Superinfección por VIH
Varias cepas del VIH en una persona

La superinfección por VIH (también llamada reinfección por VIH o superSIDA ) es una afección en la que una persona con una infección establecida por el virus de la inmunodeficiencia humana adquiere una segunda cepa del VIH, a menudo de un subtipo diferente . [1] Estas pueden formar una cepa recombinante que coexiste con la cepa de la infección inicial, así como de la reinfección con una nueva cepa del virus, y pueden causar una progresión más rápida de la enfermedad o portar múltiples resistencias a ciertos medicamentos contra el VIH .

La superinfección por VIH puede ser interclado, donde el segundo virus infectante es filogenéticamente distinto del virus inicial, o intraclado, donde las dos cepas son monofiléticas . [2]

Las personas con VIH corren el riesgo de contraer una sobreinfección por las mismas acciones que pondrían en riesgo de contraer el VIH a una persona no infectada, como compartir agujas y no usar preservativos con parejas sexuales VIH positivas. [3] Se han notificado casos en todo el mundo y los estudios han demostrado que la tasa de incidencia es de entre el 0 y el 7,7 % anual. [ 3] Una investigación realizada en Uganda y publicada en 2012 indica que la sobreinfección por VIH entre personas infectadas por el VIH dentro de una población general sigue siendo desconocida. [2] Otras investigaciones indican que se han documentado 16 casos de sobreinfección desde 2002. [2]

Si una persona se infecta con un segundo virus antes de que se produzca la seroconversión al primer virus, se habla de infección dual. La infección con una segunda cepa después de la seroconversión se conoce como superinfección. [4]

Inmunología

Un estudio realizado en Kenia en 2007 muestra que la superinfección tiende a ocurrir durante el curso de la infección inicial, es decir, durante la infección aguda , o 1 a 5 años después de la infección inicial, pero no durante el período de latencia . [5] Por lo tanto, la superinfección ocurre después de que ya se ha establecido una respuesta inmune a la infección inicial. [5]

Se desconoce qué aspectos de la respuesta inmunitaria natural al VIH pueden proteger a alguien de la superinfección, pero se ha demostrado que las respuestas de los linfocitos citotóxicos no parecen ser protectoras. [6] Las respuestas inmunitarias a la infección inicial con una cepa particular del VIH no brindan protección contra la superinfección con una cepa diferente. [5] El efecto de los anticuerpos neutralizantes (NAb) también se desconoce, pero se ha demostrado que las personas con VIH tienden a no tener una respuesta de NAb antes de la superinfección. [1]

Además, se ha demostrado que la superinfección puede ocurrir en individuos que muestran una respuesta de anticuerpos anti-VIH robusta. La respuesta de anticuerpos anti-VIH se amplía y fortalece en individuos después de la superinfección. [7] El hallazgo de que la superinfección ocurre dentro y entre subtipos de VIH sugiere que una respuesta inmune a la infección inicial por VIH proporciona una protección limitada contra la infección por una nueva cepa viral. [3] Esto significa que las estrategias de vacuna contra el VIH diseñadas para replicar la respuesta inmune del huésped a la infección por VIH pueden no prevenir nuevas infecciones. [3]

Los estudios indican que la superinfección provoca un pico en la carga viral del VIH y una disminución en el recuento de células CD4+ similar a los informados durante la infección primaria por VIH. [3] [8] Los primeros estudios de la superinfección por VIH analizaron estos picos para diagnosticar casos de superinfección. [3] No está claro si la superinfección causa un aumento sostenido en la carga viral. [3] El efecto de la superinfección en la progresión de la infección por VIH no está claro debido a sus efectos ambiguos en los marcadores sustitutos de la enfermedad, como un aumento en la carga viral o una disminución en el recuento de células CD4 . [1] El potencial de la superinfección para causar una progresión rápida de la enfermedad depende de factores virales y del huésped. [3]

Aún no se han identificado casos de superinfección en número suficiente para realizar estudios detallados sobre el efecto de la superinfección en la respuesta inmune del huésped. [3]

