Amiodarona
Medicamentos antiarrítmicos utilizados para varios tipos de latidos cardíacos irregulares.

Amiodarona
Datos clínicos
Pronunciación/ ˌ æ m i ˈ oʊ d ə r oʊ n / o / ə ˈ m iː oʊ d ə ˌ r oʊ n /
Nombres comercialesCordarone, Nexterone, Pacerone, otros
AHFS / Drogas.comMonografía
MedlinePlusa687009
Datos de licencia

Categoría de embarazo
  • AU : C
Vías de
administración		Por vía oral , intravenosa , intraósea.
Código ATC
Estatus legal
Estatus legal
Datos farmacocinéticos
Biodisponibilidad20–55%
Unión de proteínas96%
MetabolismoHígado
Vida media de eliminación58 días (rango 15-142 días)
ExcreciónPrincipalmente hígado y bilis.
Identificadores
  • (2-{4-[(2-butil-1-benzofuran-3-il)carbonil]-2,6-diyodofenoxi}etil)dietilamina
Número CAS
  • 25 de marzo de 1951 controlarY
Identificador de centro de PubChem
  • 2157
Unión Internacional para la Investigación y el Desarrollo (IUPHAR)/BPS
  • 2566
Banco de medicamentos
  • DB01118 controlarY
Araña química
  • 2072 controlarY
UNIVERSIDAD
  • N3RQ532IUT
BARRIL
  • D02910 controlarY
EBICh
  • CHEBI:2663 controlarY
Química biológica
  • ChEMBL633 controlarY
Panel de control CompTox ( EPA )
  • DTXSID7022592
Tarjeta informativa de la ECHA100.016.157
Datos químicos y físicos
FórmulaC25H29I2NO3​​​​​​​​
Masa molar645,320  g·mol −1
Modelo 3D ( JSmol )
  • Imagen interactiva
  • CCN(CC)CCOc1c(I)cc(cc1I)C(=O)c2c3ccccc3oc2CCCC
  • InChI=1S/C25H29I2NO3/c1-4-7-11-22-23(18-10-8-9-12-21(18)31-22)24(29)17-15-19(26)25( 20(27)16-17)30-14-13-28(5-2)6-3/h8-10,12,15-16H,4-7,11,13-14H2,1-3H3 controlarY
  • Clave:IYIKLHRQXLHMJQ-UHFFFAOYSA-N controlarY
  (verificar)

La amiodarona es un medicamento antiarrítmico que se utiliza para tratar y prevenir varios tipos de arritmias cardíacas . [4] Esto incluye taquicardia ventricular , fibrilación ventricular y taquicardia de complejo ancho , fibrilación auricular y taquicardia supraventricular paroxística . [4] Sin embargo, la evidencia en el paro cardíaco es pobre. [5] Se puede administrar por vía oral, intravenosa o intraósea . [4] Cuando se usa por vía oral, pueden pasar algunas semanas hasta que comiencen los efectos. [4] [6]

Los efectos secundarios comunes incluyen sensación de cansancio, temblor, náuseas y estreñimiento. [4] Como la amiodarona puede tener efectos secundarios graves, se recomienda principalmente solo para arritmias ventriculares significativas. [4] Los efectos secundarios graves incluyen toxicidad pulmonar [7] como neumonitis intersticial , problemas hepáticos , arritmias cardíacas, problemas de visión, problemas de tiroides y muerte. [4] Si se toma durante el embarazo o la lactancia, puede causar problemas en el feto o el bebé. [4] Es un medicamento antiarrítmico de clase III . [4] Funciona en parte aumentando el tiempo antes de que una célula cardíaca pueda contraerse nuevamente. [4] [6]

La amiodarona se fabricó por primera vez en 1961 y comenzó a usarse médicamente en 1962 para el dolor de pecho que se creía relacionado con el corazón . [8] Se retiró del mercado en 1967 debido a los efectos secundarios. [9] En 1974 se descubrió que era útil para las arritmias y se reintrodujo. [9] Está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [10] Está disponible como medicamento genérico . [4] En 2021, fue el medicamento número 235 más recetado en los Estados Unidos, con más de 1  millón de recetas. [11] [12] [6]

Usos médicos

La amiodarona se ha utilizado tanto en el tratamiento de arritmias agudas potencialmente mortales como en la supresión a largo plazo de las arritmias. [13] La amiodarona se utiliza comúnmente para tratar diferentes tipos de ritmos cardíacos anormales, como arritmias auriculares (arritmias supraventriculares) y arritmias ventriculares. [13]

