Trastorno de ansiedad social

El trastorno de ansiedad social ( TAS ), también conocido como fobia social , es un trastorno de ansiedad caracterizado por sentimientos de miedo y ansiedad en situaciones sociales, que causan una angustia considerable y afectan la capacidad para funcionar en al menos algunos aspectos de la vida diaria. ^{[4] : 15} Estos miedos pueden ser desencadenados por el escrutinio percibido o real de los demás. Las personas con trastorno de ansiedad social temen las evaluaciones negativas de otras personas.

Los síntomas físicos a menudo incluyen rubor excesivo , sudoración excesiva , temblores , palpitaciones , ritmo cardíaco acelerado, tensión muscular, falta de aliento ^[5] y náuseas . Puede haber tartamudeo , junto con habla rápida. Los ataques de pánico también pueden ocurrir bajo miedo intenso y malestar. Algunas personas afectadas pueden usar alcohol u otras drogas para reducir los miedos e inhibiciones en eventos sociales. Es común que las personas con fobia social se automediquen de esta manera, especialmente si no están diagnosticadas, no tratadas o ambas cosas; esto puede llevar al trastorno por consumo de alcohol , trastornos alimentarios u otros tipos de trastornos por consumo de sustancias . El TAE a veces se conoce como una enfermedad de oportunidades perdidas donde "los individuos toman decisiones importantes en la vida para adaptarse a su enfermedad". ^{[6] [7]} Según las pautas de la CIE-10 , los principales criterios de diagnóstico de la fobia social son el miedo a ser el foco de atención o el miedo a comportarse de una manera que sea vergonzosa o humillante, la evitación y los síntomas de ansiedad. ^[8] Se pueden utilizar escalas de calificación estandarizadas para detectar el trastorno de ansiedad social y medir la gravedad de la ansiedad.

La primera línea de tratamiento para el trastorno de ansiedad social es la terapia cognitivo conductual (TCC). ^[9] Los medicamentos como los ISRS son eficaces para la fobia social, especialmente la paroxetina . ^{[10] [11] [ fuente no primaria necesaria ]} La TCC es eficaz en el tratamiento de este trastorno, ya sea administrada individualmente o en un entorno grupal. ^[12] Los componentes cognitivos y conductuales buscan cambiar los patrones de pensamiento y las reacciones físicas a las situaciones que inducen ansiedad. La atención prestada al trastorno de ansiedad social ha aumentado significativamente desde 1999 con la aprobación y comercialización de medicamentos para su tratamiento. Los medicamentos recetados incluyen varias clases de antidepresivos : inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). ^[13] Otros medicamentos de uso común incluyen betabloqueantes y benzodiazepinas .

Las descripciones literarias de la timidez se remontan a los días de Hipócrates , alrededor del año 400 a. C. Hipócrates describió a alguien que "por pudor, desconfianza y temor, no se deja ver en el exterior; ama la oscuridad como la vida y no puede soportar la luz ni sentarse en lugares luminosos; con el sombrero todavía en los ojos, no quiere ver ni ser visto por su buena voluntad. No se atreve a venir a la gente por miedo a ser maltratado, deshonrado, exagerar en los gestos o en los discursos, o enfermarse; piensa que todo el mundo lo observa". ^[14]

La primera mención del término psiquiátrico "fobia social" ( phobie des situation sociales ) se hizo a principios del siglo XX. ^[15] Los psicólogos utilizaron el término "neurosis social" para describir a los pacientes extremadamente tímidos en la década de 1930. Después del extenso trabajo de Joseph Wolpe sobre la desensibilización sistemática , la investigación sobre las fobias y su tratamiento aumentó. La idea de que la fobia social era una entidad separada de otras fobias surgió del psiquiatra británico Isaac Marks en la década de 1960. Esto fue aceptado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y se incluyó oficialmente por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. La definición de la fobia se revisó en 1989 para permitir la comorbilidad con el trastorno de personalidad por evitación e introdujo la fobia social generalizada. ^[16] La fobia social había sido ignorada en gran medida antes de 1985. ^[17]

Tras un llamamiento a la acción por parte del psiquiatra Michael Liebowitz y el psicólogo clínico Richard Heimberg , se produjo un aumento de la atención y de la investigación sobre el trastorno. El DSM-IV dio a la fobia social el nombre alternativo de "trastorno de ansiedad social". La investigación sobre la psicología y la sociología de la ansiedad social cotidiana continuó. Se desarrollaron modelos y terapias cognitivo-conductuales para el trastorno de ansiedad social. En la década de 1990, la paroxetina se convirtió en el primer fármaco de venta con receta en los EE. UU. aprobado para tratar el trastorno de ansiedad social, y otros le siguieron.

La décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE-10 ) clasifica la ansiedad social como un trastorno mental y del comportamiento . ^[18]

En los modelos cognitivos del trastorno de ansiedad social, las personas con fobias sociales experimentan temor por cómo se presentarán ante los demás. Pueden sentirse demasiado cohibidos , prestar mucha atención a sí mismos después de la actividad o tener altos estándares de rendimiento para sí mismos. Según la teoría de la autopresentación de la psicología social , una persona afectada intenta crear una impresión de buenos modales hacia los demás, pero cree que es incapaz de hacerlo. Muchas veces, antes de la situación social potencialmente provocadora de ansiedad, pueden revisar deliberadamente lo que podría salir mal y cómo lidiar con cada caso inesperado. Después del evento, pueden tener la percepción de que se desempeñaron de manera insatisfactoria. En consecuencia, percibirán cualquier cosa que pueda haber sido anormal como vergonzosa. Estos pensamientos pueden durar semanas o más. Las distorsiones cognitivas son un sello distintivo y se aprenden en la TCC (terapia cognitivo-conductual). Los pensamientos suelen ser contraproducentes e inexactos. Las personas con fobia social tienden a interpretar conversaciones neutrales o ambiguas con una perspectiva negativa y muchos estudios sugieren que los individuos socialmente ansiosos recuerdan más recuerdos negativos que aquellos menos angustiados. ^[16]

