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Los somníferos (del latín somnus , sueño [1] ), también conocidos como sedantes o pastillas para dormir , son una clase de medicamentos que inducen el sueño. Se utilizan principalmente para el tratamiento del insomnio . Entre los ejemplos de somníferos se incluyen las benzodiazepinas , los barbitúricos y los antihistamínicos .
Entre el 2 y el 6 % de los adultos con insomnio utilizan somnifacientes para ayudar a dormir. [2] Sin embargo, los somnifacientes solo benefician al insomnio transitorio o de corto plazo, pero no al insomnio crónico. [3] Esto se debe a que los somnifacientes carecen de evidencia de apoyo para ayudar a dormir en el insomnio crónico, y el uso crónico de somnifacientes conduce a muchos efectos adversos . [4] [5] Cuando se utiliza somnifacientes, debe combinarse con terapia cognitivo conductual para el insomnio (TCC-I) y hábitos de sueño saludables, pero no se debe utilizar de forma exclusiva debido a los posibles efectos adversos graves. [6] [7]
Los somnifacientes se presentan principalmente en formulaciones orales , que incluyen tabletas , cápsulas , soluciones y suspensiones , con un tiempo de inicio de acción dentro de una hora. [8] Se deben administrar una o dos dosis de somnifacientes para el insomnio transitorio, mientras que las dosis indicadas para una semana se deben administrar para el insomnio de corta duración. [9]
Esta clase incluye benzodiazepinas y no benzodiazepinas que tienen mecanismos de acción similares pero estructuras químicas diferentes. Ambas actúan sobre los receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA)-A y los potencian, lo que produce un efecto inhibidor en el cerebro y, por lo tanto, induce el sueño. [10] [11]
Las benzodiazepinas son somníferos para el tratamiento del insomnio de corta duración. Esta clase de fármacos se caracteriza por la fusión de un anillo de diazepina y un anillo de benceno en la estructura química. Ejemplos de benzodiazepinas son el diazepam , el nitrazepam , el triazolam y el clordiazepóxido . Las benzodiazepinas de acción prolongada, como el diazepam y el clordiazepóxido, no se recomiendan debido a sus efectos residuales que pueden precipitarse al día siguiente. [12]
El síndrome de abstinencia es un inconveniente común de las benzodiazepinas debido al desarrollo de una dependencia física a ellas después de la suspensión abrupta. Se caracteriza por alteración del sueño, temblores, aumento de la ansiedad y la tensión, dolor de cabeza, rigidez muscular y dolor, que puede durar de 10 a 14 días. [13] Para evitar el problema, la retirada de las benzodiazepinas debe realizarse a un ritmo de reducción lento, que está determinado por la dosis inicial, la duración del uso y la tolerancia del paciente, pero no de forma abrupta. [3] Tres enfoques básicos para la reducción gradual son usar la misma medicación para la reducción gradual, agregar medicación complementaria para aliviar los síntomas de abstinencia y cambiar a un equivalente de acción más prolongada. [14] Una de las reducciones graduales recomendadas de las benzodiazepinas es reducir la dosis en un 50% en las primeras 4 semanas, mantener la dosis durante 1 a 2 meses y luego reducir la dosis en un 25% cada 2 semanas. [15] Otros efectos secundarios comunes de las benzodiazepinas son somnolencia, mareos y aumento del riesgo de ataxia.
Las benzodiazepinas no deben tomarse con otros depresores del sistema nervioso central , a saber, anticonvulsivos , otros tipos de somníferos, antihistamínicos y alcohol , porque pueden aumentar potencialmente los efectos tóxicos de las benzodiazepinas. [16] Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) agregó una advertencia en recuadro para las benzodiazepinas con respecto al uso concomitante de medicamentos opioides porque puede aumentar el riesgo de coma, depresión respiratoria , anestesia general y muerte. [17] Los ancianos deben evitar el uso de benzodiazepinas debido al mayor riesgo de deterioro cognitivo , caídas y fracturas. [18] Las benzodiazepinas también están contraindicadas en el embarazo y las mujeres en período de lactancia, ya que pueden causar el síndrome del lactante flácido en los bebés, caracterizado por hipotonía y depresión del SNC. [16]
Los fármacos no benzodiazepínicos, también conocidos como fármacos similares a las benzodiazepinas o fármacos Z , son somníferos indicados para el insomnio de corta duración. Algunos ejemplos son el zolpidem (Ambien, Stilnoct, Stilnox), la zopiclona (Imovane, Zimovane) y el zaleplón (Sonata).
