Medicare (Estados Unidos)

Seguro médico del estado

Descripción general de la agencia
Formado	30 de julio de 1965 ; hace 59 años ( 30 de julio de 1965 )
Sede	7500 Security Boulevard, Baltimore , Maryland 21244, EE. UU.
Ejecutivo de agencia	Chiquita Brooks-LaSure , Administradora
Departamento de padres	Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Sitio web	www.medicare.gov

Medicare es un programa federal de seguro médico en los Estados Unidos para personas de 65 años o más y personas más jóvenes con discapacidades, incluidas aquellas con enfermedad renal en etapa terminal y esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig). Comenzó en 1965 bajo la Administración del Seguro Social y ahora lo administran los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Medicare se divide en cuatro Partes: A, B, C y D. La Parte A cubre los servicios hospitalarios, de enfermería especializada y de cuidados paliativos. La Parte B cubre los servicios ambulatorios. La Parte D cubre los medicamentos recetados autoadministrados. La Parte C es una alternativa que permite a los pacientes elegir planes privados con diferentes estructuras de beneficios que brindan los mismos servicios que las Partes A y B, generalmente con beneficios adicionales.

• La Parte A cubre servicios hospitalarios (para pacientes internados, admitidos formalmente únicamente), de enfermería especializada (solo después de ser admitido formalmente en un hospital durante tres días y no para cuidados de custodia), atención médica domiciliaria y servicios de hospicio.
• La Parte B cubre los servicios ambulatorios, incluidos algunos servicios de proveedores mientras el paciente está internado en un hospital, los cargos hospitalarios para pacientes ambulatorios, la mayoría de las visitas al consultorio del proveedor, el equipo médico duradero y la mayoría de los medicamentos recetados administrados por profesionales.
• La Parte C es una alternativa a menudo llamada Medicare Administrado por los Fideicomisarios (y casi todos los cuales se consideran planes Medicare Advantage), que permite a los pacientes elegir planes de salud con al menos la misma cobertura de servicios que las Partes A y B (y más a menudo más), a menudo los beneficios de la Parte D; las diferencias clave de la Parte C con las Partes A y B son que los planes de la Parte C incluyen un límite de gastos de bolsillo anual por un monto entre $1500 y $8000 ^{[ necesita actualización ]} y no tienen límites de cobertura de por vida. ^[1]
• La Parte D cubre los medicamentos recetados autoadministrados.

En 2022, Medicare proporcionó seguro médico a 65,0 millones de personas: más de 57 millones de personas de 65 años o más y alrededor de 8 millones de personas más jóvenes. ^[2] Según los informes anuales de Medicare Trustees y la investigación del grupo MedPAC del Congreso, Medicare cubre aproximadamente la mitad de los gastos de atención médica de los inscritos. ^{[ cita requerida ]} Los inscritos cubren la mayor parte de los costos restantes contratando un seguro privado adicional (seguro Medi-Gap), inscribiéndose en un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D o uniéndose a un plan privado de Medicare Parte C (Medicare Advantage). En 2022, el gasto de Medicare Trustees superó los 900 mil millones de dólares según el informe de los Trustees, Tabla II.B.1, de los cuales 423 mil millones de dólares provinieron del Tesoro de los EE. UU. y el resto principalmente del Fondo Fiduciario de la Parte A (que se financia con impuestos sobre la nómina) y primas pagadas por los beneficiarios. Los hogares que se jubilaron en 2013 pagaron solo entre el 13 y el 41 por ciento de los dólares de beneficios que se espera que reciban. ^{[3] [4]}

Los beneficiarios generalmente tienen otros costos relacionados con la atención médica, incluidos los deducibles de las Partes A, B y D de Medicare y los copagos de las Partes B y C; los costos de la atención de custodia a largo plazo (que no están cubiertos por Medicare); y los costos resultantes de los límites de por vida y por incidente de Medicare.

Originalmente, el nombre "Medicare" en los Estados Unidos se refería a un programa que brindaba atención médica a las familias de personas que prestaban servicio en el ejército como parte de la Ley de Atención Médica para Dependientes, que se aprobó en 1956. ^[5] El presidente Dwight D. Eisenhower celebró la primera Conferencia de la Casa Blanca sobre el Envejecimiento en enero de 1961, en la que se propuso la creación de un programa de atención médica para los beneficiarios de la seguridad social. ^{[6] [7]}

En el Congreso se hicieron varios intentos de aprobar un proyecto de ley que estableciera atención médica para los ancianos, todos sin éxito. Sin embargo, en 1963, un proyecto de ley que preveía tanto Medicare como un aumento en los beneficios de la Seguridad Social fue aprobado por el Senado por 68 votos a 20. Como se señaló en un estudio, esta fue la primera vez que cualquiera de las cámaras "había aprobado un proyecto de ley que incorporaba el principio de la responsabilidad financiera federal para la cobertura de salud, por limitada que haya sido". Sin embargo, hubo incertidumbre sobre si este proyecto de ley sería aprobado por la Cámara, ya que el recuento de los votos de los miembros de la Cámara realizado por el asistente de la Casa Blanca, Henry Wilson, sobre un proyecto de ley de conferencia que incluía Medicare "reveló 180 votos "razonablemente seguros a favor de Medicare", 29 "probables/posibles", 222 "en contra" y 4 escaños vacantes". ^[8] Sin embargo, después de las elecciones de 1964, las fuerzas pro-Medicare obtuvieron 44 votos en la Cámara y 4 en el Senado. ^[9] En julio de 1965, ^[10] bajo el liderazgo del presidente Lyndon Johnson , el Congreso promulgó Medicare bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social para proporcionar seguro médico a personas de 65 años o más, independientemente de sus ingresos o historial médico. ^{[11] [12]} Johnson firmó las Enmiendas de Seguridad Social de 1965 como ley el 30 de julio de 1965, en la Biblioteca Presidencial Harry S. Truman en Independence, Missouri . El expresidente Harry S. Truman y su esposa, la exprimera dama Bess Truman, se convirtieron en los primeros beneficiarios del programa. ^[13]

Antes de la creación de Medicare, aproximadamente el 60% de las personas mayores de 65 años tenían seguro médico (en comparación con el 70% de la población más joven), y muchas veces la cobertura no estaba disponible o era inasequible para muchos otros, porque los adultos mayores pagaban más del triple por el seguro médico que las personas más jóvenes. Muchos de este grupo (alrededor del 20% del total en 2022, el 75% de los cuales eran elegibles para todos los beneficios de Medicaid) pasaron a ser "doblemente elegibles" tanto para Medicare como para Medicaid (que fue creado por la misma ley de 1965). En 1966, Medicare impulsó la integración racial de miles de salas de espera, pisos de hospitales y consultorios médicos al condicionar los pagos a los proveedores de atención médica a la desegregación . ^[14]

Medicare ha estado funcionando durante casi 60 años y, durante ese tiempo, ha sufrido varios cambios importantes. Desde 1965, las disposiciones del programa se han ampliado para incluir beneficios de terapia del habla, física y quiropráctica en 1972. ^[15] Medicare agregó la opción de pagos a organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) ^[15] en la década de 1970. El gobierno agregó beneficios de hospicio para ayudar a las personas mayores de manera temporal en 1982, ^[15] y los hizo permanentes en 1984.

En 2001, el Congreso amplió aún más la cobertura de Medicare para incluir a personas más jóvenes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig). A medida que transcurrieron los años, el Congreso amplió la elegibilidad de Medicare a personas más jóvenes con discapacidades permanentes que reciben pagos del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) y a aquellas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés).

La asociación con las HMO que comenzó en la década de 1970 se formalizó y amplió bajo la presidencia de Bill Clinton en 1997 como Medicare Parte C (aunque no todos los patrocinadores de planes de salud de la Parte C tienen que ser HMO, aproximadamente el 75% lo son). En 2003, bajo la presidencia de George W. Bush , se aprobó un programa de Medicare para cubrir casi todos los medicamentos recetados autoadministrados (y entró en vigencia en 2006) como Medicare Parte D. ^[16]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), un componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS), administran Medicare, Medicaid , el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos (CLIA) y partes de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) ("Obamacare"). ^[17] Junto con los Departamentos de Trabajo y del Tesoro , los CMS también implementan las disposiciones de reforma de seguros de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) y la mayoría de los aspectos de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 en su forma enmendada. La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad de Medicare, la elegibilidad y el pago de los pagos de Ayuda Adicional/Subsidio por Bajos Ingresos relacionados con las Partes C y D de Medicare, y de cobrar la mayoría de los pagos de primas para el programa Medicare.

El Actuario Jefe del CMS debe proporcionar información contable y proyecciones de costos a la Junta de Síndicos de Medicare para ayudarlos a evaluar la salud financiera del programa. La ley exige que los Síndicos emitan informes anuales sobre la situación financiera de los Fondos Fiduciarios de Medicare, y esos informes deben contener una declaración de la opinión actuarial del Actuario Jefe. ^{[18] [19]}

El Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo de la Sociedad de Especialidades (o Comité de Actualización del Valor Relativo; RUC), compuesto por médicos asociados con la Asociación Médica Estadounidense , asesora al gobierno sobre los estándares de pago para los procedimientos a pacientes de Medicare realizados por médicos y otros profesionales bajo la Parte B de Medicare. ^[20] Un proceso similar pero diferente de CMS determina las tarifas pagadas por atención aguda y otros hospitales, incluidos los centros de enfermería especializada, bajo la Parte A de Medicare. Las tarifas pagadas por servicios de tipo Parte A y Parte B bajo la Parte C son las que se acuerdan entre el patrocinador y el proveedor. Las cantidades pagadas por medicamentos principalmente autoadministrados bajo la Parte D son las que se acuerdan entre el patrocinador (casi siempre a través de un administrador de beneficios de farmacia también utilizado en seguros comerciales) y los distribuidores y/o fabricantes farmacéuticos.

Medicare tiene varias fuentes de financiación.

La cobertura de la Parte A para pacientes internados en hospitales y de enfermería especializada se financia en gran medida con los ingresos provenientes de un impuesto sobre la nómina del 2,9% que se aplica a los empleadores y trabajadores (cada uno paga el 1,45%). Hasta el 31 de diciembre de 1993, la ley establecía un monto máximo de compensación sobre el cual se podía imponer anualmente el impuesto de Medicare, de la misma manera que funciona el impuesto sobre la nómina de la Seguridad Social. ^[21] A partir del 1 de enero de 1994, se eliminó el límite de compensación. Los trabajadores autónomos deben calcular la totalidad del impuesto del 2,9% sobre las ganancias netas del trabajo autónomo (porque son a la vez empleados y empleadores), pero pueden deducir la mitad del impuesto de los ingresos al calcular el impuesto sobre la renta. ^[22] A partir de 2013, la tasa del impuesto Parte A sobre los ingresos laborales superiores a $200,000 para individuos ($250,000 para parejas casadas que presentan una declaración conjunta) aumentó al 3,8%, con el fin de pagar parte del costo de los subsidios a las personas que no reciben Medicare exigidos por la Ley de Atención Médica Asequible. ^[23]

En 2022, el gasto de Medicare fue de más de 900 mil millones de dólares, cerca del 4 % del producto interno bruto de EE. UU. según la Figura 1.1 de los Fideicomisarios y más del 15 % del gasto federal total de EE. UU. ^[24] Debido a los dos fondos fiduciarios y sus diferentes fuentes de ingresos (uno dedicado y otro no), los Fideicomisarios analizan el gasto de Medicare como un porcentaje del PIB en lugar de en relación con el presupuesto federal.

