Cáncer de cabeza y cuello
El cáncer surge en la región de la cabeza o el cuello.

Medical condition
Cáncer de cabeza y cuello
Otros nombrescarcinoma de células escamosas de cabeza y cuello
Partes de la cabeza y el cuello que pueden verse afectadas por el cáncer.
EspecialidadOncología , cirugía oral y maxilofacial
Factores de riesgoAlcohol , tabaco , nuez de betel , virus del papiloma humano , exposición a la radiación , ciertas exposiciones en el lugar de trabajo, virus de Epstein-Barr [1] [2]
Método de diagnósticoBiopsia de tejido [1]
PrevenciónNo consumir tabaco ni alcohol [2]
TratamientoCirugía, radioterapia , quimioterapia , terapia dirigida [1]
Frecuencia5,5 millones (afectados durante 2015) [3]
Fallecidos379.000 (2015) [4]

El cáncer de cabeza y cuello es un término general que abarca múltiples cánceres que pueden desarrollarse en la región de la cabeza y el cuello. Estos incluyen cánceres de boca, lengua, encías y labios ( cáncer oral ), laringe ( laringe ), garganta ( nasofaríngeo , orofaríngeo , [1] hipofaríngeo ), glándulas salivales , nariz y senos paranasales . [5] El cáncer de cabeza y cuello puede presentar una amplia gama de síntomas según el lugar donde se desarrolló el cáncer. Estos pueden incluir una úlcera en la boca que no cicatriza, cambios en la voz , dificultad para tragar , manchas rojas o blancas en la boca y un bulto en el cuello . [6] [7]

La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son causados ​​por el consumo de alcohol o tabaco (incluido el tabaco sin humo ). Un número cada vez mayor de casos son causados ​​por el virus del papiloma humano (VPH). [8] [2] Otros factores de riesgo incluyen el virus de Epstein-Barr , masticar nuez de betel (paan), exposición a la radiación , mala nutrición y exposición en el lugar de trabajo a ciertas sustancias tóxicas. [8] Alrededor del 90% se clasifican patológicamente como cánceres de células escamosas . [9] [2] El diagnóstico se confirma mediante una biopsia de tejido . [8] El grado de invasión del tejido circundante y propagación a distancia se puede determinar mediante imágenes médicas y análisis de sangre . [8]

No consumir tabaco ni alcohol puede reducir el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [2] Los exámenes dentales regulares pueden ayudar a identificar signos antes de que se desarrolle el cáncer. [1] La vacuna contra el VPH ayuda a prevenir el cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH . [10] El tratamiento puede incluir una combinación de cirugía, radioterapia , quimioterapia y terapia dirigida . [8] En la etapa inicial, los cánceres de cabeza y cuello suelen ser curables, pero el 50% de las personas acuden a su médico cuando ya tienen una enfermedad avanzada. [11]

A nivel mundial, el cáncer de cabeza y cuello es responsable de 650.000 nuevos casos de cáncer y 330.000 muertes anuales en promedio. En 2018, fue el séptimo cáncer más común en todo el mundo, con 890.000 nuevos casos documentados y 450.000 personas que murieron a causa de la enfermedad. [12] La edad habitual en el momento del diagnóstico es entre 55 y 65 años. [13] La supervivencia media a los 5 años tras el diagnóstico en el mundo desarrollado es del 42 al 64 %. [13] [14]

Signos y síntomas

Los cánceres de cabeza y cuello pueden causar una amplia gama de síntomas, muchos de los cuales se presentan juntos. Estos pueden clasificarse en síntomas locales (específicos del cáncer de cabeza y cuello), generales y gastrointestinales . Los síntomas locales incluyen cambios en el gusto y la voz, inflamación de la boca o la garganta ( mucositis ), sequedad de boca ( xerostomía ) y dificultad para tragar ( disfagia ). Los síntomas generales incluyen dificultad para dormir, cansancio, depresión, daño nervioso ( neuropatía periférica ). Los síntomas gastrointestinales suelen ser náuseas y vómitos. [6]

Los síntomas incluyen predominantemente una llaga en la cara o la cavidad oral que no se cura, dificultad para tragar o un cambio en la voz. En aquellos con enfermedad avanzada, puede haber sangrado inusual, dolor facial, entumecimiento o hinchazón y bultos visibles en la parte exterior del cuello o la cavidad oral. [15] El cáncer de cabeza y cuello a menudo comienza con signos y síntomas benignos de la enfermedad, como un ganglio linfático agrandado en la parte exterior del cuello, una voz ronca o una tos que empeora progresivamente o dolor de garganta. En el caso del cáncer de cabeza y cuello, estos síntomas serán notablemente persistentes y se volverán crónicos. Puede haber un bulto o una llaga en la garganta o el cuello que no se cura o desaparece. Puede haber dificultad o dolor al tragar. Hablar puede volverse difícil. También puede haber un dolor de oído persistente . [16]

Otros síntomas pueden incluir: un bulto en el labio, la boca o las encías; úlceras o llagas en la boca que no sanan; sangrado por la boca o entumecimiento; mal aliento; manchas descoloridas que persisten en la boca; dolor en la lengua; y dificultad para hablar si el cáncer está afectando la lengua. También puede haber congestión nasal, pérdida de peso y algo de entumecimiento o parálisis de los músculos faciales . [ cita requerida ]

Boca

Carcinoma de células escamosas de la boca

El cáncer oral afecta las áreas de la boca, incluyendo el labio interior, la lengua , el piso de la boca , las encías y el paladar duro . Los cánceres de la boca están fuertemente asociados con el uso de tabaco , especialmente el uso de tabaco para masticar o para mojar , así como el consumo excesivo de alcohol . Los cánceres de esta región, particularmente la lengua, se tratan con mayor frecuencia con cirugía que otros cánceres de cabeza y cuello. Los cánceres de labio y cavidad oral son los tipos de cáncer de cabeza y cuello más comúnmente encontrados. [5]

Las cirugías para el cáncer oral incluyen: [ cita requerida ]

  • Maxilectomía (se puede realizar con o sin exenteración orbitaria )
  • Mandibulectomía (extirpación de la mandíbula inferior o parte de ella)
  • Glosectomía (extirpación de la lengua; puede ser total, hemi o parcial)
  • Disección radical del cuello
  • Combinacional (por ejemplo, glosectomía y laringectomía realizadas juntas).

