Amigdalectomía
Extirpación quirúrgica de las amígdalas

Amigdalectomía
Aspecto típico de la parte posterior de la garganta tres días después de la amigdalectomía.
Otros nombresAdenoamigdalectomía, T&A
CIE-9-CM28.2-28.3
MallaD014068
MedlinePlus003013
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La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan completamente ambas amígdalas palatinas de la parte posterior de la garganta . [1] El procedimiento se realiza principalmente para amigdalitis recurrente , infecciones de garganta y apnea obstructiva del sueño (AOS). [1] Para aquellos con infecciones de garganta frecuentes, la cirugía da como resultado 0,6 (intervalo de confianza del 95%: 1,0 a 0,1) menos dolores de garganta en el año siguiente, pero no hay evidencia de beneficios a largo plazo. [1] [2] En niños con AOS, da como resultado una mejor calidad de vida . [3]

Aunque en general es seguro, las complicaciones pueden incluir sangrado , vómitos , deshidratación , dificultad para comer y dificultad para hablar. [1] El dolor de garganta suele durar alrededor de una a dos semanas después de la cirugía. [1] [4] El sangrado ocurre en aproximadamente el 1% durante el primer día y en otro 2% después de eso. [1] Entre 1 de cada 2360 y 1 de cada 56 000 procedimientos causan la muerte. [1] La amigdalectomía no parece afectar la función inmunológica a largo plazo . [1] [5]

Después de la cirugía, se puede utilizar ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén) para tratar el dolor posoperatorio. [1] La cirugía se realiza a menudo utilizando instrumentos metálicos o electrocauterio . [1] [6] También se puede extirpar o rasurar el adenoide , en cuyo caso se conoce como "adenoamigdalectomía". [1] La extirpación parcial de las amígdalas se denomina "amigdalotomía", que puede ser la opción preferida en casos de AOS. [1] [7] [8] [9]

La cirugía ha sido descrita al menos desde el año 50 d. C. por Celso . [10] En los Estados Unidos, a partir de 2010, la amigdalectomía se realiza con menos frecuencia que en la década de 1970, aunque sigue siendo el segundo procedimiento quirúrgico ambulatorio más común en niños. [1] El costo típico cuando se realiza como paciente internado en los Estados Unidos es de US$4400 a partir de 2013. [11] Existe cierta controversia a partir de 2019 sobre cuándo se debe utilizar la cirugía. [1] [2] Existen variaciones en las tasas de amigdalectomía entre países y dentro de ellos. [12] [13]

Usos médicos

La amigdalectomía se realiza principalmente para la apnea del sueño y la amigdalitis crónica o recurrente . [1] También se lleva a cabo para el absceso periamigdalino , la fiebre periódica, la estomatitis aftosa, la faringitis y la adenitis (PFAPA), la psoriasis guttata , la obstrucción de las vías respiratorias nasales , el cáncer de amígdalas y el estado de portador de difteria . En los niños, la amigdalectomía suele combinarse con la extirpación de las adenoides . Sin embargo, no está claro si la extirpación de las adenoides tiene efectos positivos o negativos adicionales para el tratamiento del dolor de garganta recurrente. [2] En los casos de amigdalitis crónica en adultos, existe una fuerte evidencia de una mayor calidad de vida, reducción de los síntomas y beneficio económico. [14] [15] [16] Un ensayo controlado aleatorio de amigdalectomía versus tratamiento médico (antibióticos y analgésicos) en adultos con amigdalitis frecuente encontró que la amigdalectomía era más efectiva y rentable. Resultó en menos días con dolor de garganta. [17] [18]