Se prevé que, para 2030 (cuando el último de los baby boomers cumpla 65 años), el número de inscripciones en Medicare supere los 80 millones. Además, el hecho de que el número de contribuyentes por afiliado disminuirá con el tiempo y que los costos generales de la atención médica en el país están aumentando plantean importantes desafíos financieros al programa. Se prevé que el gasto en Medicare aumentará de cerca del 4% del PIB en 2022 a casi el 6% en 2046. ^[24] Se prevé que los baby boomers tengan una mayor expectativa de vida, lo que aumentará el gasto futuro en Medicare. En respuesta a estos desafíos financieros, el Congreso realizó recortes sustanciales a los pagos futuros a los proveedores (principalmente hospitales de cuidados agudos y centros de enfermería especializada) como parte de la PPACA en 2010 y la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización del CHIP de 2015 (MACRA), y los congresistas individuales han presentado muchas propuestas adicionales en competencia para estabilizar aún más el gasto en Medicare. Muchos otros factores han complicado el pronóstico de las tendencias de gastos y salud del Fondo Fiduciario de Medicare, incluidos, entre otros, la pandemia de Covid, la preferencia abrumadora de las personas que se unen a Medicare este siglo por la Parte C y el número creciente de beneficiarios con doble elegibilidad (elegibilidad para Medicaid y Medicare).

En 2013, el Urban Institute publicó un informe que analizaba las cantidades que varios hogares (hombres solteros, mujeres solteras, casados ​​con un solo asalariado, casados ​​con dos asalariados, bajos ingresos, ingresos medios, altos ingresos) contribuyeron al programa Medicare a lo largo de sus vidas, y cuánto esperaría recibir en beneficios alguien que viviera hasta la edad estadísticamente esperada. ^{[3] [4]} Encontraron diferentes cantidades para los diferentes escenarios, pero incluso el grupo con el "peor" retorno en sus impuestos de Medicare habría concluido sus años laborales con $158,000 en contribuciones de Medicare y crecimiento (asumiendo un crecimiento anual igual a la inflación más 2%) pero recibiría $385,000 en beneficios de Medicare (ambas cifras están en dólares ajustados a la inflación de 2013). ^{[3] [4]} En general, los grupos aportaron al sistema entre el 13 y el 41 por ciento de lo que se esperaba que recibieran. ^{[3] [4]}

La reducción de costos está influida por factores como la reducción de la atención inadecuada e innecesaria mediante la evaluación de prácticas basadas en evidencia , así como la reducción de la cantidad de atención innecesaria, duplicada e inadecuada. La reducción de costos también puede lograrse mediante la reducción de errores médicos, la inversión en tecnología de la información sanitaria , la mejora de la transparencia de los datos de costos y calidad, el aumento de la eficiencia administrativa y el desarrollo de directrices clínicas y no clínicas y estándares de calidad. ^[25] Por supuesto, todos estos factores se relacionan con todo el sistema de prestación de servicios de salud de los Estados Unidos y no solo con Medicare.

Las personas de 65 años o más que eligen inscribirse en la Parte A de Medicare deben pagar una prima mensual para permanecer inscritos en la Parte A de Medicare si ellos o su cónyuge no han pagado los impuestos sobre la nómina de Medicare correspondientes. ^[26]

Medicare tiene cuatro partes: Parte A, B, C y D. La cobertura de las dos primeras (Partes A y B), a diferencia de los planes de la Parte C, se conoce como Medicare Original . ^[28]

En abril de 2018, CMS comenzó a enviar por correo nuevas tarjetas de Medicare con nuevos números de identificación a todos los beneficiarios. ^[29] Las tarjetas anteriores tenían números de identificación que contenían los números de Seguro Social de los beneficiarios ; los nuevos números de identificación se generan aleatoriamente y no están vinculados a ninguna otra información de identificación personal . ^{[30] [31]}

La Parte A cubre las estadías en el hospital para pacientes internados . La duración máxima de la estadía que cubre la Parte A de Medicare en una estadía o serie de estadías en el hospital para pacientes internados es, por lo general, de 90 días. Los primeros 60 días los pagaría Medicare en su totalidad, excepto un copago (también conocido como "deducible") al comienzo de los 60 días de $1632 a partir de 2024. ^[32] Los días 61 a 90 requieren un copago de $408 por día a partir de 2024. ^[32] Al beneficiario también se le asignan "días de reserva de por vida" que se pueden usar después de 90 días. Estos días de reserva de por vida requieren un copago de $816 por día a partir de 2024, y el beneficiario puede usar un total de solo 60 de estos días a lo largo de su vida. ^[33] Un nuevo fondo de 90 días de hospitalización, con nuevos copagos de $1632 en 2024 y $408 por día para los días 61 a 90, comienza solo después de que el beneficiario tenga 60 días continuos sin pago de Medicare por internación en un hospital o en un centro de enfermería especializada. ^[34]

Algunos "servicios hospitalarios" se proporcionan como servicios para pacientes internados, que se reembolsarían según la Parte A; o como servicios para pacientes ambulatorios, que se reembolsarían, no según la Parte A, sino según la Parte B. La "regla de las dos medianoches" decide cuál es cuál. En agosto de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron una regla final sobre la elegibilidad para los servicios hospitalarios para pacientes internados, que entrará en vigor el 1 de octubre de 2013. Según la nueva regla, si un médico admite a un beneficiario de Medicare como paciente internado con la expectativa de que el paciente requerirá atención hospitalaria que "cruce las dos medianoches", el pago de la Parte A de Medicare es "generalmente apropiado". Sin embargo, si se anticipa que el paciente requerirá atención hospitalaria durante menos de dos medianoches, el pago de la Parte A de Medicare generalmente no es apropiado; el pago que se apruebe se pagará según la Parte B. ^[35] El tiempo que un paciente pasa en el hospital antes de que se ordene formalmente una admisión como paciente internado se considera tiempo ambulatorio. Sin embargo, los hospitales y los médicos pueden tomar en consideración el tiempo de admisión previo a la internación al determinar si se espera razonablemente que la atención de un paciente supere las dos medianoches para estar cubierta por la Parte A. ^[36] Además de decidir qué fondo fiduciario se utiliza para pagar estos diversos cargos de pacientes ambulatorios versus pacientes internados, la cantidad de días durante los cuales una persona se considera formalmente un paciente ingresado afecta la elegibilidad para los servicios de enfermería especializada de la Parte A.

Medicare penaliza a los hospitales por readmisiones . Después de realizar los pagos iniciales por las estadías en el hospital, Medicare recuperará del hospital estos pagos, más una multa de 4 a 18 veces el pago inicial, si un número superior al promedio de pacientes del hospital son readmitidos dentro de los 30 días. Estas sanciones por readmisión se aplican después de algunos de los tratamientos más comunes: neumonía , insuficiencia cardíaca , ataque cardíaco , EPOC , reemplazo de rodilla y reemplazo de cadera . ^{[37] [38]} Un estudio de 18 estados realizado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que 1,8 millones de pacientes de Medicare de 65 años o más fueron readmitidos dentro de los 30 días de una estadía hospitalaria inicial en 2011; las afecciones con las tasas de readmisión más altas fueron insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis , neumonía y EPOC y bronquiectasia . ^[39]

Las multas más altas que se aplican a los hospitales se aplican después de los reemplazos de rodilla o cadera, 265.000 dólares por cada readmisión excesiva. ^[40] Los objetivos son fomentar una mejor atención post hospitalaria y más derivaciones a cuidados paliativos y al final de la vida en lugar de tratamiento, ^{[41] [42]} mientras que el efecto también es reducir la cobertura en los hospitales que tratan a pacientes pobres y frágiles. ^{[43] [44]} Las multas totales por readmisiones superiores a la media en 2013 son de 280 millones de dólares, ^[45] por 7.000 readmisiones excesivas, o 40.000 dólares por cada readmisión por encima de la tasa media de los EE.UU. ^[46]

La Parte A cubre completamente estadías breves para rehabilitación o convalecencia en un centro de enfermería especializada y hasta 100 días por necesidad médica con un copago si se cumplen ciertos criterios: ^{[33] [47]}

1. La estadía hospitalaria anterior debe ser de al menos tres días como paciente internado, tres medianoches, sin contar la fecha del alta.
2. La estadía en un centro de enfermería especializada debe ser por algo diagnosticado durante la estadía en el hospital o por la causa principal de la estadía en el hospital.
3. Si el paciente no está recibiendo rehabilitación pero tiene alguna otra dolencia que requiere supervisión de enfermería especializada (por ejemplo, tratamiento de heridas), entonces la estadía en el hogar de ancianos estaría cubierta.
4. La atención que se brinda en el hogar de ancianos debe ser especializada. La Parte A de Medicare no paga las estadías que solo brindan actividades de custodia, no especializadas o de atención a largo plazo , incluidas las actividades de la vida diaria (AVD), como higiene personal, cocinar, limpiar, etc.
5. La atención debe ser médicamente necesaria y el progreso debe realizarse de acuerdo con un plan establecido y de acuerdo con un cronograma determinado por un médico.

Los primeros 20 días serían pagados en su totalidad por Medicare y los 80 días restantes requerirían un copago de $204 por día a partir de 2024. ^[33] Muchos planes de seguro para jubilados, Medigap y Parte C tienen una disposición para cobertura adicional de atención de enfermería especializada en las pólizas de seguro de indemnización que venden o los planes de salud que patrocinan. Si un beneficiario utiliza una parte de su beneficio de la Parte A y luego pasa al menos 60 días sin recibir servicios especializados en un centro, el reloj de 90 días en el hospital y el reloj de 100 días en un hogar de ancianos se reinician y la persona califica para nuevos períodos de beneficios.

Los cuidados paliativos también se proporcionan bajo la Parte A de Medicare para personas con enfermedades terminales con menos de seis meses de vida, según lo determine el médico del paciente. La persona con una enfermedad terminal debe firmar una declaración en la que se indique que se ha elegido el cuidado paliativo en lugar de otros beneficios cubiertos por Medicare (por ejemplo, vida asistida o atención hospitalaria). ^[48] El tratamiento proporcionado incluye productos farmacéuticos para el control de los síntomas y el alivio del dolor, así como otros servicios que no están cubiertos de otro modo por Medicare, como el asesoramiento para el duelo . Los cuidados paliativos están cubiertos al 100% sin copago ni deducible por la Parte A de Medicare, excepto que los pacientes son responsables de un copago por los medicamentos ambulatorios y la atención de relevo, si es necesario. ^[49]

La prima mensual de la Parte B para 2024 es de $174,70 por mes. ^[33]

La cobertura de la Parte B comienza una vez que el paciente alcanza su deducible ($240 para 2024), luego, por lo general, Medicare cubre el 80 % de la tarifa establecida por el RUC para los servicios aprobados, mientras que el 20 % restante es responsabilidad del paciente, ^{[33] [50]} ya sea directa o indirectamente a través de un seguro privado de jubilados o Medigap . La cobertura de la Parte B cubre el 100 % de los servicios preventivos, como mamografías anuales, detección de osteoporosis y muchas otras pruebas preventivas.

