Atención médica administrada

El término atención médica administrada o atención médica administrada se utiliza en los Estados Unidos para describir un grupo de actividades destinadas a reducir el costo de la prestación de atención médica y proporcionar seguro médico estadounidense , al tiempo que se mejora la calidad de esa atención ("técnicas de atención médica administrada"). Se ha convertido en el sistema predominante de prestación y recepción de atención médica estadounidense desde su implementación a principios de la década de 1980, y en gran medida no se ha visto afectado por la Ley de Atención Médica Asequible de 2010.

... destinados a reducir los costos innecesarios de la atención médica a través de una variedad de mecanismos, entre ellos: incentivos económicos para que los médicos y los pacientes seleccionen formas de atención menos costosas; programas para revisar la necesidad médica de servicios específicos; aumento de la participación de los beneficiarios en los costos; controles sobre las admisiones de pacientes hospitalizados y la duración de la estadía; el establecimiento de incentivos de participación en los costos para la cirugía ambulatoria; contratación selectiva con proveedores de atención médica; y la gestión intensiva de casos de atención médica de alto costo. Los programas pueden ofrecerse en una variedad de entornos, como las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud y las Organizaciones de Proveedores Preferidos . ^[1]

El crecimiento de la atención médica administrada en los Estados Unidos fue impulsado por la promulgación de la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Si bien las técnicas de atención médica administrada fueron iniciadas por las organizaciones para el mantenimiento de la salud, ahora se utilizan en una variedad de programas privados de beneficios de salud. La atención médica administrada ahora es casi omnipresente en los Estados Unidos, pero ha generado controversia porque ha tenido resultados mixtos en su objetivo general de controlar los costos médicos. ^[2] Los defensores y los críticos también están profundamente divididos sobre el impacto general de la atención médica administrada en la prestación de servicios de salud en los Estados Unidos, que tiene un desempeño inferior en términos de calidad y se encuentra entre los peores en cuanto a acceso, eficiencia y equidad en el mundo desarrollado. ^[3]

El Dr. Paul Starr sugiere en su análisis del sistema de salud estadounidense (es decir, The Social Transformation of American Medicine ) que Richard Nixon, asesorado por el "padre de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud", el Dr. Paul M. Ellwood Jr. , fue el primer líder político convencional en tomar medidas deliberadas para cambiar la atención médica estadounidense de sus principios comerciales sin fines de lucro de larga data a un modelo con fines de lucro que sería impulsado por la industria de seguros. En 1973, el Congreso aprobó la Ley de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud , que fomentó el rápido crecimiento de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), la primera forma de atención administrada.

Antes de que surgieran los planes de atención médica, los pacientes simplemente pagaban los servicios de su bolsillo. ^{[4] : 2} En el período entre 1910 y 1940, los primeros planes de atención médica se formaron en dos modelos: un plan per cápita (esencialmente un HMO) y un plan que pagaba a los proveedores de servicios, como los planes Blue Cross y Blue Shield. ^{[4] : 2} Uno de los primeros ejemplos es un "plan grupal prepago" de 1910 en Tacoma, Washington, para aserraderos. ^{[4] : 2} Los planes Blue Cross (atención hospitalaria) y Blue Shield (servicio profesional) comenzaron en 1929 con un plan prepago con el Hospital Baylor, que se extendió a otros hospitales durante las siguientes décadas; estos planes eran en gran medida independientes entre sí y estaban controlados por hospitales y médicos estatales hasta la década de 1970, cuando se convirtieron en organizaciones sin fines de lucro antes de convertirse en corporaciones con fines de lucro ^{[4] : 4} como Anthem.