El zolpidem (liberación inmediata) se considera la primera opción para pacientes con problemas de mantenimiento del sueño o de conciliación del sueño. En los casos en que los pacientes se despiertan a medianoche o demasiado temprano por la mañana, se puede considerar el zolpidem (liberación prolongada) o la eszopiclona debido a sus acciones más prolongadas. El zaleplón, con la vida media más corta de las no benzodiazepinas, es adecuado para pacientes que experimentan efectos sedantes residuales por la mañana. [5] Sin embargo, el medicamento exacto elegido depende de la tolerancia del paciente, la eficacia variable en cada individuo y las interacciones farmacológicas.
En teoría, las no benzodiazepinas se asocian con una mayor selectividad para varios subtipos de receptores GABA-A que las benzodiazepinas, lo que potencialmente conduce a un rango más estrecho de efectos secundarios y resultados terapéuticos. [5] Sin embargo, los hallazgos de la investigación sobre la comparación entre benzodiazepinas y no benzodiazepinas en términos de eficacia y efectos adversos son contradictorios. La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de los Estados Unidos indica que el riesgo de daño de las benzodiazepinas es aproximadamente el doble que el de las no benzodiazepinas. [19] Otro estudio señala que no hay una diferencia significativa entre las dos clases de medicamentos en términos de efectos adversos. [20] A diferencia de las benzodiazepinas, las no benzodiazepinas parecen tener poco o ningún impacto en las etapas del sueño y no conducen a un rebote del sueño REM (sueño de movimientos oculares rápidos). [21] Sin embargo, según una revisión del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), la evidencia inadecuada respalda el uso de medicamentos Z para tratar el insomnio. La revisión señaló que los ensayos clínicos compararon de manera inapropiada las no benzodiazepinas de acción corta con las benzodiazepinas de acción prolongada, y que faltan estudios que comparen los efectos de las no benzodiazepinas de acción corta con los de las benzodiazepinas de acción corta en dosis equivalentes. Como resultado de estos hallazgos, NICE recomendó tener en cuenta tanto las preferencias del paciente como el precio del producto por dosis al recetar un somnífero. [22]
Al igual que las benzodiazepinas, los fármacos no benzodiazepínicos están contraindicados en ancianos y embarazadas debido a sus posibles efectos adversos. Aunque se ha planteado la hipótesis de que los somníferos pueden ayudar a tratar la depresión causada por el insomnio, los datos publicados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) muestran que el uso de fármacos no benzodiazepínicos, como zolpidem, zaleplon y eszopiclona, aumentó el riesgo de depresión en más de dos veces en comparación con las personas que tomaron pastillas placebo. [23] Por lo tanto, los pacientes que sufren o corren riesgo de sufrir depresión pueden no ser aptos para tomar fármacos no benzodiazepínicos. La dosis de fármacos no benzodiazepínicos debe reducirse en pacientes con disfunción renal debido al metabolismo hepático de los fármacos. [24]
Los barbitúricos son una clase de fármacos sedantes que potencian la acción del GABA sobre los receptores GABA-A. [25] Sus efectos varían desde sedación moderada hasta anestesia total según las dosis indicadas. Debido a los efectos adversos significativos (es decir , alucinaciones , agitación , confusión y resaca) y al mayor riesgo de sobredosis, los barbitúricos ahora son reemplazados en su mayoría por agonistas del receptor de benzodiazepinas u otros somníferos en la práctica clínica para tratar el insomnio. [21] Los barbitúricos se usan comúnmente en epilepsia , migrañas agudas , anestesia general y suicidio asistido . [26] Ejemplos de barbitúricos son fenobarbital , primidona y amobarbital .