Dolor de garganta

No se recomienda la cirugía para aquellos con menos de siete infecciones de garganta documentadas en el último año, menos de cinco cada año durante los últimos dos años o menos de tres cada año durante tres años. [1] Los niños gravemente afectados que se someten a cirugía en promedio tienen un dolor de garganta menos por año en el año o dos años posteriores, en comparación con los que no lo hacen. [1] [2] [19] Específicamente, una revisión de cinco ensayos controlados aleatorios, encontró una disminución de 3,6 a 3,0 episodios en el año posterior a la cirugía. [2] En niños menos gravemente afectados, la cirugía da como resultado un aumento, en lugar de una disminución, de los dolores de garganta cuando se incluye el dolor de garganta directamente posterior a la cirugía. [2] La cirugía da como resultado una reducción en el ausentismo escolar en el año siguiente, pero la solidez de la evidencia es baja. [19] La cirugía no da como resultado una mejora en la calidad de vida. [19] Los beneficios de la cirugía no persisten en el tiempo. [1] [19] Aquellos con infecciones de garganta frecuentes a menudo mejoran espontáneamente en un año sin cirugía. [1] [2] Por lo tanto, un cierto número de personas que se someten a cirugía lo harán innecesariamente, ya que no habrían tenido más episodios de amigdalitis si no se hubieran sometido a la cirugía. [2] La evidencia en adultos no es clara. [2]

En 2019, la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) recomendó:

Los cuidadores y pacientes que cumplen los criterios apropiados para la amigdalectomía como se describe aquí deben ser informados de los beneficios modestos previstos de la amigdalectomía, en comparación con la historia natural de resolución con espera vigilante, así como el riesgo de morbilidad y complicaciones quirúrgicas y el riesgo desconocido de exposición a la anestesia general en niños [menores de] cuatro años de edad. Al considerar los posibles daños, el panel de directrices acordó que no había una clara preponderancia de beneficio sobre daño para la amigdalectomía, incluso para los niños que cumplen los criterios de Paradise [siete episodios en el último año, cinco episodios por año en los últimos dos años o tres episodios por año en los últimos tres años]. En cambio, el grupo consideró que hay un equilibrio que permite la amigdalectomía o la espera vigilante como una opción de tratamiento adecuada para estos niños y no implica que todos los niños que califican deben ser sometidos a cirugía. El papel de la amigdalectomía como una opción en el tratamiento de niños con infección de garganta recurrente significa que existe un papel sustancial para la toma de decisiones compartida con el cuidador del niño y el médico de atención primaria. [1]

Muchos casos de dolor de garganta tienen otras causas además de la amigdalitis y, por lo tanto, la amigdalectomía no está indicada en esos casos. [2] [19] El diagnóstico de amigdalitis a menudo se realiza sin realizar pruebas para detectar bacterias. [19] El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido afirma que es muy raro que alguien necesite que le extirpen las amígdalas y, por lo general, solo es necesario en caso de amigdalitis grave que sigue recurriendo. [20]

Apnea obstructiva del sueño

La amigdalectomía mejora la apnea obstructiva del sueño (AOS) en la mayoría de los niños. [1] Una revisión Cochrane de 2015 encontró evidencia de calidad moderada de beneficios en términos de calidad de vida y síntomas, pero ningún beneficio en la atención o el rendimiento académico. [3] Recomendó que los médicos y los padres evalúen los beneficios y los riesgos de la cirugía, ya que los síntomas de AOS pueden resolverse espontáneamente con el tiempo. [3] Sin embargo, una revisión de AHRQ encontró mejoras en la escuela. [1] El procedimiento se recomienda para aquellos que tienen AOS que ha sido verificada por un estudio del sueño . [1] Los estudios han demostrado que el éxito del tratamiento de la uvulopalatofaringoplastia con amigdalectomía aumenta con el tamaño de las amígdalas. [21]

Otro

No existe evidencia sólida de otros usos, como cálculos amigdalinos , mal aliento , dificultad para tragar y voz anormal en niños. [1]

Complicaciones

Aunque generalmente es segura, la amigdalectomía puede provocar varias complicaciones , algunas de las cuales son graves. [1] [2] Las complicaciones se dividen en primarias (primeras 24 horas después de la cirugía) y secundarias (después de 24 horas), siendo el sangrado la complicación más común. Otras complicaciones comunes son náuseas y vómitos posoperatorios , deshidratación , dificultad para comer, dolor de oído , disfunción del gusto y dificultad para hablar. [1] [22] En casos raros, la amigdalectomía también puede causar daño a los dientes (debido a la pinza que se coloca en la boca durante la cirugía), la laringe y la pared faríngea , aspiración , compromiso respiratorio , laringoespasmo , edema laríngeo y paro cardíaco . [1] El dolor de garganta generalmente dura aproximadamente una a dos semanas después de la cirugía. [1] [6]

