Terapia de reemplazo de nicotina
Tratamiento para el trastorno por consumo de tabaco

Terapia de reemplazo de nicotina
Se aplica un parche de nicotina en el brazo izquierdo.
Datos clínicos
Nombres comercialesNicoderm, Commit, Nicorette, otros [1]
Otros nombresTRN
AHFS / Drogas.comMonografía
MedlinePlusa601084
Datos de licencia
Vías de
administración		Oral, Inhalación, Transdérmica,
Código ATC
Estatus legal
Estatus legal
  • EE. UU .: OTC [2] [3] [4] [5]
Datos farmacocinéticos
MetabolitosCotinina
Excreciónrenal
Identificadores
  • (S)-3-[1-Metilpirrolidin-2-il]piridina
Número CAS
  • 54-11-5
Identificador de centro de PubChem
  • 89594
Araña química
  • 80863
UNIVERSIDAD
  • 6M3C89ZY6R
Datos químicos y físicos
FórmulaC10H14N2​​​​​
Masa molar162,236  g·mol −1

La terapia de reemplazo de nicotina ( TRN ) es una forma médicamente aprobada de tratar a las personas con trastorno por consumo de tabaco mediante la administración de nicotina a través de medios distintos al tabaco . [6] Se utiliza para ayudar a dejar de fumar o dejar de masticar tabaco . [1] [7] Aumenta la probabilidad de dejar de fumar tabaco en aproximadamente un 55%. [8] A menudo se utiliza junto con otras técnicas conductuales. [1] La TRN también se ha utilizado para tratar la colitis ulcerosa . [1] Los tipos de TRN incluyen el parche adhesivo , la goma de mascar , las pastillas para chupar , el aerosol nasal y el inhalador . [1] El uso de varios tipos de TRN a la vez puede aumentar la eficacia. [9] [10]

Los efectos secundarios comunes dependen de la formulación de la nicotina. [1] Los efectos secundarios comunes con la goma de mascar incluyen náuseas, hipo e irritación de la boca. [1] Los efectos secundarios comunes con el parche incluyen irritación de la piel y sequedad de boca, mientras que el inhalador comúnmente produce tos, secreción nasal o dolores de cabeza. [1] Los riesgos graves incluyen intoxicación por nicotina y adicción continua . [1] No parecen aumentar el riesgo de ataques cardíacos . [8] Existen posibles daños al bebé si se usa durante el embarazo . [1] [11] La terapia de reemplazo de nicotina funciona reduciendo los antojos causados ​​por la adicción a la nicotina . [1] [12]

Se aprobaron por primera vez para su uso en 1984, en los Estados Unidos. [1] Los productos de reemplazo de nicotina están en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [13] [14] [15] Están disponibles como medicamentos genéricos . [1]

Usos médicos

Un spray oral de nicotina
Aerosol nasal
Inhalador Nicorette , un inhalador de vapor de nicotina con cartuchos desechables

La terapia de reemplazo de nicotina, en forma de chicles, parches, aerosoles nasales, inhaladores y pastillas, mejora la capacidad de las personas que intentan dejar los productos de tabaco. [8] La terapia de reemplazo de nicotina es tan eficaz como los medicamentos, como el bupropión , para ayudar a las personas a dejar de fumar durante al menos seis meses. [16] Todas las formas de terapia de reemplazo de nicotina, incluidos chicles, parches, aerosoles nasales, inhaladores y pastillas de nicotina, tienen tasas de éxito similares en términos de ayudar a las personas a dejar de fumar. Sin embargo, la probabilidad de que alguien se adhiera a un determinado tratamiento varía, siendo el cumplimiento más alto con los parches de nicotina, seguidos de los chicles, inhaladores y aerosoles nasales de nicotina. [17] El uso de unos pocos métodos diferentes de reemplazo de nicotina en combinación puede mejorar las tasas de éxito en dejar de consumir tabaco. [16] [18] Además, se ha demostrado que el uso de reemplazo de nicotina con asesoramiento mejora las tasas de abstinencia del tabaco. [19] [20] Estas otras estrategias incluyen: crear un plan para dejar de fumar y utilizar programas para dejar de fumar, una línea telefónica para dejar de fumar o una aplicación que brinde consejos e inspiración para ayudar a dejar de fumar. [18]

