Insuficiencia renal

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Insuficiencia renal
Otros nombres	Insuficiencia renal, enfermedad renal terminal (ERT), enfermedad renal crónica en etapa 5 [1]
Una máquina de hemodiálisis que se utiliza para reemplazar la función de los riñones.
Especialidad	Nefrología
Síntomas	Hinchazón de piernas , sensación de cansancio, pérdida de apetito, confusión [2]
Complicaciones	Aguda : Uremia , potasio alto en sangre , sobrecarga de volumen [3] Crónica : Enfermedad cardíaca , presión arterial alta, anemia [4] [5]
Tipos	Insuficiencia renal aguda , insuficiencia renal crónica [6]
Causas	Agudo : Presión arterial baja bloqueo del tracto urinario ciertos medicamentos descomposición muscular síndrome hemolítico urémico [6] Crónica : Diabetes hipertensión síndrome nefrótico poliquistosis renal [6]
Método de diagnóstico	Agudo : Disminución de la producción de orina aumento de creatinina sérica [3] Crónico : Tasa de filtración glomerular (TFG) < 15 [1]
Tratamiento	Aguda : Depende de la causa [7] Crónica : Hemodiálisis , diálisis peritoneal , trasplante de riñón [2]
Frecuencia	Aguda : 3 por 1.000 por año [8] Crónica : 1 por 1.000 (EE. UU.) [1]

La insuficiencia renal , también conocida como enfermedad renal terminal ( ESRD ), es una afección médica en la que los riñones ya no pueden filtrar adecuadamente los productos de desecho de la sangre y funcionan a menos del 15 % de los niveles normales. ^[2] La insuficiencia renal se clasifica como insuficiencia renal aguda , que se desarrolla rápidamente y puede resolverse; e insuficiencia renal crónica , que se desarrolla lentamente y a menudo puede ser irreversible. ^[6] Los síntomas pueden incluir hinchazón de las piernas , sensación de cansancio, vómitos , pérdida de apetito y confusión . ^[2] Las complicaciones de la insuficiencia aguda y crónica incluyen uremia , hipercalemia y sobrecarga de volumen . ^[3] Las complicaciones de la insuficiencia crónica también incluyen enfermedad cardíaca , presión arterial alta y anemia . ^{[4] [5]}

Las causas de insuficiencia renal aguda incluyen presión arterial baja , bloqueo del tracto urinario , ciertos medicamentos, degradación muscular y síndrome urémico hemolítico . ^[6] Las causas de insuficiencia renal crónica incluyen diabetes , presión arterial alta , síndrome nefrótico y enfermedad renal poliquística . ^[6] El diagnóstico de insuficiencia aguda a menudo se basa en una combinación de factores como disminución de la producción de orina o aumento de creatinina sérica . ^[3] El diagnóstico de insuficiencia crónica se basa en una tasa de filtración glomerular (TFG) de menos de 15 o la necesidad de terapia de reemplazo renal . ^[1] También es equivalente a la enfermedad renal crónica en etapa 5. ^[1]

El tratamiento de la insuficiencia aguda depende de la causa subyacente. ^[7] El tratamiento de la insuficiencia crónica puede incluir hemodiálisis , diálisis peritoneal o un trasplante de riñón . ^[2] La hemodiálisis utiliza una máquina para filtrar la sangre fuera del cuerpo. ^[2] En la diálisis peritoneal, se coloca un líquido específico en la cavidad abdominal y luego se drena, y este proceso se repite varias veces al día. ^[2] El trasplante de riñón implica colocar quirúrgicamente un riñón de otra persona y luego tomar medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo . ^[2] Otras medidas recomendadas para la enfermedad crónica incluyen mantenerse activo y cambios dietéticos específicos. ^[2] La depresión también es común entre los pacientes con insuficiencia renal y se asocia con malos resultados que incluyen un mayor riesgo de deterioro de la función renal, hospitalización y muerte. Un estudio reciente financiado por PCORI de pacientes con insuficiencia renal que recibieron hemodiálisis ambulatoria encontró una efectividad similar entre los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos para la depresión. ^[9]