Se produce un sangrado primario posoperatorio significativo en el 0,2-2,2 % de las personas, y un sangrado secundario en el 0,1-3,3 %. [1] En varias series de casos notificadas, la tasa de sangrado posterior a la amigdalectomía varió del 2,0 % al 7,0 %. [23] [24] [25] También en la cirugía veterinaria, el sangrado fue una complicación común. [26] Un metanálisis informó que la frecuencia de sangrado después de la amigdalectomía entre las diferentes técnicas no difirió. [25]

Se estima que el 1,3% de las personas tendrán un alta tardía (de 4 a 24 horas) debido a una complicación, y hasta el 3,9% requerirá un nuevo ingreso hospitalario. Las principales razones para mantener a una persona hospitalizada o reingresarla después de una amigdalectomía son el dolor incontrolable, los vómitos, la fiebre o el sangrado. La muerte ocurre como resultado de entre 1 de cada 2.360 y 56.000 procedimientos. [1] El sangrado representa un tercio de las muertes. [1] Como el procedimiento se realiza bajo anestesia general , existen riesgos de anestesia. [1]

Sistema inmunitario

No hay evidencia de que la amigdalectomía afecte la función inmune a largo plazo . [1] [5] No parece afectar el riesgo a largo plazo de infecciones en otras áreas del cuerpo. [27] Algunos estudios han encontrado pequeños cambios en las concentraciones de inmunoglobulina después de la amigdalectomía, pero estos son de importancia poco clara. [1] La amigdalectomía es un factor de riesgo para la enfermedad de Crohn . [28] [29] Un metaanálisis de 2024 encontró que la amigdalectomía está asociada con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa , con una razón de probabilidades de 1,93 y 1,24, respectivamente. [29] Existe una asociación que sugiere un aumento en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple si se realiza antes de los 20 años. [30] Un metaanálisis publicado en 2020 indicó una asociación estadísticamente significativa entre antecedentes de amigdalectomía y el desarrollo de la enfermedad de Hodgkin . [31] Un metanálisis de 2022 concluyó que los antecedentes de amigdalectomía se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama . [32] La relación entre la amigdalectomía infantil y el desarrollo de otros tipos de cáncer en la edad adulta sigue sin estar clara. [33]

Procedimiento quirúrgico

Amígdalas crípticas inmediatamente después de su extirpación quirúrgica (amigdalectomía bilateral).
Garganta 1 día después de una amigdalectomía.
Garganta algunos días después de una amigdalectomía.

Durante los últimos 50 años al menos, la amigdalectomía se ha realizado diseccionando la amígdala de su fascia circundante , una llamada amigdalectomía total o extracapsular. Los problemas que incluyen dolor y sangrado llevaron a un resurgimiento reciente del interés en la amigdalectomía subtotal o tonsilotomía , que fue popular hace 60 a 100 años, en un esfuerzo por reducir estas complicaciones. [34] El procedimiento generalmente aceptado para la amigdalectomía "total" utiliza un bisturí y disección roma, electrocauterio o diatermia . [35] También se han utilizado bisturís armónicos o láseres . El sangrado se detiene con electrocauterio, ligadura con suturas y el uso tópico de trombina , una proteína que induce la coagulación sanguínea . El abordaje quirúrgico más efectivo no ha sido bien estudiado. [35]

No se sabe si los beneficios de la amigdalectomía subtotal en la apnea obstructiva del sueño son duraderos, pero esto también es así en el caso de la amigdalectomía para la apnea del sueño. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia a largo plazo de la amigdalectomía para la apnea del sueño. [3]

Métodos

El bisturí es el instrumento quirúrgico preferido de muchos especialistas en oído, nariz y garganta . Sin embargo, existen otras técnicas y a continuación se presenta una breve reseña de cada una de ellas:

  • Método de disección y lazo : La extirpación de las amígdalas mediante el uso de fórceps y tijeras con un asa de alambre llamada lazo era anteriormente el método más común practicado por los otorrinolaringólogos , pero ha sido reemplazado en gran medida a favor de otras técnicas. [ cita requerida ] El procedimiento requiere que el paciente se someta a anestesia general ; las amígdalas se extirpan por completo y la superficie del tejido restante se cauteriza. El paciente saldrá con un sangrado posoperatorio mínimo .
  • Electrocauterio : El electrocauterio utiliza energía eléctrica para separar el tejido amigdalino y ayuda a reducir la pérdida de sangre mediante la cauterización . Las investigaciones han demostrado que el calor del electrocauterio (400  °C ) puede provocar lesiones térmicas en el tejido circundante . Esto puede provocar más molestias durante el período posoperatorio.
  • Ablación por radiofrecuencia : La ablación térmica por radiofrecuencia monopolar transfiere energía de radiofrecuencia al tejido amigdalino a través de sondas insertadas en la amígdala. El procedimiento se puede realizar en un consultorio (ambulatorio) bajo sedación ligera o anestesia local . Después de que se realiza el tratamiento, se producen cicatrices dentro de la amígdala que hacen que disminuya de tamaño en un período de varias semanas. El tratamiento se puede realizar varias veces. Las ventajas de esta técnica son una incomodidad mínima, facilidad de operación y retorno inmediato al trabajo o la escuela. El tejido amigdalino permanece después del procedimiento, pero es menos prominente. Este procedimiento se recomienda para tratar las amígdalas agrandadas y no la amigdalitis crónica o recurrente .
  • Amigdalectomía por coblación : este procedimiento quirúrgico se realiza utilizando plasma para extirpar las amígdalas. La tecnología de coblación combina energía de radiofrecuencia y solución salina para crear un campo de plasma. El campo de plasma es capaz de disociar los enlaces moleculares del tejido diana mientras permanece relativamente frío (40–70 °C), [36] lo que da como resultado un daño mínimo o nulo al tejido sano circundante. Una amigdalectomía por coblación se lleva a cabo en un quirófano, con el paciente bajo anestesia general. Las amigdalectomías generalmente se realizan por dos razones principales: hipertrofia amigdalina (amígdalas agrandadas) y amigdalitis recurrente. Se ha afirmado que esta técnica da como resultado menos dolor, una curación más rápida y menos cuidados posoperatorios. [37] Sin embargo, la revisión de 21 estudios arroja resultados contradictorios sobre los niveles de dolor, y su seguridad comparativa aún debe confirmarse. [38] Esta técnica ha sido criticada por una tasa de sangrado más alta de lo esperado, presumiblemente debido a la baja temperatura que puede ser insuficiente para sellar los vasos sanguíneos divididos , pero varios artículos ofrecen resultados contradictorios (algunos positivos, algunos negativos). Estudios más recientes de amigdalectomía por coblación indican dolor y ostalgia reducidos; [39] menos complicaciones intraoperatorias o postoperatorias; [40] menor incidencia de hemorragia tardía, más significativamente en poblaciones pediátricas, [41] [42] [43] menos dolor postoperatorio y retorno temprano a las actividades diarias, menos infecciones secundarias del lecho amigdalino y tasas significativamente más bajas de hemorragia secundaria. [44] A diferencia del procedimiento de electrocirugía, la amigdalectomía por coblación genera temperaturas significativamente más bajas en el tejido en contacto. [45] Los estudios a largo plazo parecen mostrar que los cirujanos experimentados con la técnica tienen muy pocas complicaciones.
  • Bisturí armónico : Este dispositivo médico utiliza la vibración ultrasónica de su hoja a una frecuencia de 55 kHz . Invisible a simple vista , la vibración transfiere energía al tejido, proporcionando corte y coagulación simultáneos . La temperatura del tejido circundante alcanza los 80 °C. Los defensores de este procedimiento afirman que el resultado es un corte preciso con un daño térmico mínimo.
  • Soldadura térmica : una nueva tecnología que utiliza energía térmica pura para sellar y dividir el tejido. La ausencia de propagación térmica significa que la temperatura del tejido circundante es solo 2-3 °C más alta que la temperatura corporal normal. Los artículos clínicos muestran que los pacientes sufren un dolor posoperatorio mínimo (no es necesario tomar analgésicos narcóticos), no presentan edemas (hinchazón) y casi no hay incidencia de sangrado. Los hospitales de los EE. UU. promocionan este procedimiento como "amigdalectomía indolora", también conocido como soldadura de tejidos.
  • Láser de dióxido de carbono : cuando se utiliza un láser para realizar una amigdalectomía, puede realizarse bajo anestesia local con aerosol anestésico únicamente, llamada amigdalotomía (o renovación de la superficie de las amígdalas o amigdalectomía parcial), o puede realizarse bajo anestesia general cuando se llama amigdalectomía intracapsular, utilizando un microscopio quirúrgico para la ampliación. El láser de dióxido de carbono en modo de escaneo es un excelente vaporizador de tejido y, en conjunción con un generador de patrones computarizado y un microscopio quirúrgico con micromanipulador, puede dar como resultado la eliminación casi total del tejido amigdalino mientras se preserva la cápsula de la amígdala. Esto conduce a una tasa de sangrado y dolor significativamente reducida. [46] La técnica de anestesia local demora alrededor de 10 minutos, la general alrededor de 20 minutos dependiendo del tamaño de las amígdalas: cuanto más grandes sean, más tiempo lleva. La operación con anestesia general tiene una tasa de revisión de 1:50, la amigdalotomía con anestesia local de 1:4,5. Esto es diferente de los procedimientos en los que se utiliza un láser para reducir o renovar la superficie de las amígdalas (por ejemplo, la criptolisis láser). Siempre que no existan ciertas contraindicaciones, como el reflejo nauseoso sensible , la LAST se puede realizar con anestesia local como procedimiento ambulatorio . Se utiliza habitualmente un láser de dióxido de carbono, que se pasa por cada amígdala entre 8 y 10 veces. El humo se aspira por la boca para evitar la inhalación de humo. A menudo, se requiere más de un procedimiento, cada uno de unos 20 minutos de duración. Debido a la necesidad frecuente de varias sesiones, este tratamiento puede resultar más caro que una amigdalectomía de una sola sesión. Se requiere un cierto grado de cumplimiento por parte del paciente, lo que lo hace inadecuado para niños pequeños y personas ansiosas, que corren el riesgo de sufrir daños si se mueven durante el procedimiento. [47]
  • Microdesbridador : El microdesbridador es un dispositivo de afeitado rotatorio motorizado con succión continua que se utiliza a menudo durante la cirugía de los senos nasales . Está compuesto por una cánula o tubo, conectado a una pieza de mano, que a su vez está conectada a un motor con pedal y un dispositivo de succión. El microdesbridador endoscópico se utiliza para realizar una amigdalectomía parcial, rasurando parcialmente las amígdalas. Este procedimiento implica eliminar la porción obstructiva de la amígdala mientras se preserva la cápsula amigdalina. Se deja un apósito biológico natural sobre los músculos faríngeos , lo que previene lesiones, inflamación e infección. El procedimiento produce menos dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y quizás menos complicaciones tardías. Sin embargo, la amigdalectomía parcial se sugiere para las amígdalas agrandadas, no para aquellas que sufren infecciones repetidas. [ cita requerida ]