Causas

La superinfección por VIH es distinta de la infección dual por VIH, en la que un individuo se infecta simultáneamente con varias cepas virales distintas. La superinfección por VIH implica que un individuo con VIH se infecta con una cepa nueva y filogenéticamente distinta. [3] Los primeros informes de superinfección por VIH se observaron en casos de coinfección con VIH-1 y VIH-2. [3]

Los estudios han demostrado que la falta de anticuerpos neutralizantes contra la infección por VIH-1 predispone a los pacientes a la superinfección. [3] Además, la tendencia de los viriones del VIH-1 a recombinarse cuando dos subtipos infectan una sola célula aumenta su susceptibilidad a la superinfección por VIH. [3] Otra evidencia de superinfección proviene del hecho de que casi el 10% de las infecciones por VIH-1 están asociadas con una cepa recombinante transmisible. [3] Los viriones del VIH-1 se dividen en nueve subtipos, todos los cuales se caracterizan por diferentes tasas de progresión de la enfermedad, carga viral y sensibilidad a los ensayos utilizados en la detección. [3] Cuando una sola célula es infectada por dos subtipos del VIH-1, se recombinan , formando una nueva cepa recombinante transmisible. [3]

Mecanismo

Pérdida del control inmunológico

Tras la infección aguda inicial por VIH , las células T CD8+ controlan la replicación viral y la mantienen en un punto de ajuste viral. [9] Tras la superinfección, las células T CD8+ pierden el control sobre la replicación y esta se desvía del punto de ajuste. [9] Se desconoce el mecanismo responsable de esto. [9] Una respuesta debilitada de las células T contra el virus inicial permite que la cepa superinfectante resista el control inmunológico, lo que da como resultado una mayor tasa de replicación y la posterior viremia . [9] [10] Una mayor carga viral y una respuesta decreciente de las células T permiten que la cepa superinfectante se recombine rápidamente, lo que disminuye aún más el control inmunológico. [10]

Recombinación

Cada viriones del VIH contiene un genoma de ARN bicatenario . [8] Cuando se produce una superinfección, las células contienen dos cepas de VIH diferentes. [8] Estas pueden intercambiar material genético de manera que una cadena de ARN de cada cepa esté contenida en un solo virión. [8] A medida que este virión progenie infecta nuevas células, la plantilla de ARN transcrita por la transcriptasa inversa viral cambia, lo que da como resultado una transcripción inversa con material genético de ambos virus parentales. [8] La recombinación da como resultado un aumento rápido en la diversidad viral del VIH, lo que causa adaptaciones más rápidas a la respuesta inmune del huésped y resistencia a la TAR. [8] La recombinación tiende a producir dos formas recombinantes distintas, cuya presencia se utiliza como evidencia de infección dual. [8] La alta prevalencia de recombinantes interclados aumenta la probabilidad de que la superinfección sea más generalizada de lo informado. [11]

Formas recombinantes circulantes

Las formas recombinantes circulantes (CRF) son virus mosaico: recombinantes con material genético aleatoriamente seleccionado de virus parentales filogenéticamente distintos. [8] Se propagan geográficamente a través de la propagación humana, por ejemplo CRF02_AG, que se encuentra en África occidental y central, así como en América del Sur. [8] Las CRF representan el 10% de las infecciones por VIH en todo el mundo. [8] Hay 15 CRF conocidos, reportados en cuatro continentes. [8] Es probable que surjan más recombinantes en regiones con una creciente epidemia de VIH y donde se cruzan clados virales, incluyendo África, el sudeste asiático y América del Sur. [8]

Formas recombinantes únicas

Las formas recombinantes únicas (URF) son virus mosaico que no se han propagado geográficamente. [8] También se han reportado en áreas donde se cruzan múltiples clados virales. [8]

En 2004, un estudio realizado por AIDS sobre trabajadoras sexuales en Nairobi , Kenia , informó sobre la generación de URF en una mujer infectada inicialmente con el clado A, y luego nueve años más tarde adquirió el clado C, que se recombinó con el virus infectante inicial para formar un recombinante de los clados A y C que reemplazó completamente a los viriones del clado A parental. [12]

