Cáncer de endometrio
Cáncer de útero que se localiza en los tejidos que recubren el útero.

Condición médica
Cáncer de endometrio.
Otros nombresCáncer de útero
Diagrama de la ubicación y desarrollo del cáncer de endometrio.
Localización y desarrollo del cáncer de endometrio
EspecialidadOncología , ginecología
SíntomasSangrado vaginal , dolor al orinar o tener relaciones sexuales , dolor pélvico [1]
Inicio habitualDespués de la menopausia [2]
Factores de riesgoObesidad , exposición excesiva a estrógenos , presión arterial alta , diabetes , antecedentes familiares [1] [3]
Método de diagnósticoBiopsia endometrial [1]
TratamientoHisterectomía abdominal , radioterapia , quimioterapia , terapia hormonal [4]
PronósticoTasa de supervivencia a cinco años ~80% (EE. UU.) [5]
Frecuencia3,8 millones (total afectados en 2015) [6]
Fallecidos89.900 (2015) [7]

El cáncer de endometrio es un cáncer que surge del endometrio (el revestimiento del útero o matriz). [1] Es el resultado del crecimiento anormal de células que tienen la capacidad de invadir o propagarse a otras partes del cuerpo. [8] El primer signo es con mayor frecuencia el sangrado vaginal no asociado con un período menstrual . [1] Otros síntomas incluyen dolor al orinar , dolor durante las relaciones sexuales o dolor pélvico . [1] El cáncer de endometrio ocurre con mayor frecuencia después de la menopausia . [2]

Aproximadamente el 40% de los casos están relacionados con la obesidad . [3] El cáncer de endometrio también está asociado con la exposición excesiva a estrógenos , presión arterial alta y diabetes . [1] Mientras que tomar estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, tomar estrógeno y un progestágeno en combinación, como en la mayoría de las píldoras anticonceptivas , disminuye el riesgo. [1] [3] Entre el dos y el cinco por ciento de los casos están relacionados con genes heredados de los padres. [3] El cáncer de endometrio a veces se denomina " cáncer uterino ", aunque es distinto de otras formas de cáncer de útero como el cáncer de cuello uterino , el sarcoma uterino y la enfermedad trofoblástica . [9] El tipo más frecuente de cáncer de endometrio es el carcinoma endometrioide , que representa más del 80% de los casos. [3] El cáncer de endometrio se diagnostica comúnmente mediante una biopsia endometrial o tomando muestras durante un procedimiento conocido como dilatación y legrado . [1] Por lo general, una prueba de Papanicolaou no es suficiente para detectar cáncer de endometrio. [4] No es necesario realizar pruebas de detección periódicas en mujeres con riesgo normal. [10]

La principal opción de tratamiento para el cáncer de endometrio es la histerectomía abdominal (la extirpación total mediante cirugía del útero), junto con la extirpación de las trompas de Falopio y los ovarios de ambos lados, llamada salpingooforectomía bilateral . [4] En casos más avanzados, también se puede recomendar radioterapia , quimioterapia o terapia hormonal . [4] Si la enfermedad se diagnostica en una etapa temprana , el resultado es favorable, [4] y la tasa de supervivencia general a cinco años en los Estados Unidos es superior al 80%. [5]

En 2012, se detectaron 320.000 nuevos casos de cáncer de endometrio en mujeres y causaron 76.000 muertes. [3] Esto lo convierte en la tercera causa más común de muerte en los cánceres que solo afectan a las mujeres, detrás del cáncer de ovario y de cuello uterino. [3] Es más común en el mundo desarrollado [3] y es el cáncer más común del tracto reproductivo femenino en los países desarrollados. [4] Las tasas de cáncer de endometrio han aumentado en varios países entre los años 1980 y 2010. [3] Se cree que esto se debe al creciente número de personas mayores y al aumento de las tasas de obesidad. [11]

Video resumen del cáncer de endometrio [12]

Signos y síntomas

El sangrado vaginal o manchado en mujeres después de la menopausia ocurre en el 90% de los casos de cáncer de endometrio. [2] [13] [14] El sangrado es especialmente común en el adenocarcinoma y ocurre en dos tercios de todos los casos. [2] [10] Los ciclos menstruales anormales o los episodios de sangrado extremadamente largos, abundantes o frecuentes en mujeres antes de la menopausia también pueden ser un signo de cáncer de endometrio. [10]

Los síntomas distintos del sangrado no son comunes. Otros síntomas incluyen flujo vaginal fino, blanco o transparente en mujeres posmenopáusicas. La enfermedad más avanzada muestra síntomas o signos más obvios que se pueden detectar en un examen físico . El útero puede agrandarse o el cáncer puede propagarse, causando dolor abdominal inferior o calambres pélvicos. [10] Las relaciones sexuales dolorosas o la micción dolorosa o difícil son signos menos comunes de cáncer de endometrio. [9] El útero también puede llenarse de pus ( piometra ). [15] De las mujeres con estos síntomas menos comunes (flujo vaginal, dolor pélvico y pus), el 10-15% tiene cáncer. [16]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el cáncer de endometrio incluyen la obesidad , la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus , el cáncer de mama , el uso de tamoxifeno , nunca haber tenido un hijo , la menopausia tardía , los altos niveles de estrógeno y el aumento de la edad . [15] [16] Los estudios de inmigración (estudios de migración), que examinan el cambio en el riesgo de cáncer en poblaciones que se mueven entre países con diferentes tasas de cáncer, muestran que existe algún componente ambiental para el cáncer de endometrio. [17] Estos factores de riesgo ambientales no están bien caracterizados. [18] Se ha encontrado que la adiposidad está asociada con el diagnóstico más temprano de CE, particularmente el subtipo endometrioide. [19]

Hormonas

La mayoría de los factores de riesgo del cáncer de endometrio están relacionados con los altos niveles de estrógenos. Se estima que un 40% de los casos están relacionados con la obesidad. [3] En la obesidad, el exceso de tejido adiposo aumenta la conversión de androstenediona en estrona , un estrógeno. Los niveles más altos de estrona en la sangre provocan una menor o nula ovulación y exponen el endometrio de forma continua a altos niveles de estrógenos. [11] [20] La obesidad también hace que se elimine menos estrógeno de la sangre. [20] El síndrome de ovario poliquístico (SOP), que también provoca una ovulación irregular o nula, se asocia con tasas más altas de cáncer de endometrio por las mismas razones que la obesidad. [17] Específicamente, la obesidad, la diabetes tipo II y la resistencia a la insulina son factores de riesgo del cáncer de endometrio tipo I. [21] La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de endometrio entre un 300 y un 400%. [22]

La terapia de reemplazo de estrógeno durante la menopausia cuando no está equilibrada (o "contrarrestada") con progestina es otro factor de riesgo. Las dosis más altas o los períodos más prolongados de terapia con estrógeno tienen mayores riesgos de cáncer de endometrio. [20] Las mujeres de menor peso tienen mayor riesgo de estrógeno sin oposición. [3] Un período más largo de fertilidad, ya sea por un primer período menstrual temprano o una menopausia tardía, también es un factor de riesgo. [23] El estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio de una persona entre 2 y 10 veces, según el peso y la duración de la terapia. [3] En los hombres trans que toman testosterona y no se han sometido a una histerectomía, la conversión de testosterona en estrógeno a través de la androstenediona puede conducir a un mayor riesgo de cáncer de endometrio. [24] Los niveles más altos de testosterona circulante en las mujeres también se han identificado como un factor de riesgo independiente de cáncer de endometrio. [25] [ fuente médica no confiable ]

Genética

Un diagrama del patrón de herencia autosómico dominante, que muestra cómo un gen puede transmitirse de un padre afectado a un hijo afectado.
El patrón de herencia autosómico dominante observado en el síndrome de Lynch