El defecto generalmente se cubre o mejora mediante el uso de otra parte del cuerpo y/o injertos de piel y/o el uso de una prótesis . [ cita requerida ]

Nariz

El cáncer de seno paranasal y de cavidad nasal afecta la cavidad nasal y los senos paranasales . La mayoría de estos cánceres son carcinomas de células escamosas . [17]

Nasofaringe

El cáncer nasofaríngeo se origina en la nasofaringe , la región en la que las cavidades nasales y las trompas de Eustaquio se conectan con la parte superior de la garganta. Si bien algunos cánceres nasofaríngeos son biológicamente similares a los cánceres comunes de cabeza y cuello, el carcinoma nasofaríngeo "poco diferenciado" es el linfoepitelioma , que es distinto en su epidemiología , biología, comportamiento clínico y tratamiento y es tratado como una enfermedad separada por muchos expertos. [ cita requerida ]

Garganta

La mayoría de los cánceres orofaríngeos comienzan en la orofaringe (garganta), la parte media de la garganta que incluye el paladar blando , la base de la lengua y las amígdalas . [1] Los cánceres de las amígdalas están más fuertemente asociados con la infección por el virus del papiloma humano que los cánceres de otras regiones de la cabeza y el cuello. El cáncer orofaríngeo positivo para VPH generalmente tiene un mejor pronóstico que la enfermedad negativa para VPH, con una tasa de supervivencia 54% mejor, [18] pero esta ventaja para el cáncer asociado con VPH se aplica solo a los cánceres orofaríngeos. [19]

Las personas con carcinomas orofaríngeos tienen un alto riesgo de desarrollar un segundo cáncer primario de cabeza y cuello. [20]

Hipofaringe

La hipofaringe incluye los senos piriformes, la pared faríngea posterior y el área poscricoidea. Los tumores de la hipofaringe con frecuencia presentan un estadio avanzado en el momento del diagnóstico y tienen el pronóstico más adverso de los tumores faríngeos. Tienden a hacer metástasis de forma temprana debido a la extensa red linfática que rodea la laringe . [ cita requerida ]

Laringe

El cáncer de laringe comienza en la laringe o "caja de la voz" y es el segundo tipo más común de cáncer de cabeza y cuello. [5] El cáncer puede aparecer en las cuerdas vocales mismas (cáncer "glótico") o en los tejidos por encima y por debajo de las cuerdas vocales verdaderas (cánceres "supraglótico" y "subglótico", respectivamente). El cáncer de laringe está fuertemente asociado con el tabaquismo . [ cita requerida ]

La cirugía puede incluir la extirpación con láser de pequeñas lesiones de las cuerdas vocales, una laringectomía parcial (extirpación de parte de la laringe) o una laringectomía total (extirpación de toda la laringe). Si se ha extirpado toda la laringe, la persona queda con una traqueotomía permanente. La rehabilitación de la voz en estos pacientes se puede lograr de tres maneras importantes: habla esofágica, punción traqueoesofágica o electrolaringe. Probablemente se requiera una enseñanza intensiva, terapia del habla y/o un dispositivo electrónico. [ cita requerida ]

Tráquea y glándulas salivales

El cáncer de tráquea es un cáncer poco común que generalmente se clasifica como cáncer de pulmón . [21]

La mayoría de los tumores de las glándulas salivales difieren de los cánceres comunes de cabeza y cuello en cuanto a causa, histopatología , presentación clínica y tratamiento. Otros tumores poco comunes que surgen en la cabeza y el cuello incluyen teratomas , adenocarcinomas , carcinomas adenoides quísticos y carcinomas mucoepidermoides . [22] Aún más raros son los melanomas y linfomas del tracto aerodigestivo superior. [ cita requerida ]

Causas

Alcohol y tabaco

El consumo de alcohol y tabaco son factores de riesgo importantes para el cáncer de cabeza y cuello. El 72% de los casos de cáncer de cabeza y cuello son causados ​​por el consumo de alcohol y tabaco. [23] Esta cifra aumenta al 89% cuando se analiza específicamente el cáncer de laringe. [24]

Se cree que existe una relación dosis-dependiente entre el consumo de alcohol y el desarrollo de cáncer de cabeza y cuello, en la que las tasas más altas de consumo de alcohol contribuyen a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello. [25] [26] El consumo de alcohol después de un diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello también contribuye a otros resultados negativos. Estos incluyen efectos físicos como un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer primario u otras neoplasias malignas, [27] [28] recurrencia del cáncer, [29] y peor pronóstico [30] además de una mayor probabilidad de tener que colocar una sonda de alimentación en el futuro y osteorradionecrosis de la mandíbula. Los factores sociales negativos también aumentan con el consumo sostenido de alcohol después del diagnóstico, incluido el desempleo y la discapacidad laboral. [31] [32]

No se entiende del todo cómo contribuye el alcohol al desarrollo del cáncer. Se cree que está relacionado con el daño permanente de las cadenas de ADN causado por un metabolito del alcohol llamado acetaldehído . Otros mecanismos sugeridos incluyen deficiencias nutricionales y variaciones genéticas. [31]