Diagnóstico

Los informes iniciales solo documentaron superinfecciones entre clados, donde los pacientes son infectados por un virus de un clado diferente del virus inicial. [1] Esto se debe a que los virus en los casos iniciales eran todos subtipos del VIH-1, con al menos una diferencia del 30% en los nucleótidos de sus proteínas de envoltura, lo que hace que dichas superinfecciones sean más fáciles de detectar. [1]

La superinfección se identifica mediante la detección de recombinantes virales para cepas parentales filogenéticamente distintas. [2]

Los ensayos de hibridación multirregional se utilizan para identificar la superinfección interclado detectando diferencias genéticas entre las cepas parentales y las de la progenie. [3] Los ensayos de movilidad heterodúplex se pueden utilizar para secuenciar material genético viral, lo que permite la detección de muestras con una diferencia genética superior al 1,5 %. [3]

La secuenciación masiva se utiliza para amplificar el ARN viral y permitir la identificación de nuevas especies filogenéticas en un paciente a lo largo del tiempo. [3] Sin embargo, este método es deficiente para detectar diferencias genéticas en niveles del 20 % o inferiores. [3]

En 2005 se desarrolló un tercer método, los ensayos de secuenciación de próxima generación [13] . Permite la secuenciación y el análisis rápidos de genomas, detectando diferencias genéticas del 1% o menos. [3]

No se conocen métodos para estimar el momento de la superinfección. [3]

Pronóstico

Los estudios realizados en individuos con superinfección con dos cepas del VIH mostraron un peor pronóstico. [14] La superinfección se correlaciona con una progresión más rápida de la infección por VIH. [14] Los pacientes en estudios han mostrado un retraso más corto entre la seroconversión y la aparición de una condición clínica definitoria del SIDA o la muerte. [14] Sin embargo, no está claro si esta conversión rápida es un efecto directo de la superinfección o el resultado de una respuesta inmune más débil al virus causada por la superinfección. [14]

Epidemiología

Es difícil obtener estimaciones precisas de la frecuencia de superinfección por VIH porque la mayoría de los estudios se realizan en pacientes infectados con el subtipo B del VIH-1 y las cepas recombinantes son difíciles de distinguir de la cepa original para este subtipo. [15]

Se han notificado casos de superinfección por VIH en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Asia y África. [3] Se han obtenido datos sobre la prevalencia de la superinfección a partir de informes de casos y estudios observacionales, lo que sugiere que se trata de una enfermedad subnotificada. [3]

Los informes de atención inicial y los estudios observacionales de superinfección se realizaron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres , usuarios de drogas intravenosas y trabajadoras sexuales. [3] La incidencia en poblaciones heterosexuales se informó por primera vez en África rural. [3]

Se han reportado tasas de incidencia de 0% a 7,7% anualmente, aunque esto varía entre poblaciones y depende de la frecuencia de uso de medicamentos antirretrovirales , la duración del período de seguimiento y el método utilizado para detectar la superinfección. [3] Sin embargo, un estudio en Uganda realizado utilizando ensayos de secuenciación profunda de próxima generación encontró que la tasa de superinfección era lo suficientemente grande como para ser comparable a la tasa de infección primaria por VIH. [2]

Los factores de riesgo de superinfección no se comprenden con claridad debido al pequeño número de casos documentados. [3] Sin embargo, se considera que los factores de riesgo de infección primaria se aplican a la superinfección, incluidos:

  • elevado número de parejas sexuales [3]
  • uso limitado del condón [3]
  • No uso de antirretrovirales [3]
  • carga viral plasmática detectable [16]
  • ausencia de circuncisión masculina [3]
  • relaciones no matrimoniales [3]

Los resultados de estudios que modelan el efecto de la superinfección por VIH en la recombinación viral han sugerido que la superinfección ha sido fundamental para estimular las tasas de recombinación comunitaria. [17] Sin embargo, estos estudios se basaron en varias suposiciones epidemiológicas que aún deben verificarse. [17] Estas incluyen suposiciones sobre el patrón de transmisión del VIH-1 y que la superinfección causa transmisión a parejas sexuales no infectadas. [3]