Los trastornos genéticos también pueden causar cáncer de endometrio. En general, las causas hereditarias contribuyen al 2-10% de los casos de cáncer de endometrio. [3] [26] El síndrome de Lynch , un trastorno genético autosómico dominante que causa principalmente cáncer colorrectal , también causa cáncer de endometrio, especialmente antes de la menopausia. Las mujeres con síndrome de Lynch tienen un riesgo del 40-60% de desarrollar cáncer de endometrio, mayor que su riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (intestino) o de ovario. [17] El cáncer de ovario y endometrio se desarrollan simultáneamente en el 20% de las personas. El cáncer de endometrio casi siempre se desarrolla antes del cáncer de colon, en promedio, 11 años antes. [18] La carcinogénesis en el síndrome de Lynch proviene de una mutación en MLH1 o MLH2: genes que participan en el proceso de reparación de desajustes , que permite a una célula corregir errores en el ADN. [17] Otros genes mutados en el síndrome de Lynch incluyen MSH2 , MSH6 y PMS2 , que también son genes de reparación de desajustes. Las mujeres con síndrome de Lynch representan el 2-3% de los casos de cáncer de endometrio; algunas fuentes lo sitúan hasta en el 5%. [18] [22] Dependiendo de la mutación genética, las mujeres con síndrome de Lynch tienen diferentes riesgos de cáncer de endometrio. Con mutaciones MLH1, el riesgo es del 54%; con MSH2, del 21%; y con MSH6, del 16%. [27]

Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de endometrio tienen un riesgo mayor. [9] Dos genes que se asocian más comúnmente con otros tipos de cáncer en mujeres, BRCA1 y BRCA2 , no causan cáncer de endometrio. Existe un vínculo aparente con estos genes, pero es atribuible al uso de tamoxifeno, un fármaco que puede causar cáncer de endometrio, en cánceres de mama y ovario. [17] El síndrome de Cowden, una condición genética hereditaria, también puede causar cáncer de endometrio. Las mujeres con este trastorno tienen un riesgo de por vida de entre el 5 y el 10 % de desarrollar cáncer de endometrio, [3] en comparación con el riesgo del 2 al 3 % de las mujeres no afectadas. [18]

También se ha descubierto que la variación genética común afecta el riesgo de cáncer de endometrio en estudios de asociación del genoma a gran escala . [28] [29] Se han asociado dieciséis regiones genómicas con el cáncer de endometrio y las variantes comunes explican hasta el 7% del riesgo relativo familiar. [29]

Otros problemas de salud

Algunas terapias para otras formas de cáncer aumentan el riesgo de cáncer de endometrio a lo largo de la vida, que es de un 2-3% como valor basal. [18] El tamoxifeno, un fármaco utilizado para tratar cánceres de mama estrógeno-positivos , se ha asociado con cáncer de endometrio en aproximadamente el 0,1% de las usuarias, en particular mujeres mayores, pero los beneficios para la supervivencia del tamoxifeno generalmente superan el riesgo de cáncer de endometrio. [30] Un tratamiento de uno a dos años con tamoxifeno duplica aproximadamente el riesgo de cáncer de endometrio, y un tratamiento de cinco años cuadriplica ese riesgo. [23] El raloxifeno , un fármaco similar, no aumentó el riesgo de cáncer de endometrio. [31] Haber tenido cáncer de ovario previamente es un factor de riesgo para el cáncer de endometrio, [32] al igual que haber recibido radioterapia previa en la pelvis. Específicamente, los tumores de células de la granulosa ovárica y los tecomas son tumores asociados con el cáncer de endometrio.

La función inmune baja también se ha relacionado con el cáncer de endometrio. [15] La presión arterial alta también es un factor de riesgo, [22] pero esto puede deberse a su asociación con la obesidad. [27] Estar sentada regularmente durante períodos prolongados se asocia con una mayor mortalidad por cáncer de endometrio. El ejercicio regular no anula el riesgo, aunque lo reduce. [33]

Factores de protección

Tanto el tabaquismo como el uso de progestina protegen contra el cáncer de endometrio. Fumar proporciona protección al alterar el metabolismo del estrógeno y promover la pérdida de peso y la menopausia temprana. Este efecto protector dura mucho después de dejar de fumar. La progestina está presente en la píldora anticonceptiva oral combinada y el dispositivo intrauterino hormonal (DIU). [17] [34] Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo más cuanto más tiempo se toman: en un 56% después de cuatro años, un 67% después de ocho años y un 72% después de doce años. Esta reducción del riesgo continúa durante al menos quince años después de haber dejado de usar anticonceptivos. [31] Las mujeres obesas pueden necesitar dosis más altas de progestina para estar protegidas. [34] Haber tenido más de cinco bebés (gran multiparidad) también es un factor protector, [15] y tener al menos un hijo reduce el riesgo en un 35%. La lactancia materna durante más de 18 meses reduce el riesgo en un 23%. El aumento de la actividad física reduce el riesgo de una persona en un 38-46%. Hay evidencia preliminar de que el consumo de soja tiene un efecto protector. [31] Los análisis de aleatorización mendeliana han establecido factores protectores potenciales como el colesterol LDL , la edad tardía de la menarquia y la globulina transportadora de hormonas sexuales . [35]

Fisiopatología

Diagrama que muestra el tracto reproductor femenino con imágenes histológicas de la pared uterina y el endometrio normal.
Diagrama que muestra el tracto reproductor femenino con la pared uterina agrandada y el endometrio normal visible.
Mutaciones encontradas en cánceres de endometrio tipo I y tipo II [3] [36]
Gen mutadoTipo de mutaciónPrevalencia del tipo IPrevalencia del tipo II
ARID1Amutación puntual40%desconocido
CTNNB1mutación puntual14–44%desconocido
FGFR2mutación puntual16%desconocido
KRASmutación puntual10–20%desconocido
PIK3R1mutación puntual43%desconocido
TP53mutación puntual10–20%90%
PTENmutación puntual37–61%desconocido
MLH1silenciamiento epigenético30%desconocido
RASSF1Asilenciamiento epigenético48%desconocido
SPRY2silenciamiento epigenético20%desconocido
PPP2R1Amutación puntualdesconocido17–41%
CDH1pérdida de heterocigosidaddesconocido80–90%
CDKN2Apérdida de heterocigosidad o
silenciamiento epigenético		20%40%
PIK3CA ( oncogén )mutación puntual o amplificación24–39%20–30%
PIK3R1 (oncogén)mutación puntualdesconocido12%
STK15 (oncogén)amplificacióndesconocido60%
CCNE1 (oncogén)amplificacióndesconocido55%
ERBB2 (oncogén)amplificacióndesconocido30%
CCND1 (oncogén)amplificacióndesconocido26%

El cáncer de endometrio se forma cuando hay errores en el crecimiento normal de las células endometriales . Por lo general, cuando las células envejecen o se dañan, mueren y nuevas células ocupan su lugar. El cáncer comienza cuando se forman nuevas células innecesarias y las células viejas o dañadas no mueren como deberían. La acumulación de células adicionales a menudo forma una masa de tejido llamada crecimiento o tumor. Estas células cancerosas anormales tienen muchas anomalías genéticas que hacen que crezcan excesivamente. [9]