El trastorno de ansiedad social es un miedo persistente a una o más situaciones en las que la persona está expuesta a un posible escrutinio por parte de los demás y teme que pueda hacer algo o actuar de una manera que resulte humillante o embarazosa. Supera la "timidez" normal, ya que conduce a una evitación social excesiva y a un deterioro social o laboral sustancial. ^[19] Las actividades temidas pueden incluir casi cualquier tipo de interacción social, especialmente grupos pequeños, citas , fiestas, hablar con extraños, restaurantes, entrevistas, etc.

Las personas que padecen este trastorno tienen miedo de ser juzgadas por los demás en la sociedad. En particular, las personas con ansiedad social se ponen nerviosas en presencia de personas con autoridad y se sienten incómodas durante los exámenes físicos. ^[20] Las personas que padecen este trastorno pueden comportarse de una determinada manera o decir algo y luego sentirse avergonzadas o humilladas. Como resultado, a menudo optan por aislarse de la sociedad para evitar este tipo de situaciones. También pueden sentirse incómodas al encontrarse con personas que no conocen y actuar distantes cuando están con grupos grandes de personas. En algunos casos, pueden mostrar evidencia de este trastorno al evitar el contacto visual o sonrojarse cuando alguien les habla. ^[20]

Según el psicólogo BF Skinner , las fobias se controlan mediante conductas de escape y evitación . Las principales conductas de evitación podrían incluir una conducta de mentira casi patológica o compulsiva para preservar la autoimagen y evitar ser juzgada frente a los demás. Las conductas de evitación menores se manifiestan cuando una persona evita el contacto visual y cruza los brazos para ocultar temblores reconocibles . ^[16] En tales eventos se desencadena entonces una respuesta de lucha o huida .

Los efectos fisiológicos, similares a los de otros trastornos de ansiedad, están presentes en las fobias sociales. ^[21] En los adultos, puede causar lágrimas , así como sudoración excesiva , náuseas , dificultad para respirar , temblores y palpitaciones como resultado de la respuesta de lucha o huida. La alteración de la marcha (donde una persona está tan preocupada por cómo camina que puede perder el equilibrio) puede aparecer, especialmente al pasar a un grupo de personas. El rubor es comúnmente exhibido por personas con fobia social. ^[16] Estos síntomas visibles refuerzan aún más la ansiedad en presencia de otros. Un estudio de 2006 encontró que el área del cerebro llamada amígdala , parte del sistema límbico , es hiperactiva cuando a los pacientes se les muestran caras amenazantes o se enfrentan a situaciones aterradoras. Encontraron que los pacientes con fobia social más severa mostraron una correlación con una mayor respuesta en sus amígdalas. ^[22] Las personas con TAS pueden evitar mirar a otras personas, e incluso a su entorno, en mayor medida que sus pares, posiblemente para disminuir el riesgo de contacto visual , que puede interpretarse como una señal no verbal de apertura a la interacción social. ^[23]

Las personas con TAS evitan situaciones que la mayoría de las personas consideran normales. Pueden tener dificultades para comprender cómo otras personas pueden manejar estas situaciones con tanta facilidad. Las personas con TAS evitan todas o la mayoría de las situaciones sociales y se esconden de los demás, lo que puede afectar sus relaciones personales. La fobia social puede alejar por completo a las personas de las situaciones sociales debido al miedo irracional a estas situaciones. Las personas con TAS pueden ser adictas a las redes sociales, tener privación del sueño y sentirse bien cuando evitan las interacciones humanas. ^{[ cita médica requerida ]} El TAS también puede provocar baja autoestima , pensamientos negativos, trastorno depresivo mayor , sensibilidad a las críticas y habilidades sociales deficientes que no mejoran. ^[24] Las personas con TAS experimentan ansiedad en una variedad de situaciones sociales, desde encuentros importantes y significativos hasta los triviales cotidianos. Estas personas pueden sentirse más nerviosas en entrevistas de trabajo, citas, interacciones con la autoridad o en el trabajo. ^[25]

El TAS muestra un alto grado de coocurrencia con otros trastornos psiquiátricos. De hecho, un estudio poblacional encontró que el 66% de aquellos con TAS tenían uno o más trastornos de salud mental adicionales. ^[54] El TAS a menudo ocurre junto con baja autoestima y más comúnmente depresión clínica , quizás debido a una falta de relaciones personales y largos períodos de aislamiento relacionados con la evitación social. ^[55] La depresión clínica tiene entre 1,49 y 3,5 veces más probabilidades de ocurrir en aquellos con TAS. ^{[55] [56] [57]} La ​​investigación también indica que la presencia de ciertos miedos sociales (p. ej., evitar participar en grupos pequeños, evitar ir a una fiesta) es más probable que desencadene síntomas depresivos comórbidos que otros miedos sociales y, por lo tanto, merecen una auditoría muy cuidadosa durante la evaluación clínica entre pacientes con TAS. ^[58]

Los trastornos de ansiedad distintos del TAS también son muy comunes en pacientes con TAS, en particular el trastorno de ansiedad generalizada . ^{[59] [60]} El trastorno de personalidad por evitación también está altamente correlacionado con el TAS, con tasas de comorbilidad que varían del 25% al ​​89%. ^{[55] [61] [62]}

