vuelto más diversa, compleja, realista y social. [71] Los puntos en común entre el juego electrónico y el tradicional (como proporcionar un espacio seguro para trabajar con emociones fuertes) infieren beneficios similares. Los videojuegos se han dividido en dos categorías: juegos "serios", o juegos desarrollados específicamente por razones de salud o aprendizaje, y juegos "listos para usar", o juegos sin un enfoque clínico que pueden reutilizarse para un entorno clínico. [72] El uso de juegos electrónicos por parte de los médicos es una práctica nueva, y pueden surgir riesgos desconocidos, así como beneficios, a medida que la práctica se generalice. [73]

Investigación

La mayor parte de la investigación actual relacionada con los juegos electrónicos en entornos terapéuticos se centra en aliviar los síntomas de la depresión, principalmente en adolescentes. Sin embargo, algunos juegos se han desarrollado específicamente para niños con ansiedad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), [74] [75] La misma empresa detrás de este último pretende crear tratamientos electrónicos para niños en el espectro autista y aquellos que viven con trastorno depresivo mayor , entre otros trastornos. [76] El enfoque preferido para el tratamiento de la salud mental es a través de la terapia cognitivo-conductual (TCC). [77] Si bien este método es eficaz, no está exento de limitaciones: por ejemplo, el aburrimiento con el material, los pacientes que olvidan o no practican técnicas fuera de una sesión o la accesibilidad de la atención. [78] Son estas áreas las que los terapeutas esperan abordar mediante el uso de juegos electrónicos. La investigación preliminar se ha realizado con grupos pequeños, y las conclusiones extraídas justifican un estudio del tema con mayor profundidad. [79]

Los juegos de rol (RPG) son el tipo más común de juego electrónico utilizado como parte de las intervenciones terapéuticas. Estos son juegos donde los jugadores asumen roles y los resultados dependen de las acciones tomadas por el jugador en un mundo virtual. [80] Los psicólogos pueden obtener información sobre los elementos de la capacidad del paciente para crear o experimentar con una identidad alternativa. También hay quienes subrayan la facilidad en el proceso de tratamiento, ya que jugar un RPG como una situación de tratamiento a menudo se experimenta como una invitación a jugar, lo que hace que el proceso sea seguro y sin riesgo de exposición o vergüenza. [81] El juego de estilo RPG más conocido y mejor documentado utilizado en el tratamiento es SPARX . Teniendo lugar en un mundo de fantasía, los usuarios de SPARX juegan a través de siete niveles, cada uno de aproximadamente media hora, y cada nivel enseña una técnica para superar los pensamientos y comportamientos depresivos. Las revisiones del estudio han encontrado que el tratamiento del juego es comparable a la terapia solo con TCC. [78] [82] Sin embargo, una revisión señaló que SPARX solo no es más efectivo que el tratamiento estándar de TCC. [83] También hay estudios que han demostrado que los juegos de rol, cuando se combinan con las técnicas de la terapia de juego adleriana (AdPT) , conducen a un mayor desarrollo psicosocial. [84] ReachOutCentral está orientado a jóvenes y adolescentes y proporciona información gamificada sobre la intersección de pensamientos, sentimientos y comportamiento. Una edición desarrollada específicamente para ayudar a los médicos, ReachOutPro, ofrece más herramientas para aumentar la participación de los pacientes. [85]