En el 10-20% de los cánceres de endometrio, principalmente de grado 3 (el grado histológico más alto ), se encuentran mutaciones en un gen supresor de tumores , comúnmente p53 o PTEN . En el 20% de las hiperplasias endometriales y el 50% de los cánceres endometrioides , PTEN tiene una mutación de pérdida de función o una mutación nula , lo que lo hace menos efectivo o completamente ineficaz. [37] La ​​pérdida de la función de PTEN conduce a la regulación positiva de la vía PI3k/Akt/mTOR, que causa el crecimiento celular. [22] La vía p53 puede estar suprimida o altamente activada en el cáncer de endometrio. Cuando se sobreexpresa una versión mutante de p53, el cáncer tiende a ser particularmente agresivo. [37] Las mutaciones de p53 y la inestabilidad cromosómica están asociadas con carcinomas serosos, que tienden a parecerse a los carcinomas de ovario y de Falopio. Se cree que los carcinomas serosos se desarrollan a partir del carcinoma intraepitelial endometrial. [22]

Diferentes patrones de expresión de p53 en cánceres de endometrio en inmunohistoquímica cromogénica, de los cuales todos, excepto el tipo salvaje, se denominan de forma variable anormales/aberrantes/de tipo mutación y son fuertemente predictivos de una mutación subyacente de TP53: [38]

Las mutaciones de pérdida de función de PTEN y p27 se asocian con un buen pronóstico, particularmente en mujeres obesas. El oncogén Her2/neu , que indica un mal pronóstico, se expresa en el 20% de los carcinomas endometrioides y serosos. Las mutaciones de CTNNB1 (beta-catenina; un gen de transcripción ) se encuentran en el 14-44% de los cánceres de endometrio y pueden indicar un buen pronóstico, pero los datos no son claros. [37] Las mutaciones de beta-catenina se encuentran comúnmente en cánceres de endometrio con células escamosas . [22] Las mutaciones de FGFR2 se encuentran en aproximadamente el 10% de los cánceres de endometrio, y su importancia pronóstica no está clara. [37] SPOP es otro gen supresor de tumores que se encuentra mutado en algunos casos de cáncer de endometrio: el 9% de los carcinomas de endometrio de células claras y el 8% de los carcinomas de endometrio serosos tienen mutaciones en este gen. [39]

Los cánceres de tipo I y tipo II (explicados a continuación) tienden a tener diferentes mutaciones involucradas. ARID1A, que a menudo porta una mutación puntual en el cáncer de endometrio de tipo I, también está mutado en el 26 % de los carcinomas de células claras del endometrio y en el 18 % de los carcinomas serosos. El silenciamiento epigenético y las mutaciones puntuales de varios genes se encuentran comúnmente en el cáncer de endometrio de tipo I. [3] [36] Las mutaciones en genes supresores de tumores son comunes en el cáncer de endometrio de tipo II. [3] PIK3CA está mutado comúnmente en los cánceres de tipo I y tipo II. [36] En las mujeres con cáncer de endometrio asociado al síndrome de Lynch, la inestabilidad de microsatélites es común. [22]

El desarrollo de una hiperplasia endometrial (crecimiento excesivo de células endometriales) es un factor de riesgo significativo porque las hiperplasias pueden y a menudo se convierten en adenocarcinoma, aunque el cáncer puede desarrollarse sin la presencia de una hiperplasia. [20] En diez años, entre el 8 y el 30 % de las hiperplasias endometriales atípicas se convierten en cáncer, mientras que entre el 1 y el 3 % de las hiperplasias no atípicas lo hacen. [40] Una hiperplasia atípica es una con anomalías visibles en los núcleos . Las hiperplasias endometriales precancerosas también se conocen como neoplasia intraepitelial endometrial . [41] Las mutaciones en el gen KRAS pueden causar hiperplasia endometrial y, por lo tanto, cáncer de endometrio tipo I. [37] La ​​hiperplasia endometrial ocurre típicamente después de los 40 años . [9] La displasia glandular endometrial ocurre con una sobreexpresión de p53 y se convierte en un carcinoma seroso. [15]

Diagnóstico

El diagnóstico de cáncer de endometrio se realiza primero mediante un examen físico, una biopsia endometrial o una dilatación y legrado (extirpación de tejido endometrial; D&C). Luego, este tejido se examina histológicamente para detectar características de cáncer. Si se encuentra cáncer, se pueden realizar imágenes médicas para ver si el cáncer se ha propagado o invadido tejidos como el miometrio (la pared muscular del útero) o el cuello uterino. Un estudio de 2024 indica que la ecografía transvaginal proporciona un rendimiento diagnóstico comparable a la resonancia magnética en lo que respecta a la evaluación de la infiltración miometrial. Sin embargo, la resonancia magnética mostró una especificidad significativamente mejor en el cáncer de endometrio de bajo grado. [42]

Examen

Una imagen de ultrasonido que muestra una acumulación de líquido endometrial (área más oscura) en un útero posmenopáusico, un hallazgo que es altamente sospechoso de cáncer de endometrio.
Ecografía vaginal con acumulación de líquido endometrial (zona más oscura) en útero posmenopáusico , hallazgo altamente sospechoso de cáncer de endometrio
Carcinoma endometrial polipoideo

No se recomienda el cribado sistemático de personas asintomáticas, ya que la enfermedad es altamente curable en sus etapas tempranas y sintomáticas. En cambio, las mujeres, en particular las menopáusicas, deben conocer los síntomas y los factores de riesgo del cáncer de endometrio. Una prueba de cribado cervical , como una prueba de Papanicolaou , no es una herramienta de diagnóstico útil para el cáncer de endometrio porque el frotis será normal el 50% de las veces. [10] Una prueba de Papanicolaou puede detectar la enfermedad que se ha propagado al cuello uterino. [9] Los resultados de un examen pélvico son con frecuencia normales, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Pueden existir cambios en el tamaño, la forma o la consistencia del útero o sus estructuras circundantes de soporte cuando la enfermedad está más avanzada. [10] La estenosis cervical , el estrechamiento de la abertura cervical, es un signo de cáncer de endometrio cuando se encuentra pus o sangre acumulada en el útero (piometra o hematómetra ). [13]

Las mujeres con síndrome de Lynch deben comenzar a hacerse biopsias anuales a los 35 años. Algunas mujeres con síndrome de Lynch optan por hacerse una histerectomía profiláctica y salpingooforectomía para reducir en gran medida el riesgo de cáncer de endometrio y de ovario. [10]

En Estados Unidos, cada vez se utiliza más la ecografía transvaginal para examinar el grosor del endometrio en mujeres con sangrado posmenopáusico para ayudar en el diagnóstico del cáncer de endometrio. [43] En el Reino Unido, tanto la biopsia endometrial como la ecografía transvaginal utilizadas en conjunto son el estándar de atención para diagnosticar el cáncer de endometrio. [15] La homogeneidad del tejido visible en la ecografía transvaginal puede ayudar a indicar si el grosor es canceroso. Los hallazgos de la ecografía por sí solos no son concluyentes en los casos de cáncer de endometrio, por lo que se debe utilizar otro método de detección (por ejemplo, la biopsia endometrial) en conjunto. Otros estudios de diagnóstico por imágenes son de uso limitado. Las tomografías computarizadas se utilizan para la obtención de imágenes preoperatorias de tumores que parecen avanzados en el examen físico o que tienen un subtipo de alto riesgo (con alto riesgo de metástasis ). [44] También se pueden utilizar para investigar la enfermedad extrapélvica. [15] Una resonancia magnética puede ser de alguna utilidad para determinar si el cáncer se ha propagado al cuello uterino o si es un adenocarcinoma endocervical. [44] La resonancia magnética también es útil para examinar los ganglios linfáticos cercanos. [15]

La dilatación y el legrado o una biopsia endometrial se utilizan para obtener una muestra de tejido para el examen histológico. La biopsia endometrial es la opción menos invasiva, pero puede no dar resultados concluyentes siempre. La histeroscopia solo muestra la anatomía macroscópica del endometrio, que a menudo no es indicativa de cáncer y, por lo tanto, no se utiliza, a menos que se combine con una biopsia. [44] La histeroscopia se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de cáncer. Nueva evidencia muestra que la dilatación y el legrado tienen una tasa de falsos negativos más alta que la biopsia endometrial. [22]