Para intentar reducir su ansiedad y aliviar la depresión, las personas con fobia social pueden consumir alcohol u otras drogas, lo que puede conducir a trastornos por consumo de sustancias . Se estima que una quinta parte de los pacientes con trastorno de ansiedad social también tienen trastorno por consumo de alcohol . ^[63] Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que el TAE no está relacionado con los problemas relacionados con el alcohol o incluso los protege contra ellos. ^{[64] [65]} Aquellos que tienen tanto trastorno por consumo de alcohol como trastorno de ansiedad social tienen más probabilidades de evitar los tratamientos grupales y de recaer en comparación con las personas que no tienen esta combinación. ^[66]

La investigación sobre las causas de la ansiedad social y la fobia social es muy amplia y abarca múltiples perspectivas, desde la neurociencia hasta la sociología . Los científicos aún no han identificado las causas exactas . Los estudios sugieren que la genética puede influir en combinación con factores ambientales. La fobia social no está causada por otros trastornos mentales ni por el consumo de sustancias. ^[67] Por lo general, la ansiedad social comienza en un punto específico de la vida de una persona y se desarrollará con el tiempo a medida que la persona lucha por recuperarse. Con el tiempo, la incomodidad social leve puede convertirse en síntomas de ansiedad social o fobia. El uso pasivo de las redes sociales puede causar ansiedad social en algunas personas. ^[68]

Se ha demostrado que existe un riesgo dos o tres veces mayor de tener fobia social si un familiar de primer grado también tiene el trastorno. Esto podría deberse a la genética y/o a que los niños adquieren miedos sociales y evitación a través de procesos de aprendizaje observacional o educación psicosocial de los padres. Los estudios de gemelos idénticos criados (a través de la adopción ) en diferentes familias han indicado que, si uno de los gemelos desarrollaba trastorno de ansiedad social, entonces el otro tenía entre un 30 y un 50 por ciento más de probabilidades que el promedio de desarrollar también el trastorno. ^[69] Hasta cierto punto, esta "heredabilidad" puede no ser específica; por ejemplo, los estudios han encontrado que si un padre tiene algún tipo de trastorno de ansiedad o depresión clínica, entonces un niño tiene algo más de probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad o fobia social. ^[70] Los estudios sugieren que los padres de aquellos con trastorno de ansiedad social tienden a estar más aislados socialmente ellos mismos, ^{[71] [ cita completa requerida ] [72] [ cita completa requerida ]} y la timidez en los padres adoptivos está significativamente correlacionada con la timidez en los niños adoptados. ^{[73] [ cita completa necesaria ]}

Crecer con padres sobreprotectores e hipercríticos también se ha asociado con el trastorno de ansiedad social. ^{[20] [74]} Los adolescentes que fueron calificados como de tener un apego inseguro (ansioso-ambivalente) con su madre cuando eran bebés tenían el doble de probabilidades de desarrollar trastornos de ansiedad al final de la adolescencia, incluida la fobia social. ^[75]

Una línea de investigación relacionada ha investigado la “ inhibición conductual ” en los bebés: signos tempranos de una naturaleza inhibida, introspectiva o temerosa. Los estudios han demostrado que alrededor del 10 al 15 por ciento de los individuos muestran este temperamento temprano, que parece deberse en parte a la genética. Algunos continúan mostrando este rasgo en la adolescencia y la edad adulta y parecen tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad social. ^[76]

Una experiencia social negativa previa puede ser un desencadenante de la fobia social, ^{[77] [78]} quizás particularmente para individuos con alta " sensibilidad interpersonal ". Para aproximadamente la mitad de aquellos diagnosticados con trastorno de ansiedad social, un evento social traumático o humillante específico parece estar asociado con la aparición o empeoramiento del trastorno; ^[79] este tipo de evento parece estar particularmente relacionado con la fobia social específica , por ejemplo, con respecto a hablar en público. ^{[80] [ cita completa requerida ]} Además de las experiencias directas, observar o escuchar acerca de las experiencias socialmente negativas de otros (por ejemplo, un paso en falso cometido por alguien), o advertencias verbales de problemas y peligros sociales, también pueden hacer que el desarrollo de un trastorno de ansiedad social sea más probable. ^[81] El trastorno de ansiedad social puede ser causado por los efectos a largo plazo de no encajar, o ser intimidado , rechazado o ignorado. ^[81] Los adolescentes tímidos o los adultos evitativos han enfatizado las experiencias desagradables con compañeros ^{[82] o} el acoso o bullying infantil . ^[83] En un estudio, se encontró que la popularidad estaba correlacionada negativamente con la ansiedad social, y los niños que eran desatendidos por sus compañeros reportaban mayor ansiedad social y miedo a la evaluación negativa que otras categorías de niños. ^[84] Los niños socialmente fóbicos parecen tener menos probabilidades de recibir reacciones positivas de sus compañeros, ^[85] y los niños ansiosos o inhibidos pueden aislarse. ^[86]

Los factores culturales que se han relacionado con el trastorno de ansiedad social incluyen la actitud de una sociedad hacia la timidez y la evitación, que afectan la capacidad de formar relaciones o acceder al empleo o la educación, y la vergüenza . ^[87] Un estudio encontró que los efectos de la crianza son diferentes según la cultura: los niños estadounidenses parecen tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad social si sus padres enfatizan la importancia de las opiniones de los demás y usan la vergüenza como estrategia disciplinaria, ^{[88] [ cita completa requerida ]} pero esta asociación no se encontró para los niños chinos / chino-estadounidenses. En China , la investigación ha indicado que los niños tímidos e inhibidos son más aceptados que sus compañeros y tienen más probabilidades de ser considerados para el liderazgo y considerados competentes, en contraste con los hallazgos en los países occidentales. ^[89] Las variables puramente demográficas también pueden desempeñar un papel.