Se debe considerar el uso de terapia de reemplazo de nicotina para dejar de fumar en personas con una dependencia grave de la nicotina. [21] Las personas con dependencia grave incluyen a quienes fuman: más de un paquete por día, dentro de los cinco minutos de despertarse, cuando están enfermos, cuando se despiertan en mitad de la noche, para aliviar los signos y síntomas de abstinencia. [21]

Los productos de reemplazo de nicotina son más beneficiosos para los fumadores empedernidos que fuman más de 15 cigarrillos al día. No hay suficientes estudios que demuestren si la terapia de reemplazo de nicotina ayuda a quienes fuman menos de 10 cigarrillos al día. [20]

Eficacia

La evaluación de la terapia de reemplazo de nicotina en estudios del mundo real produce resultados más modestos que los estudios de eficacia realizados mediante ensayos financiados por la industria. El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra cuenta con un servicio para dejar de fumar basado en farmacoterapia combinada con apoyo psicológico. Un informe de Action on Smoking and Health (Reino Unido) (ASH) afirma que el coste medio por año de vida ganado por cada fumador tratado con éxito mediante estos servicios es inferior a 1.000 libras esterlinas (por debajo de las directrices del NICE de 20.000 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad). Sin embargo, la inversión en servicios para dejar de fumar del NHS es relativamente baja. Una comparación con los costes de tratamiento para los consumidores de drogas ilegales muestra que se destinan 585 millones de libras esterlinas a 350.000 consumidores problemáticos de drogas, en comparación con 56 millones de libras esterlinas a 9 millones de consumidores de tabaco. Esto supone 6,20 libras esterlinas por cada fumador, en comparación con 1.670 libras esterlinas por consumidor de drogas ilegales. [22]

Las afirmaciones sobre la alta eficacia y la relación coste-eficacia de la TRN no se han corroborado en estudios de efectividad en el mundo real. [23] [24] [25] Pierce y Gilpin (2002) enunciaron su conclusión de la siguiente manera: "Desde que se empezó a comercializar sin receta, la TRN parece haber dejado de ser eficaz para aumentar el éxito a largo plazo en el abandono del hábito" (p. 1260). [25] Los estudios de eficacia, que se llevan a cabo mediante ensayos controlados aleatorios, no se trasladan muy bien a la efectividad en el mundo real. Bauld, Bell, McCullough, Richardson y Greaves (2009) revisaron 20 estudios sobre la eficacia de los tratamientos intensivos del NHS para dejar de fumar publicados entre 1990 y 2007. [26] Las tasas de abandono mostraron una disminución drástica entre las 4 semanas y el año. Una tasa de abandono del 53% a las cuatro semanas se redujo a sólo el 15% al ​​año. Los fumadores más jóvenes, las mujeres, las fumadoras embarazadas y los fumadores más desfavorecidos tuvieron tasas de abandono más bajas que otros grupos. [ cita requerida ]

La eficacia de cada una de las formulaciones por separado (pastillas, aerosol nasal, chicle y parche transdérmico) para ayudar a dejar de fumar es igual. [27] La ​​eficacia aumenta entre un 15% y un 36% con tratamientos combinados como chicle y pastillas. Las dosis más altas aumentan la probabilidad de dejar de fumar durante un período de seis meses o más. En el caso de los parches, las dosis más eficaces fueron 25 mg durante 16 horas o 21 mg durante 24 horas. La evidencia sugiere que la goma de mascar de nicotina de 4 mg conduce a tasas de abandono más altas en comparación con la de 2 mg en fumadores empedernidos. [28]

Toxicidad

Se ha encontrado N -nitrosonornicotina , un fuerte carcinógeno presente en el tabaco sin quemar y en el humo del cigarrillo, en la orina de algunos usuarios de productos de TRN orales. [29] Los parches de nicotina son una alternativa.