Las arritmias auriculares y las arritmias supraventriculares son términos que se utilizan a menudo indistintamente para referirse a los ritmos cardíacos anormales que se originan en las cámaras superiores del corazón, conocidas como aurículas. Estos tipos de arritmias incluyen afecciones como la fibrilación auricular, el aleteo auricular y la taquicardia supraventricular paroxística. Se las denomina colectivamente arritmias supraventriculares o auriculares porque se producen por encima (supra) de los ventrículos en el sistema de conducción eléctrica del corazón. [14]

Las arritmias ventriculares son ritmos cardíacos anormales que se originan en los ventrículos, que son las cámaras inferiores del corazón. Estas arritmias pueden ser potencialmente mortales y pueden alterar la capacidad del corazón para bombear sangre de manera eficaz. [14]

La amiodarona puede ser eficaz en el tratamiento de afecciones como la fibrilación ventricular (latidos cardíacos rápidos e irregulares), taquicardia ventricular (latidos cardíacos rápidos que se originan en las cámaras inferiores) y paro cardíaco debido a fibrilación ventricular resistente a los golpes. [13]

En los casos en que un paciente presenta arritmias ventriculares resistentes a las descargas, incluida la taquicardia ventricular estable o la fibrilación ventricular inestable, se puede utilizar amiodarona. [15] Un estudio reciente sugirió que otro antiarrítmico, la procainamida, puede ser más eficaz para detener la taquicardia ventricular, con menos efectos secundarios y una mayor tasa de supervivencia en pacientes que requieren múltiples descargas. [16] Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra y la falta de significación estadística, se requiere más evidencia, y la amiodarona sigue siendo el fármaco de elección en las arritmias ventriculares. [15] [16]

La amiodarona también se utiliza habitualmente como tratamiento de primera línea para pacientes que reciben descargas de desfibriladores cardioversores implantables a causa de arritmias ventriculares. Se ha demostrado que la combinación de amiodarona con betabloqueantes reduce la probabilidad de sufrir descargas inapropiadas de desfibriladores cardioversores implantables. [13]

Paro cardiaco

La desfibrilación es el tratamiento de elección para la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso que provocan un paro cardíaco . Si bien la amiodarona se ha utilizado en casos refractarios al shock, la evidencia de su beneficio es escasa. [5] Aunque la amiodarona no parece mejorar la supervivencia en aquellos que tuvieron un paro cardíaco en el hospital, [17] algunos estudios sugirieron que la administración temprana de amiodarona se asoció con una mejor supervivencia y resultados positivos para las personas que tuvieron un paro cardíaco fuera del hospital. [18] [19]

Taquicardia ventricular

La amiodarona puede utilizarse en el tratamiento de la taquicardia ventricular en determinados casos. [20] Las personas con taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable no deben recibir amiodarona inicialmente. Estas personas deben ser cardiovertidas .

La amiodarona se puede utilizar en pacientes con taquicardia ventricular hemodinámicamente estable. En estos casos, la amiodarona se puede utilizar independientemente de la función cardíaca subyacente del paciente y del tipo de taquicardia ventricular; se puede utilizar en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica , pero está contraindicada en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica , ya que se asocia con un intervalo QT prolongado que empeorará con los fármacos antiarrítmicos. [21]

Fibrilación auricular

Las personas que se han sometido a una cirugía a corazón abierto tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular (o FA) en los primeros días posteriores al procedimiento. [13] [22] [23] En el ensayo ARCH, se ha demostrado que la amiodarona intravenosa (2 g administrados durante 2 días) reduce la incidencia de fibrilación auricular después de una cirugía a corazón abierto en comparación con placebo. [24] [25] Sin embargo, los estudios clínicos no han podido demostrar eficacia a largo plazo y han mostrado efectos secundarios potencialmente fatales, como toxicidades pulmonares. Si bien la amiodarona no está aprobada para la FA por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), es un tratamiento fuera de etiqueta que se prescribe comúnmente debido a la falta de alternativas de tratamiento igualmente efectivas. [26] [27]

La denominada "fibrilación auricular de inicio agudo", definida por la Sociedad Norteamericana de Estimulación y Electrofisiología (NASPE) en 2003, responde bien al tratamiento de corta duración con amiodarona. [26] [28] Esto se ha demostrado en diecisiete ensayos controlados aleatorizados, de los cuales cinco incluyeron un grupo placebo. La incidencia de efectos secundarios graves en este grupo es baja. [29] [30] [31]

La amiodarona es un antiarrítmico eficaz y de elección para lograr la cardioversión al ritmo sinusal en poblaciones de cuidados críticos con fibrilación auricular de nueva aparición (NOAF). Sin embargo, otros agentes antiarrítmicos pueden ejercer un control superior del ritmo y la frecuencia y una menor tasa de mortalidad, lo que puede ser más favorable que la amiodarona en casos específicos. [32]

Contraindicaciones

Se recomienda encarecidamente a las mujeres embarazadas o que puedan quedar embarazadas que no tomen amiodarona. Dado que la amiodarona puede excretarse en la leche materna, se recomienda a las mujeres que toman el medicamento que dejen de amamantar.