El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo de cáncer de cabeza y cuello. Los fumadores de cigarrillos tienen un riesgo de por vida mayor de cáncer de cabeza y cuello que es de 5 a 25 veces mayor que la población general. [33] El riesgo de un ex fumador de desarrollar cáncer de cabeza y cuello comienza a acercarse al riesgo de la población general 15 años después de dejar de fumar . [34] Además, las personas que fuman tienen un peor pronóstico que las que nunca han fumado. [35] Además, las personas que continúan fumando después del diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello tienen la mayor probabilidad de morir en comparación con las que nunca han fumado. [36] [37] Este efecto también se observa en pacientes con cáncer de cabeza y cuello positivo para VPH. [38] [39] [40] También se ha demostrado que el tabaquismo pasivo , tanto en el trabajo como en el hogar, aumenta el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [23]

Un compuesto cancerígeno importante en el humo del tabaco es el acrilonitrilo . [41] El acrilonitrilo parece causar daño indirecto al ADN al aumentar el estrés oxidativo , lo que lleva a un aumento de los niveles de 8-oxo-2'-desoxiguanosina (8-oxo-dG) y formamidopirimidina en el ADN. [42] (ver imagen). Tanto la 8-oxo-dG como la formamidopirimidina son mutagénicas . [43] [44] La ADN glicosilasa NEIL1 previene la mutagénesis por 8-oxo-dG [45] y elimina las formamidopirimidinas del ADN. [46]

El tabaco sin humo (incluidos los productos en los que se mastica tabaco ) es una causa de cáncer oral . El riesgo de cáncer oral causado por el tabaco sin humo aumenta en países como los Estados Unidos, pero es particularmente frecuente en los países del sudeste asiático donde el uso de tabaco sin humo es común. [5] [47] [48] El tabaco sin humo se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello debido a la presencia del carcinógeno específico del tabaco N'-nitrosonornicotina . [48]

Fumar puros y pipas también son factores de riesgo importantes para el cáncer oral. [49] Tienen una relación dependiente de la dosis, ya que un mayor consumo conduce a mayores probabilidades de desarrollar cáncer. [23] El uso de cigarrillos electrónicos también puede conducir al desarrollo de cánceres de cabeza y cuello debido a las sustancias como propilenglicol , glicerol , nitrosaminas y metales contenidos en ellos, que pueden causar daños a las vías respiratorias. [50] [5] Se ha demostrado que la exposición al vapor de los cigarrillos electrónicos reduce la viabilidad celular y aumenta la tasa de muerte celular por apoptosis o necrosis con o sin nicotina. [51] Sin embargo, esta área de estudio requiere más investigación. [50] [5] De manera similar, se necesita investigación adicional para comprender cómo la marihuana posiblemente promueve los cánceres de cabeza y cuello. [52] Un metaanálisis de 2019 no concluyó que la marihuana estuviera asociada con el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [53] Sin embargo, las personas con trastorno por consumo de cannabis tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con este tipo de cáncer en un estudio a gran escala publicado en 2024. [52]

Dieta

Muchos nutrientes dietéticos están asociados con la protección contra el cáncer y su desarrollo. En general, los alimentos con un efecto protector con respecto al cáncer oral demuestran efectos antioxidantes y antiinflamatorios como frutas, verduras, curcumina y té verde . Por el contrario, las sustancias alimentarias proinflamatorias como la carne roja , la carne procesada y los alimentos fritos pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello. [23] [54] Una mayor adherencia a la dieta mediterránea también está relacionada con un menor riesgo de mortalidad por cáncer y un menor riesgo de desarrollar múltiples cánceres, incluido el cáncer de cabeza y cuello. [55] Se ha demostrado que los niveles elevados de nitritos en carnes en conserva y pescado salado aumentan el riesgo de cáncer nasofaríngeo. [56] [57] En general, una ingesta nutricional deficiente (a menudo asociada con el alcoholismo) con deficiencias vitamínicas posteriores es un factor de riesgo para el cáncer de cabeza y cuello. [56] [22]

En términos de suplementos nutricionales, los antioxidantes como la vitamina E y el betacaroteno podrían reducir el efecto tóxico de la radioterapia en personas con cáncer de cabeza y cuello, pero también pueden aumentar las tasas de recurrencia, especialmente en fumadores. [58]

Nuez de betel

La masticación de nueces de betel se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [1] [59] Cuando se mastica con tabaco adicional en su preparación (como en gutka ), existe un riesgo aún mayor, especialmente de cánceres orales y orofaríngeos. [23]

Genética

Las personas que desarrollan cáncer de cabeza y cuello pueden tener una predisposición genética a la enfermedad. Existen siete variaciones genéticas conocidas ( loci ) que aumentan específicamente las probabilidades de desarrollar cáncer oral y faríngeo. [60] [61] Los antecedentes familiares, es decir, tener un familiar de primer grado con cáncer de cabeza y cuello, también son un factor de riesgo. Además, las variaciones genéticas en las vías implicadas en el metabolismo del alcohol (por ejemplo, la alcohol deshidrogenasa ) se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [23]

Radiación

Se sabe que la exposición previa a la radiación de la cabeza y el cuello se asocia con un mayor riesgo de cáncer, en particular de tiroides, glándulas salivales y carcinomas de células escamosas, aunque hay un retraso temporal de muchos años y el riesgo general sigue siendo bajo. [56]

Infección

Virus del papiloma humano

Algunos cánceres de cabeza y cuello, y en particular el cáncer orofaríngeo, son causados ​​por el virus del papiloma humano (VPH), [1] [62] y el 70% de todos los casos de cáncer de cabeza y cuello están relacionados con el VPH. [62] Los factores de riesgo para el cáncer orofaríngeo VPH positivo incluyen múltiples parejas sexuales, sexo anal y oral y un sistema inmunológico débil. [56]