Los planes de atención médica administrada han sido ampliamente reconocidos por haber controlado la inflación de los costos médicos a fines de los años 1980 al reducir las hospitalizaciones innecesarias, obligar a los proveedores a descontar sus tarifas y hacer que la industria de la atención médica se volviera más eficiente y competitiva. Los planes y estrategias de atención médica administrada proliferaron y rápidamente se volvieron casi omnipresentes en los EE. UU. Sin embargo, este rápido crecimiento condujo a una reacción negativa de los consumidores. Debido a que muchos planes de atención médica administrada son proporcionados por empresas con fines de lucro, sus esfuerzos de control de costos están impulsados ​​por la necesidad de generar ganancias y no de proporcionar atención médica. ^[5] En una encuesta de 2004 realizada por la Kaiser Family Foundation, la mayoría de los encuestados dijo que creía que la atención médica administrada reducía el tiempo que los médicos pasan con los pacientes, dificultaba que las personas enfermas acudieran a especialistas y no había logrado producir ahorros significativos en la atención médica. Estas percepciones públicas han sido bastante consistentes en las encuestas desde 1997. ^[6] En respuesta, se aprobaron cerca de 900 leyes estatales que regulaban la atención médica administrada en la década de 1990. ^[7]

La reacción se caracterizó por la presencia de críticos vocales, entre ellos pacientes descontentos y grupos de defensa del consumidor, que argumentaban que los planes de atención gestionada estaban controlando los costos al negar servicios médicamente necesarios a los pacientes, incluso en situaciones que amenazaban la vida, o al proporcionar una atención de baja calidad. El volumen de críticas llevó a muchos estados a aprobar leyes que exigían estándares de atención gestionada. ^[5] Mientras tanto, las aseguradoras respondieron a las demandas públicas y la presión política comenzando a ofrecer otras opciones de planes con redes de atención más integrales: según un análisis, entre los años 1970 y 2005, la proporción de gastos de salud personales pagados directamente de su bolsillo por los consumidores estadounidenses cayó de aproximadamente el 40 por ciento al 15 por ciento. ^{[ cita requerida ]} Por lo tanto, aunque los consumidores enfrentaron primas de seguro de salud en aumento durante el período, los costos de bolsillo más bajos probablemente ^{[ cita requerida ]} alentaron a los consumidores a usar más la atención médica. Los datos que indican si este aumento en el uso se debió a compras voluntarias u opcionales de servicios o al acceso repentino que tuvieron los ciudadanos de ingresos más bajos a la atención médica básica no están disponibles aquí en este momento. ^[8]

A fines de la década de 1990, el gasto de atención médica per cápita en Estados Unidos comenzó a aumentar nuevamente, alcanzando un pico alrededor de 2002. ^[9] A pesar del mandato de la atención administrada de controlar los costos, los gastos de atención médica en Estados Unidos han seguido superando el ingreso nacional general, aumentando alrededor de 2,4 puntos porcentuales más rápido que el PIB anual desde 1970. ^[10]

Sin embargo, según la asociación comercial America's Health Insurance Plans , el 90 por ciento de los estadounidenses asegurados están ahora inscritos en planes con algún tipo de atención administrada. ^[11] El Directorio Nacional de Organizaciones de Atención Administrada, Sexta Edición, describe más de 5.000 planes, incluidos nuevos planes de salud impulsados ​​por el consumidor y cuentas de ahorro para la salud. Además, 26 estados tienen contratos con MCO para brindar atención a largo plazo para personas mayores y personas con discapacidades. Los estados pagan una tarifa mensual per cápita por miembro a las MCO que brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. ^[12]

Una de las formas más características de atención médica administrada es el uso de un panel o red de proveedores de atención médica para brindar atención a los afiliados. Estos sistemas de prestación integrados suelen incluir uno o más de los siguientes:

• Médicos y centros de atención de salud designados, conocidos como red de proveedores, que los afiliados están obligados a utilizar o que están incentivados a utilizar ^{[13] [14] [15] [16] [17]}
• Revisión formal de la utilización y programas de mejora de la calidad, incluida la gestión de enfermedades y la gestión de casos.
• Un énfasis en la atención preventiva que incluya incentivos de bienestar y educación del paciente.