Otras aplicaciones

Juego típico de Tetris

Los medios de biorretroalimentación (a veces conocidos como retroalimentación psicofisiológica aplicada ) son más adecuados para tratar una variedad de trastornos de ansiedad. Las herramientas de biorretroalimentación pueden medir la frecuencia cardíaca, la humedad de la piel, el flujo sanguíneo y la actividad cerebral para determinar los niveles de estrés, [86] con el objetivo de enseñar técnicas de relajación y manejo del estrés. El desarrollo de juegos electrónicos que utilizan este equipo aún está en sus inicios y, por lo tanto, hay pocos juegos en el mercado. Los desarrolladores de Journey to Wild Divine han afirmado que sus productos son una herramienta, no un juego, aunque las tres entregas contienen muchos elementos de juego. Por el contrario, el diseño de Freeze Framer recuerda a un sistema Atari . Se incluyen tres juegos simplistas en el modelo 2.0 de Freeze Framer, que utilizan la retroalimentación psicofisiológica como controlador. [87] La ​​eficacia de ambas piezas de software vio cambios significativos en los niveles de depresión de los participantes. [82] De manera similar, se descubrió que un juego de biorretroalimentación diseñado inicialmente para ayudar con los síntomas de ansiedad, Relax to Win, tenía aplicaciones de tratamiento más amplias. [88] El entrenamiento de atención prolongada (EAST), desarrollado por la NASA para medir la atención de los pilotos, fue remodelado como una ayuda para el TDAH. Se monitorearon las ondas cerebrales de los participantes mientras jugaban videojuegos comerciales disponibles en PlayStation , y la dificultad de los juegos aumentó a medida que la atención de los participantes disminuía. La eficacia de este tratamiento es comparable a la intervención tradicional para el TDAH. [89]

Varios juegos en línea o móviles ( Re-Mission , Personal Investigator, [90] Treasure Hunt, [91] y Play Attention) [92] se han señalado específicamente para su uso en el alivio de trastornos distintos de los de ansiedad y estado de ánimo. [93] Re-Mission 2 está especialmente dirigido a los niños, el juego ha sido diseñado con el conocimiento de que la juventud occidental de hoy está inmersa en los medios digitales. [94] Las aplicaciones móviles para la ansiedad, la depresión, la relajación y otras áreas de la salud mental están disponibles en Android Play Store y Apple App Store . [95] La proliferación de computadoras portátiles, teléfonos móviles y tabletas significa que uno puede acceder a estas aplicaciones en cualquier momento, en cualquier lugar. Muchas de ellas son de bajo costo o incluso gratuitas, y los juegos no necesitan ser complejos para ser beneficiosos. Jugar una partida de Tetris de tres minutos tiene el potencial de frenar una serie de antojos, [96] un tiempo de juego más prolongado podría reducir los síntomas de flashback del trastorno de estrés postraumático , [97] y un estudio inicial encontró que un juego visual-espacial como Tetris o Candy Crush , cuando se juega poco después de un evento traumático, podría usarse como una "vacuna terapéutica" para prevenir futuros flashbacks. [98]

Eficacia

Aunque el campo de permitir que los medios electrónicos tengan un lugar en el consultorio de un terapeuta es nuevo, el equipo no necesariamente lo es. La mayoría de los niños occidentales están familiarizados con las computadoras, consolas y dispositivos portátiles modernos, incluso si el terapeuta no lo está. Una incorporación aún más reciente a la interacción con un entorno de juego es el equipo de realidad virtual , que tanto el adolescente como el médico pueden necesitar aprender a usar correctamente. El término general para los estudios preliminares realizados con VR es terapia de exposición a la realidad virtual (VRET). Esta investigación se basa en la terapia de exposición tradicional y se ha descubierto que es más eficaz para los participantes que para los colocados en un grupo de control de lista de espera , [93] aunque no tan eficaz como los tratamientos en persona. Un estudio hizo un seguimiento de dos grupos (un grupo recibió un tratamiento típico, más prolongado, mientras que el otro fue tratado mediante sesiones de VRET más cortas) y descubrió que la eficacia para los pacientes de VRET era significativamente menor en la marca de los seis meses. [88]

En el futuro, los médicos pueden esperar utilizar los medios electrónicos como una forma de evaluar a los pacientes, [89] como una herramienta de motivación, [99] y facilitar las interacciones sociales en persona y virtuales. [100] Los datos actuales, aunque limitados, apuntan a la combinación de métodos de terapia tradicionales con medios electrónicos para el tratamiento más eficaz. [73] [79] [101] [102]