Antes de comenzar el tratamiento, se recomiendan otras pruebas, como una radiografía de tórax, pruebas de función hepática y renal [22] y una prueba de los niveles de CA-125 , un marcador tumoral que puede estar elevado en el cáncer de endometrio. [9]

Clasificación

Los cánceres de endometrio pueden ser tumores derivados de células epiteliales (carcinomas), tumores mixtos epiteliales y mesenquimales (carcinosarcomas) o tumores mesenquimales. [45]

Incidencias relativas de carcinomas endometriales según histopatología [46]

La clasificación tradicional de los carcinomas endometriales se basa en características clínicas y endocrinas (tipo I y tipo II) o en características histopatológicas (endometrioides, serosos y de células claras). Algunos tumores son difíciles de clasificar y tienen características que se superponen a más de una categoría. Los tumores endometrioides de alto grado, en particular, tienden a tener características tanto de tipo I como de tipo II. [45]

Carcinoma

La gran mayoría de los cánceres de endometrio son carcinomas (generalmente adenocarcinomas), lo que significa que se originan a partir de la capa única de células epiteliales que recubren el endometrio y forman las glándulas endometriales. Existen muchos subtipos microscópicos de carcinoma endometrial, pero se organizan en dos categorías, tipo I y tipo II, según las características clínicas y la patogenia. Los dos subtipos son genéticamente distintos. [10]

Los carcinomas endometriales de tipo I se presentan con mayor frecuencia antes y alrededor del momento de la menopausia. En los Estados Unidos, son más comunes en mujeres blancas , particularmente aquellas con antecedentes de hiperplasia endometrial. Los cánceres endometriales de tipo I suelen ser de bajo grado, mínimamente invasivos en la pared uterina subyacente ( miometrio ), dependientes de estrógenos y tienen un buen pronóstico con el tratamiento. [10] Los carcinomas de tipo I representan el 75-90% del cáncer de endometrio. [15] [47]

Los carcinomas endometriales de tipo II suelen presentarse en personas mayores, posmenopáusicas, en los Estados Unidos son más comunes en mujeres de raza negra y no están asociados con una mayor exposición al estrógeno o antecedentes de hiperplasia endometrial. Los cánceres endometriales de tipo II suelen ser de alto grado, con invasión profunda en la pared uterina subyacente (miometrio), son del tipo de células serosas o claras y conllevan un peor pronóstico. Pueden parecer cáncer de ovario epitelial en la evaluación de los síntomas. [10] [47] Suelen presentarse más tarde que los tumores de tipo I y son más agresivos, con un mayor riesgo de recaída y/o metástasis. [15]

Adenocarcinoma endometrioide

En el adenocarcinoma endometrioide , las células cancerosas crecen en patrones que recuerdan al endometrio normal, con muchas glándulas nuevas formadas a partir del epitelio columnar con algunos núcleos anormales . Los adenocarcinomas endometrioides de bajo grado tienen células bien diferenciadas, no han invadido el miometrio y se observan junto con la hiperplasia endometrial. Las glándulas del tumor se forman muy juntas, sin el tejido estromal que normalmente las separa. Los adenocarcinomas endometrioides de grado más alto tienen células menos diferenciadas, tienen láminas más sólidas de células tumorales que ya no están organizadas en glándulas y están asociados con un endometrio atrofiado . Hay varios subtipos de adenocarcinoma endometrioide con pronósticos similares, incluidas las variantes de células villoglandulares, secretoras y ciliadas. También hay un subtipo caracterizado por la diferenciación escamosa . Algunos adenocarcinomas endometrioides tienen focos de carcinoma mucinoso. [48]

Las mutaciones genéticas más comúnmente asociadas con el adenocarcinoma endometrioide están en los genes PTEN, un supresor tumoral; PIK3CA, una quinasa ; KRAS, una GTPasa que funciona en la transducción de señales ; y CTNNB1, involucrado en la adhesión y la señalización celular. El gen CTNNB1 (beta-catenina) es el que muta más comúnmente en el subtipo escamoso del adenocarcinoma endometrioide. [49]

Carcinoma seroso

El carcinoma seroso es un tumor endometrial de tipo II que representa entre el 5 y el 10 % de los cánceres de endometrio diagnosticados y es común en mujeres posmenopáusicas con endometrio atrofiado y mujeres de raza negra. El carcinoma endometrial seroso es agresivo y a menudo invade el miometrio y hace metástasis dentro del peritoneo (que se observa como apelmazamiento omental ) o el sistema linfático. Histológicamente, aparece con muchos núcleos atípicos, estructuras papilares y, a diferencia de los adenocarcinomas endometrioides, células redondeadas en lugar de células columnares. Aproximadamente el 30 % de los carcinomas serosos endometriales también tienen cuerpos de psamoma . [20] [47] Los carcinomas serosos se propagan de manera diferente a la mayoría de los demás cánceres de endometrio; pueden propagarse fuera del útero sin invadir el miometrio. [20]

Las mutaciones genéticas observadas en el carcinoma seroso son inestabilidad cromosómica y mutaciones en TP53 , un importante gen supresor de tumores. [49]

Carcinoma de células claras

El carcinoma de células claras es un tumor endometrial de tipo II que representa menos del 5 % de los cánceres de endometrio diagnosticados. Al igual que el carcinoma de células serosas, suele ser agresivo y conlleva un mal pronóstico. Histológicamente, se caracteriza por las características comunes a todas las células claras : el citoplasma claro epónimo cuando se tiñe con H&E y membranas celulares visibles y diferenciadas. [47] El sistema de señalización celular p53 no está activo en el carcinoma de células claras endometrial. [15] Esta forma de cáncer de endometrio es más común en mujeres posmenopáusicas. [20]

Carcinoma mucinoso

Los carcinomas mucinosos son una forma rara de cáncer de endometrio, que representa menos del 1-2% de todos los cánceres de endometrio diagnosticados. Los carcinomas mucinosos de endometrio se encuentran con mayor frecuencia en estadio I y grado I, lo que les otorga un buen pronóstico. Por lo general, tienen células columnares bien diferenciadas organizadas en glándulas con la mucina característica en el citoplasma. Los carcinomas mucinosos deben diferenciarse del adenocarcinoma cervical . [48]

Carcinoma mixto o indiferenciado

Los carcinomas mixtos son aquellos que tienen células tanto de tipo I como de tipo II, y una de ellas constituye al menos el 10% del tumor. [48] Estos incluyen el tumor mülleriano mixto maligno , que se deriva del epitelio endometrial y tiene un mal pronóstico. [50]

Los carcinomas endometriales indiferenciados representan menos del 1-2% de los cánceres endometriales diagnosticados. Tienen un pronóstico peor que los tumores de grado III. Histológicamente, estos tumores muestran láminas de células epiteliales idénticas sin un patrón identificable. [48]

Otros carcinomas

El carcinoma de células escamosas no metastásico y el carcinoma de células transicionales son muy raros en el endometrio. El carcinoma de células escamosas del endometrio tiene un mal pronóstico. [48] Se ha informado menos de 100 veces en la literatura médica desde su caracterización en 1892. Para que se diagnostique el carcinoma de células escamosas primario del endometrio (PSCCE), no debe haber otro cáncer primario en el endometrio o el cuello uterino y no debe estar conectado al epitelio cervical. Debido a la rareza de este cáncer, no existen pautas sobre cómo debe tratarse, ni ningún tratamiento típico. Las causas genéticas comunes siguen sin caracterizarse. [51] Los carcinomas de células transicionales primarios del endometrio son incluso más raros; se habían informado 16 casos en 2008. [actualizar]Su fisiopatología y tratamientos no se han caracterizado. [52] Histológicamente, el TCCE se parece al carcinoma endometrioide y es distinto de otros carcinomas de células transicionales. [53]