Está contraindicado en individuos con bradicardia del nódulo sinusal , bloqueo auriculoventricular y bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado que no tengan un marcapasos artificial .

Las personas con función pulmonar deprimida al inicio deben ser vigiladas de cerca si se va a iniciar una terapia con amiodarona.

Las formulaciones de amiodarona que contienen alcohol bencílico no deben administrarse a los neonatos, porque este puede provocar el "síndrome del jadeo", potencialmente mortal. [33]

La amiodarona puede empeorar la arritmia cardíaca provocada por la toxicidad de los digitálicos .

Las contraindicaciones de la amiodarona también incluyen:

No existen pautas específicas para el ejercicio de resistencia o de alta intensidad mientras se toma amiodarona. Sin embargo, dado que la amiodarona puede causar bradicardia y prolongación del intervalo QTc, lo que puede afectar la capacidad de ejercicio y aumentar el riesgo de arritmias durante el ejercicio intenso, en general sería recomendable que los pacientes que toman este medicamento consulten a su médico antes de realizar actividades físicas de alta intensidad, como ejercicios de resistencia extenuantes. [13]

Efectos secundarios

En dosis orales de 400 mg por día o más, la amiodarona puede tener efectos secundarios graves y variados , incluyendo toxicidad para la glándula tiroides , [34] hígado, pulmones y funciones de la retina , requiriendo vigilancia clínica y pruebas de laboratorio regulares. [35] [36] Pueden ocurrir reacciones alérgicas a la amiodarona. [35] La mayoría de las personas que reciben amiodarona de forma crónica experimentarán al menos un efecto secundario. [36] En algunas personas, el uso diario de amiodarona en dosis orales de 100 mg puede ser eficaz para el control de la arritmia sin efectos secundarios o con efectos secundarios mínimos. [36]

Algunos efectos secundarios comunes incluyen:

  • náuseas y vómitos; [13]
  • alteraciones del gusto (cambios en la percepción del gusto, a menudo descritos como un sabor metálico o amargo en la boca); [13]
  • fotosensibilidad de la piel, también conocida como fotodermatitis , donde la exposición a la luz solar o a la radiación ultravioleta puede provocar reacciones cutáneas como erupciones o síntomas similares a las quemaduras solares; [13]
  • microdepósitos corneales (los depósitos pueden acumularse en la córnea con el tiempo, lo que produce visión borrosa o halos visuales (círculos o anillos brillantes alrededor de una fuente de luz, como los faros de un automóvil; aun así, estos depósitos corneales normalmente no afectan la visión de manera significativa); [13] [37]
  • disfunción tiroidea [38] (en aproximadamente el 15-20% de los pacientes, el tratamiento con amiodarona produce disfunción tiroidea, ya sea hipotiroidismo inducido por amiodarona o tirotoxicosis inducida por amiodarona; el fármaco puede provocar tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo); [34]
  • toxicidad pulmonar [39] [40] [41] [42] (problemas pulmonares como fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar intersticial pueden ocurrir raramente pero tienen el potencial de tener consecuencias graves si no se tratan); [7] [13]
  • anomalías hepáticas (daño hepático, incluyendo enzimas hepáticas elevadas ( AST / ALT ) y hepatotoxicidad, aunque los casos graves son raros); [13]
  • bradicardia y bloqueo cardíaco (ya que reduce la frecuencia cardíaca al afectar la función del nódulo sinusal y el sistema de conducción AV, puede aumentar el riesgo de bloqueo cardíaco); [13]
  • Prolongación del intervalo QT. [13]

La amiodarona puede causar potencialmente toxicidad renal, pero faltan estudios sólidos sobre si la amiodarona puede ser tóxica para los riñones. [43]

Pulmón

Radiografía de tórax que muestra fibrosis pulmonar debida a amiodarona.

Los efectos secundarios de la amiodarona oral en dosis de 400 mg o más incluyen varios efectos pulmonares . [44] La reacción más grave es la enfermedad pulmonar intersticial . Los factores de riesgo incluyen dosis acumuladas altas, más de 400 miligramos por día, duración de más de dos meses, aumento de la edad y enfermedad pulmonar preexistente. Se observó que algunas personas desarrollaron fibrosis pulmonar después de una semana de tratamiento, mientras que otras no la desarrollaron después de años de uso continuo. [44] La práctica común es evitar el agente si es posible en personas con función pulmonar disminuida.