En los Estados Unidos, la insuficiencia renal aguda afecta a aproximadamente 3 de cada 1000 personas al año. ^[8] La insuficiencia crónica afecta a aproximadamente 1 de cada 1000 personas y 3 de cada 10 000 personas desarrollan la enfermedad cada año. ^{[1] [10]} En Canadá, el riesgo de por vida de insuficiencia renal o enfermedad renal terminal (ESRD) se estimó en 2,66 % para los hombres y 1,76 % para las mujeres. ^[11] La insuficiencia aguda suele ser reversible, mientras que la insuficiencia crónica a menudo no lo es. ^[6] Con el tratamiento adecuado, muchas personas con enfermedades crónicas pueden seguir trabajando. ^[2]

La insuficiencia renal se puede dividir en dos categorías: insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crónica . El tipo de insuficiencia renal se diferencia por la tendencia de la creatinina sérica ; otros factores que pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia renal aguda de la insuficiencia renal crónica incluyen la anemia y el tamaño de los riñones en la ecografía , ya que la enfermedad renal crónica generalmente conduce a anemia y riñones de tamaño pequeño. ^{[ cita requerida ]}

La lesión renal aguda (LRA), anteriormente llamada insuficiencia renal aguda (IRA), ^{[12] [13]} es una pérdida rápidamente progresiva de la función renal , ^[14] generalmente caracterizada por oliguria (disminución de la producción de orina , cuantificada como menos de 400  ml por día en adultos, ^[15] menos de 0,5 ml/kg/h en niños o menos de 1 ml/kg/h en lactantes); y desequilibrio de líquidos y electrolitos . La LRA puede ser el resultado de una variedad de causas, generalmente clasificadas como prerrenales , intrínsecas y posrenales . Muchas personas diagnosticadas con intoxicación por paraquat experimentan LRA, que a veces requiere hemodiálisis . ^{[ cita requerida ]} La causa subyacente debe identificarse y tratarse para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria para cerrar la brecha de tiempo requerida para tratar estas causas fundamentales. ^{[ cita requerida ]}

La enfermedad renal crónica (ERC) también puede desarrollarse lentamente y, al principio, mostrar pocos síntomas. ^[16] La ERC puede ser la consecuencia a largo plazo de una enfermedad aguda irreversible o parte de la progresión de una enfermedad. ^{[ cita requerida ]} La ERC se divide en 5 etapas diferentes (1-5) según la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). En la ERC1, la TFGe es normal y en la ERC5, la TFGe ha disminuido a menos de 15 ml/min. ^[17]

Las lesiones renales agudas pueden presentarse además de una enfermedad renal crónica, una afección llamada insuficiencia renal crónica aguda (IRC). La parte aguda de la IRC aguda puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, al igual que con la LRA, es devolver a la persona a la función renal inicial, que normalmente se mide mediante la creatinina sérica . Al igual que la LRA, la IRC aguda puede ser difícil de distinguir de la enfermedad renal crónica si la persona no ha sido controlada por un médico y no se dispone de un análisis de sangre inicial (es decir, anterior) para comparar. ^{[ cita requerida ]}

Los síntomas pueden variar de una persona a otra. Es posible que una persona con enfermedad renal en etapa temprana no se sienta enferma ni note los síntomas cuando aparecen. Cuando los riñones no filtran adecuadamente, los desechos se acumulan en la sangre y el cuerpo, una afección llamada azotemia . Los niveles muy bajos de azotemia pueden producir pocos síntomas, o ninguno. Si la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven notorios (si la insuficiencia es de grado suficiente para causar síntomas). La insuficiencia renal acompañada de síntomas notorios se denomina uremia . ^[18]

Los síntomas de insuficiencia renal incluyen los siguientes: ^{[18] [19] [20] [21]}