Los problemas en el desarrollo de las habilidades sociales, o " fluidez social ", pueden ser una causa de algunos trastornos de ansiedad social, ya sea por incapacidad o falta de confianza para interactuar socialmente y obtener reacciones positivas y aceptación de los demás. Sin embargo, los estudios han sido dispares, ya que algunos estudios no encontraron problemas significativos en las habilidades sociales ^[90] mientras que otros sí lo hicieron. ^[91] Lo que parece claro es que las personas socialmente ansiosas perciben sus propias habilidades sociales como bajas. ^[92] Puede ser que la creciente necesidad de habilidades sociales sofisticadas para formar relaciones o carreras, y un énfasis en la asertividad y la competitividad, esté haciendo que los problemas de ansiedad social sean más comunes, al menos entre las " clases medias ". ^[93] También se ha argumentado que un énfasis interpersonal o de los medios en las características personales "normales" o "atractivas" alimenta el perfeccionismo y los sentimientos de inferioridad o inseguridad con respecto a la evaluación negativa de los demás. La necesidad de aceptación social o posición social se ha elaborado en otras líneas de investigación relacionadas con la ansiedad social. ^[94]

Aunque el alcohol alivia inicialmente la fobia social, el abuso excesivo de alcohol puede empeorar los síntomas de la fobia social y hacer que se desarrolle o empeore el trastorno de pánico durante la intoxicación alcohólica y especialmente durante el síndrome de abstinencia alcohólica . Este efecto no es exclusivo del alcohol, sino que también puede ocurrir con el uso prolongado de drogas que tienen un mecanismo de acción similar al alcohol, como las benzodiazepinas , que a veces se prescriben como tranquilizantes. ^[95] Las benzodiazepinas poseen propiedades ansiolíticas y pueden ser útiles para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad grave. Al igual que los anticonvulsivos, tienden a ser leves y bien tolerados, aunque existe el riesgo de que generen hábito. Las benzodiazepinas generalmente se administran por vía oral para el tratamiento de la ansiedad; sin embargo, ocasionalmente se puede administrar lorazepam o diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de los ataques de pánico . ^[96]

El Consejo Mundial de Ansiedad no recomienda las benzodiazepinas para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad debido a una serie de problemas asociados con el uso a largo plazo, incluyendo tolerancia , deterioro psicomotor, deterioro cognitivo y de memoria, dependencia física y un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas al suspender las benzodiazepinas. ^[97] A pesar del enfoque creciente en el uso de antidepresivos y otros agentes para el tratamiento de la ansiedad, las benzodiazepinas han seguido siendo un pilar de la farmacoterapia ansiolítica debido a su sólida eficacia, inicio rápido del efecto terapéutico y perfil de efectos secundarios generalmente favorable. ^[98] Los patrones de tratamiento para fármacos psicotrópicos parecen haberse mantenido estables durante la última década, siendo las benzodiazepinas la medicación más comúnmente utilizada para el trastorno de pánico. ^[99]

Muchas personas adictas al alcohol o a las que se les recetan benzodiazepinas, cuando se les explica que tienen que elegir entre seguir padeciendo una mala salud mental o dejar de consumir y recuperarse de sus síntomas, deciden dejar el alcohol o las benzodiazepinas. ^[100] Sin embargo, los síntomas pueden empeorar temporalmente durante la abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas. ^[100]

Las investigaciones han señalado el papel de las creencias negativas "centrales" o "incondicionales" (por ejemplo, "soy inepto") y las creencias "condicionales" más superficiales (por ejemplo, "si me muestro, me rechazarán"). Se cree que se desarrollan en función de la personalidad y las experiencias adversas y que se activan cuando la persona se siente amenazada. ^[101] Investigaciones recientes también han destacado que las creencias condicionales también pueden estar en juego (por ejemplo, "si la gente ve que estoy ansioso, pensarán que soy débil"). ^[102]

Un factor secundario es el auto-ocultamiento que implica ocultar la expresión de la propia ansiedad o sus creencias subyacentes. ^[103] Una línea de trabajo se ha centrado más específicamente en el papel clave de las preocupaciones de auto-presentación . ^{[104] [105]} Los estados de ansiedad resultantes se consideran que interfieren con el desempeño social y la capacidad de concentrarse en la interacción, lo que a su vez crea más problemas sociales, lo que fortalece el esquema negativo . También se ha destacado un alto enfoque y preocupación por los síntomas de ansiedad en sí mismos y cómo podrían aparecer a los demás. ^[106] Un modelo similar ^[107] enfatiza el desarrollo de una representación mental distorsionada del yo y sobreestima la probabilidad y las consecuencias de la evaluación negativa, y de los estándares de desempeño que tienen los demás. Tales modelos cognitivo-conductuales consideran el papel de los recuerdos negativamente sesgados del pasado y los procesos de rumia después de un evento, y la anticipación temerosa antes del mismo.

Los estudios también han resaltado el papel de la evitación sutil y los factores defensivos, y han demostrado cómo los intentos de evitar evaluaciones negativas temidas o el uso de "conductas de seguridad" ^[106] pueden dificultar la interacción social y empeorar la ansiedad a largo plazo. ^[102] Este trabajo ha sido influyente en el desarrollo de la terapia cognitivo conductual para el trastorno de ansiedad social, que ha demostrado tener eficacia.

Hay muchos estudios que investigan las bases neuronales del trastorno de ansiedad social. ^{[108] [109]} Aunque todavía no se han encontrado los mecanismos neuronales exactos, hay evidencia que relaciona el trastorno de ansiedad social con el desequilibrio en algunos neuroquímicos y la hiperactividad en algunas áreas del cerebro.