La prueba más específica de toxicidad pulmonar debida a la amiodarona es una disminución drástica del DLCO observada en las pruebas de función pulmonar .

Tiroides

Las anomalías inducidas en la función tiroidea son comunes. [38] [35] En aproximadamente el 15-20% de los pacientes, el tratamiento con amiodarona produce disfunción tiroidea, ya sea hipotiroidismo inducido por amiodarona o tirotoxicosis inducida por amiodarona. [45] [46] [34] [20] Puede producirse tanto hipoactividad como hiperactividad de la tiroides. [35]

La amiodarona es estructuralmente similar a la tiroxina y también contiene yodo . Ambos factores contribuyen a los efectos de la amiodarona sobre la función tiroidea. [20] [45] [47] [48] La amiodarona también causa una acción antitiroidea, a través de los efectos Plummer y Wolff–Chaikoff , debido a su gran cantidad de yodo en su molécula, lo que causa un particular "hipotiroidismo cardíaco" con bradicardia y arritmia. [49] [50]

La función tiroidea debe controlarse al menos cada seis meses. [51]

  • El hipotiroidismo (enlentecimiento de la función tiroidea) se presenta con frecuencia; en el ensayo SAFE, que comparó la amiodarona con otros medicamentos para el tratamiento de la fibrilación auricular, el hipotiroidismo bioquímico (definido por un nivel de TSH de 4,5 a 10 mU/L) se presentó en el 25,8% del grupo tratado con amiodarona en comparación con el 6,6% del grupo de control (que tomó placebo o sotalol ). El hipotiroidismo manifiesto (definido como TSH >10 mU/L) se presentó en el 5,0% en comparación con el 0,3%; la mayoría de estos (>90%) se detectaron dentro de los primeros seis meses de tratamiento con amiodarona. [52]
  • La tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT), puede ser causada por el alto contenido de yodo en el fármaco a través del efecto Jod-Basedow . Esto se conoce como AIT tipo 1, y generalmente ocurre en pacientes con una predisposición subyacente al hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves , dentro de semanas a meses después de comenzar con amiodarona. La AIT tipo 1 generalmente se trata con medicamentos antitiroideos o tiroidectomía . La AIT tipo 2 es causada por una tiroiditis destructiva debido a un efecto tóxico directo de la amiodarona en las células epiteliales foliculares tiroideas. [45] [53] La AIT tipo 2 puede ocurrir incluso años después de comenzar con amiodarona, generalmente es autolimitada y responde al tratamiento antiinflamatorio como los corticosteroides . [53] En la práctica, a menudo el tipo de AIT es indeterminado o se presume como mixto con ambos tratamientos combinados. [53] Las mediciones de la captación tiroidea (I-123 o I-131), que se utilizan para diferenciar las causas del hipertiroidismo, generalmente no son confiables en pacientes que han estado tomando amiodarona. Debido al alto contenido de yodo de la amiodarona, la glándula tiroides se satura de manera efectiva, lo que impide una mayor captación de isótopos de yodo. Sin embargo, el yodo radiactivo positivo se puede utilizar para descartar la presencia de AIT tipo 1. [ cita requerida ]

Ojo

Los microdepósitos corneales ( córnea verticillata , [54] también llamada queratopatía en vórtice o en espiral) están presentes casi universalmente (más del 90%) en individuos que toman amiodarona durante más de 6 meses, especialmente dosis mayores de 400 mg/día. Estos depósitos típicamente no causan ningún síntoma. Aproximadamente 1 de cada 10 individuos puede quejarse de un halo azulado. Los depósitos subcapsulares anteriores del cristalino son relativamente comunes (50%) en dosis más altas (mayores de 600 mg/día) después de 6 meses de tratamiento. La neuropatía óptica , neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (N-AION), ocurre en el 1-2% de las personas y no depende de la dosis. [55] También pueden ocurrir hinchazón bilateral del disco óptico y defectos leves y reversibles del campo visual.