Sarcoma

Imagen de la histología de un adenocarcinoma endometrial endometrioide
Adenocarcinoma endometrioide endometrial: aumento muy alto, tinción H&E

A diferencia de los carcinomas endometriales, los sarcomas del estroma endometrial, poco frecuentes , son cánceres que se originan en el tejido conectivo no glandular del endometrio. Por lo general, no son agresivos y, si recurren, pueden tardar décadas. Las metástasis en los pulmones y las cavidades pélvica o peritoneal son las más frecuentes. [20] Por lo general, tienen receptores de estrógeno y/o progesterona. [54] El pronóstico para el sarcoma del estroma endometrial de bajo grado es bueno, con un 60-90% de supervivencia a cinco años. El sarcoma endometrial indiferenciado de alto grado (HGUS) tiene un peor pronóstico, con altas tasas de recurrencia y un 25% de supervivencia a cinco años. [55] El pronóstico del HGUS está determinado por si el cáncer ha invadido o no las arterias y venas. Sin invasión vascular, la supervivencia a cinco años es del 83%; se reduce al 17% cuando se observa invasión vascular. El ESS en estadio I tiene el mejor pronóstico, con una supervivencia a cinco años del 98% y una supervivencia a diez años del 89%. El ESS representa el 0,2% de los cánceres uterinos. [56]

Metástasis

El cáncer de endometrio frecuentemente hace metástasis en los ovarios y las trompas de Falopio [32] cuando el cáncer se localiza en la parte superior del útero, y en el cuello uterino cuando el cáncer se localiza en la parte inferior del útero. El cáncer generalmente se propaga primero al miometrio y la serosa , luego a otras estructuras reproductivas y pélvicas. Cuando el sistema linfático está involucrado, los ganglios pélvicos y paraaórticos suelen ser los primeros en verse afectados, pero sin un patrón específico, a diferencia del cáncer de cuello uterino. Las metástasis más distantes se propagan por la sangre y a menudo ocurren en los pulmones, así como en el hígado, el cerebro y los huesos. [57] El cáncer de endometrio hace metástasis en los pulmones el 20-25% de las veces, más que cualquier otro cáncer ginecológico . [58]

Histopatología

Sección transversal de cáncer de endometrio, estadio I, grado I, después de una histerectomía.

Existe un sistema de tres niveles para clasificar histológicamente los cánceres de endometrio, que van desde cánceres con células bien diferenciadas (grado I) hasta células muy poco diferenciadas (grado III). [23] Los cánceres de grado I son los menos agresivos y tienen el mejor pronóstico, mientras que los tumores de grado III son los más agresivos y tienen más probabilidades de recurrencia. Los cánceres de grado II son intermedios entre los grados I y III en términos de diferenciación celular y agresividad de la enfermedad. [59] También existe un sistema de "grado nuclear" separado, donde los tumores de grado 1 tienen núcleos celulares discretos , mientras que los tumores de grado 3 tienen núcleos altamente atípicos. [60]

La histopatología de los cánceres de endometrio es muy diversa. El hallazgo más común es un adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado, [50] que está compuesto por numerosas glándulas pequeñas y apiñadas con diversos grados de atipia nuclear, actividad mitótica y estratificación. Esto a menudo aparece sobre un fondo de hiperplasia endometrial. El adenocarcinoma franco se puede distinguir de la hiperplasia atípica por el hallazgo de una clara invasión del estroma o glándulas "espalda con espalda" que representan un reemplazo no destructivo del estroma endometrial por el cáncer. Con la progresión de la enfermedad, el miometrio se infiltra. [61]

  • Un adenocarcinoma endometrioide en estadio III que ha invadido el miometrio.
    Un adenocarcinoma endometrioide en estadio III que ha invadido el miometrio.
  • Cáncer de endometrio metastásico observado en un pulmón extirpado
    Cáncer de endometrio metastásico observado en un pulmón extirpado
  • Grado 1: ≤5% de crecimiento sólido no glandular y no escamoso.[62]
    Grado 1: ≤5% de crecimiento sólido no glandular y no escamoso. [62]
  • Grado 2: >5% y ≤50% de crecimiento sólido no glandular, no escamoso.[62]
    Grado 2: >5% y ≤50% de crecimiento sólido no glandular y no escamoso. [62]
  • Grado 3: >50% de crecimiento sólido no glandular y no escamoso.[62]
    Grado 3: >50% de crecimiento sólido no glandular y no escamoso. [62]
  • Grado nuclear 1: núcleo ovalado, ligeramente agrandado, con cromatina distribuida uniformemente.[63]
    Grado nuclear 1 : núcleo ovalado, ligeramente agrandado, con cromatina distribuida uniformemente. [63]
  • Grado nuclear 2: Características intermedias.[63]
    Grado nuclear 2 : Características intermedias. [63]
  • Grado nuclear 3: núcleos marcadamente agrandados y pleomórficos, con cromatina gruesa y nucléolos diferenciados.[63]
    Grado nuclear 3 : núcleos marcadamente agrandados y pleomórficos, con cromatina gruesa y nucléolos diferenciados. [63]
  • Crecimiento escamoso observado como “células fantasma” necróticas de queratinocitos a la derecha de la imagen, dejando queratina rosada.
    Crecimiento escamoso observado como “células fantasma” necróticas de queratinocitos a la derecha de la imagen, dejando queratina rosada.

Puesta en escena

El carcinoma endometrial se estadifica quirúrgicamente utilizando el sistema de estadificación del cáncer FIGO . El sistema de estadificación FIGO 2009 se utiliza comúnmente. Existe un sistema de estadificación FIGO 2023 actualizado, pero aún no se ha adoptado universalmente. [64] [65] El sistema de estadificación FIGO 2009 es el siguiente: [66] [67]

EscenarioDescripción
IowaEl tumor está confinado al útero con menos de la mitad de invasión del miometrio.
IBEl tumor está confinado al útero con más de la mitad de invasión del miometrio.
IIEl tumor afecta el útero y el estroma cervical.
IIIAEl tumor invade la serosa o los anexos.
IIIBAfectación vaginal y/o parametrial
IIIC1Afectación de los ganglios linfáticos pélvicos
IIIC2Afectación de ganglios linfáticos paraaórticos, con o sin afectación de ganglios pélvicos
IVAEl tumor invade la mucosa de la vejiga y/o la mucosa intestinal.
IVBMetástasis a distancia, incluidas metástasis abdominales y/o ganglios linfáticos inguinales.
Histopatología de la afectación de los ganglios linfáticos pélvicos en una paciente con adenocarcinoma de endometrio (grado FIGO 1):
- El panel izquierdo muestra tinción H&E y bajo aumento, donde la presencia de pequeñas metástasis es difícil de ver.
- El panel central muestra inmunohistoquímica para CK AE1/AE3 , que resalta incluso pequeños nidos tumorales.
- El panel derecho muestra alto aumento en un área positiva, lo que confirma el adenocarcinoma, ya que muestra células tumorales con núcleos grandes y nucléolos prominentes.
Por el contrario, las células tumorales aisladas no cuentan como metástasis de ganglios linfáticos. Los ITC para cánceres de endometrio se definen como menores o iguales a 0,2 mm o células individuales o grupos de células menores o iguales a 200 células en una sola sección transversal de ganglio linfático. [68]