Las técnicas se pueden aplicar tanto a programas de prestaciones basados ​​en redes como a programas de prestaciones que no se basan en una red de proveedores. El uso de técnicas de atención gestionada sin una red de proveedores se describe a veces como " indemnización gestionada ".

Las aseguradoras utilizan planes de salud con deducibles altos para mantener bajos los costos al incentivar a los consumidores a seleccionar proveedores más baratos y posiblemente utilizar menos atención médica.

Los esquemas de precios de referencia son otro método para compartir costos, donde una aseguradora de salud solo pagará una cierta cantidad y cualquier monto por encima de esa cantidad deberá pagarse de bolsillo. ^[18]

Las compañías de planes de seguros, como UnitedHealth Group , negocian con los proveedores en negociaciones contractuales periódicas; los contratos pueden interrumpirse de vez en cuando. ^[19] Las disputas contractuales de alto perfil pueden abarcar redes de proveedores en todo el país, como en el caso de una disputa de 2018 entre UnitedHealth Group y un importante grupo de médicos de salas de emergencia, Envision Healthcare . ^[20]

Mantener actualizados los directorios de proveedores es necesario, ya que los CMS pueden multar a las aseguradoras con directorios desactualizados. ^[21] Como condición para participar, UnitedHealthcare exige que los proveedores les notifiquen los cambios, pero también tiene un programa de divulgación de verificación profesional para solicitar información de manera proactiva a los proveedores. ^[19] Sin embargo, los proveedores tienen la carga de tener que mantener su información con múltiples redes (por ejemplo, competidores de UnitedHealthcare). El costo total de mantener estos directorios se estima en $2.1 mil millones anuales, y en 2018 comenzó una iniciativa de blockchain para compartir el directorio. ^[21]

Cuando los pacientes reciben atención de médicos que están fuera de la red, pueden estar sujetos a facturación de saldos ; esto es particularmente común en atención de emergencia u hospitalaria, donde el paciente puede no ser notificado de que un proveedor está fuera de la red. ^[22]

La gestión de la utilización (UM) o revisión de la utilización es el uso de técnicas de atención gestionada, como la autorización previa , que permiten a los pagadores gestionar el coste de los beneficios de atención sanitaria evaluando su idoneidad antes de que se proporcionen utilizando criterios o directrices basados ​​en la evidencia. Los criterios de UM son directrices médicas que pueden desarrollarse internamente, adquirirse de un proveedor o adquirirse y adaptarse para adaptarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios de UM de uso común son los criterios McKesson InterQual ^[23] y MCG (anteriormente conocidos como las Directrices de atención Milliman). ^[24]

En el siglo XXI, los aseguradores comerciales recurrieron cada vez más a los litigios contra los proveedores para combatir los supuestos fraudes o abusos. ^[25] Entre los ejemplos se incluyen los litigios entre Aetna y un grupo de centros quirúrgicos por un esquema de sobrefacturación fuera de la red y sobornos por derivaciones, en los que Aetna recibió finalmente 37 millones de dólares. ^[25] Si bien Aetna ha liderado la iniciativa, otras compañías de seguros de salud han emprendido esfuerzos similares. ^[26]

Existe un continuo de organizaciones que brindan atención médica administrada, cada una de las cuales opera con modelos comerciales ligeramente diferentes. Algunas organizaciones están formadas por médicos y otras son combinaciones de médicos, hospitales y otros proveedores. A continuación, se incluye una lista de organizaciones comunes:

• Práctica grupal sin paredes
• Asociación de práctica independiente
• Organización de servicios de gestión
• Empresa de gestión de consultorios médicos (PPM)

En 2017, los planes comerciales más grandes eran Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare y Centene Corporation . ^[27] En 2017, había 907 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, ^[28] aunque las 10 principales representan alrededor del 53% de los ingresos y las 100 principales representan el 95% de los ingresos. ^{[29] : 70}

Oscar Health , Moda Health y Premera ofrecen planes regionales o de inicio más pequeños .