La pérdida de pestañas se ha relacionado con el uso de amiodarona. [56]

Hígado

Los resultados anormales de las enzimas hepáticas son comunes en personas que toman amiodarona. [35] Mucho más raras son la ictericia , la hepatomegalia (agrandamiento del hígado) y la hepatitis (inflamación del hígado). [57]

En observaciones clínicas, se ha observado que la administración de amiodarona, incluso en dosis terapéuticas más bajas, se ha asociado con el desarrollo de una afección que imita la cirrosis alcohólica. Esta afección, a menudo denominada cirrosis pseudoalcohólica, presenta características histopatológicas similares a las observadas en pacientes con cirrosis alcohólica. [58] [59] Sin embargo, esta manifestación de evento adverso extremo (cirrosis pseudoalcohólica causada por amiodarona en dosis bajas) es muy rara. [36]

Piel

La administración prolongada de amiodarona (generalmente más de dieciocho meses) se asocia con una coloración azul grisácea de la piel sensible a la luz, a veces llamada cerulodermia; estos pacientes deben evitar la exposición al sol y utilizar protector solar que los proteja contra los rayos ultravioleta A y B. La coloración mejorará lentamente al suspender la medicación, sin embargo, el color de la piel puede no recuperarse por completo. [60]

Embarazo y lactancia

El uso durante el embarazo puede provocar una serie de problemas en el bebé, incluidos problemas de tiroides, problemas cardíacos, problemas neurológicos y parto prematuro. [61] En general, no se recomienda el uso durante la lactancia, aunque una dosis puede ser adecuada. [61]

Otro

El uso a largo plazo de amiodarona se ha asociado con neuropatías periféricas . [62]

La amiodarona es a veces responsable de la epididimitis . La amiodarona se acumula en la cabeza del órgano y puede causar inflamación unilateral o bilateral. Tiende a resolverse si se suspende la amiodarona. [63]

Se han notificado algunos casos de ginecomastia en hombres tratados con amiodarona. [64]

Un estudio de cohorte retrospectivo encontró un mayor riesgo de cánceres digestivos, hepáticos, de cabeza y cuello y de hígado entre los pacientes masculinos expuestos a amiodarona en comparación con las participantes femeninas en el mismo estudio y la población general. [65] Este estudio también identificó que la razón de incidencia estandarizada de aparición de cáncer aumentó significativamente en los hombres de 20 a 59 años y mayores de 80 años que estuvieron expuestos a una dosis más alta de amiodarona en comparación con los expuestos a una dosis más baja. Esto sugiere que existe una relación dosis-efecto. [65] Estos resultados deben interpretarse con cautela debido a las limitaciones del diseño del estudio y se debe tener cuidado antes de alterar las prácticas clínicas y de prescripción actuales. La amiodarona y su efecto sobre el cáncer sigue siendo un tema que requiere una investigación más sólida.

Interacciones entre fármacos

La farmacocinética de numerosos fármacos , incluidos muchos que se administran habitualmente a personas con enfermedades cardíacas , se ve afectada por la amiodarona. [66] [67] [68]

La amiodarona tiene interacciones especialmente importantes con los siguientes medicamentos:

  • antiarrítmicos de clase I (la amiodarona no debe combinarse con otros fármacos antiarrítmicos de clase I, como disopiramida , flecainida , procainamida , quinidina , etc., debido a un mayor riesgo de prolongación del intervalo QTc y posibles arritmias); [13]
  • betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio (la combinación de amiodarona con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio, como el sotalol , puede reducir aún más la frecuencia cardíaca y causar bradicardia o bloqueo cardíaco); [13]
  • digoxina (la amiodarona inhibe una proteína llamada P-glicoproteína (P-gp), que transporta la digoxina fuera de las células en el intestino, el hígado y los riñones; por lo tanto, el uso simultáneo de estos medicamentos aumenta los niveles de digoxina en el cuerpo, lo que puede provocar toxicidad por digoxina); [13]
  • estatinas (la amiodarona puede inhibir las enzimas en el hígado responsables de metabolizar ciertas estatinas, como simvastatina , atorvastatina , etc., por lo tanto, la interacción eleva las concentraciones plasmáticas de estas estatinas , aumentando el riesgo de miopatía , que es daño muscular, o rabdomiólisis , que es degradación muscular grave); [13]
  • warfarina (dado que los efectos anticoagulantes de la warfarina dependen del metabolismo de la warfarina por ambos citocromos CYP2C9 y CYP3A4 , la coadministración conduce a un aumento en el índice internacional normalizado (INR), la cantidad de tiempo que tarda la sangre en formar un coágulo, lo que coloca al paciente en mayores riesgos de sangrado); [13] [69] La amiodarona potencia la acción de la warfarina al inhibir el aclaramiento de la warfarina (S) y (R). Las personas que toman estos dos medicamentos deben ajustar sus dosis de warfarina en función de su dosis de amiodarona y deben medir su estado de anticoagulación (medido como tiempo de protrombina (TP) y índice internacional normalizado (INR)) con mayor frecuencia. [70] [71] La reducción de la dosis de warfarina es la siguiente: reducción del 40 % si la dosis de amiodarona es400 mg diarios, reducción del 35% si la dosis de amiodarona es300 mg diarios, reducción del 30% si la dosis de amiodarona es200 mg diarios y reducción del 25% si la dosis de amiodarona es100 mg diarios. [70] [72] El efecto de la amiodarona sobre las concentraciones de warfarina puede aparecer tan solo unos días después del inicio del tratamiento; sin embargo, la interacción puede no alcanzar su punto máximo hasta siete semanas después; [70] [72]
  • Medicamentos anti-VIH (varios medicamentos anti -VIH , como ritonavir , indinavir , etc., interactúan con la amiodarona inhibiendo la enzima CYP3A4 , lo que conduce a una disminución del aclaramiento de amiodarona, es decir, a un aumento de la concentración de amiodarona en el organismo). [13] [73]