Efectos secundarios

Posibles efectos secundarios de la nicotina [30]

Algunos efectos secundarios son causados ​​por la nicotina y son comunes a los productos NRT. [31] [32] Otros efectos secundarios comunes dependen de la formulación de nicotina. [1] Los efectos secundarios comunes con la goma de mascar incluyen náuseas, hipo e irritación de la boca. [1] Los efectos secundarios comunes con el parche incluyen irritación de la piel y sequedad de boca, mientras que el inhalador comúnmente resulta en tos, secreción nasal o dolores de cabeza. [1] Para minimizar las reacciones cutáneas locales del parche, el sitio de aplicación debe cambiarse diariamente. [33] El parche de nicotina también puede causar sueños extraños si se usa mientras se duerme. [20] Los aerosoles nasales comúnmente causan irritación nasal, ojos llorosos y tos. [31]

Los riesgos graves incluyen intoxicación por nicotina , que incluye síntomas como alteraciones visuales, hipersalivación, náuseas y vómitos; y adicción continua a los productos de nicotina. [1] Se recomienda evitar fumar y otros productos con nicotina, ya que puede provocar una sobredosis de nicotina. [34] Aunque la sobredosis es poco frecuente, puede ser problemática, especialmente en niños y mascotas. [35] Los síntomas de sobredosis de nicotina incluyen dolor de cabeza, piel y boca pálidas, dolor abdominal, debilidad, diarrea, temblores o convulsiones, agitación, confusión, inquietud, presión arterial alta o baja, ritmo cardíaco rápido o irregular, respiración rápida y sudores fríos. [21]

Existe evidencia limitada sobre el uso de TRN a largo plazo. [36]

Seguridad

Embarazo

No es seguro usar nicotina en ninguna cantidad durante el embarazo. [37] La ​​nicotina atraviesa la placenta y se encuentra en la leche materna de las madres que fuman, así como de las madres que inhalan humo pasivo . [38] Existen posibles daños para el bebé si se usa TRN durante el embarazo . [1] [11] Por lo tanto, las mujeres embarazadas y las que están amamantando también deben consultar a un médico antes de iniciar la TRN. [39] La goma de mascar, las pastillas y el aerosol nasal son categoría C de embarazo. El parche transdérmico es categoría D de embarazo. El parche transdérmico se considera menos seguro para el feto porque proporciona una exposición continua a la nicotina, a diferencia de la goma de mascar o las pastillas, que proporcionan una exposición intermitente y, por lo tanto, menor. [40] [41]

Hay pruebas sólidas que sugieren que la nicotina no puede considerarse una sustancia segura para el consumo de cigarrillos. [40] La nicotina en sí misma podría ser al menos parcialmente responsable de muchos de los resultados adversos para la salud después del nacimiento relacionados con el consumo de cigarrillos mientras la madre estaba embarazada. [40] Hay pruebas de que la nicotina afecta negativamente el desarrollo cerebral fetal y los resultados del embarazo. [42] También existe el riesgo de muerte fetal y parto prematuro. [43] El consumo de nicotina probablemente dañará el desarrollo neurológico fetal . [44] Los riesgos para el niño más adelante en la vida por la exposición a la nicotina durante el embarazo incluyen diabetes tipo 2 , obesidad, hipertensión, defectos neuroconductuales, disfunción respiratoria e infertilidad. [32] La exposición a la nicotina durante el embarazo puede provocar trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y discapacidades de aprendizaje en el niño. [ cita requerida ] También pone al niño en mayor riesgo de adicción a la nicotina en el futuro. [40]

Las mujeres embarazadas deben considerar la terapia conductual antes de considerar la TRN. [1]

Juventud

En el caso de las personas menores de dieciocho años, se suele consultar a un médico antes de iniciar la terapia de reemplazo de nicotina. [39] La evidencia sugiere que la exposición a la nicotina entre los 10 y los 25 años causa daños duraderos al cerebro y a la capacidad cognitiva. [45] La evidencia no es clara sobre si los adolescentes obtienen beneficios de la terapia cognitivo-conductual o de dejar de fumar a largo plazo a partir de 2017. [46] La mayoría de los consumidores de tabaco son menores de dieciocho años cuando comienzan, y casi nadie mayor de 25 años comienza a consumir. [47]

Afecciones cardiovasculares

Si bien no hay evidencia de que la TRN pueda aumentar el riesgo de ataques cardíacos, [8] las personas con afecciones cardiovasculares preexistentes o ataques cardíacos recientes deben consultar a un médico antes de iniciar la TRN. [39]