La Parte B también ayuda con el equipo médico duradero (DME), que incluye, entre otros , bastones , andadores , sillas elevadoras , sillas de ruedas y scooters de movilidad para personas con problemas de movilidad . También están cubiertos los dispositivos protésicos , como miembros artificiales y prótesis de mama después de una mastectomía , así como un par de anteojos después de una cirugía de cataratas y oxígeno para uso doméstico. ^[51]

Cualquier persona que haya recibido el Seguro Social (SS) en 2019 queda "exenta de responsabilidad" del monto de 2019 si el aumento en su beneficio mensual del SS no cubre el aumento en su prima de la Parte B de 2019 a 2020. Esta disposición de exención de responsabilidad es significativa en los años en que el SS no aumenta, pero ese no es el caso para 2020. Hay recargos adicionales ponderados por ingresos para aquellos con ingresos superiores a $85,000 por año.

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Los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C deben ofrecer una cobertura que cumpla o supere los estándares establecidos por Medicare Original, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera (el plan debe ser actuarialmente equivalente a los beneficios de Medicare Original). Después de la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, si un plan de la Parte C decide cubrir menos que Medicare Original para algunos beneficios, como la atención en un centro de enfermería especializada, los ahorros pueden trasladarse a los consumidores al ofrecer copagos aún más bajos para las visitas al médico (o cualquier otra agregación de más o menos aprobada por los CMS). ^[52]

Los miembros del plan de salud público Medicare Advantage de la Parte C generalmente también pagan una prima mensual además de la prima de la Parte B de Medicare para cubrir los artículos que no están cubiertos por Medicare Original (Partes A y B), como el límite de OOP, medicamentos recetados autoadministrados, atención dental, atención de la vista, exámenes físicos anuales, cobertura fuera de los Estados Unidos e incluso membresías en gimnasios o clubes de salud, así como también, y probablemente lo más importante, reducir los copagos del 20% y los deducibles altos asociados con Medicare Original. ^[53] Pero en algunas situaciones, los beneficios son más limitados (pero nunca pueden ser más limitados que Medicare Original y siempre deben incluir un límite de OOP) y no hay prima. El límite de OOP puede ser tan bajo como $1500 y tan alto como $8000 (como con todos los seguros, cuanto menor sea el límite, mayor será la prima). En algunos casos, el patrocinador incluso reembolsa parte o la totalidad de la prima de la Parte B, aunque este tipo de planes de la Parte C son cada vez más raros.

La Parte D de Medicare entró en vigor el 1 de enero de 2006. Cualquier persona con la Parte A o B es elegible para la Parte D, que cubre principalmente medicamentos autoadministrados. Fue posible gracias a la aprobación de la Ley de Modernización de Medicare de 2003. Para recibir este beneficio, una persona con Medicare debe inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados (PDP) independiente o en un plan de salud público de la Parte C con cobertura integrada de medicamentos recetados (MA-PD). Estos planes están aprobados y regulados por el programa Medicare, pero en realidad están diseñados y administrados por varios patrocinadores, incluidas organizaciones benéficas, sistemas integrados de prestación de servicios de salud, sindicatos y compañías de seguros de salud; casi todos estos patrocinadores, a su vez, utilizan administradores de beneficios farmacéuticos de la misma manera que los utilizan los patrocinadores de seguros de salud para quienes no tienen Medicare. A diferencia del Medicare original (Partes A y B), la cobertura de la Parte D no está estandarizada (aunque está altamente regulada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). Los planes eligen qué medicamentos desean cubrir (pero deben cubrir al menos dos medicamentos en 148 categorías diferentes y cubrir todos o "sustancialmente todos" los medicamentos en las siguientes clases protegidas de medicamentos: anticancerígenos; antipsicóticos; anticonvulsivos, antidepresivos, inmunosupresores y medicamentos contra el VIH y el SIDA). Los planes también pueden especificar, con la aprobación de CMS, en qué nivel (o nivel) desean cubrirlo, y se les recomienda utilizar la terapia escalonada . Algunos medicamentos están excluidos de la cobertura por completo y los planes de la Parte D que cubren medicamentos excluidos no pueden pasar esos costos a Medicare, y los planes están obligados a reembolsar a CMS si se descubre que han facturado a Medicare en estos casos. ^[54]

Ninguna parte de Medicare paga todos los costos médicos cubiertos de un beneficiario y muchos costos y servicios no están cubiertos en absoluto. El programa contiene primas , deducibles y coaseguro, que la persona cubierta debe pagar de su bolsillo . Un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el paquete de beneficios de Medicare de pago por servicio era menos generoso que el plan típico de la organización de proveedores preferidos de los grandes empleadores o la opción estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . ^[55] Algunas personas pueden calificar para que otros programas gubernamentales (como Medicaid) paguen las primas y algunos o todos los costos asociados con Medicare.

La mayoría de los beneficiarios de Medicare no pagan una prima mensual de la Parte A, porque ellos (o su cónyuge) han tenido 40 o más trimestres de 3 meses en los que pagaron impuestos de la Ley Federal de Contribuciones al Seguro . El beneficio es el mismo sin importar cuánto o cuán poco haya pagado el beneficiario, siempre que se alcance la cantidad mínima de trimestres. Las personas elegibles para Medicare que no tengan 40 o más trimestres de empleo cubierto por Medicare pueden comprar la Parte A por una prima mensual anual ajustada de:

• $248,00 por mes (a partir de 2012) ^[56] para aquellos con 30 a 39 trimestres de empleo cubierto por Medicare, o
• $451,00 por mes (a partir de 2012) ^[56] para aquellos con menos de 30 trimestres de empleo cubierto por Medicare y que no son elegibles de otra manera para la cobertura de la Parte A sin prima. ^[57]

La mayoría de los beneficiarios de la Parte B de Medicare pagan una prima de seguro por esta cobertura; la prima estándar de la Parte B para 2019 es de $135,50 al mes. Desde 2007 está en vigor un nuevo esquema de sobretasa de prima basado en los ingresos , en el que las primas de la Parte B son más altas para los beneficiarios con ingresos superiores a $85.000 para individuos o $170.000 para parejas casadas. Dependiendo de la medida en que los ingresos de los beneficiarios superen el ingreso base, estas primas más altas de la Parte B son entre un 30% y un 70% más altas, y la prima más alta la pagan los individuos que ganan más de $214.000 o las parejas casadas que ganan más de $428.000. ^[58] Esta cantidad adicional se denomina Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (IRMAA).

Parte A —Por cada período de beneficio , el beneficiario paga un monto ajustado anualmente:

• Un deducible de la Parte A de $1,632 en 2024 para una estadía en el hospital de 1 a 60 días. ^[32]
• Un copago de $408 por día en 2024 para los días 61 a 90 de una estadía en el hospital. ^[32]
• Un copago de $816 por día en 2024 por los días 91 a 150 de estadía en el hospital, como parte de sus días de reserva de por vida limitados . ^[32]
• Todos los costos por cada día que supere los 150 días ^[59]
• El coseguro para un centro de enfermería especializada es de $204 por día en 2024 para los días 21 a 100 de cada período de beneficio (sin copago durante los primeros 20 días). ^[32]
• Un deducible de sangre de las primeras 3 pintas de sangre necesarias en un año calendario, a menos que se reponga. Existe un deducible de sangre de 3 pintas tanto para la Parte A como para la Parte B, y estos deducibles separados no se superponen.

Parte B : después de que los beneficiarios alcancen el deducible anual de $240 para 2024, deberán pagar un coaseguro del 20 % del monto aprobado por Medicare para todos los servicios cubiertos por la Parte B ^[32] con la excepción de la mayoría de los servicios de laboratorio, que están cubiertos al 100 %. Anteriormente, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios estaban cubiertos al 50 %, pero según la Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 , disminuyó gradualmente a lo largo de varios años y ahora coincide con el 20 % requerido para otros servicios. ^[60] También deben pagar un cargo excedente del 15 % por los servicios prestados por médicos que no aceptan la asignación.

Los deducibles, copagos y cargos de coaseguro de los planes de la Parte C y D varían de un plan a otro. Todos los planes de la Parte C incluyen un límite máximo de gastos de bolsillo anuales. Medicare Original no incluye un límite de gastos de bolsillo.

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Todas las compañías de seguros que venden pólizas Medigap deben ofrecer el Plan A y, si ofrecen otras pólizas, también deben ofrecer el Plan C. El Plan F ya no se ofrece a partir de 2020, pero cualquiera que tenga un Plan F puede conservarlo. ^[61] Muchas de las compañías de seguros que ofrecen pólizas de seguro Medigap también patrocinan planes de salud de la Parte C, pero la mayoría de los planes de salud de la Parte C están patrocinados por sistemas integrados de prestación de servicios de salud y sus filiales, organizaciones benéficas y sindicatos, a diferencia de las compañías de seguros.

Medicare tiene contratos con compañías de seguros regionales para procesar más de mil millones de reclamaciones por servicios prestados por año. En 2008, Medicare representó el 13% (386 mil millones de dólares) del presupuesto federal . En 2016 se proyectó que representaría cerca del 15% (683 mil millones de dólares) de los gastos totales. Para la década 2010-2019, se proyectó que Medicare costaría 6,4 billones de dólares. ^[62]

En el caso de la atención institucional, como la atención hospitalaria y en residencias de ancianos, Medicare utiliza sistemas de pago prospectivo . En un sistema de pago prospectivo, la institución de atención médica recibe una cantidad fija de dinero por cada episodio de atención brindado a un paciente, independientemente de la cantidad real de atención. La asignación real de fondos se basa en una lista de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG). La cantidad real depende del diagnóstico primario que se realiza realmente en el hospital. Existen algunos problemas en torno al uso de DRG por parte de Medicare porque si el paciente utiliza menos atención, el hospital se queda con el resto. Esto, en teoría, debería equilibrar los costos para el hospital. Sin embargo, si el paciente utiliza más atención, entonces el hospital tiene que cubrir sus propias pérdidas. Esto da lugar al problema de la "codificación ascendente", cuando un médico realiza un diagnóstico más severo para protegerse contra costos accidentales. ^[63]

El pago de los servicios médicos en el marco de Medicare ha evolucionado desde la creación del programa en 1965. Inicialmente, Medicare compensaba a los médicos en función de sus honorarios y les permitía facturar a los beneficiarios de Medicare el importe que excediera del reembolso de Medicare. En 1975, los aumentos anuales de los honorarios médicos se vieron limitados por el Índice Económico de Medicare (MEI, por sus siglas en inglés). El MEI fue diseñado para medir los cambios en los costos del tiempo de los médicos y los gastos operativos, ajustados en función de los cambios en la productividad de los médicos. De 1984 a 1991, el cambio anual de los honorarios se determinó por ley. Esto se hizo porque los honorarios médicos estaban aumentando más rápido de lo previsto.

La Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1989 introdujo varios cambios en los pagos a los médicos en el marco de Medicare. En primer lugar, introdujo la escala de tarifas de Medicare, que entró en vigor en 1992. En segundo lugar, limitó el monto que los proveedores no afiliados a Medicare podían facturar a los beneficiarios de Medicare. En tercer lugar, introdujo las Normas de Rendimiento del Volumen de Medicare (MVPS, por sus siglas en inglés) como una forma de controlar los costos. ^[64]

El 1 de enero de 1992, Medicare introdujo la Lista de Tarifas de Medicare (MFS), una lista de aproximadamente 7000 servicios que se pueden facturar. Cada servicio tiene un precio dentro de la Escala de Valor Relativo Basada en Recursos (RBRVS) con tres Unidades de Valor Relativo (RVU) que determinan en gran medida el precio. Las tres RVU para un procedimiento se ponderan geográficamente y el valor de la RVU ponderada se multiplica por un Factor de Conversión (CF) global, lo que da como resultado un precio en dólares. Las RVU en sí son decididas en gran medida por un grupo privado de 29 médicos (en su mayoría especialistas ): el Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC) de la Sociedad de Especialidades de la Asociación Médica Estadounidense . ^[65]

Entre 1992 y 1997, los ajustes a los pagos a los médicos se realizaron utilizando el MEI y el MVPS, que esencialmente intentaron compensar el creciente volumen de servicios prestados por los médicos disminuyendo su reembolso por servicio.

En 1998, el Congreso reemplazó el VPS por la Tasa de Crecimiento Sostenible (SGR, por sus siglas en inglés). Esto se hizo debido a las tasas de pago altamente variables bajo el MVPS. La SGR intenta controlar el gasto estableciendo objetivos de gasto anuales y acumulativos. Si el gasto real para un año determinado excede el objetivo de gasto para ese año, las tasas de reembolso se ajustan a la baja disminuyendo el Factor de Conversión (CF, por sus siglas en inglés) para las RVU del RBRVS.

En 2002, las tasas de pago se redujeron en un 4,8%. En 2003, se programó una reducción de las tasas de pago del 4,4%. Sin embargo, el Congreso aumentó el objetivo de SGR acumulativo en la Resolución de Asignación Consolidada de 2003 (PL 108-7), lo que permitió que los pagos por servicios médicos aumentaran un 1,6%. En 2004 y 2005, se programó una nueva reducción de las tasas de pago. La Ley de Modernización de Medicare (PL 108-173) aumentó los pagos en un 1,5% para esos dos años.

En 2006, el mecanismo SGR tenía previsto reducir los pagos a los médicos en un 4,4%. (Esta cifra es el resultado de una reducción del 7% en los pagos a los médicos multiplicada por un aumento del 2,8% en el ajuste por inflación). El Congreso anuló esta reducción en la Ley de Reducción del Déficit (PL 109-362) y mantuvo los pagos a los médicos en 2006 en los niveles de 2005. De manera similar, otra ley del Congreso mantuvo los pagos de 2007 en los niveles de 2006, y la HR 6331 mantuvo los pagos a los médicos de 2008 en los niveles de 2007, y dispuso un aumento del 1,1% en los pagos a los médicos en 2009. Sin una mayor intervención continua del Congreso, se espera que el SGR reduzca los pagos a los médicos del 25% al ​​35% en los próximos años.

Se ha criticado al MFS por no pagar lo suficiente a los médicos debido al bajo factor de conversión. Mediante ajustes al factor de conversión del MFS, es posible realizar ajustes globales en los pagos a todos los médicos. ^[66]

La SGR fue objeto de una posible legislación de reforma nuevamente en 2014. El 14 de marzo de 2014, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó la Ley de Derogación de la SGR y Modernización de Pagos a Proveedores de Medicare de 2014 (HR 4015; 113.º Congreso) , un proyecto de ley que habría reemplazado la fórmula (SGR) con nuevos sistemas para establecer esas tasas de pago. ^[67] Sin embargo, el proyecto de ley pagaría estos cambios retrasando el requisito de mandato individual de la Ley de Atención Médica Asequible , una propuesta que fue muy impopular entre los demócratas. ^[68] Se esperaba que la SGR causara recortes de reembolso de Medicare del 24 por ciento el 1 de abril de 2014, si no se encontraba una solución para reformar o retrasar la SGR. ^[69] Esto dio lugar a otro proyecto de ley, la Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014 (HR 4302; 113.º Congreso) , que retrasaría esos recortes hasta marzo de 2015. ^[69] Este proyecto de ley también fue controvertido. La Asociación Médica Estadounidense y otros grupos médicos se opusieron a él, pidiendo al Congreso que proporcionara una solución permanente en lugar de simplemente otro retraso. ^[70]

El proceso SGR fue reemplazado por nuevas reglas a partir de la aprobación de MACRA en 2015.

Existen dos formas de reembolso para los proveedores en Medicare. Los proveedores "participantes" aceptan la "cesión", lo que significa que aceptan la tarifa aprobada por Medicare para sus servicios como pago (normalmente el 80% de Medicare y el 20% del beneficiario). Algunos médicos no participantes no aceptan la "cesión", pero también tratan a los afiliados a Medicare y están autorizados a compensar las facturas con un monto fijo mínimo por encima de la tarifa aprobada por Medicare. Una minoría de médicos son "contratistas privados" desde la perspectiva de Medicare, lo que significa que optan por no participar en Medicare y se niegan a aceptar pagos de Medicare en absoluto. Estos médicos están obligados a informar a los pacientes de que serán responsables del coste total de sus servicios de su propio bolsillo, a menudo antes del tratamiento. ^[71]

Aunque la mayoría de los proveedores aceptan asignaciones de Medicare (el 97 por ciento para algunas especialidades), ^[72] y la mayoría de los médicos todavía aceptan al menos algunos pacientes nuevos de Medicare, esa cifra está en descenso. ^[73] Mientras que el 80% de los médicos de la Asociación Médica de Texas aceptaban nuevos pacientes de Medicare en 2000, solo el 60% lo hacía en 2012. ^[74] Un estudio publicado en 2012 concluyó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se basan en las recomendaciones de un panel asesor de la Asociación Médica Estadounidense. El estudio dirigido por la Dra. Miriam J. Laugesen, de la Escuela de Salud Pública Columbia Mailman , y colegas de la UCLA y la Universidad de Illinois, muestra que para los servicios prestados entre 1994 y 2010, los CMS estuvieron de acuerdo con el 87,4% de las recomendaciones del comité, conocido como RUC o el Comité de Actualización del Valor Relativo. ^[75]

La quimioterapia y otros medicamentos que se dispensan en el consultorio de un médico se reembolsan de acuerdo con el precio de venta promedio (ASP, por sus siglas en inglés), ^[76] un número que se calcula tomando las ventas totales en dólares de un medicamento como numerador y el número de unidades vendidas en todo el país como denominador. ^[77] La ​​fórmula de reembolso actual se conoce como "ASP+6" ya que reembolsa a los médicos el 106% del ASP de los medicamentos. Los descuentos y rebajas de las compañías farmacéuticas se incluyen en el cálculo del ASP y tienden a reducirlo. Además, Medicare paga el 80% del ASP+6, que es el equivalente al 84,8% del costo promedio real del medicamento. Algunos pacientes tienen seguro complementario o pueden pagar el copago. Un gran número de ellos no lo hacen. Esto deja el pago a los médicos por la mayoría de los medicamentos en un estado "bajo el agua". El ASP+6 reemplazó al Precio Promedio al por Mayor en 2005, ^[78] después de que un artículo de portada del New York Times en 2003 llamara la atención sobre las imprecisiones de los cálculos del Precio Promedio al por Mayor. ^[79]

Está previsto que este procedimiento cambie drásticamente en 2017 según una propuesta de CMS que probablemente se finalizará en octubre de 2016.

"Los médicos en las áreas geográficas de escasez de profesionales de la salud (HPSAs) y áreas de escasez de médicos (PSAs) pueden recibir pagos de incentivos de Medicare. Los pagos se realizan trimestralmente, en lugar de reclamo por reclamo, y son manejados por la compañía de seguros de Medicare de cada área". ^{[80] [81]}

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En general, si una persona ya recibe pagos del Seguro Social, a los 65 años se inscribe automáticamente en la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B de Medicare (seguro médico). Si la persona decide no inscribirse en la Parte B (normalmente porque sigue trabajando y recibe el seguro del empleador), debe optar por no inscribirse de forma proactiva cuando reciba el paquete de inscripción automática. La demora en la inscripción en la Parte B no conlleva ninguna penalización si la persona tiene otro seguro (por ejemplo, la situación laboral mencionada anteriormente), pero puede ser penalizada en otras circunstancias. Una persona que no recibe beneficios del Seguro Social al cumplir 65 años debe inscribirse en Medicare si lo desea. Pueden aplicarse sanciones si la persona decide no inscribirse a los 65 años y no tiene otro seguro.

Si una persona no es elegible para la Parte A sin prima y no compra una Parte A con prima cuando es elegible por primera vez, la prima mensual puede aumentar un 10%. ^[82] La persona debe pagar la prima más alta durante el doble de la cantidad de años que podría haber tenido la Parte A, pero no se inscribió. Por ejemplo, si fue elegible para la Parte A durante dos años pero no se inscribió, debe pagar la prima más alta durante cuatro años. Por lo general, las personas no tienen que pagar una multa si cumplen ciertas condiciones que les permiten inscribirse en la Parte A durante un Período de Inscripción Especial.

