Prueba de Mantoux

Prueba de Mantoux
La prueba cutánea de Mantoux consiste en una inyección intradérmica de una décima parte de un mililitro (ml) de tuberculina PPD. La forma circular se conoce como roncha .
Sinónimos	Prueba de detección de Mantoux
Objetivo	detección de tuberculosis

La prueba de Mantoux o prueba de Mendel-Mantoux (también conocida como prueba de detección de Mantoux , prueba de sensibilidad a la tuberculina , prueba de Pirquet o prueba PPD para derivado proteico purificado) es una herramienta para la detección de tuberculosis (TB) y para el diagnóstico de la tuberculosis . Es una de las principales pruebas cutáneas de tuberculina utilizadas en todo el mundo, reemplazando en gran medida las pruebas de punción múltiple como la prueba de la púa . La prueba de Heaf , una forma de prueba de la púa, se utilizó hasta 2005 en el Reino Unido, cuando fue reemplazada por la prueba de Mantoux. La prueba de Mantoux está avalada por la Sociedad Torácica Estadounidense y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . También se utilizó en la URSS y ahora prevalece en la mayoría de los estados postsoviéticos , aunque la prueba de Mantoux soviética produjo muchos falsos positivos debido a la reacción alérgica de los niños. ^[1]

La tuberculina es un extracto de glicerol del bacilo tuberculoso . La tuberculina, derivada proteica purificada (PPD), es un precipitado de moléculas no específicas de la especie obtenidas a partir de filtrados de cultivos concentrados y esterilizados. La reacción de la tuberculina fue descrita por primera vez por Robert Koch en 1890. La prueba fue desarrollada y descrita por primera vez por el médico alemán Felix Mendel en 1908. ^[2] Lleva el nombre de Charles Mantoux , un médico francés que se basó en el trabajo de Koch y Clemens von Pirquet para crear su prueba en 1907. Sin embargo, la prueba no era confiable debido a las impurezas en la tuberculina que tendían a causar resultados falsos. ^[3]

Esmond R. Long y Florence B. Seibert identificaron el agente activo de la tuberculina como una proteína. Luego, Seibert pasó varios años desarrollando métodos para separar y purificar la proteína de Mycobacterium tuberculosis , obteniendo un derivado proteico purificado (PPD) y permitiendo la creación de una prueba confiable para la tuberculosis. ^[3] Su primera publicación sobre la purificación de la tuberculina apareció en 1934. ^[4] En la década de 1940, el PPD de Seibert era el estándar internacional para las pruebas de tuberculina. ^[5] En 1939, la rusa MA Linnikova creó una versión modificada del PPD. En 1954, la Unión Soviética comenzó la producción en masa de PPD-L, llamada así en honor a Linnikova. ^{[6] [7]}

En la prueba de Mantoux, se inyecta intradérmicamente (entre las capas de la dermis) una dosis estándar de 5 unidades de tuberculina (TU - 0,1 ml), según los CDC ^[8] , o 2 TU de tuberculina RT23 del Statens Serum Institute (SSI) en 0,1 ml de solución, según el Servicio Nacional de Salud ^[9] . La inyección debe realizarse con una jeringa de tuberculina, con el bisel de la aguja hacia arriba. Cuando se coloca correctamente, la inyección debe producir una pápula pálida en la piel, de 6 a 10 mm de diámetro. El resultado de la prueba se lee después de 48 a 96 horas, idealmente después de 72 horas/tercer día. Este procedimiento se denomina "técnica de Mantoux". Se esperaría que una persona que haya estado expuesta a la bacteria genere una respuesta inmunitaria en el área de la piel que contiene las proteínas bacterianas. Esta respuesta es un ejemplo clásico de "reacción de hipersensibilidad de tipo retardado" ( DTH ), un tipo IV de hipersensibilidad . Las células T y las células mieloides son atraídas al sitio de reacción en 1-3 días y generan inflamación local . La reacción se lee midiendo el diámetro de la induración (área endurecida y elevada palpable) a lo largo del antebrazo (perpendicular al eje largo) en milímetros. Si no hay induración, el resultado debe registrarse como "0 mm". No debe medirse el eritema (enrojecimiento). ^[10] En la versión de Pirquet de la prueba, la tuberculina se aplica a la piel mediante escarificación . ^[11]

Los resultados de esta prueba deben interpretarse con cuidado. Los factores de riesgo médicos de la persona determinan a partir de qué incremento (5 mm, 10 mm o 15 mm) de induración el resultado se considera positivo. ^[12] Un resultado positivo indica exposición a la tuberculosis.