La incidencia del cáncer de cabeza y cuello relacionado con el VPH está aumentando, especialmente en el mundo occidental. En los Estados Unidos, la incidencia del cáncer orofaríngeo positivo al VPH ha superado al cáncer de cuello uterino positivo al VPH como el principal tipo de cáncer relacionado con el VPH. [63] Una mayor incidencia ha afectado particularmente a los varones. Como resultado, los cambios recientes han dado lugar a que la vacuna contra el VPH se ofrezca a los adolescentes varones de entre 12 y 13 años (anteriormente sólo se ofrecía a las niñas de esta edad debido a los riesgos de cáncer de cuello uterino) y a los hombres menores de 45 años que tienen relaciones sexuales con hombres en el Reino Unido. [64] [65]

Se ha implicado a más de 20 subtipos diferentes de VPH de alto riesgo en la causa del cáncer de cabeza y cuello. En particular, el VPH-16 es responsable de hasta el 90% del cáncer de orofaringe en América del Norte. [56] Aproximadamente el 15-25% de los cánceres de cabeza y cuello contienen ADN genómico del VPH, [66] y la asociación varía según el sitio del tumor. [67] En el caso del cáncer de orofaringe positivo al VPH , la distribución más alta está en las amígdalas , donde el ADN del VPH se encuentra en el 45-67% de los casos, [68] y es menos frecuente en la hipofaringe (13-25%), y menos frecuentemente en la cavidad oral (12-18%) y la laringe (3-7%). [69] [70]

El estado positivo de HPV16 se asocia con un mejor pronóstico respecto del cáncer orofaríngeo HPV-negativo debido a una mejor respuesta a la radioterapia y la quimioterapia . [71]

El VPH puede inducir tumores mediante varios mecanismos: [71] [72]

  1. Proteínas oncogénicas E6 y E7.
  2. Alteración de genes supresores de tumores .
  3. Amplificaciones de ADN de alto nivel, por ejemplo, oncogenes .
  4. Generando transcripciones alternativas no funcionales.
  5. Reordenamientos intercromosómicos.
  6. Patrones de expresión y metilación distintos del genoma huésped, producidos incluso cuando el virus no está integrado en el genoma huésped.

Se han observado diferencias biológicas entre el cáncer de cabeza y cuello HPV-positivo y HPV-negativo, por ejemplo en términos de patrones de mutación . En la enfermedad HPV-negativa, los genes frecuentemente mutados incluyen TP53 , CDKN2A y PIK3CA . [73] En la enfermedad HPV-positiva, estos genes mutan con menos frecuencia, y el gen supresor de tumores p53 y pRb (proteína retinoblastoma) son inactivados comúnmente por las oncoproteínas HPV E6 y E7 respectivamente. [74] Además, las infecciones virales como el HPV pueden causar metilación aberrante del ADN durante el desarrollo del cáncer. Los cánceres de cabeza y cuello HPV-positivos muestran niveles más altos de dicha metilación del ADN en comparación con la enfermedad HPV-negativa. [75]

E6 secuestra p53 para promover su degradación, mientras que E7 inhibe pRb. La degradación de p53 hace que las células sean incapaces de responder a las señales de los puntos de control que normalmente están presentes para activar la apoptosis cuando se indica un daño en el ADN. La pérdida de pRb conduce a la desregulación de la proliferación celular y la apoptosis. Por lo tanto, ambos mecanismos dejan la proliferación celular sin control y aumentan la posibilidad de carcinogénesis . [76]

Virus de Epstein-Barr

La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) está asociada con el cáncer nasofaríngeo . El cáncer nasofaríngeo causado por el VEB se presenta comúnmente en algunos países del Mediterráneo y Asia, donde se pueden medir los títulos de anticuerpos contra el VEB para detectar poblaciones de alto riesgo. [77] [78]

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o enfermedad por reflujo laríngeo también puede ser un factor importante. Los ácidos del estómago que fluyen a través del esófago pueden dañar su revestimiento y aumentar la susceptibilidad al cáncer de garganta. [ cita requerida ]

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Las personas que se han sometido a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) tienen un mayor riesgo de padecer cáncer oral. El cáncer oral posterior al TPH puede tener un comportamiento más agresivo y un peor pronóstico en comparación con el cáncer oral en pacientes que no han recibido TPH. [79] Se supone que este efecto se debe a la supresión inmunitaria continua y de por vida y a la enfermedad crónica de injerto contra huésped oral . [79]

Otros factores de riesgo

Se han identificado otros factores de riesgo en el desarrollo del cáncer de cabeza y cuello. Estos incluyen la exposición a carcinógenos ambientales ocupacionales como el amianto , el polvo de madera , el ácido mineral , las nieblas de ácido sulfúrico y los polvos metálicos. Además, los sistemas inmunológicos debilitados, la edad mayor de 55 años, los factores socioeconómicos pobres como los ingresos y el estado ocupacional más bajos, y el índice de masa corporal bajo (<18,5 kg/m2) también son factores de riesgo. [56] [80] [23] La mala higiene bucal y la inflamación crónica de la cavidad bucal (por ejemplo, secundaria a la inflamación crónica de las encías ) también están relacionadas con un mayor riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [81] [82] La presencia de leucoplasia , que es la aparición de manchas o manchas blancas en la boca, puede convertirse en cáncer en aproximadamente 1⁄3 de los casos. [22]

Diagnóstico

Metástasis en el ganglio yugular interno inferior izquierdo con invasión extranodal, dos años después de braquiterapia para cáncer de lengua . La exploración PET-CT de un hombre de unos 30 años, 64 minutos después de la administración de fludesoxiglucosa ( 18 F) , muestra algo de pelusa alrededor del tumor.