Si una persona no se inscribe en la Parte B cuando es elegible por primera vez, puede tener que pagar una multa por inscripción tardía durante todo el tiempo que tenga Medicare. Su prima mensual para la Parte B puede aumentar un 10% por cada período completo de 12 meses en que podría haber tenido la Parte B, pero no se inscribió en ella. Por lo general, no pagan una multa por inscripción tardía si cumplen ciertas condiciones que les permiten inscribirse en la Parte B durante un período de inscripción especial. ^[83]

Medicare se diferencia de los seguros privados disponibles para los estadounidenses que trabajan en el sentido de que es un programa de seguro social . Los programas de seguro social proporcionan beneficios garantizados por ley a toda la población (en determinadas circunstancias, como la vejez o el desempleo). Estos beneficios se financian en gran parte a través de impuestos universales. En efecto, Medicare es un mecanismo por el cual el estado toma una parte de los recursos de sus ciudadanos para brindarles salud y seguridad financiera en la vejez o en caso de discapacidad, ayudándolos a hacer frente al costo de la atención médica. En su universalidad, Medicare difiere sustancialmente de las aseguradoras privadas, que deciden a quién cubrir y qué beneficios ofrecer para administrar sus fondos de riesgo y garantizar que sus costos no excedan las primas. ^{[ cita requerida ]}

Debido a que el gobierno federal está legalmente obligado a proporcionar beneficios de Medicare a los estadounidenses mayores y a algunos discapacitados, no puede reducir los costos restringiendo la elegibilidad o los beneficios, excepto mediante un proceso legislativo difícil o revisando su interpretación de la necesidad médica . Por estatuto, Medicare solo puede pagar por artículos y servicios que sean "razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado", a menos que exista otra autorización legal para el pago. ^[84] Reducir los costos mediante la reducción de los beneficios es difícil, pero el programa también puede lograr economías de escala sustanciales en los precios que paga por la atención médica y los gastos administrativos y, como resultado, los costos de las aseguradoras privadas han crecido casi un 60% más que los de Medicare desde 1970. ^{[ cita requerida ] [85] [ investigación original? ] [86]} El crecimiento de los costos de Medicare es ahora el mismo que el crecimiento del PIB y se espera que se mantenga muy por debajo del de los seguros privados durante la próxima década. ^[87]

Como Medicare ofrece beneficios determinados por ley, sus políticas de cobertura y tasas de pago son de conocimiento público y todos los afiliados tienen derecho a la misma cobertura. En el mercado de seguros privados, los planes pueden adaptarse para ofrecer diferentes beneficios a diferentes clientes, lo que permite a las personas reducir los costos de cobertura y al mismo tiempo asumir los riesgos de la atención que no está cubierta. Sin embargo, las aseguradoras tienen muchos menos requisitos de divulgación que Medicare y los estudios muestran que a los clientes del sector privado les puede resultar difícil saber qué cubre su póliza ^{[88] y a qué costo [89]} . Además, dado que Medicare recopila datos sobre la utilización y los costos de sus afiliados (datos que las aseguradoras privadas tratan como secretos comerciales), proporciona a los investigadores información clave sobre el desempeño del sistema de atención de salud.

Medicare también tiene un papel importante en impulsar cambios en todo el sistema de atención de la salud. Como Medicare paga una gran parte de la atención de la salud en todas las regiones del país, tiene un gran poder para establecer políticas de prestación y pago. Por ejemplo, Medicare promovió la adaptación de pagos prospectivos basados ​​en DRG, lo que impide que proveedores inescrupulosos establezcan sus propios precios exorbitantes. ^[90] Mientras tanto, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible ha dado a Medicare el mandato de promover la contención de costos en todo el sistema de atención de la salud, por ejemplo, promoviendo la creación de organizaciones de atención responsable o reemplazando los pagos por servicio con pagos agrupados. ^[91]

A largo plazo, Medicare enfrenta desafíos financieros significativos debido al aumento de los costos generales de la atención médica, el aumento de la inscripción a medida que la población envejece y una proporción decreciente de trabajadores por afiliados. Se proyecta que el gasto total de Medicare aumentará de $523 mil millones en 2010 a alrededor de $900 mil millones para 2020. De 2010 a 2030, se proyecta que la inscripción a Medicare aumentará, de 47 millones a 79 millones, y se espera que la proporción de trabajadores por afiliados disminuya de 3,7 a 2,4. ^[92] Sin embargo, la proporción de trabajadores por jubilados ha disminuido de manera constante durante décadas, y los sistemas de seguro social se han mantenido sostenibles debido al aumento de la productividad de los trabajadores. Hay cierta evidencia de que las ganancias de productividad continuarán compensando las tendencias demográficas en el futuro cercano. ^[93]

En 2008, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) escribió que "el crecimiento futuro del gasto por beneficiario de Medicare y Medicaid (los principales programas de atención médica del gobierno federal) será el determinante más importante de las tendencias a largo plazo del gasto federal. Cambiar esos programas de manera que reduzcan el crecimiento de los costos (lo que será difícil, en parte debido a la complejidad de las opciones de política sanitaria) es, en última instancia, el principal desafío a largo plazo que enfrenta la nación en lo que respecta a la definición de la política fiscal federal". ^[94]

En 2011 se proyectó que los costos generales de la atención médica aumentarían un 5,8 por ciento anual entre 2010 y 2020, en parte debido al mayor uso de los servicios médicos, los precios más altos de los servicios y las nuevas tecnologías. ^[95] Los costos de la atención médica están aumentando más rápido que la inflación en general, pero el costo del seguro ha aumentado drásticamente para las familias y los empleadores, así como para el gobierno federal. Desde 1970, el costo per cápita de la cobertura de seguro privado ha crecido aproximadamente un punto porcentual más rápido cada año que el costo per cápita de Medicare. Desde fines de la década de 1990, Medicare ha tenido un desempeño especialmente bueno en relación con las aseguradoras privadas. ^[96] Durante la próxima década, se proyecta que el gasto per cápita de Medicare crecerá a una tasa del 2,5 por ciento cada año, en comparación con el 4,8 por ciento del seguro privado. ^[97] No obstante, la mayoría de los expertos y los responsables de las políticas coinciden en que contener los costos de la atención médica es esencial para las perspectivas fiscales de la nación. Gran parte del debate sobre el futuro de Medicare gira en torno de si se deberían reducir los costos per cápita limitando los pagos a los proveedores o transfiriendo más costos a los afiliados de Medicare.

Varias medidas sirven como indicadores de la situación financiera a largo plazo de Medicare. Entre ellas se incluyen el gasto total de Medicare como porcentaje del producto interno bruto (PIB), la solvencia del fondo fiduciario de salud de Medicare, el crecimiento del gasto per cápita de Medicare en relación con la inflación y el crecimiento del PIB per cápita; los ingresos del fondo general como porcentaje del gasto total de Medicare; y las estimaciones actuariales de la obligación no financiada durante el período de 75 años y el horizonte infinito (comparando los ingresos por primas e impuestos esperados con los costos esperados). La cuestión principal de estos indicadores es comparar las proyecciones futuras con la ley actual y lo que los actuarios esperan que suceda. Por ejemplo, la ley actual especifica que los pagos de la Parte A a los hospitales y centros de enfermería especializada se reducirán sustancialmente después de 2028 y que los médicos no recibirán aumentos después de 2025. Los actuarios esperan que la ley cambie para evitar que sucedan estos eventos.

Se proyecta que esta medida, que examina el gasto de Medicare en el contexto de la economía estadounidense en su conjunto, aumentará del 3,7 por ciento en 2017 al 6,2 por ciento en 2092 ^[97] según la ley actual y más del 9 por ciento por debajo de lo que los actuarios realmente esperan que suceda (llamado un "ejemplo ilustrativo" en los Informes de los Fideicomisarios de los últimos años).

Esta medida sólo afecta a la Parte A de Medicare. El fondo fiduciario se considera insolvente cuando los ingresos disponibles más los saldos existentes no cubren el 100 por ciento de los costos anuales proyectados. Según la estimación de 2018 de los fideicomisarios de Medicare, se esperaba que el fondo fiduciario se volviera insolvente en 8 años (2026), momento en el que los ingresos disponibles cubrirán alrededor del 85 por ciento de los costos anuales proyectados para los servicios de la Parte A. ^[98] Desde que comenzó Medicare, esta proyección de solvencia ha oscilado entre dos y 28 años, con un promedio de 11,3 años. ^[99] Esta y otras proyecciones en los informes de los fideicomisarios de Medicare se basan en lo que sus actuarios llaman el escenario intermedio, pero los informes también incluyen proyecciones del peor y el mejor caso que son bastante diferentes (otros escenarios suponen que el Congreso cambiará la ley actual).

El gasto per cápita en relación con el crecimiento del PIB per cápita en función de la inflación debía ser un factor importante utilizado por la Junta Asesora Independiente de Pagos (IPAB, por sus siglas en inglés) especificada en la PPACA, como medida para determinar si debía recomendar al Congreso propuestas para reducir los costos de Medicare. Sin embargo, la IPAB nunca se formó y fue derogada formalmente por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 2018.

Esta medida, establecida en virtud de la Ley de Modernización de Medicare (MMA, por sus siglas en inglés), examina el gasto de Medicare en el contexto del presupuesto federal. Cada año, la MMA exige que los fideicomisarios de Medicare determinen si se prevé que los ingresos del fondo general superen el 45 por ciento del gasto total del programa en un período de siete años. Si los fideicomisarios de Medicare toman esta determinación en dos años consecutivos, se emite una "advertencia de financiación". En respuesta, el presidente debe presentar una legislación de ahorro de costos al Congreso, que debe considerar esta legislación de manera expedita. Este umbral se alcanzó y se emitió una advertencia todos los años entre 2006 y 2013, pero no se ha alcanzado desde entonces y no se esperaba que se alcanzara en el "período de 2016 a 2022". Esto es un reflejo del crecimiento reducido del gasto ordenado por la ACA según los fideicomisarios.

La obligación no financiada de Medicare es la cantidad total de dinero que debería reservarse hoy para que el capital y los intereses cubran la brecha entre los ingresos proyectados (en su mayoría, las primas de la Parte B y los impuestos sobre la nómina de la Parte A que se pagarán durante el período de tiempo establecido por la ley actual) y el gasto durante un período de tiempo determinado. Por ley, el período de tiempo utilizado es de 75 años, aunque los actuarios de Medicare también dan una estimación de horizonte infinito porque la expectativa de vida aumenta constantemente y otros factores económicos subyacentes a las estimaciones cambian.

Al 1 de enero de 2016, la obligación no financiada de Medicare durante el período de 75 años es de 3,8 billones de dólares para el Fondo Fiduciario de la Parte A y de 28,6 billones de dólares para la Parte B. En un período de tiempo infinito, la responsabilidad no financiada combinada para ambos programas sumados es de más de 50 billones de dólares, con la diferencia principalmente en la estimación de la Parte B. ^{[98] [100]} Estas estimaciones suponen que CMS pagará los beneficios completos según lo especificado actualmente durante esos períodos, aunque eso sería contrario a la ley actual de los Estados Unidos. Además, como se analiza en cada informe anual de los fideicomisarios, "las proyecciones de Medicare que se muestran podrían estar subestimadas sustancialmente como resultado de otros elementos potencialmente insostenibles de la ley actual". Por ejemplo, la ley actual efectivamente no prevé aumentos para los médicos después de 2025; es poco probable que eso suceda. Es imposible para los actuarios estimar el pasivo no financiado salvo suponiendo que se cumpla la ley actual (excepto en relación con los beneficios como se indica), los fideicomisarios afirman que "los valores actuales reales a largo plazo para los gastos (Parte A) y los gastos e ingresos (Parte B/D) podrían superar los montos estimados por un margen sustancial".