La terapia de juego en la literatura

En 1953 Clark Moustakas escribió su primer libro, Children in Play Therapy . En 1956 recopiló Publication of The Self , el resultado de los diálogos entre Moustakas, Abraham Maslow , Carl Rogers y otros, forjando el movimiento de la psicología humanista . En 1973 Moustakas continuó su viaje hacia la terapia de juego y publicó su novela The child's discovery of himself . El trabajo de Moustakas se centra en el tipo de relación necesaria para hacer de la terapia una experiencia de crecimiento. Sus etapas comienzan con los sentimientos del niño que son generalmente negativos y, a medida que se expresan, se vuelven menos intensos; los resultados finales tienden a ser el surgimiento de sentimientos más positivos y relaciones más equilibradas. [103]

Actualmente, existen varios libros publicados que describen la terapia de juego y las técnicas específicas dentro de la terapia de juego. La Asociación para la Terapia de Juego tiene una lista completa de libros de terapia de juego en su sitio web. Estos libros incluyen 101 Play Therapy Techniques de Jason Aronson, A Handbook of Play Therapy with Aggressive Children de David E. Crenshaw, ADAPT: A Developmental Attachment-based Play Therapy de Jennifer Lefebre, y muchos otros que describen la terapia de juego y su uso en circunstancias específicas. [104]

Terapia de juego entre padres e hijos

El lado lúdico de Paul Manship , 1912-1914

La terapia de juego es un enfoque basado en evidencia para niños que les permite encontrar formas de aprender, procesar sus emociones y darle sentido al mundo que los rodea. La terapia de juego se puede utilizar por varias razones, entre ellas, trauma, autismo, comportamiento, apego y lenguaje.

Se ha demostrado que la formación de los padres en juegos no directivos reduce significativamente los problemas de salud mental en niños en edad preescolar en situación de riesgo. [105] Uno de los primeros enfoques de terapia de juego entre padres e hijos desarrollados fue la terapia filial (en la década de 1960; véase la sección Historia más arriba), en la que se capacita a los padres para facilitar sesiones de terapia de juego no directiva con sus propios hijos. Se ha demostrado que la terapia filial ayuda a los niños a superar el trauma y también a resolver problemas de conducta. [106]

Permitir que los niños que luchan con el trauma utilicen la terapia de juego les permite trabajar sobre su trauma y comenzar a confiar más allá de él. Los adultos que responden de manera diferente a las conductas cerradas y defensivas del niño ayudarán a los niños a comenzar a desarrollar confianza más allá de su trauma. (Parker, Hergenrather, Smelser y Kelly, 2021). [107] Cuando los padres responden a los niños a la defensiva, el niño no confía en ellos debido a su trauma pasado. Trabajar con un terapeuta de juego centrado en el niño le permite al terapeuta interactuar con el niño, transmitir mensajes y ser abierto con el niño puede expresarse sobre su trauma anterior o actual. El terapeuta responde de una manera empática y comprensiva para permitir que el niño se vuelva de mente abierta y responda de una manera agradable en lugar de una manera autoprotectora y defensiva.

Otro enfoque de la terapia de juego que involucra a los padres es Theraplay , que se desarrolló en la década de 1970. Al principio, los terapeutas capacitados trabajaban con los niños, pero Theraplay luego evolucionó hacia un enfoque en el que los padres son capacitados para jugar con sus hijos de formas específicas en casa. Theraplay se basa en la idea de que los padres pueden mejorar el comportamiento de sus hijos y ayudarlos a superar los problemas emocionales al involucrarlos en formas de juego que replican las interacciones lúdicas, sintonizadas y empáticas de un padre con un bebé. Los estudios han demostrado que Theraplay es eficaz para cambiar el comportamiento de los niños, especialmente en el caso de los niños que sufren trastornos del apego. [108]