Los antihistamínicos , también conocidos como antagonistas H1 , son una clase de fármacos que inhiben la acción de los receptores H1 . Se utilizan clínicamente para aliviar las reacciones alérgicas, incluyendo la rinitis alérgica , la conjuntivitis alérgica y la urticaria mediada por la histamina . [27] Los antihistamínicos de primera generación, como la doxilamina y la difenhidramina, se acompañan de sedación como efecto secundario, que puede utilizarse para tratar el insomnio. Algunos de los antihistamínicos, a saber, la prometazina y la doxilamina, están disponibles para su compra sin receta (OTC) y el público puede comprarlos en algunos países para el alivio ocasional del insomnio. [28] La doxepina en dosis bajas está aprobada por la FDA para el tratamiento del insomnio. [5] La segunda generación de antihistamínicos, como la cetirizina y la loratadina, tienen un efecto sedante mucho menor que los primeros con un grado mucho menor de cruce de la barrera hematoencefálica . [29]
Los efectos secundarios comunes de los antihistamínicos incluyen náuseas, estreñimiento y sequedad de boca. [27] Los pacientes con retención urinaria grave o glaucoma de ángulo cerrado no tratado deben evitar los antihistamínicos. [5]
La melatonina es una hormona endógena sintetizada en la glándula pineal del cerebro que participa en la promoción del sueño. [30] Activa los receptores de melatonina MT1 y MT2 para producir efectos beneficiosos sobre el sueño, por lo que se utiliza de forma exógena para el insomnio leve. [31] En revisiones sistemáticas recientes se ha demostrado una pequeña mejora en el inicio del sueño y el tiempo total de sueño mediante el uso de melatonina. [32] La melatonina sintética, también conocida como agonista del receptor de melatonina, también se utiliza para los trastornos del sueño al imitar la acción de la melatonina. Algunos ejemplos son tasimelteon y ramelteon .
Los antagonistas duales del receptor de orexina son fármacos que bloquean los receptores de orexina OX 1 y OX 2 , reduciendo así el efecto de vigilia del sistema de orexina e induciendo el sueño. [33] Se ha demostrado en estudios que daridorexant , lemborexant y suvorexant mejoran el inicio del sueño y la calidad del sueño. [34] [35]
Varios fármacos somníferos muestran efectos sedantes, pero no son de primera línea para el insomnio o se prescriben fuera de indicación para el insomnio. Al prescribir estos fármacos para el insomnio, se requiere un cuidado especial debido a los resultados inesperados y las relaciones beneficio-riesgo en comparación con los medicamentos aprobados para el insomnio. [39]
Todos los somnifacientes tienen riesgos compartidos de empeoramiento de la depresión, efectos depresores del sistema nervioso central, pensamientos anormales y cambios de comportamiento. [5] No es aconsejable prescribir somnifacientes para el tratamiento rutinario del insomnio, y solo deben usarse por períodos cortos en pacientes que están severamente angustiados o con insomnio transitorio. [40] Un inconveniente importante del uso prolongado es que puede resultar en insomnio de rebote y síndrome de abstinencia al suspenderlo. [40] Los ancianos, especialmente aquellos con demencia, deben evitar los somnifacientes debido al posible deterioro adicional de la función cognitiva de acuerdo con la guía clínica, Medication Appropriateness Tool for Comorbid Health Conditions in Dementia. [41] La mayoría de los somnifacientes poseen metabolismo del citocromo P450 (CYP450), una importante vía de metabolismo de fármacos en el cuerpo, que puede tener interacciones farmacológicas potenciales con otros fármacos que afectan la actividad del CYP450, como ketoconazol, claritromicina y fluvoxamina. [5] Los pacientes con polifarmacia requieren atención extra debido a sus complejos regímenes de medicación.
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