La amiodarona inhibe la acción de la familia de isoenzimas del citocromo P450 ; dicha inhibición reduce la depuración de muchos fármacos, incluidos los siguientes: [68] [74] [75]

En 2015, Gilead Sciences advirtió a los proveedores de atención médica sobre las personas que comenzaron a tomar los medicamentos contra la hepatitis C ledipasvir/sofosbuvir o sofosbuvir junto con amiodarona, que desarrollaron latidos cardíacos anormalmente lentos o murieron de un paro cardíaco . [76]

Metabolismo

La amiodarona se metaboliza ampliamente en el hígado por CYP3A4, un miembro de la superfamilia de enzimas del citocromo P450, por lo tanto, la amiodarona puede afectar el metabolismo de numerosos otros fármacos que dependen del citocromo P450, como digoxina , fenitoína , warfarina , etc. [26] [77] [78] [46]

El principal metabolito de la amiodarona es la desetilamiodarona (DEA), que también tiene propiedades antiarrítmicas. [26]

El metabolismo de la amiodarona es inhibido por el pomelo , lo que conduce a niveles séricos elevados de amiodarona. [79]

El 8 de agosto de 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia sobre el riesgo de rabdomiólisis , que puede provocar insuficiencia renal o muerte, cuando se utiliza simvastatina con amiodarona. Esta interacción depende de la dosis, ya que las dosis de simvastatina superan los 20 mg. Esta combinación de fármacos, especialmente con dosis más altas de simvastatina, debe evitarse. [80]

La amiodarona se metaboliza ampliamente en el hígado. La vía metabólica principal de la amiodarona es a través de las enzimas del citocromo P450 (CYP), en particular CYP3A4 y CYP2C8. [73] [46] [68] [81] [82] El metabolismo de la amiodarona se puede caracterizar por dos fases: [83]

  • Metabolismo de fase I, cuando la amiodarona sufre procesos oxidativos mediados principalmente por CYP3A4 y en menor medida por CYP2C8; estas reacciones dan como resultado la formación de varios metabolitos activos, entre ellos la desetilamiodarona (DEA) y la didestilamiodarona (DDEA); la DEA es el metabolito más abundante y exhibe efectos farmacológicos similares a los de la amiodarona; [83] [84]
  • metabolismo de fase II, cuando tanto la amiodarona como su principal metabolito DEA pueden experimentar reacciones de conjugación con ácido glucurónico; este proceso aumenta la solubilidad en agua de estos compuestos para su eficiente eliminación del cuerpo. [85]

La amiodarona tiene una vida media excepcionalmente larga debido a una combinación de varios factores: [13]

  • alta solubilidad en lípidos, dado que la amiodarona tiene alta solubilidad en lípidos, lo que le permite distribuirse rápidamente por diversos tejidos del cuerpo; la extensa distribución tisular de la amiodarona contribuye a un gran volumen de distribución que conduce a una depuración lenta de los compartimentos plasmáticos;
  • extensa unión a tejidos, de modo que la amiodarona se une ampliamente a diferentes tejidos, incluidos depósitos de grasa, músculos, tejido cardíaco y otros órganos; esta unión crea reservorios donde la liberación del fármaco puede ocurrir lentamente con el tiempo, lo que resulta en una duración de acción prolongada incluso después de suspender la terapia;
  • reciclaje enterohepático, lo que significa que la amiodarona experimenta reciclaje enterohepático, donde se reabsorbe en los intestinos después de ser excretada en la bilis, lo que contribuye a su presencia prolongada. [86]