Medicamentos

Se puede administrar una dosis única del fármaco corticosteroide dexametasona durante la cirugía para prevenir los vómitos posoperatorios . [48] Una dosis de dexametasona durante la cirugía previene los vómitos en uno de cada cinco niños. Una dosis de dexametasona puede ayudar a los niños a volver a una dieta normal más rápidamente y tener menos dolor posoperatorio. [48] A muchas personas se les prescriben antibióticos después de una amigdalectomía, sin embargo, los beneficios y los posibles daños no se han estudiado bien. [49] No se recomienda el uso rutinario de antibióticos después de una amigdalectomía. [49]

Cuidados postoperatorios

El dolor de garganta persistirá aproximadamente dos semanas después de la cirugía, mientras que el dolor después del procedimiento es significativo y puede requerir una estadía en el hospital. [50] La recuperación puede llevar de 7 a 10 días y la hidratación adecuada es muy importante durante este tiempo, ya que la deshidratación puede aumentar el dolor de garganta, lo que lleva a un círculo de mala ingesta de líquidos. [51] [52] La amigdalectomía parece ser más dolorosa en adultos que en niños. [53] Controlar el dolor después de la amigdalectomía es importante para garantizar que las personas puedan comenzar a comer nuevamente con normalidad después del procedimiento. [54]

En algún momento, más comúnmente entre 7 y 11 días después de la cirugía (pero ocasionalmente hasta dos semanas después), puede ocurrir sangrado cuando las costras comienzan a desprenderse de los sitios quirúrgicos. El riesgo general de sangrado es de aproximadamente 1 a 2 %. Es más alto en adultos, especialmente en hombres mayores de 70 años y tres cuartas partes de los incidentes de sangrado ocurren el mismo día de la cirugía. [55] Aproximadamente el 3 % de los adultos desarrollan sangrado en este momento, lo que a veces puede requerir una intervención quirúrgica.