Se sabe que fumar causa enfermedades cardiovasculares, como enfermedad coronaria, hipertensión, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Fumar cigarrillos es la causa del 20% de todas las muertes cardiovasculares en los Estados Unidos, que es la principal causa de mortalidad. [48]

Otras condiciones

Las terapias de reemplazo de nicotina deben utilizarse con precaución en personas con las siguientes afecciones: enfermedades reactivas graves de las vías respiratorias (para el aerosol nasal), trastornos nasales crónicos como sinusitis, pólipos, rinitis o alergia (para el aerosol nasal), diabetes (dependiente de la insulina), enfermedades gastrointestinales como esofagitis, enfermedad ulcerosa gástrica o péptica activa, problemas hepáticos, hipertiroidismo, feocromocitoma, fenilcetonuria (para las pastillas), problemas renales y afecciones de la piel como psoriasis o dermatitis (para el parche transdérmico). [49]

Mecanismo de acción

La terapia de reemplazo de nicotina funciona reduciendo los antojos debido a la adicción a la nicotina . [1] [12] Fumar cigarrillos libera altas dosis de nicotina al cerebro en cuestión de segundos, a diferencia de las dosis bajas liberadas durante un período de minutos a horas por las diversas formas de terapia de reemplazo de nicotina. [33] La nicotina de la TRN no alcanza una concentración tan alta en la sangre como la nicotina de la inhalación de humo debido a diferentes métodos de absorción. La TRN depende de la absorción venosa sistémica, mientras que la nicotina de los cigarrillos llega al sistema arterial. [33] Los productos de reemplazo de nicotina varían en el tiempo que tarda la nicotina en ingresar al cuerpo y el tiempo total que la nicotina permanece en el cuerpo. [19] Cuanto más rápidamente se administra y absorbe una dosis de nicotina, mayor es el riesgo de adicción. [50] Es posible volverse dependiente de algunas TRN. [51]

Los parches de nicotina se aplican sobre la piel y administran de forma continua una dosis estable de nicotina lentamente durante 16 a 24 horas. [19] [41] Los chicles de nicotina , los aerosoles de nicotina, los mondadientes de nicotina, los comprimidos sublinguales de nicotina y las pastillas de nicotina administran nicotina por vía oral con una absorción más rápida de nicotina en el cuerpo pero con una duración más corta. [52] Los inhaladores de nicotina son inhaladores de dosis medida [ cita requerida ] que administran nicotina a través de los pulmones y las membranas mucosas de la garganta rápidamente, con una duración breve. Por ejemplo, los niveles de nicotina en sangre son más altos entre 5 y 10 minutos después de usar el aerosol nasal de nicotina , 20 minutos después de usar un inhalador de nicotina o masticar chicle de nicotina y entre 2 y 4 horas después de usar un parche de nicotina. [19] [53]

Sociedad y cultura

Los productos de TRN fueron aprobados por primera vez para su uso en los Estados Unidos en 1984. [1] Los productos de reemplazo de nicotina están en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [13] Están disponibles como medicamentos genéricos . [1]

Formulaciones

Pastillas de nicotina
Tipo de NRTDispositivo/paqueteDisponibilidadCómo funciona [54] [55]
ParcheBolsaEn el mostradorParche transdérmico de liberación sostenida de 16 o 24 horas
PastillaPaquete blísterEn el mostradorTableta de liberación modificada que contiene nicotina polacrilex de 20 a 30 minutos de duración
Comprimidos sublingualesPaquete blísterEn el mostradorSe disuelve rápidamente para liberar nicotina a través de un caramelo duro.
GomaPaquete blísterEn el mostradorMasticar chicle libera nicotina en una dosis de liberación modificada.
Spray bucalBotella rociadora para la bocaEn el mostradorRociar una niebla en la boca administra nicotina para administración bucal.
Inhalador de vaporInhalador Nicorette : con cartuchos desechables de nicotina de 10 mgEn el mostradorSe parece a los cigarrillos; un cartucho desechable contiene aproximadamente 10 mg de nicotina (se libera aproximadamente el 40%). Con varias inhalaciones a través de la boquilla se administra suficiente nicotina.
Inhalador de dosis medida presurizado (pMDI)PrescripciónAl inhalar a través de la boquilla se administra nicotina.
Aerosol nasalBotella de spray nasalPrescripciónRociando una botella con bomba en la nariz se administra nicotina.
Palillos de dientesEn el mostrador