Historia

1987 – Se informa la primera evidencia de superinfección en estudios con chimpancés . [18]

1991 - En un estudio se descubrió que el VIH-1 superinfecta las células infectadas por el VIH-2 al inducir la infección en células cultivadas a partir de muestras de pacientes con VIH. [19]

1999 - En macacos de cola de cerdo , se demostró una "ventana de susceptibilidad" al demostrar que la superinfección con una nueva cepa viral solo era posible después de la infección inicial en macacos. [20]

2002: Primer estudio definitivo sobre superinfección después de casos notificados en usuarios de drogas intravenosas en Bangkok, Tailandia. [21] Los casos iniciales fueron todos superinfecciones interclados. [21]

2003 - La infección intraclado por una respuesta inmune a una cepa del VIH-1 no puede prevenir la superinfección con un segundo virus del mismo clado. [22]

2005 - La capacidad de la superinfección por VIH de causar resistencia a la TAR. [11]

Implicaciones para el tratamiento y la atención

Resistencia a los medicamentos

Debido a la recombinación viral, los pacientes superinfectados con al menos una cepa resistente a los fármacos probablemente desarrollen una cepa recombinante en mosaico con resistencia a múltiples fármacos. [11] Esto reduce el éxito potencial de la TAR. [11] Además, la existencia de múltiples cepas del virus en un huésped mejora la recombinación interclado e intraclado, acelerando la diversificación global del virus del VIH. [16]

Impacto en el desarrollo de vacunas

Las investigaciones sobre el desarrollo de una vacuna contra el VIH-1 han buscado replicar las respuestas de las células T CD8+ específicas del virus, que desempeñan un papel en el control de la replicación del VIH-1. [10] Los informes de casos de superinfección han demostrado que las cepas superinfectantes generalmente tenían epítopos virales diferentes de la célula infectante inicial. [10] Por lo tanto, una respuesta inmune a la infección inicial sería ineficaz contra la cepa superinfectante, lo que llevaría a la proliferación de la cepa superinfectante. [10]

Una vacuna contra el VIH-1 diseñada para reconocer epítopos virales específicos sería ineficaz, ya que no brindaría protección contra virus VIH-1 que no comparten el mismo epítopo. [10] Una vacuna tan ineficaz también podría conducir a una progresión más rápida de la enfermedad que en individuos no vacunados. [8] Por lo tanto, una vacuna exitosa tendría que incorporar epítopos virales derivados de varios subtipos virales. [21]

Impacto en la atención clínica

El aumento de las tasas de uso de la terapia antirretroviral (TAR) ha generado preocupación por el desarrollo de cepas resistentes a los medicamentos que podrían transmitirse a través de una superinfección. [3] Las personas con cepas resistentes a los medicamentos son vulnerables a la superinfección con una cepa susceptible del virus, lo que revierte el efecto de la TAR en los aspectos clínicos de la infección por VIH. [ 3] Se ha descubierto que las personas con VIH que presentan un aumento repentino de la carga viral o una disminución del recuento de CD4 deben someterse a una prueba para detectar una cepa viral resistente a fin de identificar el perfil de resistencia de la cepa secundaria. [3]

Las prácticas sexuales, como el serosorting , colocan a las personas con infección por VIH en un mayor riesgo de sobreinfección y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). [14] Las personas VIH positivas que tienen relaciones sexuales sin protección con parejas seroconcordantes requieren asesoramiento sobre los riesgos de sobreinfección y ETS, que se expresan de forma más virulenta debido a la inmunosupresión en los pacientes con VIH. [14] El asesoramiento a los pacientes con VIH sobre el riesgo de sobreinfección por VIH y el fomento de prácticas sexuales y de inyección seguras han demostrado una mejora en las prácticas sexuales más seguras, lo que reduce el riesgo de sobreinfección. [3]

Referencias

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