Las recomendaciones para el manejo del dolor incluyen ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén). [1] El opioide codeína no se recomienda para menores de 12 años. [1] Existe una preocupación teórica de que los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) puedan aumentar el riesgo de sangrado, pero la evidencia no respalda tal riesgo. [56] Se requieren más investigaciones para determinar si los enjuagues bucales, los enjuagues bucales y los aerosoles ayudan a mejorar la recuperación después de la cirugía. [57]

Algunos cirujanos recomiendan comenzar con una dieta blanda durante dos semanas antes de avanzar a una dieta normal. Esto es para evitar que los alimentos afilados puedan irritar las fosas amigdalinas durante la etapa de curación y provocar un sangrado.

Tarifas

Existen variaciones en las tasas de amigdalectomía, tanto entre países como dentro de ellos. [12] [13] En 2015, las tasas de amigdalectomía en los Países Bajos, Bélgica, Finlandia y Noruega fueron al menos el doble que en el Reino Unido, pero las tasas en España, Italia y Polonia fueron al menos una cuarta parte más bajas. [12] Las tasas de amigdalectomía varían considerablemente incluso entre países vecinos. Por ejemplo, las tasas en Croacia son tres veces las de Eslovenia. [12] Las variaciones entre países pueden explicarse por la falta de directrices o por diferencias entre ellas. [9] Sin embargo, las diferencias en las directrices no pueden explicar la variación de siete veces entre las áreas de las autoridades locales dentro de Inglaterra. [13]

En Alemania, las tasas de amigdalectomía entre regiones difieren hasta en un factor de 8. [9] Un estudio de 2010 en Inglaterra encontró que la tasa anual de amigdalectomía por 100.000 entre 2000 y 2005 fue de 754 en la región más alta, el promedio nacional fue de 304 y la región más baja fue de 102. [13] Esto significa que hay una diferencia de siete veces entre la región con la tasa de amigdalectomía más alta y la región con la más baja. [13] En 2006, el director médico inglés Liam Donaldson reveló que las amigdalectomías innecesarias y las histerectomías innecesarias combinadas cuestan al Servicio Nacional de Salud británico 21 millones de libras al año. [58]

El aumento de las adenoamigdalectomías por apnea del sueño en los EE. UU. ha sido mayor que la disminución de las amigdalectomías por dolor de garganta. [59]

Indicaciones basadas en evidencia

En 2018, un estudio de los registros médicos de 1,6 millones de niños del Reino Unido encontró que 15.760 tenían dolores de garganta suficientes para justificar una amigdalectomía y el 13,6% (2.144) se sometió a cirugía. [60] El mismo estudio encontró 18.281 niños que se habían sometido a una amigdalectomía, y de estos solo el 11,7% (2.144) tenían indicaciones basadas en evidencia (es decir, dolores de garganta lo suficientemente frecuentes como para justificar la cirugía). [60] La mayoría de las amigdalectomías se realizaron por indicaciones que no tenían una base de evidencia: cinco a seis dolores de garganta en un año (12,4%), dos a cuatro dolores de garganta en un año (44,6%), trastornos respiratorios del sueño (12,3%) o apnea obstructiva del sueño (3,9%). [60] Por lo tanto, en el Reino Unido, la mayoría de los niños que se someten a una amigdalectomía probablemente no se benefician y la mayoría de los niños que podrían beneficiarse no se someten a una amigdalectomía. [60] El estudio concluyó que 32.500 (cerca del 90%) de los 37.000 niños a los que se les extirpan las amígdalas anualmente "tienen pocas probabilidades de beneficiarse" y que, por lo tanto, la cirugía puede hacerles más daño que bien. [60] Las tasas de amigdalectomía son más bajas en el Reino Unido que en la mayoría de los demás países de Europa occidental. [12]

Tabla: Número de niños (de 1,6 millones de niños entre 2005 y 2016 en el Reino Unido) identificados con posibles indicaciones de amigdalectomía y número de quienes posteriormente se someten a una amigdalectomía.