Excreción

La excreción se realiza principalmente a través del hígado y el conducto biliar, con casi ninguna eliminación a través del riñón y no es dializable. [1] La vida media de eliminación promedio de 58 días (que varía de 25 a 100 días [Remington: The Science and Practice of Pharmacy 21st edition]) para la amiodarona y 36 días para el metabolito activo, desetilamiodarona (DEA). [1] Hay un 10-50% de transferencia de amiodarona y DEA en la placenta, así como una presencia en la leche materna. [1] La acumulación de amiodarona y DEA ocurre en el tejido adiposo y órganos altamente perfundidos (es decir, hígado, pulmones), [1] por lo tanto, si una persona estaba tomando amiodarona de forma crónica, si se suspende, permanecerá en el sistema durante semanas a meses. [1]

Mientras que la amiodarona se elimina principalmente del cuerpo a través del metabolismo hepático y la excreción biliar, una porción muy pequeña de la amiodarona y sus metabolitos se excretan sin cambios en la orina o las heces. [73] [46]

El hígado desempeña un papel importante en la eliminación de la amiodarona. Después de ser metabolizada ampliamente por las enzimas del citocromo P450, en particular CYP3A4 y CYP2C8 , la amiodarona se transporta a la bilis a través del transportador de proteína 2 resistente a múltiples fármacos (MRP2). La bilis que contiene amiodarona y sus metabolitos se libera luego en el tracto gastrointestinal. [ cita médica requerida ]

Algunos de estos compuestos pueden reabsorberse nuevamente en la circulación sistémica a través de la recirculación enterohepática, donde pueden sufrir rondas adicionales de metabolismo antes de ser finalmente excretados nuevamente en la bilis. [ cita médica necesaria ]

Aunque la excreción renal contribuye sólo mínimamente a la eliminación de la amiodarona, no suele ser necesario ajustar la dosis en función de la función renal, ya que la mayoría de los pacientes con función renal normal pueden eliminar adecuadamente el fármaco a través del metabolismo hepático y las vías de eliminación biliar. [13]

Farmacología

La amiodarona se clasifica como un agente antiarrítmico de clase III y prolonga la fase 3 del potencial de acción cardíaca , la fase de repolarización en la que normalmente hay una disminución de la permeabilidad al calcio y un aumento de la permeabilidad al potasio. Sin embargo, tiene muchos otros efectos, incluidas acciones similares a las de los antiarrítmicos de clases Ia, II y IV. [ cita médica requerida ]

La amiodarona es un bloqueador de los canales de potasio dependientes de voltaje ( KCNH2 ) y de los canales de calcio dependientes de voltaje ( CACNA2D2 ). [87]

La amiodarona reduce la velocidad de conducción y prolonga el período refractario de los nódulos SA y AV. [88] También prolonga los períodos refractarios de los ventrículos, los haces de His y las fibras de Purkinje sin mostrar ningún efecto sobre la velocidad de conducción. [88] Se ha demostrado que la amiodarona prolonga la duración del potencial de acción de las células miocárdicas y el período refractario y es un inhibidor β-adrenérgico no competitivo. [89]

También muestra acciones similares a las de los betabloqueantes y de los bloqueadores de los canales de calcio en los nódulos SA y AV , aumenta el período refractario a través de los efectos de los canales de sodio y potasio, y ralentiza la conducción intracardíaca del potencial de acción cardíaca , a través de los efectos de los canales de sodio. Se sugiere que la amiodarona también puede exacerbar el fenotipo asociado con el síndrome de QT-3 largo que causa mutaciones como ∆KPQ. Este efecto se debe a una combinación de bloqueo de la corriente máxima de sodio, pero también contribuye a un aumento de la corriente de sodio persistente. [90]

La amiodarona se parece químicamente a la tiroxina (hormona tiroidea) y su unión al receptor nuclear de la tiroides podría contribuir a algunas de sus acciones farmacológicas y tóxicas. [91] Los mecanismos de acción de la amiodarona incluyen el bloqueo de los canales de iones de potasio (prolongando la repolarización), el bloqueo de los canales de iones de sodio y la antagonización de los receptores alfa y beta adrenérgicos. [13] La acción de la amiodarona se puede caracterizar por los siguientes efectos: [13]