La sociabilidad está estrechamente relacionada con la neurotransmisión dopaminérgica . ^[110] En un estudio de 2011, se encontró una relación directa entre el estatus social de los voluntarios y la afinidad de unión de los receptores de dopamina D2/3 en el cuerpo estriado . ^[111] Otras investigaciones muestran que la afinidad de unión de los receptores de dopamina D2 en el cuerpo estriado de las personas con ansiedad social es menor que en los controles. ^[112] Algunas otras investigaciones muestran una anomalía en la densidad del transportador de dopamina en el cuerpo estriado de las personas con ansiedad social. ^{[113] [114]} Sin embargo, algunos investigadores no han podido replicar los hallazgos previos de evidencia de anomalía de la dopamina en el trastorno de ansiedad social. ^[115] Los estudios han demostrado una alta prevalencia de ansiedad social en la enfermedad de Parkinson y la esquizofrenia . En un estudio reciente, se diagnosticó fobia social en el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. ^[116] Otros investigadores han encontrado síntomas de fobia social en pacientes tratados con antagonistas de la dopamina como el haloperidol, lo que destaca el papel de la neurotransmisión de la dopamina en el trastorno de ansiedad social. ^[117]

Algunas evidencias apuntan a la posibilidad de que el trastorno de ansiedad social implique una reducción de la unión al receptor de serotonina . ^[118] Un estudio reciente informa de un aumento de la unión al transportador de serotonina en pacientes con trastorno de ansiedad social generalizada que no habían recibido medicación psicotrópica. ^[113] Aunque hay pocas evidencias de anomalías en la neurotransmisión de serotonina, la eficacia limitada de los medicamentos que afectan a los niveles de serotonina puede indicar el papel de esta vía. La paroxetina, la sertralina y la fluvoxamina son tres ISRS que han sido aprobados por la FDA para tratar el trastorno de ansiedad social. Algunos investigadores creen que los ISRS disminuyen la actividad de la amígdala. ^[108] También hay un enfoque creciente en otros transmisores candidatos, por ejemplo, la noradrenalina y el glutamato, que pueden ser hiperactivos en el trastorno de ansiedad social, y el transmisor inhibidor GABA, que puede ser hipoactivo en el tálamo. ^{[108] [119]}

La amígdala es parte del sistema límbico que está relacionada con la cognición del miedo y el aprendizaje emocional. Se ha descubierto que las personas con trastorno de ansiedad social tienen una amígdala hipersensible ; por ejemplo, en relación con las señales de amenaza social (p. ej., la evaluación negativa percibida por otra persona), caras enojadas u hostiles y mientras esperan para dar un discurso. ^[120] Investigaciones recientes también han indicado que otra área del cerebro, la corteza cingulada anterior , que ya se sabía que estaba involucrada en la experiencia del dolor físico, también parece estar involucrada en la experiencia del "dolor social", ^[121] por ejemplo, percibiendo la exclusión grupal. ^[122] Investigaciones recientes también destacaron el potente papel de la corteza prefrontal, especialmente su parte dorsolateral, en el mantenimiento de los sesgos cognitivos involucrados en el TAE. ^[123] Un metaanálisis de 2007 también encontró que las personas con ansiedad social tenían hiperactivación en las áreas de la amígdala y la ínsula que se asocian frecuentemente con el miedo y el procesamiento emocional negativo. ^[124]

La CIE-10 define la fobia social como el miedo al escrutinio por parte de otras personas, lo que lleva a evitar situaciones sociales. Los síntomas de ansiedad pueden presentarse como quejas de rubor, temblor de manos, náuseas o urgencia de orinar. Los síntomas pueden progresar a ataques de pánico. ^[8]

Se pueden utilizar escalas de calificación estandarizadas como el Inventario de Fobia Social , el SPAI-B , la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz y la Escala de Ansiedad por Interacción Social para detectar el trastorno de ansiedad social y medir la gravedad de la ansiedad. ^{[125] [126] [127] [128] [129]}

El DSM-5 define el trastorno de ansiedad social como un miedo o ansiedad marcados o intensos ante situaciones sociales en las que el individuo puede ser examinado por otros. ^[130]

Criterios diagnósticos del DSM-5 con características diagnósticas:

• Miedo o ansiedad marcados ante una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto a un posible escrutinio por parte de los demás. Entre los ejemplos se incluyen las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, encontrarse con personas desconocidas), ser observado (p. ej., comer o beber) y actuar frente a otros (p. ej., dar un discurso). Nota: En los niños, la ansiedad debe producirse en entornos con pares y no solo durante las interacciones con adultos.
• El individuo teme actuar de una manera o mostrar síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente (es decir, que serán humillantes o embarazosos: conducirán al rechazo u ofenderán a los demás). Cuando se exponga a tales situaciones sociales, el individuo teme ser evaluado negativamente. El individuo está preocupado de que lo juzguen como ansioso, débil, loco, estúpido, aburrido, intimidante, sucio o desagradable. El individuo teme actuar o parecer de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad, como sonrojarse, temblar, sudar, tropezar con las palabras o mirar fijamente, que serán evaluados negativamente por los demás.
• Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Por lo tanto, a una persona que se pone ansiosa solo ocasionalmente en situaciones sociales no se le diagnosticará trastorno de ansiedad social. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad pueden expresarse mediante llanto, rabietas, inmovilización, aferramiento, encogimiento o falta de habla en situaciones sociales.
• Se evitan las situaciones sociales o se las soporta con intenso miedo o ansiedad.
• El miedo o la ansiedad son desproporcionados con respecto a la amenaza real que plantea la situación social y el contexto sociocultural. Se considera que el miedo o la ansiedad son desproporcionados con respecto al riesgo real de ser evaluado negativamente o con respecto a las consecuencias de dicha evaluación negativa. A veces, la ansiedad puede no considerarse excesiva, porque está relacionada con un peligro real (p. ej., ser intimidado o atormentado por otros). Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad social a menudo sobreestiman las consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por lo tanto, el médico juzga que son desproporcionadas.
• El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes y suelen durar seis meses o más. Este umbral de duración ayuda a distinguir el trastorno de los miedos sociales transitorios que son comunes, en particular entre los niños y en la comunidad. Sin embargo, el criterio de duración debe utilizarse como una guía general, con un margen para un cierto grado de flexibilidad.
• El miedo, la ansiedad o la evitación provocan malestar o deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes del funcionamiento. El miedo, la ansiedad y la evitación deben interferir significativamente con la rutina normal del individuo, su funcionamiento laboral o académico, o sus actividades o relaciones sociales, o deben causar malestar o deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes del funcionamiento. Por ejemplo, un individuo que tiene miedo de hablar en público no recibirá un diagnóstico de trastorno de ansiedad social si esta actividad no se encuentra rutinariamente en el trabajo o en el trabajo en el aula, y si el individuo no se angustia significativamente por ello. Sin embargo, si el individuo evita, o se lo pasa por alto para el trabajo o la educación que realmente desea debido a los síntomas de ansiedad social, se cumple el criterio.
• El miedo, la ansiedad o la evitación no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una sustancia adictiva, un medicamento) u otra condición médica.
• El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o el trastorno del espectro autista.
• Si existe otra afección médica (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración por quemaduras o lesiones) , el miedo, la ansiedad o la evitación claramente no están relacionados o son excesivos .

Si el miedo se limita a hablar o actuar en público, se trata de un trastorno de ansiedad social que afecta únicamente al desempeño .

Los criterios del DSM-IV establecen que un individuo no puede recibir un diagnóstico de trastorno de ansiedad social si sus síntomas se explican mejor por uno de los trastornos del espectro autista, como el autismo y el síndrome de Asperger . ^[131]

Debido a su estrecha relación y a la superposición de síntomas, el tratamiento de las personas con fobia social puede ayudar a comprender las conexiones subyacentes con otros trastornos mentales. El trastorno de ansiedad social suele estar vinculado al trastorno bipolar y al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y algunos creen que comparten una disposición ciclotímica-ansiosa-sensible subyacente. ^{[132] [133]} La coexistencia del TDAH y la fobia social es muy alta, especialmente cuando hay síntomas de SDC . ^[134]

La prevención de los trastornos de ansiedad es uno de los objetivos de la investigación. ^{[135] [136]} El uso de la TCC y técnicas relacionadas puede reducir la cantidad de niños con trastorno de ansiedad social después de completar programas de prevención. ^[137]

El tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad social es la terapia cognitivo conductual (TCC), con medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) utilizados solo en aquellos que no están interesados ​​en la terapia. ^{[4] : 191  [9]} Según estudios de investigación, la combinación del uso de TCC con escitalopram (un tipo de ISRS) en contraste con el uso de TCC con un placebo redujo la ansiedad anticipatoria del estado del habla y aumentó las reducciones de los síntomas de ansiedad social, lo que revela el potencial de combinar varios métodos de tratamiento. ^[138] La autoayuda basada en los principios de la TCC es un tratamiento de segunda línea. ^{[4] : 191  [139] [140]}

Hay algunas evidencias emergentes que apoyan el uso de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) en el tratamiento del trastorno de ansiedad social. La ACT se considera una derivación de la TCC tradicional y enfatiza la aceptación de los síntomas desagradables en lugar de luchar contra ellos, así como la flexibilidad psicológica (la capacidad de adaptarse a las demandas cambiantes de la situación, de cambiar la perspectiva propia y de equilibrar los deseos en pugna). ^[141] La ACT puede ser útil como tratamiento de segunda línea para este trastorno en situaciones en las que la TCC es ineficaz o se rechaza. ^[142]

Algunos estudios han sugerido que el entrenamiento de habilidades sociales (SST, por sus siglas en inglés) puede ayudar con la ansiedad social. ^{[143] [144]} Algunos ejemplos de habilidades sociales en las que se centra el SST para el trastorno de ansiedad social incluyen: iniciar conversaciones, establecer amistades, interactuar con miembros del sexo preferido, construir un discurso y habilidades de asertividad. ^[145] Sin embargo, no está claro si se requieren técnicas y entrenamiento de habilidades sociales específicas, en lugar de solo apoyo con el funcionamiento social general y la exposición a situaciones sociales. ^[146]

Existen algunas evidencias de que las terapias expresivas (por ejemplo, la pintura, el dibujo o la musicoterapia) pueden ser eficaces para tratar el trastorno de ansiedad social en determinados contextos. Un estudio de 2019, por ejemplo, descubrió que la arteterapia produjo un "aumento de la calidad de vida subjetiva (ambos con grandes efectos) y una mejora en la accesibilidad de las estrategias de regulación emocional" en mujeres adultas con ansiedad. ^[147] Tanto la VAGA como la American Art Therapy Association organizan talleres específicos para el trastorno de ansiedad social.