La invasión miometrial y la afectación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos son los patrones de propagación observados con mayor frecuencia. [2] A veces se incluye un estadio 0, en cuyo caso se lo denomina " carcinoma in situ ". [9] En el 26 % de los cánceres presuntamente en estadio temprano, la estadificación intraoperatoria reveló metástasis pélvicas y distantes, lo que hace necesaria una estadificación quirúrgica integral. [27]

  • Diagrama del cáncer de endometrio en estadio IA y IB
    Cáncer de endometrio en estadio IA y IB
  • Diagrama del cáncer de endometrio en estadio II
    Cáncer de endometrio en estadio II
  • Diagrama del cáncer de endometrio en estadio III
    Cáncer de endometrio en estadio III
  • Diagrama del cáncer de endometrio en estadio IV
    Cáncer de endometrio en estadio IV

Gestión

Cirugía

Histerectomía por orificio de cerradura, una posible cirugía para tratar el cáncer de endometrio

El tratamiento inicial para el cáncer de endometrio es la cirugía; el 90% de las mujeres con cáncer de endometrio son tratadas con algún tipo de cirugía. [23] El tratamiento quirúrgico consiste típicamente en histerectomía incluyendo una salpingooforectomía bilateral , que es la extirpación del útero, ambos ovarios y las trompas de Falopio. La linfadenectomía , o extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos , se realiza para tumores de grado histológico II o superior. [16] La linfadenectomía se realiza rutinariamente para todas las etapas del cáncer de endometrio en los Estados Unidos, pero en el Reino Unido, los ganglios linfáticos generalmente solo se extirpan con enfermedad de etapa II o mayor. [15] El tema de la linfadenectomía y qué beneficio de supervivencia ofrece en la enfermedad en etapa I todavía se está debatiendo. [22] En mujeres con enfermedad presunta en etapa I, una revisión sistemática de 2017 no encontró evidencia de que la linfadenectomía reduzca el riesgo de muerte o recaída del cáncer en comparación con ninguna linfadenectomía. [69] Las mujeres que se someten a una linfadenectomía tienen más probabilidades de experimentar morbilidad sistémica relacionada con la cirugía o la formación de linfedema/linfoquiste. [69] En los cánceres en estadio III y IV, la cirugía citorreductora es la norma, [16] y también se puede incluir una biopsia del epiplón . [70] En la enfermedad en estadio IV, donde hay metástasis distantes, la cirugía se puede utilizar como parte de la terapia paliativa. [22] La laparotomía , un procedimiento de abdomen abierto, es el procedimiento quirúrgico tradicional; sin embargo, en aquellas con cáncer de endometrio primario en estadio temprano presunto, la laparoscopia (cirugía de ojo de cerradura) se asocia con una morbilidad operatoria reducida y una supervivencia general y libre de enfermedad similar. [70] Se recomienda la extirpación del útero a través del abdomen en lugar de la extirpación del útero a través de la vagina porque brinda la oportunidad de examinar y obtener lavados de la cavidad abdominal para detectar cualquier evidencia adicional de cáncer. La estadificación del cáncer se realiza durante la cirugía. [71]

Las pocas contraindicaciones para la cirugía incluyen un tumor inoperable, obesidad masiva, una operación particularmente de alto riesgo o el deseo de preservar la fertilidad. [71] Estas contraindicaciones ocurren en aproximadamente el 5 al 10 % de los casos. [22] Las mujeres que desean preservar su fertilidad y tienen cáncer en estadio I de bajo grado pueden ser tratadas con progestinas, con o sin terapia concurrente con tamoxifeno. Esta terapia puede continuar hasta que el cáncer no responda al tratamiento o hasta que se termine la maternidad. [72] La perforación uterina puede ocurrir durante un legrado o una biopsia endometrial. [73] Los efectos secundarios de la cirugía para extirpar el cáncer de endometrio pueden incluir específicamente disfunción sexual, incontinencia temporal y linfedema , junto con los efectos secundarios más comunes de cualquier cirugía, incluido el estreñimiento . [9]

Terapia complementaria

Existen varias terapias adicionales posibles. La cirugía puede ir seguida de radioterapia y/o quimioterapia en casos de cánceres de alto riesgo o de alto grado. Esto se denomina terapia adyuvante . [16]

Quimioterapia

La quimioterapia adyuvante es una innovación reciente, que consiste en una combinación de paclitaxel (u otros taxanos como docetaxel ), doxorrubicina (y otras antraciclinas ) y platinos (particularmente cisplatino y carboplatino ). Se ha descubierto que la quimioterapia adyuvante aumenta la supervivencia en el cáncer en estadio III y IV más que la radioterapia agregada . [16] [22] [23] [74] Las mutaciones en los genes de reparación de desajustes, como las que se encuentran en el síndrome de Lynch, pueden provocar resistencia contra los platinos, lo que significa que la quimioterapia con platinos es ineficaz en personas con estas mutaciones. [75] Los efectos secundarios de la quimioterapia son comunes. Estos incluyen pérdida de cabello , niveles bajos de neutrófilos en la sangre y problemas gastrointestinales. [16]

En los casos en los que no está indicada la cirugía, la quimioterapia paliativa es una opción; la quimioterapia de dosis más alta se asocia con una supervivencia más prolongada. [16] [23] [74] La quimioterapia paliativa, en particular con capecitabina y gemcitabina , también se utiliza a menudo para tratar el cáncer de endometrio recurrente. [74]

La evidencia de certeza baja sugiere que en mujeres con cáncer de endometrio recurrente que han recibido quimioterapia, recibir medicamentos que inhiben la vía mTOR puede reducir el riesgo de empeoramiento de la enfermedad en comparación con recibir más quimioterapia o terapia hormonal. Sin embargo, los inhibidores de mTOR pueden aumentar la probabilidad de sufrir úlceras del tracto digestivo. [76]

Radioterapia

La radioterapia adyuvante se utiliza habitualmente en el cáncer de endometrio en fase temprana (fase I o II). Puede administrarse mediante braquiterapia vaginal (VBT), que se está convirtiendo en la vía preferida debido a su menor toxicidad, o radioterapia de haz externo (EBRT). La braquiterapia implica colocar una fuente de radiación en el órgano afectado; en el caso del cáncer de endometrio, se coloca una fuente de radiación directamente en la vagina. La radioterapia de haz externo implica un haz de radiación dirigido a la zona afectada desde fuera del cuerpo. La VBT se utiliza para tratar cualquier cáncer restante únicamente en la vagina, mientras que la EBRT se puede utilizar para tratar el cáncer restante en otras partes de la pelvis después de la cirugía. Sin embargo, los beneficios de la radioterapia adyuvante son controvertidos. Aunque la EBRT reduce significativamente la tasa de recaída en la pelvis, no mejora la supervivencia general ni las tasas de metástasis. [2] La VBT proporciona una mejor calidad de vida que la EBRT. [22]

La radioterapia también se puede utilizar antes de la cirugía en ciertos casos. Cuando las imágenes preoperatorias o la evaluación clínica muestran que el tumor invade el cuello uterino, se puede administrar radiación antes de realizar una histerectomía total . [13] La braquiterapia y la radioterapia de haz externo también se pueden utilizar, solas o en combinación, cuando existe una contraindicación para la histerectomía. [22] Ambos métodos de administración de radioterapia están asociados con efectos secundarios, particularmente en el tracto gastrointestinal . [2]