El parche de nicotina es una forma de terapia de reemplazo de nicotina que se toma una vez al día y tiene una acción más prolongada. Una ventaja del parche de nicotina es que es fácil de usar; no requiere un uso activo durante todo el día. [33] La goma de mascar, las pastillas para chupar, los comprimidos sublinguales, los inhaladores orales, los aerosoles orales y los aerosoles nasales son productos de dosis agudas que brindan al usuario el beneficio y la capacidad de autoajustar la dosis en función de sus antojos. [33]

Las marcas comerciales incluyen Commit Lozenge, Nicoderm, Nicogum, Nicorette , Nicotex, Nicotinell y Thrive. Los productos NRT contienen nicotina de grado farmacéutico similar a la que se utiliza en los cigarrillos electrónicos. [ cita requerida ]

Medicamentos

En 2015, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos enumeró siete agentes para dejar de fumar, que incluían cinco tratamientos de reemplazo de nicotina (parches, chicles, pastillas, inhaladores y aerosoles nasales de nicotina) y dos medicamentos orales ( bupropión y vareniclina ). Hay otras opciones de TRN disponibles, incluidos los aerosoles bucales de nicotina y las tabletas sublinguales. [56]

Dosificación

La dosis de los productos de terapia de reemplazo de nicotina generalmente se basa en si el usuario se considera un fumador intenso, promedio o leve. [21]

Directriz general [21]
Tipo de usuarioDosis de TRNCantidad de cigarrillosCantidad de tabaco sin humo
LuzMás bajo<10 cigarrillos al día<2 latas de rapé o bolsas de tabaco por semana
PromedioModerado10–20 cigarrillos al día2-3 latas de rapé o bolsas de tabaco por semana
PesadoMás alto1 o más paquetes de cigarrillos al día>3 latas de rapé o bolsas de tabaco por semana

Un cigarrillo contiene una media de entre 1 mg y 3 mg de nicotina. Los productos de TRN suelen intentar conseguir este mismo objetivo, pero la cantidad de nicotina que absorbe el usuario es inferior a la dosis original.

Los aerosoles nasales de nicotina están formulados en dosis de menor concentración y están disponibles en concentraciones de 0,5 mg y 1 mg.

Las pastillas de nicotina contienen dosis que van desde 1 mg hasta 4 mg. No se mastican como la goma de mascar y se disuelven en aproximadamente 30 minutos. [33] Esta fórmula puede ser la preferida por aquellas personas a quienes no les parece aceptable masticar goma de mascar.

La goma de mascar de nicotina está disponible en dosis de 2 mg y 4 mg. El uso de goma de mascar de nicotina de 4 mg en comparación con la de 2 mg aumenta la probabilidad de dejar de fumar con éxito. [28] Al usar la goma de mascar, se deben evitar las bebidas ácidas como refrescos, café o cerveza quince minutos antes y durante el uso porque pueden impedir la absorción adecuada de la nicotina. [33]

Los inhaladores de nicotina vienen en cartuchos de 10 mg y 15 mg y generalmente liberan alrededor de 4 mg en una dosis. [57] El inhalador puede ser el preferido por personas que desean satisfacer el ritual de mano a boca que proporciona el fumar. [33]

Los parches transdérmicos liberan entre 5 mg y 52,5 mg de nicotina, lo que da como resultado niveles plasmáticos similares a los de los fumadores empedernidos. La combinación del tratamiento con parches de nicotina con un medio de liberación más rápida de nicotina, como chicles o aerosoles de nicotina, mejora la probabilidad de éxito del tratamiento. [28] [8]

No aprobados como NRT

Algunos productos de consumo sin humo disponibles pueden funcionar como sistemas alternativos de suministro de nicotina (ANDS) [58] pero no han recibido la aprobación de la FDA como ayudas terapéuticas para dejar de fumar que sean seguras y eficaces.