Además, la actividad cerebral relacionada con los errores varía de acuerdo con factores que afectan la importancia motivacional del desempeño conductual, como los contextos sociales y los rasgos de personalidad, lo que sugiere que comprender cómo los individuos evalúan la relevancia de los incentivos en un contexto determinado es crucial para diseñar intervenciones para mejorar o prevenir patrones desadaptativos de evaluación del desempeño, particularmente con respecto al trastorno de ansiedad social y el abuso de sustancias. ^[148]

Dada la evidencia de que el trastorno de ansiedad social puede predecir el desarrollo posterior de otros trastornos psiquiátricos como la depresión, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes. ^{[56] [57]} El trastorno de ansiedad social sigue siendo poco reconocido en la práctica de atención primaria , y los pacientes a menudo se presentan para tratamiento solo después de la aparición de complicaciones como la depresión clínica o los trastornos por consumo de sustancias. ^{[149] [150] [151]}

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), una clase de antidepresivos, son la primera opción de medicación para la fobia social generalizada, pero un tratamiento de segunda línea. ^{[4] : 191} En comparación con las formas más antiguas de medicación, existe un menor riesgo de tolerabilidad y dependencia de fármacos asociados con los ISRS. ^[152]

La paroxetina y la paroxetina CR, la sertralina , el escitalopram , la venlafaxina XR y la fluvoxamina CR (Luvox CR) están aprobadas para el TAE y son efectivas para él, especialmente la paroxetina. ^[10] Todos los ISRS son algo efectivos para la ansiedad social excepto la fluoxetina , que fue equivalente al placebo en todos los ensayos clínicos. ^[153] La paroxetina fue capaz de cambiar la personalidad y aumentar significativamente la extroversión. ^{[154] [155]}

En un ensayo doble ciego controlado con placebo de 1995 , se demostró que el ISRS paroxetina produjo una mejoría clínicamente significativa en el 55% de los pacientes con trastorno de ansiedad social generalizada, en comparación con el 23,9% de los que tomaron placebo. ^[156] Un estudio de octubre de 2004 arrojó resultados similares. Los pacientes fueron tratados con fluoxetina , psicoterapia o un placebo. Los primeros cuatro grupos mostraron una mejoría en el 50,8 a 54,2 por ciento de los pacientes. De los asignados a recibir sólo un placebo, el 31,7% alcanzó una calificación de 1 o 2 en la escala de Impresión Clínica Global-Mejora . Aquellos que buscaron tanto terapia como medicación no vieron un aumento en la mejoría. ^[157] En ensayos doble ciego controlados con placebo, otros ISRS como fluvoxamina , escitalopram y sertralina mostraron una reducción de los síntomas de ansiedad social, incluyendo ansiedad, sensibilidad al rechazo y hostilidad. ^[158]

El citalopram también parece ser eficaz. ^[159]

Los efectos secundarios generales son comunes durante las primeras semanas mientras el cuerpo se adapta al fármaco. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza , náuseas , insomnio y cambios en el comportamiento sexual. No se ha establecido la seguridad del tratamiento durante el embarazo. ^[160] A finales de 2004, los medios de comunicación prestaron mucha atención a un vínculo propuesto entre el uso de ISRS y la suicidalidad [un término que abarca la ideación suicida y los intentos de suicidio, así como el suicidio]. Por esta razón, [aunque no se ha demostrado la causalidad evidencial entre el uso de ISRS y el suicidio real] el uso de ISRS en casos pediátricos de depresión ahora es reconocido por la Administración de Alimentos y Medicamentos como una declaración de advertencia para los padres de niños a los que un médico de familia pueda recetar ISRS. ^[161] Estudios recientes no han demostrado un aumento en las tasas de suicidio. ^[162] Sin embargo, estas pruebas representan a aquellos diagnosticados con depresión, no necesariamente con trastorno de ansiedad social.

Además, los estudios muestran que más pacientes con fobia social tratados con medicación antidepresiva desarrollan hipomanía que los controles no fóbicos. La hipomanía puede verse como la medicación que crea un nuevo problema. ^{[163] [164]}

También se utilizan otros medicamentos recetados, si otros métodos no son eficaces. Antes de la introducción de los ISRS, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelzina se utilizaban con frecuencia en el tratamiento de la ansiedad social. ^[13] La evidencia sigue indicando que los IMAO son eficaces en el tratamiento y el manejo del trastorno de ansiedad social y todavía se utilizan, pero generalmente solo como medicación de último recurso, debido a las preocupaciones sobre las restricciones dietéticas, las posibles interacciones farmacológicas adversas y la recomendación de múltiples dosis por día. ^[165] Un tipo más nuevo de este medicamento, los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa subtipo A (RIMA), como el fármaco moclobemida , se unen de forma reversible a la enzima MAO-A , lo que reduce en gran medida el riesgo de crisis hipertensiva con la ingesta dietética de tiramina. ^[166] Sin embargo, se ha descubierto que los RIMA son menos eficaces para el trastorno de ansiedad social que los IMAO irreversibles como la fenelzina. ^[10]

Las benzodiazepinas son una alternativa a los ISRS. El uso recomendado de estos fármacos es para el alivio a corto plazo, es decir, un período de tiempo limitado de más de un año, de la ansiedad grave e incapacitante. ^[167] Aunque las benzodiazepinas todavía se prescriben a veces para el uso diario a largo plazo en algunos países, existe preocupación por el desarrollo de tolerancia al fármaco , dependencia y mal uso . Se ha recomendado que las benzodiazepinas se consideren solo para personas que no responden a otros medicamentos. ^[168] Las benzodiazepinas aumentan la acción del GABA , el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro; los efectos suelen empezar a aparecer en cuestión de minutos u horas. En la mayoría de los pacientes, la tolerancia se desarrolla rápidamente a los efectos sedantes de las benzodiazepinas, pero no a los efectos ansiolíticos. ^{[ cita requerida ]} El uso a largo plazo de una benzodiazepina puede provocar dependencia física, y se debe evitar la interrupción abrupta del fármaco debido al alto potencial de síntomas de abstinencia (incluidos temblor, insomnio y, en casos raros, convulsiones). Sin embargo, los pacientes con trastorno de ansiedad social toleran bien una reducción gradual de la dosis de clonazepam (una disminución de 0,25 mg cada 2 semanas). Las benzodiazepinas no se recomiendan como monoterapia para pacientes que tienen depresión mayor además de trastorno de ansiedad social y deben evitarse en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias. ^[20]