Las encuestas de opinión pública muestran que el público considera que los problemas de Medicare son graves, pero no tan urgentes como otras preocupaciones. En enero de 2006, el Pew Research Center descubrió que el 62 por ciento del público dijo que abordar los problemas financieros de Medicare debería ser una alta prioridad para el gobierno, pero eso aún lo coloca por detrás de otras prioridades. ^[101] Las encuestas sugieren que no hay un consenso público detrás de ninguna estrategia específica para mantener la solvencia del programa. ^[102]

La Oficina de Responsabilidad Gubernamental clasifica a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" que necesita una reforma, en parte debido a su vulnerabilidad al fraude y en parte debido a sus problemas financieros a largo plazo. ^{[103] [104] [105]} Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. ^[106]

Robert M. Ball, ex comisionado de Seguridad Social durante la presidencia de Kennedy en 1961 (y más tarde durante las de Johnson y Nixon), definió el principal obstáculo para financiar el seguro de salud para los ancianos: el alto costo de la atención para los ancianos combinado con los ingresos generalmente bajos de las personas jubiladas. Debido a que las personas mayores jubiladas utilizan mucho más atención médica que las personas jóvenes empleadas, una prima de seguro relacionada con el riesgo para las personas mayores tenía que ser alta, pero si la prima alta tenía que pagarse después de la jubilación, cuando los ingresos son bajos, era una carga casi imposible para la persona promedio. El único enfoque viable, dijo, era financiar el seguro de salud de la misma manera que las prestaciones en efectivo para la jubilación, mediante contribuciones pagadas mientras se trabaja, cuando los pagos son menos gravosos, y brindar la protección en la jubilación sin pagos adicionales. ^[107] A principios de la década de 1960, relativamente pocos ancianos tenían seguro de salud, y el que tenían generalmente era inadecuado. Las aseguradoras como Blue Cross , que originalmente habían aplicado el principio de tarifa comunitaria , se enfrentaron a la competencia de otras aseguradoras comerciales que no aplicaban tarifa comunitaria, y por eso se vieron obligadas a aumentar sus tarifas para los ancianos. ^[108]

Medicare no es, por lo general, un derecho inmerecido. El derecho a recibirlo se basa, en la mayoría de los casos, en un registro de contribuciones al fondo de Medicare. Como tal, es una forma de seguro social que permite a las personas pagar un seguro por enfermedad en la vejez cuando son jóvenes y pueden trabajar y tener la seguridad de recibir los beneficios cuando sean mayores y ya no trabajen. Algunas personas pagarán más de lo que recibirán y otras recibirán más beneficios de los que pagaron. A diferencia del seguro privado, en el que se debe pagar una cierta cantidad para obtener la cobertura, todas las personas que reúnen los requisitos pueden recibir cobertura independientemente de cuánto hayan pagado o si alguna vez lo hicieron.

Bruce Vladeck, director de la Administración de Financiamiento de la Atención Sanitaria de la administración Clinton , ha argumentado que los grupos de presión han cambiado el programa Medicare "de uno que proporciona un derecho legal a los beneficiarios a uno que proporciona un derecho político de facto a los proveedores". ^[109]

Un estudio realizado en 2001 por la Oficina de Responsabilidad Gubernamental evaluó la calidad de las respuestas dadas por los representantes de servicio al cliente de los contratistas de Medicare a las preguntas de los proveedores (médicos). Los evaluadores armaron una lista de preguntas, que formularon durante una muestra aleatoria de llamadas a los contratistas de Medicare. La tasa de información completa y precisa proporcionada por los representantes de servicio al cliente de Medicare fue del 15%. ^[110] Desde entonces, se han tomado medidas para mejorar la calidad del servicio al cliente brindado por los contratistas de Medicare, específicamente el contratista 1-800-MEDICARE. Como resultado, los representantes de servicio al cliente (CSR) de 1-800-MEDICARE han visto un aumento en la capacitación, el control de calidad ha aumentado significativamente y se ofrece una encuesta de satisfacción del cliente a las personas que llaman al azar.

En la mayoría de los estados, la Comisión Conjunta , una organización privada sin fines de lucro para la acreditación de hospitales, decide si un hospital puede o no participar en Medicare, ya que actualmente no hay organizaciones competidoras reconocidas por CMS.

Otras organizaciones también pueden acreditar hospitales para Medicare. ^{[ cita requerida ]} Estas incluyen el Programa de Acreditación de Salud Comunitaria , la Comisión de Acreditación para la Atención Médica , el Equipo de Cumplimiento y la Asociación de Calidad de Atención Médica para la Acreditación .

La acreditación es voluntaria y una organización puede optar por ser evaluada por su Agencia Estatal de Inspección o directamente por CMS. ^[111]

Medicare financia la gran mayoría de la formación de residentes en los Estados Unidos. Esta financiación basada en impuestos cubre los salarios y beneficios de los residentes a través de pagos llamados pagos de Educación Médica Directa. Medicare también utiliza los impuestos para la Educación Médica Indirecta, un subsidio pagado a los hospitales docentes a cambio de la formación de médicos residentes. ^[112] Para el año fiscal 2008 estos pagos fueron de $2.7 mil millones y $5.7 mil millones, respectivamente. ^[113] Los niveles generales de financiación se han mantenido al mismo nivel desde 1996, de modo que el mismo número o menos de residentes han sido formados bajo este programa. ^[114] Mientras tanto, la población de los Estados Unidos sigue envejeciendo y creciendo, lo que ha llevado a una mayor demanda de médicos, en parte debido a mayores tasas de enfermedades entre los ancianos en comparación con los individuos más jóvenes. Al mismo tiempo, el costo de los servicios médicos sigue aumentando rápidamente y muchas áreas geográficas enfrentan escasez de médicos, ambas tendencias sugieren que la oferta de médicos sigue siendo demasiado baja. ^[115]

Medicare se encuentra, por tanto, en la extraña posición de haber asumido el control de la mayor fuente de financiación para la educación médica de posgrado, y actualmente se enfrenta a importantes restricciones presupuestarias, lo que ha congelado la financiación para la educación médica de posgrado, así como las tasas de reembolso a los médicos. Esto ha obligado a los hospitales a buscar fuentes alternativas de financiación para las plazas de residencia. ^[114] Esta interrupción de la financiación, a su vez, exacerba el problema exacto que Medicare intentó resolver en primer lugar: mejorar la disponibilidad de atención médica. Sin embargo, algunos expertos en administración de la atención sanitaria creen que la escasez de médicos puede ser una oportunidad para que los proveedores reorganicen sus sistemas de prestación de servicios para que sean menos costosos y más eficientes. Los asistentes médicos y los enfermeros practicantes registrados avanzados pueden comenzar a asumir más responsabilidades que tradicionalmente recaían en los médicos, pero no necesariamente requieren la formación y la habilidad avanzadas de un médico. ^[116]

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• 1960: PL 86-778 Enmiendas a la Seguridad Social de 1960 (ayuda de Kerr-Mills)
• 1965: PL 89-97 Ley de Seguridad Social de 1965 , que establece los beneficios de Medicare ^[117]
• 1980: Ley de Pagador Secundario de Medicare de 1980, se agregó cobertura para medicamentos recetados
• 1988: PL 100-360 Ley de Cobertura Catastrófica de Medicare de 1988 ^{[118] [119]}
• 1989: Ley de derogación de la cobertura catastrófica de Medicare de 1989 ^{[118] [119]}
• 1997: PL 105-33 Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997
• 2003: PL 108-173 Ley de mejora y modernización de medicamentos recetados de Medicare
• 2010: Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible y Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010
• 2013: Efectos del secuestro en Medicare debido a la Ley de Control Presupuestario de 2011
• 2015: Cambios importantes en Medicare, principalmente en las disposiciones de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 como parte de la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización del Programa de Seguro Médico para Niños (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)
• 2016: Cambios en las leyes de “exención de responsabilidad” de la Seguridad Social que afectan las primas de la Parte B según la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2015
• 2022: La Ley de Reducción de la Inflación incluyó disposiciones de negociación de Medicare, lo que permitió la negociación de los precios de los medicamentos recetados a partir de 2026

En 1977, se creó la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA, por sus siglas en inglés) como una agencia federal responsable de la administración de Medicare y Medicaid. En 2001, esta entidad pasó a llamarse Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). ^[120] En 1983, el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG, por sus siglas en inglés) reemplazó a los reembolsos por pago por servicios a los hospitales para pacientes de Medicare. ^[121]

El presidente Bill Clinton intentó reformar Medicare a través de su plan de reforma de la atención sanitaria en 1993-1994, pero no logró que el Congreso aprobara la legislación. ^[122]

En 2003, el Congreso aprobó la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare , que el presidente George W. Bush convirtió en ley el 8 de diciembre de 2003. ^[123] Parte de esta legislación incluía llenar los vacíos en la cobertura de medicamentos recetados que dejó la Ley de Pagador Secundario de Medicare que se promulgó en 1980. El proyecto de ley de 2003 fortaleció el Programa de Reserva de Medicare para Compensación de Trabajadores (WCMSA, por sus siglas en inglés) que es monitoreado y administrado por CMS.

El 1 de agosto de 2007, la Cámara de Representantes de Estados Unidos votó a favor de reducir los pagos a los proveedores de Medicare Advantage para financiar la ampliación de la cobertura de salud infantil en el marco del programa SCHIP . En 2008, los planes Medicare Advantage costaban, en promedio, un 13 por ciento más por persona asegurada para beneficiarios similares que los planes de pago directo. ^[124] Muchos economistas de la salud han llegado a la conclusión de que los pagos a los proveedores de Medicare Advantage han sido excesivos. ^{[125] [126]} El Senado, después de una intensa presión de la industria de seguros, se negó a aceptar los recortes a Medicare Advantage propuestos por la Cámara. Posteriormente, el presidente Bush vetó la ampliación del SCHIP. ^[127]

La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés) de 2010 introdujo una serie de cambios en el programa Medicare. Varias disposiciones de la ley se diseñaron para reducir el costo de Medicare. Las disposiciones más importantes desaceleraron la tasa de crecimiento de los pagos a hospitales y centros de enfermería especializada en virtud de la Parte A de Medicare, a través de una variedad de métodos (por ejemplo, recortes porcentuales, sanciones por reingresos).

El Congreso también intentó reducir los pagos a los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare alineando las reglas que establecen las tarifas per cápita de los planes de la Parte C más estrechamente con el FFS pagado por una atención comparable a "beneficiarios similares" bajo las Partes A y B de Medicare. Básicamente, estas reducciones implicaron mucha discreción por parte de CMS. Ejemplos de lo que CMS hizo incluyeron poner fin de manera efectiva a un programa de la Parte C que el Congreso había iniciado previamente para aumentar el uso de la Parte C en áreas rurales (el llamado plan Parte C PFFS) y reducir con el tiempo un programa que alentaba a los empleadores y sindicatos a crear sus propios planes de la Parte C no disponibles para la base general de beneficiarios de Medicare (los llamados planes Parte C EGWP) al proporcionar reembolsos más altos. Estos dos tipos de planes de la Parte C habían sido identificados por MedPAC como los programas que más afectaron negativamente la paridad entre el costo de los beneficiarios de Medicare en las Partes A/B/C y los costos de los beneficiarios que no estaban en las Partes A/B/C. Estos esfuerzos para alcanzar la paridad han sido más que exitosos. En 2015, todos los beneficiarios de los planes A/B/C costaban un 4% menos por persona que todos los beneficiarios que no estaban incluidos en ellos, pero no se sabe si esto se debe a que el costo de los primeros disminuyó o el de los segundos aumentó.