• Niveles elevados de urea en la sangre, que pueden provocar:
  • Vómitos o diarrea (o ambos) que pueden provocar deshidratación.
  • Náuseas
  • Pérdida de peso
  • Micción nocturna ( nicturia )
  • Micción más frecuente o en mayor cantidad de lo habitual, con orina pálida.
  • Micción menos frecuente o en cantidades más pequeñas de lo habitual, con orina de color oscuro.
  • Sangre en la orina
  • Presión o dificultad para orinar
  • Cantidades inusuales de orina, generalmente en grandes cantidades.
• Una acumulación de fosfatos en la sangre que los riñones enfermos no pueden filtrar puede causar:
  • Picor
  • Daño óseo
  • Falta de unión en huesos rotos
  • Calambres musculares (causados ​​por niveles bajos de calcio que pueden estar asociados con hiperfosfatemia )
• Una acumulación de potasio en la sangre que los riñones enfermos no pueden filtrar (llamada hipercalemia ) puede causar:
  • Ritmos cardíacos anormales
  • Parálisis muscular ^[22]
• La incapacidad de los riñones para eliminar el exceso de líquido puede provocar:
  • Hinchazón de manos, piernas, tobillos, pies o cara.
  • Dificultad para respirar debido al exceso de líquido en los pulmones (también puede ser causada por anemia)
• La enfermedad renal poliquística , que provoca quistes grandes llenos de líquido en los riñones y, a veces, en el hígado, puede causar:
  • Dolor en la espalda o el costado
• Los riñones sanos producen la hormona eritropoyetina , que estimula la médula ósea para que produzca glóbulos rojos que transportan oxígeno . A medida que los riñones fallan, producen menos eritropoyetina, lo que da como resultado una menor producción de glóbulos rojos para reemplazar la descomposición natural de los glóbulos rojos viejos. Como resultado, la sangre transporta menos hemoglobina , una afección conocida como anemia . Esto puede provocar:
  • Sentirse cansado o débil
  • Problemas de memoria
  • Dificultad para concentrarse
  • Mareo
  • Presión arterial baja
• Normalmente, las proteínas son demasiado grandes para pasar por los riñones. Sin embargo, pueden hacerlo cuando los glomérulos están dañados. Esto no provoca síntomas hasta que se produce un daño renal extenso, ^[23] después de lo cual los síntomas incluyen:
  • Orina espumosa o burbujeante
  • Hinchazón en manos, pies, abdomen y cara.
• Otros síntomas incluyen:
  • Pérdida de apetito, que puede incluir mal sabor de boca.
  • Dificultad para dormir
  • Oscurecimiento de la piel
  • Exceso de proteínas en la sangre
  • Con dosis altas de penicilina , las personas con insuficiencia renal pueden experimentar convulsiones ^[24]

La lesión renal aguda (antes conocida como insuficiencia renal aguda) o IRA, por lo general, ocurre cuando el suministro de sangre a los riñones se interrumpe repentinamente o cuando los riñones se sobrecargan con toxinas. Las causas de la lesión renal aguda incluyen accidentes, lesiones o complicaciones de cirugías en las que los riñones se ven privados del flujo sanguíneo normal durante períodos prolongados. La cirugía de bypass cardíaco es un ejemplo de uno de esos procedimientos. ^{[ cita requerida ]}

Las sobredosis de medicamentos, accidentales o por sobrecargas químicas de medicamentos como antibióticos o quimioterapia, junto con las picaduras de abejas ^[25] también pueden causar la aparición de lesión renal aguda. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad renal crónica, los riñones a menudo pueden recuperarse de la lesión renal aguda, lo que permite que la persona con IRA reanude una vida normal. Las personas con lesión renal aguda requieren tratamiento de apoyo hasta que sus riñones recuperen la función y, a menudo, siguen teniendo un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal en el futuro. ^[26]

Entre las causas accidentales de insuficiencia renal se encuentra el síndrome de aplastamiento , cuando se liberan de repente grandes cantidades de toxinas en la circulación sanguínea después de que una extremidad comprimida durante mucho tiempo se libera repentinamente de la presión que obstruía el flujo sanguíneo a través de sus tejidos, causando isquemia . La sobrecarga resultante puede conducir a la obstrucción y la destrucción de los riñones. Es una lesión por reperfusión que aparece después de la liberación de la presión de aplastamiento. Se cree que el mecanismo es la liberación al torrente sanguíneo de productos de degradación muscular, en particular mioglobina , potasio y fósforo , que son productos de la rabdomiólisis (la degradación del músculo esquelético dañado por condiciones isquémicas ). La acción específica sobre los riñones no se entiende completamente, pero puede deberse en parte a los metabolitos nefrotóxicos de la mioglobina. ^{[ cita requerida ]}

La insuficiencia renal crónica tiene numerosas causas. Las causas más comunes de insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus y la hipertensión no controlada a largo plazo . ^[27] La ​​enfermedad renal poliquística es otra causa bien conocida de insuficiencia crónica. La mayoría de las personas afectadas por la enfermedad renal poliquística tienen antecedentes familiares de la enfermedad. El lupus eritematoso sistémico (LES) también es una causa conocida de insuficiencia renal crónica. Otras enfermedades genéticas también causan insuficiencia renal. ^{[ cita requerida ]}

El uso excesivo de medicamentos comunes como el ibuprofeno y el paracetamol también puede causar insuficiencia renal crónica. ^[28]