Una proporción significativa de personas con cáncer de cabeza y cuello acuden a sus médicos con una enfermedad ya en una etapa avanzada. [11] Esto puede deberse a factores del paciente (demoras en la búsqueda de atención médica) o del médico (como demoras en la derivación desde atención primaria o resultados de investigaciones no diagnósticas). [83]

La persona suele acudir al médico quejándose de uno o más de los síntomas típicos. Estos síntomas pueden ser específicos de un sitio (como un cáncer de laringe que causa voz ronca ) o no específicos de un sitio (el dolor de oído puede ser causado por varios tipos de cáncer de cabeza y cuello). [6]

El médico realizará una historia clínica completa para determinar la naturaleza de los síntomas y la presencia o ausencia de factores de riesgo. El médico también preguntará sobre otras enfermedades, como enfermedades cardíacas o pulmonares, ya que pueden afectar la aptitud para un tratamiento potencialmente curativo. El examen clínico incluirá el examen del cuello para detectar masas, examinar el interior de la boca para detectar anomalías y evaluar el resto de la faringe y la laringe con un nasogástrico . [84]

Las investigaciones posteriores se orientarán en función de los síntomas analizados y de cualquier anomalía identificada durante el examen. [ cita requerida ]

Las masas del cuello suelen evaluarse con ecografía y aspiración con aguja fina (AAF, un tipo de biopsia con aguja). Las lesiones que son fácilmente accesibles (como las de la boca) pueden biopsiarse con anestesia local . Las lesiones menos accesibles pueden biopsiarse con el paciente despierto o bajo anestesia general, según la experiencia local y la disponibilidad de equipo especializado. [85]

También será necesario estadificar el cáncer ( determinar con precisión su tamaño, asociación con estructuras cercanas y propagación a sitios distantes). Esto se hace típicamente explorando al paciente con una combinación de imágenes por resonancia magnética (IRM), tomografía computarizada (TC) y/o tomografía por emisión de positrones (PET). Las investigaciones exactas que se requieren dependerán de una variedad de factores, como el sitio en cuestión y el tamaño del tumor. [86]

Algunas personas presentan un bulto en el cuello que contiene células cancerosas (identificadas por PAAF ) que se han propagado desde otro lugar, pero sin un sitio primario identificable en la evaluación inicial. En tales casos, las personas se someterán a pruebas adicionales para intentar encontrar el sitio inicial del cáncer, ya que esto tiene implicaciones significativas para su tratamiento. Estos pacientes se someten a una resonancia magnética, una tomografía por emisión de positrones (PET-CT) y luego a una panendoscopia y biopsias de cualquier área anormal. Si las exploraciones y la panendoscopia aún no identifican un sitio primario para el cáncer, las personas afectadas se someterán a una amigdalectomía bilateral y una mucosectomía de la base de la lengua (ya que estos son los subsitios más comunes del cáncer que se propagan al cuello). Este procedimiento se puede realizar con o sin asistencia robótica . [87]

Una vez confirmado el diagnóstico, se llevará a cabo una discusión multidisciplinaria sobre la estrategia de tratamiento óptima entre el oncólogo radioterapeuta , el oncólogo quirúrgico y el oncólogo médico . También estarán presentes un histopatólogo y un radiólogo para analizar los hallazgos de la biopsia y las imágenes. [86] La mayoría (90%) de los cánceres de cabeza y cuello son derivados de células escamosas , denominados "carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello". [9]

Histopatología

Los cánceres de garganta se clasifican según su histología o estructura celular y se los suele denominar por su ubicación en la cavidad oral y el cuello. Esto se debe a que el lugar de la garganta en el que aparece el cáncer afecta el pronóstico; algunos cánceres de garganta son más agresivos que otros, según su ubicación. La etapa en la que se diagnostica el cáncer también es un factor crítico en el pronóstico del cáncer de garganta. Las pautas de tratamiento recomiendan realizar pruebas de rutina para detectar la presencia de VPH en todos los tumores de carcinoma de células escamosas orofaríngeo. [88]

Carcinoma de células escamosas

El carcinoma de células escamosas es un cáncer de las células escamosas , un tipo de célula epitelial que se encuentra tanto en la piel como en las membranas mucosas . Representa más del 90% de todos los cánceres de cabeza y cuello, [89] incluyendo más del 90% del cáncer de garganta. [22] El carcinoma de células escamosas es más probable que aparezca en hombres mayores de 40 años con antecedentes de consumo excesivo de alcohol junto con tabaquismo. [ cita requerida ]

Todos los carcinomas de células escamosas que surgen de la orofaringe y todas las metástasis de ganglios linfáticos del cuello de origen desconocido deben someterse a pruebas para determinar el estado del VPH. Esto es esencial para estadificar adecuadamente el tumor y planificar adecuadamente el tratamiento. Debido a la diferente biología de los cánceres positivos y negativos al VPH, diferenciar el estado del VPH también es importante para la investigación en curso para determinar los mejores tratamientos. [90]

También se analizarán los carcinomas nasofaríngeos o las metástasis de los ganglios linfáticos del cuello que posiblemente surjan de la nasofaringe para detectar el virus de Ebstein-Barr. [91]

El marcador tumoral Cyfra 21-1 puede ser útil para diagnosticar el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (SCCHN). [92]

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma es un cáncer del tejido epitelial que tiene características glandulares . Varios cánceres de cabeza y cuello son adenocarcinomas (ya sea de tipo celular intestinal o no intestinal). [89]

Prevención

La forma más eficaz de prevención es evitar los factores de riesgo (como el tabaco y el alcohol). [56]

Los exámenes dentales regulares pueden identificar lesiones precancerosas en la cavidad oral. [1] Si bien el cribado en la población general no parece ser útil, el cribado en grupos de alto riesgo mediante el examen de la garganta podría ser útil. [2] El cáncer de cabeza y cuello suele ser curable si se diagnostica temprano; sin embargo, los resultados suelen ser malos si se diagnostica tarde. [2]

Cuando se diagnostican a tiempo, los cánceres de boca, cabeza y cuello se pueden tratar más fácilmente y las probabilidades de supervivencia aumentan enormemente. [1] La vacuna contra el VPH ayuda a prevenir el desarrollo del cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH. [10]