• 5 mm o más es positivo en
  • Una persona VIH positiva
  • Personas con contacto reciente con un paciente con tuberculosis
  • Personas con cambios nodulares o fibróticos en la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis antigua curada
  • Pacientes con trasplantes de órganos y otros pacientes inmunodeprimidos
• 10 mm o más es positivo en
  • Llegadas recientes (menos de cinco años) procedentes de países con alta prevalencia
  • Usuarios de drogas inyectables
  • Residentes y empleados de entornos de congregación de alto riesgo (por ejemplo, prisiones, hogares de ancianos, hospitales, refugios para personas sin hogar, etc.)
  • Personal del laboratorio de micobacteriología
  • Personas con condiciones clínicas que las colocan en alto riesgo (por ejemplo, diabetes , terapia prolongada con corticosteroides , leucemia , enfermedad renal terminal , síndromes de malabsorción crónica, bajo peso corporal, etc.)
  • Niños menores de cuatro años o niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo
• 15 mm o más es positivo en
  • Personas sin factores de riesgo conocidos para la tuberculosis ^[13]

La conversión a la prueba de la tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de dos años, independientemente de la edad. Otros criterios alternativos incluyen aumentos de 6, 12, 15 o 18 mm. ^[14]

El resultado positivo de la prueba cutánea de la tuberculina (TST) se mide por el tamaño de la induración. El tamaño de la induración que se considera un resultado positivo depende de los factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo debe tener una induración mayor para obtener un resultado positivo que un paciente de alto riesgo. Los grupos de alto riesgo incluyen contactos recientes, personas con VIH, personas con radiografías de tórax con cambios fibróticos, receptores de trasplantes de órganos y personas con inmunodepresión. ^{[ cita requerida ]}

Según el Departamento de Salud de Ohio y el Departamento de Salud de los Estados Unidos, la vacuna contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no protege contra la infección de tuberculosis. Sin embargo, sí protege al 80 % de los niños contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar . Por lo tanto, un resultado positivo en la prueba TST/PPD en una persona que ha recibido la vacuna BCG se interpreta como una infección de tuberculosis latente (LTBI). ^[15] Debido a la baja especificidad de la prueba, la mayoría de las reacciones positivas en individuos de bajo riesgo son falsos positivos. ^[16] Un resultado falso positivo puede ser causado por micobacterias no tuberculosas o por la administración previa de la vacuna BCG. La vacunación con BCG puede dar como resultado un resultado falso positivo durante muchos años después de la vacunación. ^[17]

También pueden producirse falsos positivos cuando se toca la zona inyectada, lo que provoca hinchazón y picor. Si la hinchazón es menor de 5 mm, posiblemente se deba a un error del personal sanitario que provoca la inflamación de la zona. ^{[ cita requerida ]}

Otra fuente de resultados falsos positivos puede ser una reacción alérgica o hipersensibilidad . Aunque son poco frecuentes (alrededor de 0,08 reacciones notificadas por millón de dosis de tuberculina), estas reacciones pueden ser peligrosas y se deben tomar precauciones, como tener disponible epinefrina . ^[18]

La reacción a la prueba de PPD o tuberculina se suprime en las siguientes condiciones:

• Infección de tuberculosis reciente (menos de 8 a 10 semanas)
• Mononucleosis infecciosa
• Vacuna con virus vivo: la prueba no debe realizarse dentro de las 3 semanas posteriores a la vacunación con virus vivo (por ejemplo, la vacuna MMR o la vacuna Sabin ).
• Sarcoidosis
• Enfermedad de Hodgkin
• Terapia con corticosteroides / uso de esteroides
• Desnutrición
• Compromiso inmunológico : las personas que reciben tratamiento inmunosupresor o que tienen VIH y recuentos bajos de células T CD4 , con frecuencia muestran resultados negativos en la prueba PPD. ^{[ cita requerida ]}

Esto se debe a que el sistema inmunológico debe funcionar para generar una respuesta al derivado proteico inyectado bajo la piel. Un resultado falso negativo puede ocurrir en una persona que ha sido recientemente infectada con tuberculosis, pero cuyo sistema inmunológico aún no ha reaccionado a la bacteria.

• Infección por virus de las vías respiratorias superiores

En caso de ser necesaria una segunda prueba de tuberculina se deberá realizar en el otro brazo para evitar hipersensibilizar la piel.

El papel de la prueba de Mantoux en personas que han sido vacunadas es discutido. Estados Unidos recomienda que la prueba cutánea de la tuberculina no esté contraindicada para las personas vacunadas con BCG, y que la vacunación previa con BCG no debería influir en la interpretación de la prueba. El Reino Unido recomienda que se utilice la prueba de interferón-γ para ayudar a interpretar las pruebas de Mantoux positivas de más de 5 mm, ^[19] y que no se deben realizar pruebas cutáneas de tuberculina repetidas en personas que han sido vacunadas con BCG. En general, la recomendación de Estados Unidos puede dar lugar a un mayor número de personas a las que se les diagnostique erróneamente tuberculosis latente, mientras que el enfoque del Reino Unido tiene una mayor probabilidad de pasar por alto a pacientes con tuberculosis latente que deberían recibir tratamiento. ^{[ cita requerida ]}

Según las directrices de los EE. UU., se considera el diagnóstico y el tratamiento de la infección tuberculosa latente para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias: ^{[ cita requerida ]}

• Estuvo en contacto con otra persona con tuberculosis infecciosa
• Nació o vivió en un país con alta prevalencia de tuberculosis
• Está continuamente expuesto a poblaciones donde la prevalencia de tuberculosis es alta.