Algunos agentes de enfermedades infecciosas, como el hantavirus , pueden atacar los riñones y causar insuficiencia renal. ^[29]

El gen APOL1 se ha propuesto como un importante locus de riesgo genético para un espectro de insuficiencia renal no diabética en individuos de origen africano, que incluyen nefropatía asociada al VIH (HIVAN), formas no monogénicas primarias de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad renal crónica asociada a hipertensión no atribuida a otras etiologías. ^[30] Se ha demostrado que dos variantes africanas occidentales en APOL1 están asociadas con enfermedad renal terminal en afroamericanos e hispanoamericanos. ^{[31] [32]}

Etapas de la insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica se mide en cinco etapas, que se calculan utilizando la tasa de filtración glomerular (TFG) de la persona . La etapa 1 de la ERC es una función renal levemente disminuida, con pocos síntomas evidentes. Las etapas 2 y 3 necesitan niveles cada vez mayores de atención de apoyo por parte de sus proveedores médicos para frenar y tratar su disfunción renal. Las personas con insuficiencia renal en etapa 4 y 5 generalmente requieren preparación para el tratamiento activo para poder sobrevivir. La etapa 5 de la ERC se considera una enfermedad grave y requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal ( diálisis ) o trasplante de riñón siempre que sea posible. ^{[ cita requerida ]}

Tasa de filtración glomerular

Una TFG normal varía según muchos factores, entre ellos el sexo, la edad, el tamaño corporal y el origen étnico. Los profesionales renales consideran que la tasa de filtración glomerular (TFG) es el mejor índice general de la función renal. ^[33] La National Kidney Foundation ofrece una calculadora de TFG en línea fácil de usar ^[34] para cualquier persona interesada en conocer su tasa de filtración glomerular. (Se necesita un nivel de creatinina sérica , un simple análisis de sangre, para utilizar la calculadora).

Antes de los avances de la medicina moderna, la insuficiencia renal se denominaba a menudo envenenamiento urémico. Uremia era el término que designaba la contaminación de la sangre con urea. Es la presencia de una cantidad excesiva de urea en la sangre. A partir de 1847, esto incluía una reducción de la producción de orina, que se creía que era causada por la mezcla de la orina con la sangre en lugar de ser evacuada a través de la uretra. ^{[ cita requerida ]} El término uremia se utiliza ahora para la enfermedad que acompaña a la insuficiencia renal. ^{[ 35 ]}

Otros dos índices urinarios son el índice de excreción fraccional de sodio (FENa) y el índice de insuficiencia renal (RFI). ^[36] El índice de insuficiencia renal es igual al sodio en orina por la creatinina plasmática dividido por la creatinina en orina . ^[36] Una puntuación de FENa mayor del 3% o un índice de insuficiencia renal (RFI) mayor de 3 son útiles para confirmar la insuficiencia renal aguda. ^[37]

Las personas con insuficiencia renal terminal que se someten a hemodiálisis tienen un mayor riesgo de sangrado intraabdominal espontáneo que la población general (21,2%) y de isquemia mesentérica no oclusiva (18,1%). Mientras tanto, quienes se someten a diálisis peritoneal tienen una mayor probabilidad de desarrollar peritonitis y perforación gastrointestinal . Sin embargo, la tasa de pancreatitis aguda no difiere de la de la población general. ^[38]

El tratamiento de la lesión renal aguda depende de la causa. ^[7] El tratamiento de la insuficiencia renal crónica puede incluir terapia de reemplazo renal: hemodiálisis , diálisis peritoneal o trasplante de riñón . ^[2]

En personas no diabéticas y con diabetes tipo 1 , se ha descubierto que una dieta baja en proteínas tiene un efecto preventivo sobre la progresión de la enfermedad renal crónica. Sin embargo, este efecto no se aplica a las personas con diabetes tipo 2. ^[39] Una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal puede ayudar a algunas personas con enfermedad renal. [ ^40] Una dieta alta en proteínas de origen animal o vegetal parece tener efectos negativos sobre la función renal al menos a corto plazo. ^[41]

Las personas que reciben derivaciones tempranas a un especialista en nefrología, lo que significa un tiempo más largo antes de que deban comenzar la diálisis, tienen una hospitalización inicial más corta y un riesgo reducido de muerte después del inicio de la diálisis. ^[42] Otros métodos para reducir la progresión de la enfermedad incluyen minimizar la exposición a nefrotoxinas como los AINE y el contraste intravenoso . ^[43]