Gestión

Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento local, así como la terapia dirigida , han llevado a mejoras en la calidad de vida y la supervivencia de las personas con cáncer de cabeza y cuello. [93]

Una vez que se ha establecido un diagnóstico histológico y se ha determinado la extensión del tumor, como con el uso de PET-CT, [94] la selección del tratamiento adecuado para un cáncer específico depende de una serie compleja de variables, que incluyen el sitio del tumor, la morbilidad relativa de las diversas opciones de tratamiento, los problemas de salud concomitantes, los factores sociales y logísticos, los tumores primarios previos y la preferencia de la persona. La planificación del tratamiento generalmente requiere un enfoque multidisciplinario que involucra a cirujanos especialistas, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas. [ cita requerida ]

La resección quirúrgica y la radioterapia son los pilares del tratamiento de la mayoría de los cánceres de cabeza y cuello y siguen siendo el estándar de atención en la mayoría de los casos. Para los cánceres primarios pequeños sin metástasis regionales (estadio I o II), se utiliza la escisión quirúrgica amplia sola o la radioterapia curativa sola. Para los tumores primarios más extensos o aquellos con metástasis regionales (estadio III o IV), generalmente se utilizan combinaciones planificadas de radiación pre o posoperatoria y escisión quirúrgica completa. Más recientemente, como las tasas históricas de supervivencia y control se han reconocido como menos que satisfactorias, se ha hecho hincapié en el uso de varios regímenes de quimioterapia concomitante o de inducción. [ cita requerida ]

Cirugía

La cirugía es un tratamiento que se utiliza con frecuencia para la mayoría de los tipos de cáncer de cabeza y cuello. Por lo general, el objetivo es eliminar por completo las células cancerosas. Esto puede ser especialmente complicado si el cáncer está cerca de la laringe y puede provocar que la persona no pueda hablar. La cirugía también se utiliza con frecuencia para resecar (eliminar) algunos o todos los ganglios linfáticos cervicales para evitar una mayor propagación de la enfermedad. La cirugía robótica transoral (TORS) está ganando popularidad en todo el mundo a medida que la tecnología y la capacitación se vuelven más accesibles. Ahora tiene un papel establecido en el tratamiento del cáncer orofaríngeo en etapa temprana. [95] También existe una tendencia creciente en todo el mundo hacia la TORS para el tratamiento quirúrgico de los tumores laríngeos e hipofaríngeos. [96] [97]

La cirugía con láser de CO2 es otra forma de tratamiento. La microcirugía láser transoral permite a los cirujanos extirpar tumores de la laringe sin realizar incisiones externas. También permite el acceso a tumores a los que no se puede llegar con cirugía robótica. Durante la cirugía, el cirujano y el patólogo trabajan juntos para evaluar la idoneidad de la escisión ("estado del margen"), minimizando la cantidad de tejido normal extirpado o dañado. [98] Esta técnica ayuda a que la persona pueda hablar y tragar lo mejor posible después de la cirugía. [99]

Radioterapia

Máscara de radiación utilizada en el tratamiento del cáncer de garganta

La radioterapia es la forma más común de tratamiento. Existen diferentes formas de radioterapia, incluida la radioterapia conformada 3D, la radioterapia de intensidad modulada, la terapia con haz de partículas y la braquiterapia, que se utilizan comúnmente en el tratamiento de cánceres de cabeza y cuello. La mayoría de las personas con cáncer de cabeza y cuello que reciben tratamiento en los Estados Unidos y Europa reciben radioterapia de intensidad modulada que utiliza fotones de alta energía. En dosis más altas, la radiación en la cabeza y el cuello se asocia con disfunción tiroidea y disfunción del eje hipofisario . [100] La radioterapia para cánceres de cabeza y cuello también puede causar reacciones cutáneas agudas de diversa gravedad, que se pueden tratar y controlar con cremas de aplicación tópica o películas especializadas. [101]

Quimioterapia

La quimioterapia para el cáncer de garganta no suele emplearse para curar el cáncer en sí, sino para crear un entorno inhóspito para las metástasis, de modo que no se establezcan en otras partes del cuerpo. Los agentes quimioterapéuticos típicos son una combinación de paclitaxel y carboplatino . El cetuximab también se utiliza en el tratamiento del cáncer de garganta. [ cita requerida ]

La quimioterapia basada en docetaxel ha demostrado una muy buena respuesta en el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. El docetaxel es el único taxano aprobado por la FDA para el cáncer de cabeza y cuello, en combinación con cisplatino y fluorouracilo para el tratamiento de inducción del cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado e inoperable. [102]

Si bien no es específicamente un medicamento de quimioterapia, la amifostina suele administrarse por vía intravenosa en una clínica de quimioterapia antes de las sesiones de radioterapia IMRT . La amifostina protege las encías y las glándulas salivales de los efectos de la radiación. [ cita requerida ]

No hay evidencia de que la eritropoyetina deba administrarse rutinariamente junto con la radioterapia. [103]

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica puede resultar prometedora para el tratamiento de la displasia de la mucosa y de tumores pequeños de cabeza y cuello. [22] Amphinex está mostrando buenos resultados en ensayos clínicos tempranos para el tratamiento del cáncer avanzado de cabeza y cuello. [104]

Terapia dirigida

Según el Instituto Nacional del Cáncer , la terapia dirigida es "un tipo de tratamiento que utiliza medicamentos u otras sustancias, como anticuerpos monoclonales, para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales". Algunas terapias dirigidas que se utilizan en los cánceres de cabeza y cuello incluyen cetuximab , bevacizumab y erlotinib . [ cita requerida ]

El cetuximab se utiliza para tratar a personas con cáncer en etapa avanzada que no pueden ser tratadas con quimioterapia convencional ( cisplatino ). [105] [106] Sin embargo, los investigadores aún están investigando la eficacia del cetuximab. [107]