Condición que podría considerarse una indicación para amigdalectomíaNúmero de niños
que consultan con
esta indicación		Proporción de personas con
esta indicación
sometidas
a amigdalectomía		Proporción de todas
las amigdalectomías
atribuibles a
esta indicación
Tumor amigdalino50%0,0%
Síndrome de estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical4353,4%0,1%
Criterios del paraíso15.32013,9%11,6%
Apnea obstructiva del sueño3.18522,2%3,9%
Otros trastornos respiratorios del sueño15,20514,8%12,3%
Absceso periamigdalino67514,8%0,5%
Dolor de garganta recurrente/amigdalitis (episodios por año):
  5 a 625.4208,9%12,4%
  3 a 4170.6873,2%30,1%
  2 a 4 con psoriasis guttata/crónica9393,7%0,2%
  2 a 4 con glomerulonefritis1484,7%0,0%
  2251.2471%14,3%
  1446.2750,4%9,9%
No se identificó ninguna indicación701.2660,1%4,7%
Total1.630.8071,1%100.0%

Fuente: Šumilo et al. 2018 [60]

Incentivos financieros

Según un estudio de 2009, las tasas de cirugía aumentan en promedio un 78% cuando a los cirujanos se les paga un reembolso por servicio en lugar de un salario fijo. [61] Con respecto a la amigdalectomía, un estudio canadiense de 1968 señaló que los especialistas en otorrinolaringología que trabajaban en un programa de pago por servicio tenían el doble de probabilidades de realizar una amigdalectomía que los que no lo hacían. [62] [63] En 2009, el entonces presidente de los EE. UU. Obama señaló:

En la actualidad, los médicos se ven obligados muchas veces a tomar decisiones basándose en el programa de pago de honorarios vigente. Por lo tanto, si están buscando y usted llega con un fuerte dolor de garganta, o su hijo tiene un fuerte dolor de garganta, o tiene dolores de garganta repetidos, el médico puede mirar el sistema de reembolso y decirse a sí mismo: "¿Sabe qué? Gano mucho más dinero si le extirpo las amígdalas a este niño". Ahora bien, eso puede ser lo correcto, pero yo preferiría que ese médico tomara esas decisiones basándose simplemente en si realmente necesita extirparle las amígdalas a su hijo o si tendría más sentido simplemente cambiar, tal vez tenga alergias. Tal vez tenga algo más que marcaría la diferencia. [64]

Historia

Guillotina de amígdalas.

La amigdalectomía se practica desde hace más de 2000 años, con una popularidad variable a lo largo de los siglos. [65] La primera mención del procedimiento se encuentra en la "medicina hindú" de alrededor del año 1000 a. C. Aproximadamente un milenio después, el aristócrata romano Aulo Cornelio Celso (25 a. C.-50 d. C. ) describió un procedimiento mediante el cual, utilizando el dedo (o un gancho romo si era necesario), se separaba la amígdala del tejido vecino antes de cortarla. [65] Galeno (121-200 d. C.) fue el primero en defender el uso del instrumento quirúrgico conocido como lazo, una práctica que se volvería común hasta que Aecio (490 d. C.) recomendó la extirpación parcial de la amígdala, escribiendo: "Quienes extirpan la amígdala entera eliminan, al mismo tiempo, estructuras que están perfectamente sanas y, de esta manera, dan lugar a hemorragias graves". [65] En el siglo VII, Paulus Aegineta (625-690) describió un procedimiento detallado para la amigdalectomía, incluido el tratamiento del inevitable sangrado posoperatorio. Pasaron 1200 años antes de que el procedimiento se describiera nuevamente con tanta precisión y detalle. [65]