Los planes de salud patrocinados por proveedores pueden formar sistemas de prestación integrados ; el más grande de ellos en 2015 era Kaiser Permanente . ^[30]

Kaiser Permanente fue el plan comercial mejor clasificado en términos de satisfacción del consumidor en 2018 ^[31] y una encuesta diferente lo ubicó empatado con Humana. ^[32]

A partir de 2017, Medicaid y Medicare se han convertido en una parte cada vez más importante de la industria de seguros de salud privados, en particular con el auge de los programas Medicare Advantage. ^[33] A partir de 2018, dos tercios de los inscritos en Medicaid están en planes administrados por empresas privadas por una tarifa fija. ^[34] Estos pueden implicar algún tipo de sistema basado en el valor ; además, las empresas contratadas pueden ser evaluadas en función de las estadísticas de salud de la población , como en el caso de Medi-Cal de California , que encargó a sus empresas mejorar la salud de sus miembros. ^[35]

Existen varios tipos de programas de atención médica administrada basados ​​en la red. Van desde los más restrictivos a los menos restrictivos:

El concepto de HMO , propuesto en la década de 1960 por el Dr. Paul Elwood en la "Estrategia de Mantenimiento de la Salud", fue promovido por la administración Nixon como una solución a los crecientes costos de la atención médica y se estableció como ley en la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Según se define en la ley, una HMO calificada a nivel federal permitiría a los miembros, a cambio de una tarifa de suscripción (prima), acceder a un panel de médicos empleados o a una red de médicos e instalaciones que incluyen hospitales . A cambio, la HMO recibía acceso obligatorio al mercado y podía recibir fondos federales para el desarrollo.

Tienen licencia a nivel estatal, bajo una licencia que se conoce como certificado de autoridad (COA), en lugar de bajo una licencia de seguros. ^[36] En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo de HMO, que tenía por objeto proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados la utilizaran en la autorización del establecimiento de HMO y en la supervisión de sus operaciones. En la práctica, una HMO es un sistema de prestación coordinado que combina tanto la financiación como la prestación de atención sanitaria para los afiliados. En el diseño del plan, a cada miembro se le asigna un "guardián", un médico de atención primaria (PCP) responsable de la atención general de los miembros asignados. Los servicios especializados requieren una derivación específica del PCP al especialista. Las admisiones hospitalarias que no son de emergencia también requieren una autorización previa específica del PCP. Por lo general, los servicios no están cubiertos si los realiza un proveedor que no es empleado o específicamente aprobado por la HMO, a menos que defina la situación como una emergencia.

Las sanciones financieras por el uso de instalaciones de emergencia en situaciones que no son de emergencia alguna vez fueron un problema, pero ahora se aplica un lenguaje prudente y sencillo a toda utilización de servicios de emergencia, y las sanciones son poco frecuentes.

Desde la década de 1980, en virtud de la Ley ERISA aprobada en el Congreso en 1974 y su efecto preventivo sobre las demandas civiles de derecho consuetudinario estatales que "se relacionan con" los Planes de Beneficios para Empleados, las HMO que administran beneficios a través de planes de salud de empleadores privados han estado protegidas por la ley federal contra litigios por mala praxis , con el argumento de que las decisiones sobre la atención al paciente son de naturaleza administrativa y no médica. Véase Cigna v. Calad , 2004.

Una Asociación de Práctica Independiente es una entidad legal que contrata a un grupo de médicos para brindar servicios a los miembros de la HMO. En la mayoría de los casos, a los médicos se les paga sobre una base de capitación , que en este contexto significa una cantidad fija por cada persona inscrita asignada a ese médico o grupo de médicos, independientemente de que esa persona busque atención o no. El contrato no suele ser exclusivo, por lo que los médicos individuales o el grupo pueden firmar contratos con varias HMO. Los médicos que participan en las IPA generalmente también atienden a pacientes que cobran por servicio y no están asociados con la atención administrada.

Las API suelen contar con un consejo directivo encargado de determinar las mejores formas de prácticas.

