Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia ( NVIQ ) son un efecto secundario común de muchos tratamientos contra el cáncer . Las náuseas y los vómitos son dos de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento del cáncer más temidos por los pacientes con cáncer y sus familias. En 1983, Coates et al. descubrieron que los pacientes que recibían quimioterapia clasificaban las náuseas y los vómitos como el primer y segundo efecto secundario más grave, respectivamente. Hasta el 20% de los pacientes que recibían agentes altamente emetogénicos en esta era posponían, o incluso rechazaban, tratamientos potencialmente curativos. ^[1] Desde la década de 1990, se han desarrollado y comercializado varias clases nuevas de antieméticos , que se han convertido en un estándar casi universal en los regímenes de quimioterapia y ayudan a controlar mejor estos síntomas en una gran parte de los pacientes. La mediación eficiente de estos síntomas desagradables y a veces debilitantes da como resultado una mayor calidad de vida para el paciente y una mejor salud general del paciente y, debido a una mejor tolerancia del paciente, ciclos de tratamiento más efectivos.

Existen varios subtipos de náuseas y vómitos. Las clasificaciones de náuseas y vómitos son: ^[2]

• Agudo: ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la quimioterapia.
• Retardada: ocurre entre 24 horas y 5 días después del tratamiento.
• Avance: ocurre a pesar del tratamiento profiláctico
• Anticipatorio: desencadenado por el gusto, el olor, los recuerdos, las visiones o la ansiedad relacionada con la quimioterapia.
• Refractario: ocurre durante ciclos posteriores cuando los antieméticos han fallado en ciclos anteriores.

La emesis es un mecanismo de defensa controlado por el área postrema del bulbo raquídeo . Existen varias fuentes de entrada al centro del vómito. Los receptores en el piso del cuarto ventrículo del cerebro representan la zona desencadenante de los quimiorreceptores . La zona desencadenante de los quimiorreceptores contiene receptores de dopamina D2 , receptores de serotonina 5-HT ₃ , receptores opioides , receptores de acetilcolina y receptores para la sustancia P. La estimulación de diferentes receptores está involucrada en diferentes vías que conducen a la emesis. En la vía común final, la sustancia P, que activa el receptor de neuroquinina-1 , parece estar involucrada. ^[3] Además, las entradas del sistema nervioso vago y entérico transmiten información sobre el estado del sistema gastrointestinal.

La quimioterapia interfiere con la división celular, lo que afecta particularmente a las células que se dividen rápidamente como las de la mucosa gastrointestinal y las células inmunes. La irritación de la mucosa GI por quimioterapia, radiación, distensión o gastroenteritis infecciosa aguda activa los receptores 5-HT ₃ de estas entradas. ^[4] Ahora es ampliamente conocido que los agentes quimioterapéuticos citotóxicos hacen que las células enterocromafines produzcan más serotonina en respuesta al daño de los radicales libres , lo que lleva a un aumento detectable en los niveles sanguíneos de serotonina (5-HT) y su principal metabolito, ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). ^[5] La presencia de estos químicos en la sangre activa los receptores 5-HT ₃ en la zona gatillo de los quimiorreceptores, liberando a su vez la sustancia P, que activa los receptores NK ₁ para causar una respuesta emética (vómitos).

El riesgo de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia varía según el tipo de tratamiento recibido, así como de varios factores externos. Algunos tipos de quimioterapia son más propensos a causar náuseas y vómitos que otros. Algunos agentes quimioterapéuticos pueden no causar náuseas y vómitos por sí solos, pero pueden hacerlo cuando se utilizan en combinación con otros agentes. ^[6] Los regímenes que están vinculados a una alta incidencia (90% o más) de náuseas y vómitos se denominan "quimioterapia altamente emetógena", y aquellos que causan una incidencia moderada (30-90%) de náuseas y vómitos se denominan "quimioterapia moderadamente emetógena". ^[7]

Algunos agentes y regímenes de quimioterapia altamente emetógenos incluyen: ^{[6] [8]}