La PPACA también redujo levemente los aumentos anuales en los pagos a los médicos y a los hospitales que atienden a una proporción desproporcionada de pacientes de bajos ingresos. Junto con otros ajustes menores, estos cambios redujeron el costo proyectado de Medicare durante la próxima década en 455 mil millones de dólares. ^[128]

Además, la PPACA creó la Junta Asesora Independiente de Pagos (IPAB, por sus siglas en inglés), que recibió la autoridad de presentar propuestas legislativas para reducir el costo de Medicare si el gasto per cápita del programa crece más rápido que el PIB per cápita más un 1 por ciento. La IPAB nunca se formó y fue derogada formalmente por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 2018.

La PPACA también introdujo algunos cambios en los beneficios de los afiliados a Medicare. Para 2020, "cerró" el llamado "agujero de donut" entre los límites de cobertura de la fase de gasto inicial de los planes de la Parte D y el límite catastrófico de los gastos de bolsillo, reduciendo la exposición de los afiliados a la Parte D al costo de los medicamentos recetados en un promedio de $2000 al año. ^[129] Es decir, el copago de plantilla en la brecha (que legalmente todavía existe) será el mismo que el copago de plantilla en la fase de gasto inicial, 25%. Esto redujo los costos para aproximadamente el 5% de las personas en Medicare. También se establecieron límites a los costos de bolsillo para la atención dentro de la red para los afiliados al plan de salud público de la Parte C. ^[130] La mayoría de estos planes tenían ese límite, pero la ACA formalizó el límite anual de gasto de bolsillo. Los beneficiarios del Medicare tradicional no obtienen ese límite, pero pueden gestionarlo de manera efectiva a través de un seguro privado.

Mientras tanto, las primas de las Partes B y D de Medicare se reestructuraron de manera que se redujeron los costos para la mayoría de las personas y se aumentaron las contribuciones de las personas más ricas con Medicare. ^[131] La ley también amplió la cobertura o eliminó los copagos para algunos servicios preventivos. ^[132]

La PPACA instituyó una serie de medidas para controlar el fraude y el abuso de Medicare, como períodos de supervisión más largos, exámenes de detección de proveedores, normas más estrictas para ciertos proveedores, la creación de bases de datos para compartir datos entre agencias federales y estatales y sanciones más severas para los infractores. La ley también creó mecanismos, como el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid, para financiar experimentos destinados a identificar nuevos modelos de pago y prestación que podrían ampliarse para reducir el costo de la atención médica y, al mismo tiempo, mejorar la calidad. ^[91]

Mientras los legisladores continúan buscando nuevas formas de controlar el costo de Medicare, en los últimos años se han presentado varias propuestas nuevas para reformar Medicare.

Desde mediados de los años 1990, ha habido una serie de propuestas para cambiar Medicare de un programa de seguro social de gestión pública con un beneficio definido, para el cual no hay límite a los gastos del gobierno, a un programa de plan de salud de gestión pública que ofrece "apoyo a las primas" para los afiliados. ^{[133] [134]} El concepto básico detrás de las propuestas es que el gobierno haría una contribución definida, es decir, un apoyo a las primas, al plan de salud que elija un afiliado de Medicare. Los patrocinadores competirían para proporcionar los beneficios de Medicare y esta competencia establecería el nivel de contribución fija. Además, los afiliados podrían comprar una mayor cobertura pagando más además de la contribución fija del gobierno. Por el contrario, los afiliados podrían elegir una cobertura de menor costo y quedarse con la diferencia entre sus costos de cobertura y la contribución fija del gobierno. ^{[135] [136]} El objetivo de los planes de Medicare con primas es lograr una mayor relación costo-eficacia; si una propuesta de este tipo funcionara como se planea, el incentivo financiero sería mayor para los planes de Medicare que ofrecen la mejor atención al menor costo. ^{[133] [136]}

Este concepto es básicamente el modo en que funciona actualmente la Parte C de Medicare (pero con un proceso de licitación competitivo mucho más complicado que aumenta los costos para los fideicomisarios, pero es ventajoso para los beneficiarios). Dado que solo alrededor del 1% de las personas que reciben Medicare recibieron apoyo para las primas cuando Aaron y Reischauer escribieron su propuesta por primera vez en 1995 y el porcentaje es ahora del 35%, camino del 50% para 2040 según los fideicomisarios, tal vez no sea necesaria ninguna reforma adicional.

El modelo de apoyo a las primas ha recibido numerosas críticas. Algunos han expresado su preocupación por la selección de riesgos, en la que las aseguradoras encuentran formas de evitar cubrir a personas que se espera que tengan altos costos de atención médica. ^[137] Las propuestas de apoyo a las primas, como el plan de 2011 propuesto por el senador Ron Wyden y el representante Paul Ryan ( republicano por Wisconsin ), han tenido como objetivo evitar la selección de riesgos al incluir un lenguaje de protección que exige que los planes que participan en dicha cobertura deben proporcionar seguro a todos los beneficiarios y no pueden evitar cubrir a los beneficiarios de mayor riesgo. ^[138] Algunos críticos están preocupados por el hecho de que la población de Medicare, que tiene tasas particularmente altas de deterioro cognitivo y demencia, tendría dificultades para elegir entre planes de salud en competencia. ^[139] Robert Moffit, miembro senior de The Heritage Foundation, respondió a esta preocupación, afirmando que si bien puede haber investigaciones que indiquen que las personas tienen dificultades para elegir correctamente el plan de atención médica, no hay evidencia que demuestre que los funcionarios gubernamentales puedan tomar mejores decisiones. ^[135] Henry Aaron, uno de los promotores originales de los apoyos a las primas, ha argumentado desde entonces que la idea no debería implementarse, dado que los planes Medicare Advantage no han logrado contener los costos de manera más efectiva que el Medicare tradicional y porque el clima político es hostil a los tipos de regulaciones que serían necesarias para que la idea sea viable. ^[134]

Actualmente, los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare evitan este problema con una fórmula de riesgo indexado que ofrece pagos per cápita más bajos a los patrocinadores para los miembros del plan relativamente saludables (recuerde que todas estas personas tienen más de 65 años) y pagos per cápita más altos para los miembros menos saludables.

Se han presentado varios planes diferentes que aumentarían la edad de elegibilidad para Medicare. ^{[140] [141] [142] [143]} Algunos han sostenido que, a medida que la población envejece y aumenta la proporción de trabajadores por cada jubilado, es necesario reducir los programas para los ancianos. Dado que la edad a la que los estadounidenses pueden jubilarse con todos los beneficios de la Seguridad Social ha aumentado de 65 a 67 años, se sostiene que la edad de elegibilidad para Medicare debería aumentar con ella (aunque las personas pueden comenzar a recibir beneficios reducidos de la Seguridad Social a partir de los 62 años).

La CBO estimó que aumentar la edad de elegibilidad para Medicare supondría un ahorro de 113.000 millones de dólares en diez años, tras tener en cuenta la necesaria expansión de Medicaid y de los subsidios estatales de seguros de salud en el marco de la reforma sanitaria, que son necesarios para ayudar a quienes no pueden permitirse el seguro a comprarlo. ^[144] La Kaiser Family Foundation concluyó que aumentar la edad de elegibilidad supondría un ahorro para el gobierno federal de 5.700 millones de dólares al año, al tiempo que aumentaría los costes para otros pagadores. Según Kaiser, aumentar la edad supondría un coste de 3.700 millones de dólares para las personas de 65 y 66 años, 2.800 millones de dólares para otros consumidores cuyas primas aumentarían a medida que los fondos de seguros absorbieran más riesgos, 4.500 millones de dólares para los empresarios que ofrecieran seguros y 700 millones de dólares para los estados que ampliaran sus listas de beneficiarios de Medicaid. En última instancia, Kaiser concluyó que el plan aumentaría los costes sociales totales en más del doble de los ahorros para el gobierno federal. ^[145]

Durante la campaña presidencial de 2020, Joe Biden propuso reducir la edad de elegibilidad para Medicare a 60 años. ^[146] Un estudio de la Kaiser Family Foundation concluyó que reducir la edad a 60 años podría reducir los costos de los planes de salud de los empleadores hasta en un 15 % si todos los empleados elegibles cambiaran a Medicare. ^[147]

En la actualidad, las personas con Medicare pueden obtener cobertura de medicamentos recetados a través de un plan público de la Parte C de Medicare o a través del programa independiente de planes de medicamentos recetados de la Parte D (PDP). Cada patrocinador del plan establece sus propias políticas de cobertura y podría, si lo desea, negociar independientemente los precios que paga a los fabricantes de medicamentos. Pero como cada plan tiene un fondo de cobertura mucho más pequeño que todo el programa Medicare, muchos sostienen que este sistema de pago de medicamentos recetados socava el poder de negociación del gobierno y aumenta artificialmente el costo de la cobertura de medicamentos. Por el contrario, la negociación para los patrocinadores casi siempre la realiza una de las tres o cuatro empresas que suelen estar vinculadas a los minoristas de farmacias, cada una de las cuales por sí sola tiene mucho más poder adquisitivo que todo el programa Medicare. Ese enfoque centrado en las farmacias frente al centrado en el gobierno parece haber funcionado, dado que la Parte D ha costado un 50% o más por debajo del gasto original proyectado y ha mantenido el gasto anual promedio en medicamentos de los adultos mayores en dólares absolutos bastante constante durante más de 10 años.

Muchos consideran a la Administración de Salud de Veteranos (VHA, por sus siglas en inglés) como un modelo de cobertura de medicamentos recetados a menor costo. Dado que la VHA brinda atención médica directamente, mantiene su propio formulario y negocia precios con los fabricantes. Los estudios muestran que la VHA paga sustancialmente menos por los medicamentos que los planes PDP que subsidia la Parte D de Medicare. ^{[148] [149]} Un análisis concluyó que la adopción de un formulario similar al de la VHA le ahorraría a Medicare 14 mil millones de dólares al año. ^[150]

Existen otras propuestas para ahorrar en medicamentos recetados que no requieren cambios tan fundamentales en las políticas de pago y cobertura de la Parte D de Medicare. Los fabricantes que suministran medicamentos a Medicaid están obligados a ofrecer un descuento del 15 por ciento sobre el precio medio del fabricante. Las personas mayores de bajos ingresos que califican tanto para Medicare como para Medicaid reciben cobertura de medicamentos a través de la Parte D de Medicare, y no se paga ningún reembolso por los medicamentos que el gobierno les compra. El restablecimiento de ese descuento produciría un ahorro de 112.000 millones de dólares, según una estimación reciente de la CBO. ^[151] Algunos han cuestionado la capacidad del gobierno federal para lograr mayores ahorros que los mayores PDP, ya que algunos de los planes más grandes tienen fondos de cobertura comparables a los de Medicare, aunque la evidencia de la VHA es prometedora. Algunos también temen que controlar los precios de los medicamentos recetados reduciría los incentivos para que los fabricantes inviertan en investigación y desarrollo, aunque lo mismo podría decirse de cualquier cosa que reduzca los costos. ^[149] Sin embargo, las comparaciones con la VHA indican que la VHA cubre aproximadamente la mitad de los medicamentos que la Parte D.