Ciertos fármacos anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina son eficaces en el trastorno de ansiedad social y pueden ser una posible alternativa de tratamiento a las benzodiazepinas . ^{[169] [170] [171] [172]} Sin embargo, existe preocupación con respecto a su uso fuera de etiqueta debido a la falta de evidencia científica sólida sobre su eficacia y sus efectos secundarios comprobados. ^[172]

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como la venlafaxina ^{[173] [174] [175],} han demostrado una eficacia similar a la de los ISRS. En Japón, el milnaciprán se utiliza en el tratamiento del Taijin kyofusho , una variante japonesa del trastorno de ansiedad social. ^[176] Los antidepresivos atípicos mirtazapina y bupropión se han estudiado para el tratamiento del trastorno de ansiedad social y han arrojado resultados mixtos. ^{[177] [178] [179]}

A algunas personas con una forma de fobia social llamada fobia al espectáculo les han resultado útiles los betabloqueantes , que se utilizan con más frecuencia para controlar la presión arterial alta. Tomados en dosis bajas, controlan la manifestación física de la ansiedad y pueden tomarse antes de una actuación en público.

Recientemente se ha desarrollado un nuevo enfoque terapéutico como resultado de la investigación traslacional. Se ha demostrado que una combinación de dosis agudas de d-cicloserina (DCS) con terapia de exposición facilita los efectos de la terapia de exposición de la fobia social. ^[180] La DCS es un antiguo antibiótico utilizado para tratar la tuberculosis y no tiene propiedades ansiolíticas per se. Sin embargo, actúa como agonista en el sitio del receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato (NMDA), que es importante para el aprendizaje y la memoria. ^[181]

El kava-kava también ha atraído la atención como posible tratamiento, ^[182] aunque existen preocupaciones sobre su seguridad. ^{[183] ​​[184]}

Se sabe que el trastorno de ansiedad social aparece a una edad temprana en la mayoría de los casos. El cincuenta por ciento de quienes desarrollan este trastorno lo han desarrollado a la edad de 11 años, y el 80% lo han desarrollado a la edad de 20 años. ^[197] Esta edad temprana de aparición puede hacer que las personas con trastorno de ansiedad social sean particularmente vulnerables a enfermedades depresivas, consumo de sustancias y otros conflictos psicológicos. ^[198]

Cuando las estimaciones de prevalencia se basaban en el examen de muestras de clínicas psiquiátricas , se pensaba que el trastorno de ansiedad social era un trastorno relativamente raro. Se descubrió que era lo contrario: la ansiedad social era común, pero muchas personas tenían miedo de buscar ayuda psiquiátrica, lo que condujo a un subreconocimiento del problema. ^[16]

La Encuesta Nacional de Comorbilidad de más de 8.000 corresponsales estadounidenses en 1994 reveló tasas de prevalencia de 12 meses y de por vida de 7,9 por ciento y 13,3 por ciento, respectivamente; esto lo convierte en el tercer trastorno psiquiátrico más prevalente después de la depresión y el trastorno por consumo de alcohol, y el más común de los trastornos de ansiedad. ^[199] Según datos epidemiológicos estadounidenses del Instituto Nacional de Salud Mental , la fobia social afecta a 15 millones de estadounidenses adultos en un año determinado. ^[200] Las estimaciones varían entre el 2 y el 7 por ciento de la población adulta estadounidense. ^[201]

La edad media de aparición de la fobia social es entre los 10 y los 13 años. ^[202] La aparición después de los 25 años es poco frecuente y suele ir precedida de trastorno de pánico o depresión mayor. ^[203] El trastorno de ansiedad social se da con más frecuencia en mujeres que en hombres. ^[204] La prevalencia de la fobia social parece estar aumentando entre las personas blancas, casadas y con un buen nivel educativo. Como grupo, quienes padecen fobia social generalizada tienen menos probabilidades de graduarse de la escuela secundaria y es más probable que dependan de la asistencia financiera del gobierno o tengan salarios de nivel de pobreza. ^[205] Las encuestas realizadas en 2002 muestran que los jóvenes de Inglaterra , Escocia y Gales tienen una tasa de prevalencia del 0,4 por ciento, el 1,8 por ciento y el 0,6 por ciento, respectivamente. ^[206] En Canadá, la prevalencia de ansiedad social autoinformada para los habitantes de Nueva Escocia mayores de 14 años fue del 4,2 por ciento en junio de 2004, y las mujeres (4,6 por ciento) informaron más que los hombres (3,8 por ciento). ^[207] En Australia , la fobia social es la octava y quinta enfermedad o dolencia más importante en hombres y mujeres de entre 15 y 24 años de edad en 2003. ^[208] Debido a la dificultad de separar la fobia social de las habilidades sociales deficientes o la timidez, algunos estudios tienen un amplio rango de prevalencia. ^[209] La tabla también muestra una prevalencia más alta en Suecia.

También se la ha denominado antropofobia, ^{[210] [211]} que significa "miedo a los humanos", del griego : άνθρωπος , ánthropos , " humano " y φόβος , phóbos , " miedo ". Otros nombres han incluido fobia a las relaciones interpersonales. ^[210] Una forma cultural japonesa específica se conoce como taijin kyofusho . ^[176] También existe otra forma cultural de fobia social, Aymat zibur, ^[212] en la comunidad judía ultraortodoxa que se basa principalmente en el miedo a la vergüenza en el desempeño de los deberes religiosos.

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