• ABDVD
• C.A.
• PEB
• Cisplatino
• Carmustina (>250 mg/m ² )
• VBC
• Ciclofosfamida (>1500 mg/ ^m2 )
• Dacarbazina
• Mecloretamina
• MOPP / COPP / BEACOPP
• Estreptozocina
• personaje

Algunos agentes y regímenes moderadamente emetogénicos incluyen: ^[8]

• Carboplatino
• CORTAR / CORTAR-R
• Ciclofosfamida (≤1500 mg/ ^m2 )
• Docetaxel
• Doxorrubicina /Adriamicina
• Etopósido
• Ifosfamida
• Metotrexato
• Paclitaxel

Además del tipo de tratamiento, existen factores personales que pueden hacer que un paciente corra un mayor riesgo de sufrir náuseas y vómitos. Otros factores de riesgo incluyen: ^{[2] [6] [9]}

• Anticipación de CINV
• Ansiedad o depresión
• Sexo femenino
• Historia del consumo ligero de alcohol
• Historia del mareo por movimiento
• Antecedentes de náuseas y vómitos durante el embarazo.
• Historial de CINV anteriores
• Edad del paciente (menor de 55 años)

Existen varios métodos de tratamiento disponibles para ayudar a prevenir las náuseas y vómitos crónicos. El tratamiento farmacológico generalmente se divide en dos tipos: tratamiento profiláctico (preventivo), que se administra antes de la dosis de agentes quimioterapéuticos, y tratamiento de rescate, que se administra para tratar las náuseas y los vómitos repentinos.

Los antagonistas del receptor 5-HT ₃ son antieméticos muy eficaces y constituyen un gran avance en el tratamiento de las náuseas y vómitos por quimioterapia. Estos fármacos bloquean una o más de las señales nerviosas que provocan náuseas y vómitos. Durante las primeras 24 horas después de la quimioterapia, el enfoque más eficaz parece ser el bloqueo de la señal nerviosa 5-HT _3. ^[10] Los inhibidores de 5-HT ₃ aprobados incluyen dolasetrón (Anzemet), granisetrón (Kytril, Sancuso) y ondansetrón (Zofran). Su efecto antiemético se debe al bloqueo del receptor 5HT3 en la aferencia vagal en el intestino. Además, también bloquean los receptores 5-HT3 en CTZ y STN. El inhibidor de 5-HT _{3 más nuevo,} palonosetrón (Aloxi), también previene las náuseas y los vómitos tardíos, que pueden ocurrir durante los 2 a 5 días posteriores al tratamiento. Dado que algunos pacientes tienen problemas para tragar pastillas, estos medicamentos suelen estar disponibles mediante inyección , como comprimidos de desintegración oral o como parches transdérmicos .

Una nueva clase de fármacos, conocidos como antagonistas de NK ₁ , es una clase de fármacos muy eficaces para controlar las náuseas y vómitos por inducción de quimioterapia. Estos fármacos se utilizan a menudo junto con inhibidores de 5HT ₃ y corticosteroides para formar un cóctel muy potente de antieméticos que casi consiguen una respuesta completa del paciente (es decir, detienen por completo las náuseas y vómitos por inducción de quimioterapia). ^[11] El inhibidor de la sustancia P aprepitant (Emend), que se comercializó en 2005, es muy eficaz para controlar las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia contra el cáncer. ^[11] Se ha demostrado que el aprepitant inhibe tanto la emesis aguda como la tardía inducida por fármacos quimioterapéuticos citotóxicos al bloquear la llegada de la sustancia P a los receptores de las neuronas cerebrales. De hecho, los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han demostrado que el aprepitant puede penetrar en el cerebro y en los receptores NK ₁ del cerebro. ^[12] También se ha demostrado que el aprepitant aumenta la actividad de los antagonistas del receptor 5-HT _{3 ondansetrón y el corticosteroide} dexametasona , que también se utilizan para prevenir las náuseas y los vómitos causados ​​por la quimioterapia. ^[11] El netupitant ha sido aprobado recientemente por la USFDA. También se ha comercializado en combinación con palonosetrón. El rolapitant es la última incorporación a la lista de antagonistas NK1 aprobados. Tiene la ventaja de una vida media muy larga, la duración de la acción es de alrededor de 150 horas. El rolapitant obtuvo su aprobación por la USFDA en 2015.