En los casos de anergia , una falta de reacción de los mecanismos de defensa del cuerpo cuando entra en contacto con sustancias extrañas, la reacción de la tuberculina se producirá de forma débil, comprometiendo así el valor de la prueba de Mantoux. Por ejemplo, la anergia está presente en el SIDA , una enfermedad que deprime fuertemente el sistema inmunológico. Por lo tanto, se recomienda la prueba de anergia en los casos en que se sospeche que está presente. Sin embargo, no se recomienda la prueba cutánea de anergia de rutina. ^[20]

Algunas personas que han sido infectadas con tuberculosis pueden tener una reacción negativa cuando se les realiza una prueba años después de la infección, ya que la respuesta del sistema inmunológico puede disminuir gradualmente. Esta prueba cutánea inicial, aunque negativa, puede estimular (reforzar) la capacidad del cuerpo para reaccionar a la tuberculina en futuras pruebas. Por lo tanto, una reacción positiva a una prueba posterior puede ser malinterpretada como una nueva infección, cuando en realidad es el resultado de la reacción potenciada a una infección anterior. ^[21]

Se recomienda el uso de pruebas de dos pasos para las pruebas cutáneas iniciales de adultos que se volverán a realizar pruebas periódicamente (por ejemplo, trabajadores de la salud). Esto garantiza que cualquier prueba positiva futura pueda interpretarse como causada por una nueva infección, en lugar de simplemente como una reacción a una infección anterior. ^{[ cita requerida ]}

• La primera prueba se lee entre 48 y 72 horas después de la inyección.
  • Si la primera prueba es positiva se considera que la persona está infectada.
  • Si la primera prueba es negativa, realice una segunda prueba entre una y tres semanas después de la primera inyección.
• La segunda prueba se lee entre 48 y 72 horas después de la inyección.
  • Si la segunda prueba es positiva, se debe considerar a la persona infectada en el pasado distante. ^[22]
  • Si la segunda prueba es negativa, se considera que la persona no está infectada. ^[23]

A una persona a la que se le diagnostica una "infección en el pasado lejano" mediante una prueba de dos pasos se la denomina "reactor a la tuberculina". ^{[ cita requerida ]}

La recomendación estadounidense de ignorar la vacunación previa con BCG da como resultado un diagnóstico falso casi universal de infección de tuberculosis en personas que han recibido BCG (en su mayoría ciudadanos extranjeros). ^{[ cita requerida ]}

De acuerdo con las directrices publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2005, los resultados se reclasifican en tres partes según sus resultados anteriores o de referencia: ^{[ cita requerida ]}

• Prueba de referencia: ≥10 mm es positivo (ya sea primer o segundo paso); 0 a 9 mm es negativo
• Pruebas seriadas sin exposición conocida: el aumento de ≥10 mm es positivo
• Exposición conocida:
  • ≥5 mm es positivo en pacientes con valor basal de 0 mm
  • ≥10 mm es positivo en pacientes con resultado inicial negativo o resultado de detección previo de >0 mm

Además de las pruebas cutáneas de tuberculina, como (principalmente) la prueba de Mantoux, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se han vuelto comunes en el uso clínico en la década de 2010. En algunos contextos se utilizan en lugar de las TST, mientras que en otros contextos, tanto las TST como los IGRA siguen siendo útiles. ^[24]

La prueba de sangre QuantiFERON-TB Gold mide la reactividad inmunitaria del paciente a la bacteria de la tuberculosis y es útil para las pruebas iniciales y seriadas de personas con un mayor riesgo de infección de tuberculosis latente o activa. Los CDC publicaron las directrices para su uso en diciembre de 2005. ^[25] QuantiFERON-TB Gold está aprobado por la FDA en los Estados Unidos , tiene la aprobación de la marca CE en Europa y ha sido aprobado por el MHLW en Japón . El ensayo de liberación de interferón gamma es el método preferido para pacientes que han tenido inmunosupresión y están a punto de comenzar terapias biológicas. ^[26]

T-SPOT.TB es otro IGRA; utiliza el método ELISPOT . ^{[ cita requerida ]}

La prueba cutánea de tuberculina de Heaf se utilizó en el Reino Unido, pero se suspendió en 2005. Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux realizada con 10 TU (0,1 ml a 100 TU/ml, 1:1000) son ^{[ cita requerida ]}

• <5 mm de induración (Heaf 0–1)
• 5–15 mm de induración (cabeza 2)
• >15 mm de induración (Heaf 3–4)

• Tuberculosis latente
• CuantiFERON
• Gerónimo (alpaca)
• Shambo

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