En lugar de contratar a las distintas aseguradoras y administradores externos, los proveedores pueden contratar a organizaciones de proveedores preferentes. La membresía permite obtener un descuento sustancial por debajo de las tarifas que cobran regularmente los profesionales designados asociados con la organización. Las organizaciones de proveedores preferentes ganan dinero al cobrar una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red (a diferencia del seguro habitual, en el que las primas y los pagos correspondientes los paga total o parcialmente el proveedor de seguros al médico).

En términos de uso de un plan de este tipo, a diferencia de un plan HMO, que tiene una característica de costo compartido de copago (un pago nominal que generalmente se paga al momento del servicio), un PPO generalmente no tiene un copago, pero ofrece una característica de deducible y coaseguro. El deducible debe pagarse en su totalidad antes de que se brinden los beneficios. Una vez que se alcanza el deducible, se aplican los beneficios de coaseguro. Si el plan PPO es un plan de coaseguro del 80% con un deducible de $1,000, el paciente paga el 100% de la tarifa permitida del proveedor hasta $1,000. La aseguradora pagará el 80% de las otras tarifas y el paciente pagará el 20% restante. Los cargos que superen el monto permitido no los paga el paciente ni la aseguradora, sino que el médico los deduce como un descuento.

Debido a que el paciente paga una parte sustancial de los "primeros dólares" de la cobertura, los PPO son los tipos de cobertura menos costosos. ^[37]

Un plan POS utiliza algunas de las características de cada uno de los planes anteriores. Los miembros de un plan POS no eligen qué sistema utilizar hasta que utilizan el servicio.

En términos de uso de un plan de este tipo, un plan POS tiene niveles de participación financiera del paciente progresivamente más altos, a medida que el paciente se aleja de las características más administradas del plan. Por ejemplo, si los pacientes permanecen en una red de proveedores y buscan una derivación para utilizar un especialista, es posible que solo tengan que pagar un copago. Sin embargo, si utilizan un proveedor fuera de la red pero no buscan una derivación, pagarán más.

Los planes POS se están volviendo más populares porque ofrecen más flexibilidad y libertad de elección que los HMO estándar.

Básicamente, existen dos tipos de seguros de salud: los de pago por servicio (indemnización) y los de atención administrada. Las pólizas pueden variar desde las de bajo costo hasta las de todo incluido para satisfacer las diferentes demandas de los clientes, según las necesidades, las preferencias y el presupuesto. El pago por servicio es un tipo tradicional de póliza de atención médica: las compañías de seguros pagan los honorarios del personal médico por cada servicio prestado a un paciente asegurado. Estos planes ofrecen una amplia variedad de médicos y hospitales.

La cobertura de pago por servicio se divide en categorías de Protección Médica Básica y Protección Médica Mayor. La protección básica se ocupa de los costos de una habitación de hospital, servicios hospitalarios, atención y suministros, costo de cirugía dentro o fuera del hospital y visitas al médico. La Protección Médica Mayor cubre los costos de enfermedades y lesiones graves, que generalmente requieren un tratamiento a largo plazo y un período de rehabilitación. La cobertura del seguro médico básico y mayor combinada se denomina Plan de atención médica integral. Las pólizas no cubren algunos servicios.

Muchos planes de seguro médico "tradicionales" o " de indemnización " incorporan ahora algunas características de atención administrada, como la precertificación para admisiones hospitalarias que no sean de emergencia y revisiones de utilización. A veces se los describe como planes de "indemnización administrada".

El impacto general de la atención médica administrada sigue siendo objeto de un amplio debate. Sus defensores sostienen que ha aumentado la eficiencia, mejorado los estándares generales y conducido a una mejor comprensión de la relación entre la atención y la calidad. Argumentan que no existe una correlación directa y consistente entre el costo de la atención y su calidad, y señalan un estudio del Instituto Juran de 2002 que estimó que el "costo de la mala calidad" causado por el uso excesivo, el mal uso y el despilfarro asciende al 30 por ciento de todo el gasto directo en atención médica. ^[9] La práctica emergente de la medicina basada en la evidencia se está utilizando para determinar cuándo la medicina de menor costo puede, de hecho, ser más efectiva.