Terapia hormonal

La terapia hormonal solo es beneficiosa en ciertos tipos de cáncer de endometrio. Alguna vez se pensó que era beneficiosa en la mayoría de los casos. [2] [16] Si un tumor está bien diferenciado y se sabe que tiene receptores de progesterona y estrógeno, se pueden usar progestinas en el tratamiento. [74] No hay evidencia que respalde el uso de progestágeno además de la cirugía para el cáncer de endometrio recién diagnosticado. [77] Alrededor del 25% de los cánceres endometrioides metastásicos muestran una respuesta a las progestinas. Además, los sarcomas del estroma endometrial se pueden tratar con agentes hormonales, incluidos tamoxifeno, caproato de hidroxiprogesterona , letrozol , acetato de megestrol y medroxiprogesterona . [20] Este tratamiento es eficaz en los sarcomas del estroma endometrial porque generalmente tienen receptores de estrógeno y/o progestina . Los receptores de progestina funcionan como supresores tumorales en las células de cáncer endometrial. [78] Las investigaciones preliminares y los ensayos clínicos han demostrado que estos tratamientos tienen una alta tasa de respuesta incluso en la enfermedad metastásica. [54]

En 2010, la terapia hormonal no tiene un efecto claro en pacientes con cáncer de endometrio avanzado o recurrente. [79] No hay evidencia suficiente para informar a las mujeres que están considerando la terapia de reemplazo hormonal después del tratamiento para el cáncer de endometrio. [80]

Terapia dirigida

La FDA ha aprobado el dostarlimab para el tratamiento del cáncer de endometrio con un biomarcador específico [81]

Escucha

El marcador tumoral CA-125 se encuentra frecuentemente elevado en el cáncer de endometrio y puede utilizarse para monitorear la respuesta al tratamiento, particularmente en el cáncer de células serosas o en la enfermedad avanzada. [32] [44] [82] Se pueden recomendar resonancias magnéticas o tomografías computarizadas periódicas en la enfermedad avanzada y las mujeres con antecedentes de cáncer de endometrio deben recibir exámenes pélvicos más frecuentes durante los cinco años posteriores al tratamiento. [82] Se recomiendan exámenes realizados cada tres o cuatro meses durante los primeros dos años posteriores al tratamiento y cada seis meses durante los siguientes tres años. [22]

Las mujeres con cáncer de endometrio no deben someterse a estudios de imagen de seguimiento de rutina para controlar el cáncer a menos que aparezcan nuevos síntomas o comiencen a aumentar los marcadores tumorales . Se desaconseja realizar estudios de imagen sin estas indicaciones porque es poco probable que detecten una recurrencia o mejoren la supervivencia, y porque tienen sus propios costos y efectos secundarios. [83] Si se sospecha una recurrencia, se recomienda una exploración PET/CT. [22]

Pronóstico

Tasas de supervivencia

Tasas relativas de supervivencia a 5 años en los EE. UU. según estadio FIGO: [84]
EscenarioTasa de supervivencia a 5 años
Iowa88%
IB75%
II69%
III-A58%
III-B50%
III-C47%
IV-A17%
IV-B15%

La tasa de supervivencia a cinco años del adenocarcinoma de endometrio tras un tratamiento adecuado es del 80%. [85] Más del 70% de las mujeres diagnosticadas tienen cáncer en estadio I de la FIGO, que tiene el mejor pronóstico. Los cánceres en estadio III y especialmente en estadio IV tienen un peor pronóstico, pero son relativamente raros y se producen en solo el 13% de los casos. El tiempo medio de supervivencia para el cáncer de endometrio en estadio III-IV es de nueve a diez meses. [86] La edad avanzada indica un peor pronóstico. [16] En los Estados Unidos, las mujeres blancas tienen una tasa de supervivencia más alta que las mujeres negras, que tienden a desarrollar formas más agresivas de la enfermedad en el momento del diagnóstico. [87] Los tumores con alta expresión del receptor de progesterona tienen un buen pronóstico en comparación con los tumores con baja expresión del receptor de progesterona; el 93% de las mujeres con enfermedad con alto receptor de progesterona sobrevivieron hasta los tres años, en comparación con el 36% de las mujeres con enfermedad con bajo receptor de progesterona. [4] La enfermedad cardíaca es la causa más común de muerte entre quienes sobreviven al cáncer de endometrio, [88] y otros problemas de salud relacionados con la obesidad también son comunes. [89] Después del diagnóstico, la calidad de vida también se asocia positivamente con un estilo de vida saludable (sin obesidad, dieta de alta calidad, actividad física). [90]

Tasas de recurrencia

La recurrencia del cáncer de endometrio en etapa temprana varía entre el 3 y el 17 %, dependiendo del tratamiento primario y adyuvante. [85] La mayoría de las recurrencias (75-80 %) ocurren fuera de la pelvis y la mayoría ocurre dentro de los dos a tres años posteriores al tratamiento: el 64 % dentro de los dos años y el 87 % dentro de los tres años. [58]

Los cánceres en estadios más avanzados tienen más probabilidades de recurrencia, al igual que aquellos que han invadido el miometrio o el cuello uterino, o que han hecho metástasis en el sistema linfático. El carcinoma seroso papilar, el carcinoma de células claras y el carcinoma endometrioide son los subtipos con mayor riesgo de recurrencia. [23] Los subtipos histológicos de alto grado también tienen un riesgo elevado de recurrencia. [15]

El sitio más común de recurrencia es en la vagina ; [2] las recaídas vaginales del cáncer de endometrio tienen el mejor pronóstico. Si la recaída ocurre a partir de un cáncer que no ha sido tratado con radiación, la EBRT es el tratamiento de primera línea y a menudo es exitoso. Si un cáncer tratado con radiación recurre, la exenteración pélvica es la única opción para el tratamiento curativo. También se realizan quimioterapia paliativa, cirugía citorreductora y radiación. [91] La radioterapia (VBT y EBRT) para una recurrencia vaginal local tiene una tasa de supervivencia a cinco años del 50%. Las recurrencias pélvicas se tratan con cirugía y radiación, y las recurrencias abdominales se tratan con radiación y, si es posible, quimioterapia. [22] Otros sitios comunes de recurrencia son los ganglios linfáticos pélvicos, los ganglios linfáticos paraaórticos, el peritoneo (28% de las recurrencias) y los pulmones, aunque las recurrencias también pueden ocurrir en el cerebro (<1%), el hígado (7%), las glándulas suprarrenales (1%), los huesos (4-7%; típicamente el esqueleto axial ), los ganglios linfáticos fuera del abdomen (0,4-1%), el bazo y los músculos/tejidos blandos (2-6%). [58]

Epidemiología

A partir de 2014 [actualizar], aproximadamente 320.000 mujeres en todo el mundo son diagnosticadas con cáncer de endometrio cada año y 76.000 mueren, lo que lo convierte en el sexto cáncer más común en mujeres. [ 3] Es más común en los países desarrollados, donde el riesgo de cáncer de endometrio a lo largo de la vida en mujeres es del 1,6%, en comparación con el 0,6% en los países en desarrollo. [16] Ocurre en 12,9 de cada 100.000 mujeres anualmente en los países desarrollados. [23]

En los Estados Unidos, el cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico diagnosticado con mayor frecuencia y, en las mujeres, el cuarto cáncer más común en general, [11] [20] representando el 6% de todos los casos de cáncer en mujeres. [92] En ese país, a partir de 2014 [actualizar]se estimó que 52.630 mujeres fueron diagnosticadas anualmente y 8.590 morirían por la enfermedad. [27] Europa del Norte, Europa del Este y América del Norte tienen las tasas más altas de cáncer de endometrio, mientras que África y Asia Occidental tienen las tasas más bajas. Asia registró el 41% de los diagnósticos de cáncer de endometrio del mundo en 2012, mientras que Europa del Norte, Europa del Este y América del Norte juntas comprendieron el 48% de los diagnósticos. [3] A diferencia de la mayoría de los cánceres, el número de casos nuevos ha aumentado en los últimos años, incluido un aumento de más del 40% en el Reino Unido entre 1993 y 2013. [16] Parte de este aumento puede deberse al aumento de las tasas de obesidad en los países desarrollados, [23] el aumento de la esperanza de vida y las menores tasas de natalidad. [11] El riesgo promedio de por vida de cáncer de endometrio es de aproximadamente el 2-3% en personas con útero. [18] En el Reino Unido, se diagnostican aproximadamente 7400 casos anualmente, y en la UE, aproximadamente 88 000. [22]