Aproximadamente nueve millones de estadounidenses, en su mayoría adultos mayores con bajos ingresos, son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid . Estos hombres y mujeres tienden a tener una salud particularmente mala (más de la mitad reciben tratamiento por cinco o más enfermedades crónicas ^[152]) y costos elevados. El gasto per cápita anual promedio para los "doblemente elegibles" es de $20,000, ^[153] en comparación con $10,900 para la población de Medicare en su conjunto. ^[154]

La población con doble elegibilidad comprende aproximadamente el 20 por ciento de los afiliados a Medicare, pero representa el 36 por ciento de sus costos. ^[155] Hay evidencia sustancial de que estas personas reciben una atención altamente ineficiente porque la responsabilidad de su atención está dividida entre los programas Medicare y Medicaid ^[156] —la mayoría ve a varios proveedores diferentes sin ningún tipo de mecanismo para coordinar su atención, y enfrentan altas tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables. ^[157] Debido a que Medicaid y Medicare cubren diferentes aspectos de la atención médica, ambos tienen un incentivo financiero para derivar a los pacientes a la atención que paga el otro programa.

Muchos expertos han sugerido que el establecimiento de mecanismos para coordinar la atención a las personas con doble elegibilidad podría producir ahorros sustanciales en el programa Medicare, principalmente mediante la reducción de las hospitalizaciones. Estos programas conectarían a los pacientes con la atención primaria, crearían un plan de salud individualizado, ayudarían a los afiliados a recibir servicios sociales y humanos, así como atención médica, conciliarían los medicamentos recetados por diferentes médicos para garantizar que no se perjudiquen entre sí y supervisarían el comportamiento para mejorar la salud. ^[158] El lema general de estas propuestas es "tratar al paciente, no la enfermedad" ^[152] y mantener la salud evitando tratamientos costosos.

Existe cierta controversia sobre quién exactamente debería asumir la responsabilidad de coordinar la atención de las personas con doble elegibilidad. Ha habido algunas propuestas para transferir a las personas con doble elegibilidad a los planes de atención administrada de Medicaid existentes, que están controlados por los estados individuales. ^[159] Pero muchos estados que enfrentan graves déficits presupuestarios podrían tener algún incentivo para escatimar en la atención necesaria o trasladar de otro modo los costos a los afiliados y sus familias para capturar algunos ahorros de Medicaid. Medicare tiene más experiencia en la gestión de la atención de los adultos mayores y ya está ampliando los programas de atención coordinada en virtud de la ACA, ^[160] aunque hay algunas preguntas sobre la capacidad de los planes privados de Medicare para gestionar la atención y lograr ahorros de costos significativos. ^[161]

Se estima que los ahorros que se obtendrían de una atención coordinada más eficaz para quienes tienen doble elegibilidad oscilan entre 125 000 millones de dólares ^[152] y más de 200 000 millones de dólares ^[162] , principalmente mediante la eliminación de admisiones hospitalarias innecesarias y costosas.

Tanto los republicanos de la Cámara de Representantes como el presidente Obama propusieron aumentar las primas adicionales que pagan las personas más ricas con Medicare, lo que se sumaría a varias reformas de la ACA que aumentarían el número de personas más ricas que pagarían primas más altas de las Partes B y D en función de sus ingresos. Se estima que estas propuestas ahorrarían 20.000 millones de dólares en el transcurso de una década ^[163] y, en última instancia, darían como resultado que más de una cuarta parte de los afiliados a Medicare pagaran entre el 35 y el 90 por ciento de sus costos de la Parte B para 2035, en lugar del 25 por ciento habitual. Si los tramos obligatorios para 2035 se implementaran hoy ^{[¿ cuándo? ]} significaría que cualquiera que gane más de 47.000 dólares (como individuo) o 94.000 dólares (como pareja) se vería afectado. Según las propuestas republicanas, las personas afectadas pagarían el 40 por ciento de las primas totales de las Partes B y D, lo que equivaldría a 2.500 dólares ^{[164] .}

Una relación más limitada entre las primas y los ingresos sólo genera ingresos limitados. Actualmente, el 5% de los afiliados a Medicare paga una prima relacionada con los ingresos, y la mayoría paga el 35% de sus costos totales (en promedio), en comparación con el 25% que paga la mayoría de las personas. Sólo un número insignificante de afiliados cae en los tramos de ingresos más altos que se requieren para soportar una parte más sustancial de sus costos: aproximadamente el medio por ciento de las personas y menos del tres por ciento de las parejas casadas actualmente pagan más del 35% de sus costos totales de la Parte B. ^[165]

Existe cierta preocupación de que vincular las primas a los ingresos debilitaría políticamente a Medicare en el largo plazo, ya que la gente tiende a apoyar más los programas sociales universales que los que están sujetos a pruebas de medios . ^[166]

Algunos planes de seguro complementario de Medicare (o "Medigap") cubren la totalidad de los costos compartidos de un afiliado, aislándolos de cualquier costo de bolsillo y garantizando seguridad financiera a las personas con necesidades significativas de atención médica. Muchos formuladores de políticas creen que estos planes aumentan el costo de Medicare al crear un incentivo perverso que lleva a los pacientes a buscar tratamientos innecesarios y costosos. Muchos sostienen que los tratamientos innecesarios son una causa importante del aumento de los costos y proponen que las personas con Medicare deberían asumir una mayor parte del costo de su atención para crear incentivos para buscar las alternativas más eficientes. Varias restricciones y recargos a la cobertura Medigap han aparecido en algunas propuestas de reducción del déficit. ^{[167] [168] [169]} Una de las reformas propuestas de mayor alcance, que impediría que Medigap cubra cualquiera de los primeros $500 de cargos de coaseguro y lo limitaría a cubrir el 50 por ciento de todos los costos posteriores a esa cantidad, podría ahorrar $50 mil millones en 10 años. ^[170] Pero también aumentaría sustancialmente los costos de la atención médica para las personas con necesidades de atención médica costosas.

Hay algunas evidencias de que las afirmaciones sobre la tendencia de Medigap a causar un exceso de tratamientos pueden ser exageradas y que los ahorros potenciales de restringirlo podrían ser menores de lo esperado. ^[171] Mientras tanto, existen algunas preocupaciones sobre los posibles efectos en los afiliados. Se ha demostrado que las personas que enfrentan altos costos con cada episodio de atención demoran o renuncian a la atención necesaria, poniendo en peligro su salud y posiblemente aumentando sus costos de atención médica con el tiempo. ^[172] Dada su falta de capacitación médica, la mayoría de los pacientes tienden a tener dificultades para distinguir entre tratamientos necesarios e innecesarios. El problema podría ser exagerado entre la población de Medicare, que tiene bajos niveles de alfabetización en salud. ^{[ cita completa requerida ]}

La ley Build Back Better se aprobó en el Congreso en noviembre de 2021 y agrega servicios de audición sujetos al deducible de la Parte B de Medicare y al coaseguro del 20 % a partir de 2023. La propuesta inicial de este proyecto de ley también tenía como objetivo abordar las brechas en Medicare, como la cobertura dental y de la vista, sin embargo, ambos servicios fueron eliminados tras las objeciones en el Senado. Un estudio realizado por Urban Institute mostró que los afiliados a Medicare gastan más en servicios de la vista de rutina ($8,4 mil millones) que en servicios de audición de rutina ($5,7 mil millones), de los cuales $5,4 mil millones y $4,7 mil millones se gastaron de su bolsillo respectivamente. ^[173] Además, casi 1 de cada 3 beneficiarios de Medicare utilizó servicios de la vista anualmente y el gasto promedio es de $411 por persona; ^[173] como tal, el impacto de expandir Medicare para incluir servicios de la vista beneficiaría a muchas personas. Se observa un gradiente de ingresos en quienes utilizan servicios de la vista y una grave necesidad insatisfecha de estos servicios en quienes tienen ingresos más bajos. Los inscritos por debajo del nivel federal de pobreza gastaron $190, mientras que aquellos que estaban 400% por encima del nivel gastaron $465; ^[173] y es probable que muchos menos beneficiarios negros e hispanos no hispanos usen y gasten en servicios de la vista, lo que coincide con la tendencia observada con los audífonos. ^{[174] [175]}

Los siguientes comités del Congreso supervisan los programas de Medicare: ^[176]

Senado

• Comité de Asignaciones del Senado
  • Subcomité de Trabajo, Salud y Servicios Humanos, Educación y Agencias Relacionadas
• Comité de Presupuesto del Senado
• Comité de Finanzas del Senado
• Comité Senatorial de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales
  • Subcomité de Supervisión de la Gestión Gubernamental, la Fuerza Laboral Federal y el Distrito de Columbia
• Comisión de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado
  • Subcomité de Gestión Financiera Federal, Información Gubernamental y Seguridad Internacional
  • Subcomité de Atención Primaria de Salud y Envejecimiento
• Comité Especial del Senado sobre el Envejecimiento

Casa

• Comité de Asignaciones de la Cámara de Representantes
  • Subcomité de Trabajo, Salud y Servicios Humanos, Educación y Agencias Relacionadas
• Comité de Presupuesto de la Cámara
• Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes
  • Subcomité de Salud
  • Subcomité de Supervisión e Investigaciones
• Comité de Pequeñas Empresas de la Cámara de Representantes
• Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes
  • Subcomité de Salud

Articulación

• Comité Económico Conjunto

Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Medicare (Estados Unidos) .

• Medicare en cms.gov
• Medicare.gov: el sitio oficial del gobierno de EE. UU. para Medicare
• Introducción a Medicare Servicio de investigación del Congreso
• Cómo encontrar estadísticas de inscripción en Medicare Servicio de Investigación del Congreso

• Ley del Seguro Social – Título XVIII Seguro de Salud para Personas Mayores y Discapacitadas (PDF/detalles) según enmendado en la colección de Recopilaciones de Estatutos de la GPO

• Página de ssa.gov sobre la aprobación de Medicare como ley: material sobre la ceremonia de aprobación de la ley
• Antecedentes históricos y desarrollo de la Seguridad Social de ssa.gov: incluye información sobre Medicare
• Cronología detallada de la SSA de ssa.gov: incluye información sobre Medicare
• Afiche de Medicare anticipado de ssa.gov

• Informes de consumidores sobre la gestión de Medicare
• Kaiser Family Foundation: investigación y análisis sustanciales relacionados con el programa Medicare y la población de personas mayores y personas con discapacidades que cubre.
  • Datos a nivel estatal sobre los beneficiarios de Medicare, como inscripción, datos demográficos (como edad, género, raza/etnia), gasto, otras fuentes de cobertura de salud, participación en atención administrada y uso de servicios.
  • Historia de Medicare en una línea de tiempo interactiva de desarrollos clave.
• ¿Los precios médicos pueden ser mucho más altos con seguro médico que sin él? ( The New York Times , 22 de agosto de 2021).