En la década de 1980, Stanley Greenspan desarrolló Floortime , un enfoque integral basado en el juego para que los padres y los terapeutas lo utilicen con niños autistas. [109] Hay evidencia del éxito de este programa con niños diagnosticados con trastornos del espectro autista. [110] [111]

Lawrence J. Cohen ha creado un enfoque denominado Crianza Lúdica, en el que anima a los padres a jugar con sus hijos para ayudarles a resolver problemas emocionales y de conducta. Se anima a los padres a relacionarse lúdicamente con sus hijos a través de tonterías, risas y juegos bruscos. [112]

En 2006, Garry Landreth y Sue Bratton desarrollaron un método estructurado y muy documentado para enseñar a los padres a participar en juegos terapéuticos con sus hijos. Se basa en una formación supervisada de nivel inicial en terapia de juego centrada en el niño. Lo llamaron Terapia de relación padre-hijo. [113] Estas 10 sesiones se centran en cuestiones de crianza en un entorno grupal y utilizan grabaciones de vídeo y audio para ayudar a los padres a recibir comentarios sobre sus "tiempos de juego especiales" de 30 minutos con sus hijos.

Más recientemente, Aletha Solter ha desarrollado un enfoque integral para padres llamado Attachment Play , que describe formas de terapia de juego basadas en evidencia, que incluyen el juego no directivo, el juego simbólico más directivo, el juego de contingencia y varias actividades que producen risa. Se anima a los padres a utilizar estas actividades lúdicas para fortalecer su conexión con sus hijos, resolver problemas de disciplina y también ayudar a los niños a superar experiencias traumáticas como la hospitalización o el divorcio de los padres. [114] [115] [116]

El vínculo emocional que se forma entre un cuidador y su hijo se llama apego. (Lin, 2003). [117] El hecho de que un niño tenga problemas de apego es importante porque puede tener un apego bueno o malo con su cuidador principal, lo que puede llevar a problemas de desarrollo y de comportamiento según la edad, dependiendo del tipo de apego. Cuando se utiliza la terapia de juego para los problemas de apego, es esencial hacerlo con calma, ya que el niño puede aislarse emocionalmente y la terapia beneficia tanto al padre como al niño debido a que se conectan a un nivel más profundo. Permite que el padre y el niño construyan su relación y que el niño se sienta más seguro con el padre.

Véase también

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  • Freud, A. (1965). El tratamiento psicoanalítico de los niños. Nueva York: International Universities Press.
  • Freud, S. (1909). El caso del “pequeño Hans” y el “hombre de las ratas”. Londres: Hogarth Press.
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  • Schaefer, C. (1993). Los poderes terapéuticos del juego. Nueva Jersey: Jason Aronson.
  • Schaefer, Charles, E. Kaduson, Heidi. (2006). Terapia de juego contemporánea: teoría, investigación y práctica . Reino Unido: Guilford Publications.
  • Winnicott, DW (1971) La Piggle: relato del tratamiento psicoanalítico de una niña . Londres: Hogarth Press, ISBN 0-140-1466-79 
Recursos de la biblioteca sobre
la terapia de juego
  • Recursos en tu biblioteca
  • Recursos en otras bibliotecas
  • Asociación de Psicoterapeutas Infantiles (ACP), el organismo profesional de psicoterapeutas psicoanalíticos de niños y adolescentes en el Reino Unido.
  • Arquetipo Ludi (Español)
  • Asociación Canadiense de Terapia de Juego
  • Asociación de Terapia de Juego
  • Asociación Británica de Terapeutas de Juego
  • Terapia de juego internacional
  • Terapia de juego en el Reino Unido
  • El Instituto de Terapia de Juego
  • Cursos de terapia de juego
  • Terapia de juego en Australia
  • Asociación Británica de Terapeutas Clínicos de Juego
  • Terapia con bandeja de arena
  • The Squiggle Foundation, Londres Archivado el 1 de octubre de 2016 en Wayback Machine.
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