  • bloqueo de los canales de potasio, ya que la amiodarona bloquea los canales de potasio implicados en la repolarización cardíaca durante la fase 3 del potencial de acción, de modo que este bloqueo prolonga la duración de los potenciales de acción cardíaca, dando lugar a un aumento del período refractario y una disminución de la excitabilidad; [13]
  • bloqueo del canal de sodio, caracterizado por inhibir la entrada de iones de sodio a través de canales de sodio dependientes de voltaje, de modo que la amiodarona reduce la velocidad de conducción de los impulsos eléctricos en el tejido cardíaco, lo que conduce a una frecuencia cardíaca más lenta y un mejor control del ritmo; [13]
  • bloqueo de los canales de calcio, al inhibir los canales de calcio de tipo L en las células del miocardio, disminuyendo la concentración intracelular de calcio durante la contracción ventricular; [13]
  • antagonismo no competitivo de los receptores adrenérgicos, lo que significa que la amiodarona tiene efectos antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa y beta, que ayudan a reducir la estimulación simpática en el corazón. [13]

Historia

La observación original de que la molécula progenitora de la amiodarona, la khellina , tenía propiedades cardioactivas, fue realizada por el fisiólogo ruso Gleb von Anrep mientras trabajaba en El Cairo en 1946. [92] La khellina se obtiene de un extracto de planta de Khella o Ammi visnaga , una planta común en el norte de África. Anrep notó que uno de sus técnicos se había curado de los síntomas de la angina después de tomar khellina, que luego se utilizó para varias dolencias no cardíacas. Esto llevó a los esfuerzos de las industrias farmacéuticas europeas para aislar un compuesto activo. [ cita requerida ] La amiodarona fue desarrollada inicialmente en 1961 en la empresa Labaz, Bélgica , por los químicos Tondeur y Binon, que estaban trabajando en preparaciones derivadas de la khellina. Se hizo popular en Europa como tratamiento para la angina de pecho . [93] [94] [95]

Como candidato a doctorado en la Universidad de Oxford, Bramah Singh determinó que la amiodarona y el sotalol tenían propiedades antiarrítmicas y pertenecían a una nueva clase de agentes antiarrítmicos (lo que se convertiría en los agentes antiarrítmicos de clase III). [96] Hoy en día, los mecanismos de acción de la amiodarona y el sotalol se han investigado con más detalle. Se ha demostrado que ambos fármacos prolongan la duración del potencial de acción , prolongando el período refractario, al interactuar entre otras funciones celulares con los canales de K+ . [95]

Basándose en el trabajo de Singh, el médico argentino Mauricio Rosenbaum comenzó a utilizar amiodarona para tratar a sus pacientes con arritmias supraventriculares y ventriculares, con resultados impresionantes. Basándose en los artículos escritos por Rosenbaum que desarrollaban las teorías de Singh, los médicos de los Estados Unidos comenzaron a recetar amiodarona a sus pacientes con arritmias potencialmente mortales a finales de la década de 1970. [97] [98]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) se mostró reticente a aprobar oficialmente el uso de amiodarona, ya que los informes iniciales habían mostrado una mayor incidencia de efectos secundarios pulmonares graves del fármaco. A mediados de la década de 1980, las compañías farmacéuticas europeas comenzaron a presionar a la FDA para que aprobara la amiodarona amenazando con cortar el suministro a los médicos estadounidenses si no lo aprobaba. En diciembre de 1985, la FDA aprobó la amiodarona para el tratamiento de las arritmias. [2] [99]

Nombre

La amiodarona puede ser un acrónimo [ cita requerida ] de su nombre IUPAC (2-butil-1-benzofuran-3-il)-[4-[2-(dietilamino ) etoxi]-3,5- diyodofenil ] metanona , [ 100] donde ar es un marcador de posición para fenilo. Esto está parcialmente respaldado por la dronedarona , que es un derivado benzofuránico no yodado de la amiodarona, donde el arilmetanona se conserva. [ cita requerida ]

Dosificación

La amiodarona está disponible en formulaciones orales e intravenosas.

Por vía oral, está disponible bajo las marcas Pacerone (producida por Upsher-Smith Laboratories, Inc. ) y Cordarone (producida por Wyeth-Ayerst Laboratories). [1] [2] También está disponible bajo la marca Aratac (producida por Alphapharm Pty Ltd) en Australia y Nueva Zelanda, y más adelante en Australia bajo las marcas Cardinorm y Rithmik, así como una serie de marcas genéricas. También Arycor en Sudáfrica (producida por Winthrop Pharmaceuticals). En América del Sur, se conoce como Atlansil y es producida por Roemmers.

En la India, la amiodarona se comercializa (producida por Cipla Pharmaceutical) con el nombre comercial Tachyra. También está disponible en ampollas y viales intravenosos.

La dosis de amiodarona administrada se adapta al individuo y a la arritmia que se esté tratando. Cuando se administra por vía oral, la biodisponibilidad de la amiodarona es bastante variable. La absorción varía entre el 22 y el 95%, con una mejor absorción cuando se administra con alimentos. [26]

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