En la Edad Media, la amigdalectomía cayó en desgracia; Ambroise Pare (1509) la calificó de «mala operación» y sugirió un procedimiento que implicaba una estrangulación gradual con una ligadura . Este método no era popular entre los pacientes debido al inmenso dolor que causaba y la infección que generalmente seguía. El médico escocés Peter Lowe resumió en 1600 los tres métodos que se utilizaban en ese momento, incluidos el lazo , la ligadura y la escisión . [65] En ese momento, se pensaba que la función de las amígdalas era la absorción de secreciones de la nariz; se suponía que la eliminación de grandes cantidades de tejido amigdalino interferiría con la capacidad de eliminar estas secreciones, provocando que se acumularan en la laringe , lo que resultaba en ronquera . Por esta razón, médicos como Dionis (1672) y Lorenz Heister censuraron el procedimiento. [ cita requerida ]

En 1828, el médico Philip Syng Physick modificó un instrumento existente diseñado originalmente por Benjamin Bell para extirpar la úvula ; el instrumento, conocido como guillotina amigdalina (y más tarde como tonsilotomo), se convirtió en el instrumento estándar para la extirpación de amígdalas durante más de 80 años. [65] En 1897, se volvió más común realizar la extirpación completa en lugar de la parcial de la amígdala después de que el médico estadounidense Ballenger notara que la extirpación parcial no aliviaba por completo los síntomas en la mayoría de los casos. Sus resultados utilizando una técnica que implicaba la extirpación de la amígdala con un bisturí y fórceps fueron mucho mejores que la extirpación parcial; la amigdalectomía con guillotina finalmente cayó en desgracia en Estados Unidos. [65]

A principios del siglo XX, la amigdalectomía se hizo más común en el Reino Unido y los Estados Unidos y en la década de 1930 era muy común en ambos países. [66] Por ejemplo, un estudio realizado en 1934 encontró que el 61% de 1.000 escolares de Nueva York habían sido amigdalectomía; los médicos recomendaron cirugía para todos menos 65 de los niños restantes. [67] Las complicaciones a menudo se aceptaban simplemente. [66] La comunidad médica consideraba que las amígdalas agrandadas eran una enfermedad, atribuyendo su agrandamiento a una infección en lugar de una respuesta fisiológica . [68] Debido a la teoría de la infección focal , muchos cirujanos creían que no solo las amígdalas agrandadas, sino todas las amígdalas debían ser extirpadas. [68] En la década de 1940, la amigdalectomía se volvió controvertida ya que varios estudios la relacionaron con la poliomielitis bulbar . [66] Desde la década de 1940 a la de 1970, estudios posteriores encontraron una asociación entre la amigdalectomía y la poliomielitis bulbar con recomendaciones de no realizar la operación durante los brotes. [69] [70] [71] [72] La controversia en torno a la amigdalectomía aumentó aún más en el Reino Unido en la década de 1960 debido a los costos financieros asociados con el número de cirugías que se realizaban y debido a variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía entre regiones geográficas y entre clases sociales . [66] En los medios de comunicación, la amigdalectomía fue criticada por estar "de moda" o ser un " símbolo de estatus ". [66] También hubo una creciente preocupación por el sufrimiento psicológico y físico de los niños pequeños como resultado de la cirugía. [68] Además, los oponentes de la cirugía argumentaron que las amígdalas deberían conservarse siempre que sea posible debido a su papel en el sistema inmunológico y que los beneficios de la cirugía eran marginales. [68] En la década de 1970, las tasas de amigdalectomía en el Reino Unido comenzaron a disminuir después de que varios estudios concluyeran que la amigdalectomía no era tan efectiva para los dolores de garganta y muchas otras indicaciones como se creía anteriormente. [66]

Las tasas de amigdalectomía en los Estados Unidos han disminuido desde 1978, cuando los expertos de los Institutos Nacionales de Salud concluyeron que no había suficiente evidencia de que los beneficios de la amigdalectomía superaran los riesgos y, por lo tanto, recomendaron más investigaciones, lo que posteriormente condujo a directrices más estrictas. [67]

A medida que los médicos adoptaron un enfoque más conservador hacia la amigdalectomía, la presión de los padres se convirtió en una de las razones más importantes para la cirugía. [68]

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  • Procedimientos de amigdalectomía Archivado el 5 de julio de 2008 en Wayback Machine.
  • Historia de la amigdalectomía
  • "Directriz clínica de amigdalectomía CG-SURG-30: amigdalectomía en niños". Asociación Blue Cross Blue Shield de Georgia .
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