Los críticos de la atención médica administrada argumentan que la atención médica administrada "con fines de lucro" ha sido una política de salud infructuosa, ya que ha contribuido a mayores costos de atención médica (25-33% más de gastos generales en algunas de las HMO más grandes), ha aumentado el número de ciudadanos sin seguro, ha alejado a los proveedores de atención médica y ha aplicado una presión a la baja sobre la calidad (peores puntuaciones en 14 de los 14 indicadores de calidad informados al Comité Nacional de Garantía de Calidad). ^[38]

El acuerdo financiero más común de atención administrada, la capitación , coloca a los proveedores de atención médica en el papel de microaseguradoras de salud, asumiendo la responsabilidad de administrar los futuros costos desconocidos de atención médica de sus pacientes. Las pequeñas aseguradoras, al igual que los consumidores individuales, tienden a tener costos anuales que fluctúan mucho más que las aseguradoras más grandes. El término "riesgo de seguro del cuidador profesional" ^{[39] [40]} explica las ineficiencias en la financiación de la atención médica que resultan cuando los riesgos de seguro se transfieren de manera ineficiente a los proveedores de atención médica que se espera que cubran dichos costos a cambio de sus pagos de capitación. Como demuestra Cox (2006), los proveedores no pueden ser compensados ​​adecuadamente por sus riesgos de seguro sin obligar a las organizaciones de atención administrada a volverse no competitivas en precios frente a las aseguradoras que retienen el riesgo. Cox (2010) ^[41] muestra que las aseguradoras más pequeñas tienen menores probabilidades de ganancias modestas que las aseguradoras grandes, mayores probabilidades de pérdidas altas que las aseguradoras grandes, brindan menores beneficios a los asegurados y tienen requisitos de excedentes mucho más altos. Todos estos efectos actúan en contra de la viabilidad de asumir riesgos de seguros por parte de los proveedores de atención sanitaria.

A medida que la atención administrada se hizo popular, la calidad de la atención médica se convirtió en un aspecto importante. La Ley HMO de 1973 incluyó un programa voluntario de "calificación federal", que se hizo popular, pero con el tiempo esta función fue asumida en gran medida por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), que comenzó a acreditar planes en 1991. ^{[4] : 19} Los empleadores a menudo esperan o exigen la acreditación del NCQA. ^{[4] : 19} El Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención médica (HEDIS) es un conjunto destacado de mediciones y los estados y Medicare a menudo exigen que se informe sobre él; ^{[4] : 19} a partir de 2017, se recopilaron datos de HEDIS para planes que cubrían al 81% de los asegurados. ^[42]

Las mediciones del desempeño pueden resultar una carga para los médicos; en 2017, se estimaba que había 900 mediciones del desempeño, de las cuales 81 estaban cubiertas por HEDIS, y los proveedores utilizaban una combinación de registros médicos electrónicos e ingreso manual de datos para recopilar e informar sobre los datos. ^[42]

Además de la NCQA, otras organizaciones involucradas en la calidad incluyen la Joint Commission , URAC , el Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI) y la Agency for Healthcare Research and Quality , y todos estos grupos se coordinan en el National Quality Forum . ^[43]

Una comparación de las métricas HEDIS informadas en 2006 y 2007 para los planes Medicare Advantage y Medicare de pago por servicio arrojó un panorama mixto. ^[44]

El sistema de salud francés tal como existía en la década de 1990 fue citado como un sistema "no administrado", donde los pacientes podían seleccionar su proveedor sin los tipos de redes y revisión de utilización que se encuentran en los Estados Unidos. ^[45]

En junio de 2021, los médicos especialistas australianos organizaron una campaña para resistir la introducción de una atención médica administrada al estilo estadounidense por parte del fondo de salud Nib Health Funds en asociación con Cigna . ^[46]

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