El cáncer de endometrio aparece con mayor frecuencia durante la perimenopausia (el período inmediatamente anterior, posterior y durante la menopausia), entre los 50 y los 65 años; [20] en general, el 75% del cáncer de endometrio ocurre después de la menopausia. [2] Las mujeres menores de 40 años representan el 5% de los casos de cáncer de endometrio y el 10-15% de los casos ocurren en mujeres menores de 50 años. Este grupo de edad tiene riesgo de desarrollar cáncer de ovario al mismo tiempo. [20] La edad media mundial de diagnóstico es de 63 años; [22] en los Estados Unidos, la edad promedio de diagnóstico es de 60 años. Las mujeres estadounidenses blancas tienen un riesgo mayor de cáncer de endometrio que las mujeres estadounidenses negras, con un riesgo de por vida del 2,88% y del 1,69% respectivamente. [27] Las mujeres japonesas-estadounidenses y las mujeres latinas estadounidenses tienen tasas más bajas y las mujeres nativas hawaianas tienen tasas más altas. [31]

Investigación

Existen varias terapias experimentales para el cáncer de endometrio en investigación, incluyendo tratamientos inmunológicos, hormonales y quimioterapéuticos. Trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo contra la proteína Her2, se ha utilizado en cánceres que se sabe que son positivos para el oncogén Her2/neu, pero la investigación aún está en curso. También se están investigando terapias inmunológicas, en particular en el carcinoma papilar seroso uterino. [37]

Los cánceres se pueden analizar mediante técnicas genéticas (incluida la secuenciación de ADN y la inmunohistoquímica ) para determinar si se pueden utilizar ciertas terapias específicas para los genes mutados para tratarlos. Los inhibidores de PARP se utilizan para tratar el cáncer de endometrio con mutaciones de PTEN, [3] específicamente, mutaciones que reducen la expresión de PTEN. El inhibidor de PARP que ha demostrado ser activo contra el cáncer de endometrio es el olaparib . A partir de la década de 2010, se están realizando investigaciones en esta área. [26] [93] [94]

Actualmente se están realizando investigaciones sobre el uso de metformina , un medicamento para la diabetes, en mujeres obesas con cáncer de endometrio antes de la cirugía. Las primeras investigaciones han demostrado que es eficaz para reducir la tasa de proliferación de células cancerosas. [21] [36] Las investigaciones preliminares han demostrado que la administración preoperatoria de metformina puede reducir la expresión de marcadores tumorales. No se ha demostrado que el uso a largo plazo de metformina tenga un efecto preventivo contra el desarrollo de cáncer, pero puede mejorar la supervivencia general. [21]

El temsirolimus , un inhibidor de mTOR, está bajo investigación como un posible tratamiento. [22] La investigación muestra que los inhibidores de mTOR pueden ser particularmente eficaces para los cánceres con mutaciones en PTEN. [3] El ridaforolimus (deforolimus) también se está investigando como un tratamiento para personas que han recibido quimioterapia previamente. La investigación preliminar ha sido prometedora y en 2013 se completó un ensayo de etapa II para ridaforolimus . [22] También se han realizado investigaciones sobre tratamientos combinados de ridaforolimus/progestina para el cáncer de endometrio recurrente. [95] El bevacizumab y los inhibidores de la tirosina quinasa , que inhiben la angiogénesis , se están investigando como posibles tratamientos para los cánceres de endometrio con altos niveles de factor de crecimiento endotelial vascular . [3] La ixabepilona se está investigando como una posible quimioterapia para el cáncer de endometrio avanzado o recurrente. [95] Se están investigando tratamientos para el sarcoma endometrial indiferenciado de alto grado, una enfermedad poco frecuente, ya que aún no existe un estándar de atención establecido para esta enfermedad. Las quimioterapias que se están investigando incluyen doxorrubicina e ifosfamida . [55]

También se están realizando investigaciones sobre más genes y biomarcadores que pueden estar relacionados con el cáncer de endometrio. Se está investigando el efecto protector de los anticonceptivos orales combinados y el DIU. Las investigaciones preliminares han demostrado que el DIU de levonorgestrel colocado durante un año, combinado con seis inyecciones mensuales de hormona liberadora de gonadotropina , puede detener o revertir el progreso del cáncer de endometrio en mujeres jóvenes; específicamente la hiperplasia atípica compleja; sin embargo, los resultados no han sido concluyentes. [96] [97] También se está investigando un fármaco experimental que combina una hormona con doxorrubicina para lograr una mayor eficacia en los cánceres con receptores hormonales. También se está investigando la terapia hormonal que es eficaz en el tratamiento del cáncer de mama, incluido el uso de inhibidores de la aromatasa , para su uso en el cáncer de endometrio. Uno de estos fármacos es el anastrozol , que actualmente se está investigando en recurrencias hormonales positivas después de la quimioterapia. [95] También se están realizando investigaciones sobre tratamientos hormonales para los sarcomas del estroma endometrial. Incluye ensayos de medicamentos como la mifepristona , un antagonista de la progestina, y la aminoglutetimida y el letrozol, dos inhibidores de la aromatasa. [54]

Se sigue investigando cuál es el mejor método de diagnóstico por imagen para detectar y estadificar el cáncer de endometrio. Como los métodos de diagnóstico actuales son invasivos e inexactos, los investigadores están buscando nuevas formas de detectar el cáncer de endometrio, especialmente en sus primeras etapas. Un estudio descubrió que el uso de una técnica que implica luz infrarroja en muestras de análisis de sangre simples detectó el cáncer de útero con alta precisión (87 %) y pudo detectar crecimientos precancerosos en todos los casos. [98] [99] En cirugía, la investigación ha demostrado que la linfadenectomía pélvica completa junto con la histerectomía en el cáncer de endometrio en etapa 1 no mejora la supervivencia y aumenta el riesgo de efectos secundarios negativos, incluido el linfedema. Otra investigación está explorando el potencial de identificar los ganglios linfáticos centinela para la biopsia inyectando el tumor con un tinte que brilla bajo la luz infrarroja . La radioterapia de intensidad modulada está actualmente en investigación y ya se utiliza en algunos centros para su aplicación en el cáncer de endometrio, para reducir los efectos secundarios de la radioterapia tradicional. Su riesgo de recurrencia aún no se ha cuantificado. También se están realizando investigaciones sobre la terapia con oxígeno hiperbárico para reducir los efectos secundarios. A fines de 2014 se esperaban los resultados del ensayo PORTEC 3, que evaluaba la combinación de radioterapia adyuvante con quimioterapia. [95]

No hay evidencia suficiente para determinar si las personas con cáncer de endometrio se benefician de intervenciones adicionales en el comportamiento y el estilo de vida destinadas a perder el exceso de peso. [100]

Historia y cultura

El cáncer de endometrio es una enfermedad poco conocida entre la población en general, a pesar de su frecuencia. Existe un escaso conocimiento de los síntomas, lo que puede llevar a un diagnóstico tardío y a una peor supervivencia. [101]

Referencias

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Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Cáncer de endometrio .
  • Guía detallada de la Sociedad Estadounidense del Cáncer: cáncer de endometrio
  • Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU.: Cáncer de útero
  • Imágenes de patología anatómica
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