El snus y el rapé nasal también permiten la administración de nicotina fuera del hábito de fumar tabaco. [59] Las bolsas de nicotina se describen como similares o una variante sin tabaco del snus. Están pre-porcionadas y se sostienen en el labio o la mejilla del usuario, lo que permite la administración sublingual o bucal de sabores y altas dosis de nicotina. Las pequeñas bolsas no son como el tabaco de mascar , ya que el usuario no necesita escupir ya que el contenido de las bolsas permanece dentro durante el uso. Las bolsas suecas han estado disponibles en el mercado de consumo estadounidense desde al menos 2016 [60], pero su popularidad y controversia aumentaron en 2019 y 2020. En los EE. UU. y el Reino Unido se han planteado preocupaciones de que las bolsas de nicotina son aparentemente demasiado similares a los productos de snus prohibidos, están dirigidas a los adolescentes, lo que complica aún más la tendencia del vapeo juvenil, [61] caen fácilmente en manos de los adolescentes y son lo suficientemente discretas como para pasar fácilmente por chicles o pastillas normales. [62] [63]

Los palillos de dientes con infusión de nicotina son otro producto que ha estado disponible en los Estados Unidos desde al menos 2013. Pueden tener una administración total de nicotina comparable a la de la goma de mascar de nicotina. [52] Los palillos de dientes con nicotina generalmente están infundidos con saborizantes de grado alimenticio y 1-3 mg de nicotina, que es similar a la de otros productos de nicotina de administración oral y algunos cigarrillos. [64] A pesar de estas similitudes, a partir de 2018 han sido objeto de controversia. Los minoristas en línea han estado bajo escrutinio por permitir que sus productos sean comprados con demasiada facilidad por los jóvenes. [65] [66] [67] Varios medios de comunicación y distritos escolares han expresado la preocupación de que estos productos tienen un alto atractivo para los menores que desean experimentar con la nicotina debido a; la multitud de sabores dulces ofrecidos, la facilidad y velocidad de uso, aparentemente inocuos y tener una naturaleza discreta. [68] [69] [70] En 2015, las ventas de TRN cayeron por primera vez desde 2008, mientras que las ventas de cigarrillos electrónicos o sistemas electrónicos de suministro de nicotina (ENDS) continuaron aumentando a un ritmo sustancial. La evidencia es que los fumadores del Reino Unido están tratando de dejar de fumar con cigarrillos electrónicos en lugar de métodos de TRN. [71]

Los cigarrillos electrónicos suelen estar diseñados, aunque no siempre, para que parezcan y se sientan como cigarrillos. Se han comercializado como alternativas menos dañinas a los cigarrillos, [72] pero muy pocos están aprobados todavía como TRN en alguna jurisdicción . Algunos cigarrillos electrónicos tienen niveles de nicotina ajustables de forma aproximada. Algunos grupos de atención médica han dudado en recomendar los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar , debido a la evidencia limitada de su eficacia y seguridad. [73] Sin embargo, una revisión más reciente muestra lo contrario, posiblemente debido a que los tipos más nuevos de cigarrillos electrónicos tienen una mejor administración de nicotina que los más antiguos. [73]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) tiene una lista de productos de tabaco adicionales que busca regular, incluidos los cigarrillos electrónicos. [74] La mayoría de los productos de TRN aprobados han sido aprobados durante más de 20 años, [75] sin embargo, la FDA también ha aprobado los inhaladores de nicotina como una forma de TRN. [76] [77]

Los enfoques futuros de la TRN podrían incluir la precarga de nicotina, un verdadero inhalador pulmonar y vacunas de nicotina . [8] La precarga de nicotina, también conocida como TRN previa a la cesación o pre-abandono, ha descubierto que el uso del parche durante algunas semanas antes de la fecha de abandono produce tasas de abandono significativamente más altas que si se iniciara el mismo día en que se deja de fumar. [8] El verdadero inhalador pulmonar administraría nicotina a los pulmones de una manera que se asemeja más a fumar cigarrillos, lo que proporcionaría un mejor alivio de los antojos de fondo, así como de los antojos agudos. [8] Las vacunas de nicotina están bajo investigación como un método para tratar la dependencia del tabaco al preparar al cuerpo para que genere una respuesta inmune contra la nicotina. [8]

Referencias

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Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Terapia de reemplazo de nicotina .
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