La gendicina es una terapia génica que emplea un adenovirus para introducir el gen supresor de tumores p53 en las células. Fue aprobada en China en 2003 para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. [108]

Se han informado los perfiles mutacionales del cáncer de cabeza y cuello HPV + y HPV-, lo que demuestra además que son enfermedades fundamentalmente distintas. [109] [ fuente no primaria necesaria ]

Inmunoterapia

La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que activa el sistema inmunitario para combatir el cáncer. Un tipo de inmunoterapia, el bloqueo de los puntos de control inmunitario, se une a las señales inhibidoras de las células inmunitarias y las bloquea para que liberen sus actividades anticancerígenas. [ cita requerida ]

En 2016, la FDA otorgó la aprobación acelerada a pembrolizumab para el tratamiento de personas con cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico con progresión de la enfermedad durante o después de la quimioterapia con platino. [110] Más tarde ese año, la FDA aprobó nivolumab para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico con progresión de la enfermedad durante o después de la quimioterapia con platino. [111] En 2019, la FDA aprobó pembrolizumab para el tratamiento de primera línea del cáncer de cabeza y cuello recurrente metastásico o irresecable. [112]

Efectos secundarios del tratamiento

Dependiendo del tratamiento utilizado, las personas con cáncer de cabeza y cuello pueden experimentar los siguientes síntomas y efectos secundarios del tratamiento: [22] [101]

Psicosocial

Se pueden ofrecer programas para apoyar el bienestar emocional y social de las personas a las que se les ha diagnosticado cáncer de cabeza y cuello. [113] No hay evidencia clara sobre la eficacia de estas intervenciones ni sobre ningún tipo particular de programa psicosocial o duración que sea más útil para quienes padecen cáncer de cabeza y cuello. [113]

Pronóstico

Aunque los cánceres de cabeza y cuello en etapa temprana (especialmente laringe y cavidad oral) tienen altas tasas de curación, hasta el 50% de las personas con cáncer de cabeza y cuello presentan una enfermedad avanzada. [114] Las tasas de curación disminuyen en los casos localmente avanzados, cuya probabilidad de curación está inversamente relacionada con el tamaño del tumor y más aún con el grado de afectación de los ganglios regionales. [ cita requerida ] Se ha demostrado que el cáncer orofaríngeo asociado al VPH responde mejor a la quimiorradiación y, posteriormente, tiene un mejor pronóstico en comparación con el cáncer de cabeza y cuello no asociado al VPH. [12]

Los paneles de consenso en América ( AJCC ) y Europa ( UICC ) han establecido sistemas de estadificación para los cánceres de cabeza y cuello. Estos sistemas de estadificación intentan estandarizar los criterios de los ensayos clínicos para los estudios de investigación y definir categorías pronósticas de la enfermedad. Los cánceres de cabeza y cuello se estadifican según el sistema de clasificación TNM , donde T es el tamaño y la configuración del tumor, N es la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos y M es la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Las características T, N y M se combinan para producir un "estadio" del cáncer, desde I hasta IVB. [115]

Problema de las segundas primarias

Las ventajas de supervivencia que ofrecen las nuevas modalidades de tratamiento se han visto socavadas por el porcentaje significativo de personas curadas de cáncer de cabeza y cuello que posteriormente desarrollan segundos tumores primarios . La incidencia de segundos tumores primarios varía en estudios del 9% [116] al 23% [117] a los 20 años. Los segundos tumores primarios son la principal amenaza para la supervivencia a largo plazo después de una terapia exitosa del cáncer de cabeza y cuello en etapa temprana. [118] Su alta incidencia es resultado de la misma exposición carcinógena responsable del proceso primario inicial, llamado cancerización de campo . [ cita requerida ]

Sistema digestivo

Muchas personas con cáncer de cabeza y cuello tampoco pueden comer lo suficiente. Un tumor puede afectar la capacidad de una persona para tragar y comer, y el cáncer de garganta puede afectar el sistema digestivo . La dificultad para tragar puede hacer que una persona se atragante con la comida en las primeras etapas de la digestión e interferir con el suave paso de los alimentos hacia el esófago y más allá. [ cita requerida ]

Los tratamientos para el cáncer de garganta también pueden ser perjudiciales para el sistema digestivo, así como para otros sistemas del cuerpo. La radioterapia puede provocar náuseas y vómitos , que pueden privar al cuerpo de líquidos vitales (aunque estos pueden obtenerse a través de líquidos intravenosos si es necesario). Los vómitos frecuentes pueden provocar un desequilibrio electrolítico, que tiene graves consecuencias para el funcionamiento adecuado del corazón. Los vómitos frecuentes también pueden alterar el equilibrio de los ácidos del estómago, lo que tiene un impacto negativo en el sistema digestivo, especialmente en el revestimiento del estómago y el esófago. [ cita requerida ]

La alimentación enteral , un método que agrega nutrientes directamente al estómago de una persona mediante una sonda de alimentación nasogástrica o una sonda de gastrostomía , puede ser necesaria para algunas personas. [119] Se requiere más investigación para determinar el método más eficaz de alimentación enteral para garantizar que las personas sometidas a tratamiento de radioterapia o quimiorradiación puedan mantenerse nutridas durante su tratamiento. [119]

Salud mental

El cáncer de cabeza o cuello puede afectar el bienestar mental de una persona y, en ocasiones, puede conducir al aislamiento social. [113] Esto se debe, en gran medida, a una disminución o incapacidad de comer, hablar o comunicarse de manera efectiva. La apariencia física suele verse alterada por el propio cáncer o como consecuencia de los efectos secundarios del tratamiento. Puede producirse angustia psicológica y pueden surgir sentimientos como incertidumbre y miedo. [113] Algunas personas también pueden tener una apariencia física modificada, diferencias en la deglución o la respiración y dolor residual que controlar. [113]