La olanzapina , así como varios otros fármacos neurolépticos , también se han investigado para el control de las náuseas y los vómitos crónicos. ^[13] Un estudio de 2007 demostró el potencial exitoso de la olanzapina para este uso, logrando una respuesta completa en la prevención aguda de las náuseas y los vómitos en el 100% de los pacientes tratados con quimioterapia moderada y altamente emetógena, cuando se utilizó en combinación con palonosetrón y dexametasona . ^[14] Los agentes neurolépticos ahora están indicados para el tratamiento de rescate y el control de las náuseas y los vómitos irruptivos. ^[13]

Algunos estudios ^[15] y grupos de pacientes dicen que el uso de cannabinoides derivados del cannabis durante la quimioterapia reduce en gran medida las náuseas y los vómitos asociados, y permite al paciente comer. El tetrahidrocannabinol sintetizado (también una de las principales sustancias activas de la marihuana) se comercializa como Marinol y puede ser práctico para esta aplicación. El cannabis medicinal natural también es utilizado y recomendado por algunos oncólogos, aunque su uso está regulado y no es legal en todas las jurisdicciones. ^[16] Sin embargo, Marinol fue menos eficaz que el acetato de megestrol para ayudar a los pacientes con cáncer a recuperar el apetito perdido. ^[17] Un estudio de fase III no encontró diferencias en los efectos de un extracto de cannabis oral o THC sobre el apetito y la calidad de vida (QOL) en pacientes con síndrome de anorexia - caquexia relacionado con el cáncer (CACS) en comparación con placebo . ^{[18] [ fuente de terceros necesaria ]}

La dexametasona , un corticosteroide, se utiliza a menudo junto con otros fármacos antieméticos, ya que tiene una acción sinérgica con muchos de ellos, aunque su mecanismo de acción antiemético específico no se entiende completamente. La metoclopramida , un antagonista del receptor de dopamina D2 _con otros posibles mecanismos, es un fármaco más antiguo que a veces se utiliza, ya sea solo o en combinación con otros. Los bloqueadores de la histamina, como la difenhidramina o la meclozina, pueden utilizarse en el tratamiento de rescate. El lorazepam y el diazepam a veces pueden utilizarse para aliviar la ansiedad asociada con las náuseas y vómitos por quimioterapia antes de la administración de quimioterapia, y también se utilizan a menudo en el caso del tratamiento de rescate. ^[13]

Se han identificado varios compuestos en el jengibre que han demostrado poseer propiedades que probablemente sean beneficiosas en el tratamiento de las náuseas y vómitos por ingestión de líquidos. Entre ellos se incluyen el antagonismo de 5-HT3 y de la sustancia P, la modulación de la motilidad gastrointestinal y las propiedades antioxidantes. ^{[19] [20]} Se han realizado múltiples ensayos clínicos que han investigado el uso de suplementos de jengibre como tratamiento para las náuseas y vómitos por ingestión de líquidos. Sin embargo, debido a resultados contradictorios y cuestiones metodológicas, una revisión sistemática de siete ensayos clínicos de 2013 resumió la evidencia actual de la siguiente manera: "A pesar del uso generalizado del jengibre en el tratamiento de las náuseas en otros contextos, como las náuseas gestacionales, la literatura actual proporciona un respaldo mixto para el uso del jengibre como parte estándar del control anti-NVI para pacientes sometidos a quimioterapia". ^[21]

Los enfoques no farmacológicos para remediar las náuseas y vómitos por lo general implican pequeñas modificaciones del estilo de vida, como usar desodorantes y jabones sin perfume, evitar por completo los olores fuertes y modificaciones dietéticas como comer varias comidas pequeñas a lo largo del día, comer alimentos ricos en proteínas y calorías, beber muchos líquidos claros y eliminar de la dieta los alimentos picantes, grasos, fritos o ácidos. ^[22] Los pacientes también pueden participar en prácticas alternativas como la autohipnosis , la terapia de relajación e imágenes, la distracción, la musicoterapia , la biorretroalimentación , la desensibilización o la acupresión . ^[2]

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