Estrés del cuidador

Los cuidadores de personas con cáncer de cabeza y cuello muestran mayores tasas de estrés y peor salud mental en comparación con la población general y aquellos que cuidan a pacientes con cáncer que no tienen cabeza ni cuello. [120] La alta carga de síntomas que experimentan los pacientes requiere roles complejos de cuidador, que a menudo requieren capacitación del personal hospitalario, lo que los cuidadores pueden encontrar estresante cuando se les pide que lo hagan por primera vez. Es cada vez más evidente que los cuidadores (con mayor frecuencia cónyuges, hijos o familiares cercanos) podrían no estar adecuadamente informados, preparados o capacitados para las tareas y roles que encontrarán durante las fases de tratamiento y recuperación de esta población única de pacientes, que abarcan tanto el apoyo técnico como el emocional. [121] Cabe destacar que los cuidadores de pacientes que informan una menor calidad de vida muestran una mayor carga y fatiga que se extienden más allá de la fase de tratamiento.

Entre los deberes técnicamente difíciles que debe cumplir un cuidador se encuentran la alimentación por sonda, la aspiración oral, el mantenimiento de heridas, la administración segura de medicamentos para la alimentación por sonda y la resolución de problemas con equipos médicos domésticos. Si el cáncer afecta la boca o la laringe, los cuidadores también deben encontrar una manera de comunicarse eficazmente entre ellos y con su equipo de atención médica. Esto se suma a la tarea de brindar apoyo emocional a la persona que se somete a una terapia contra el cáncer. [121]

Otros

Como cualquier cáncer , la metástasis afecta a muchas áreas del cuerpo a medida que el cáncer se propaga de una célula a otra y de un órgano a otro. Por ejemplo, si se propaga a la médula ósea , impedirá que el cuerpo produzca suficientes glóbulos rojos y afectará el funcionamiento adecuado de los glóbulos blancos y del sistema inmunológico del cuerpo ; si se propaga al sistema circulatorio , impedirá que el oxígeno se transporte a todas las células del cuerpo; y el cáncer de garganta puede causar un caos en el sistema nervioso , lo que lo vuelve incapaz de regular y controlar adecuadamente el cuerpo. [ cita requerida ]

Epidemiología

Muerte estandarizada por edad por cáncer orofaríngeo por cada 100.000 habitantes en 2004 [122]
  Sin datos
  menos de 2
  2-4
  4-6
  6-8
  8-10
  10-12
  12-14
  14-16
  16-18
  18-20
  20-25
  Más de 25

A nivel mundial, el cáncer de cabeza y cuello es responsable de 650.000 nuevos casos de cáncer y 330.000 muertes anuales en promedio. En 2018, fue el séptimo cáncer más común en todo el mundo, con 890.000 nuevos casos documentados y 450.000 personas fallecidas por la enfermedad. [12] El riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello aumenta con la edad, especialmente después de los 50 años. La mayoría de las personas que lo desarrollan tienen entre 50 y 70 años. [22]

En América del Norte y Europa, los tumores suelen surgir de la cavidad oral, la orofaringe o la laringe, mientras que el cáncer nasofaríngeo es más común en los países mediterráneos y en el Lejano Oriente. En el sudeste de China y Taiwán, el cáncer de cabeza y cuello, específicamente el cáncer nasofaríngeo , es la causa más común de muerte en hombres jóvenes. [123]

Estados Unidos

En los Estados Unidos, el cáncer de cabeza y cuello representa el 3% de todos los casos de cáncer (con un promedio de 53.000 nuevos diagnósticos por año) y el 1,5% de las muertes por cáncer. [124] La cifra mundial de 2017 cita a los cánceres de cabeza y cuello como representantes del 5,3% de todos los cánceres (sin incluir los cánceres de piel no melanoma). [125] [5] En particular, el cáncer de cabeza y cuello secundario al consumo crónico de alcohol o tabaco ha estado disminuyendo de manera constante a medida que menos población fuma tabaco de manera crónica. [12] Sin embargo, el cáncer orofaríngeo asociado al VPH está aumentando, particularmente en personas más jóvenes en las naciones occidentalizadas, lo que se cree que refleja cambios en las prácticas sexuales orales, específicamente con respecto al número de parejas sexuales orales. [5] [12] Este aumento desde la década de 1970 ha afectado principalmente a las naciones más ricas y a las poblaciones masculinas. [126] [127] [5] Esto se debe a la evidencia que sugiere que las tasas de transmisión del VPH de mujeres a hombres son más altas que de hombres a mujeres, ya que las mujeres a menudo tienen una mayor respuesta inmune a la infección. [5] [128]

  • En 2008, hubo 22.900 casos de cáncer de cavidad oral, 12.250 casos de cáncer de laringe y 12.410 casos de cáncer de faringe en los Estados Unidos. [22]
  • En 2002, se estimó que 7.400 estadounidenses morirían de estos cánceres. [129]
  • Más del 70% de los cánceres de garganta se encuentran en una etapa avanzada cuando se detectan. [130]
  • Los hombres tienen un 89% más de probabilidades que las mujeres de ser diagnosticados con estos cánceres y casi el doble de probabilidades de morir por ellos. [129]
  • Los afroamericanos se ven afectados desproporcionadamente por el cáncer de cabeza y cuello, con edades de incidencia más tempranas, mayor mortalidad y enfermedad más avanzada al momento de la presentación. [114] La incidencia del cáncer de laringe es mayor en los afroamericanos en relación con las poblaciones blancas, asiáticas e hispanas. Existe una tasa de supervivencia más baja para estados tumorales similares en afroamericanos con cáncer de cabeza y cuello. [22]

Investigación

Se está investigando la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitario en cánceres de cabeza y cuello. [131]

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