Terapia de reperfusión

Terapia de reperfusión
Material de trombo (en una copa, esquina superior izquierda) extraído de una arteria coronaria durante una angioplastia para abortar un infarto de miocardio. Se muestran cinco fragmentos de trombo (puntas de flecha).
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La terapia de reperfusión es un tratamiento médico para restablecer el flujo sanguíneo, ya sea a través o alrededor de las arterias bloqueadas, generalmente después de un ataque cardíaco ( infarto de miocardio (IM)). La terapia de reperfusión incluye medicamentos y cirugía . Los medicamentos son trombolíticos y fibrinolíticos utilizados en un proceso llamado trombólisis . Las cirugías realizadas pueden ser procedimientos endovasculares mínimamente invasivos, como una intervención coronaria percutánea (ICP), que implica una angioplastia coronaria . La angioplastia utiliza la inserción de un balón y/o stents para abrir la arteria. ^{[1] Otras cirugías realizadas son las} cirugías de bypass más invasivas que injertan arterias alrededor de los bloqueos.

Si se presenta un infarto agudo de miocardio con evidencia electrocardiográfica de una elevación del segmento ST , conocida como IAMCEST , o si se presenta de manera similar un bloqueo de rama , entonces es necesaria la terapia de reperfusión. En ausencia de una elevación del segmento ST, se puede presumir un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, conocido como IAMSEST , o una angina inestable (ambos son indistinguibles en la evaluación inicial de los síntomas). Las elevaciones del segmento ST indican una arteria completamente bloqueada que necesita reperfusión inmediata. En el IAMSEST, el flujo sanguíneo está presente pero limitado por la estenosis . En el IAMSEST, se deben evitar los trombolíticos ya que no hay un beneficio claro de su uso. ^[2] Si la condición se mantiene estable , se puede ofrecer una prueba de esfuerzo cardíaco y, si es necesario , se realizará una revascularización posterior para restablecer un flujo sanguíneo normal. Si el flujo sanguíneo se vuelve inestable, puede ser necesaria una angioplastia urgente. En estos casos inestables, el uso de trombolíticos está contraindicado. ^[3]

Al menos el 10% de los casos de STEMI tratados no desarrollan necrosis del músculo cardíaco . La restauración exitosa del flujo sanguíneo se conoce como aborto del ataque cardíaco. Alrededor del 25% de los STEMI pueden abortarse si se tratan dentro de la hora de aparición de los síntomas. ^[4]

La terapia trombolítica está indicada para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, si puede iniciarse dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas, la persona es elegible según los criterios de exclusión y no está disponible de inmediato una angioplastia coronaria . ^[5] La trombólisis es más eficaz en las primeras 2 horas. Después de 12 horas, el riesgo de sangrado intracraneal asociado con la terapia trombolítica supera cualquier beneficio. ^{[3] [6] [7]} Debido a que la lesión irreversible ocurre dentro de las 2 a 4 horas posteriores al infarto, hay una ventana de tiempo limitada disponible para que la reperfusión funcione. ^{[ cita requerida ]}

Los fármacos trombolíticos están contraindicados para el tratamiento de la angina inestable y el NSTEMI ^{[3] [8]} y para el tratamiento de individuos con evidencia de shock cardiogénico . ^[9]

Aunque no existe un agente trombolítico perfecto, idealmente conduciría a una reperfusión rápida, tendría una alta tasa de permeabilidad sostenida, sería específico para trombos recientes, se administraría fácil y rápidamente, crearía un bajo riesgo de sangrado intracerebral y sangrado sistémico, no tendría antigenicidad , efectos hemodinámicos adversos o interacciones farmacológicas clínicamente significativas , y sería rentable . ^[10] Los agentes trombolíticos disponibles actualmente incluyen estreptoquinasa , uroquinasa y alteplasa ( activador tisular del plasminógeno recombinante , rtPA). Más recientemente, se han utilizado agentes trombolíticos similares en estructura al rtPA, como reteplasa y tenecteplasa . Estos agentes más nuevos cuentan con una eficacia al menos tan buena como el rtPA con una administración significativamente más fácil. El agente trombolítico utilizado en un individuo en particular se basa en la preferencia institucional y la edad del paciente.

Dependiendo del agente trombolítico que se utilice, puede resultar beneficiosa la anticoagulación adicional con heparina o heparina de bajo peso molecular . ^{[11] [12]} Con tPa y agentes relacionados (reteplasa y tenecteplasa), se necesita heparina para mantener abierta la arteria coronaria. Debido al efecto anticoagulante de la depleción de fibrinógeno con el tratamiento con estreptoquinasa ^[13] y uroquinasa ^{[14] [15] [16]} , en estos casos es menos necesaria. ^[11]

La terapia trombolítica para abortar un infarto de miocardio no siempre es eficaz. El grado de eficacia de un agente trombolítico depende del tiempo transcurrido desde que comenzó el infarto de miocardio, y los mejores resultados se obtienen si el trombolítico se utiliza dentro de las dos horas posteriores al inicio de los síntomas. ^{[17] [18]} Las tasas de fracaso de los trombolíticos pueden ser de hasta el 50%. ^[19] En los casos en que el agente trombolítico no logra abrir la arteria coronaria relacionada con el infarto, se trata a la persona de forma conservadora con anticoagulantes y se le permite "completar el infarto" o se realiza una intervención coronaria percutánea (y angioplastia coronaria). ^[20] La intervención coronaria percutánea en este contexto se conoce como "ICP de rescate" o "ICP de salvamento". Las complicaciones, en particular el sangrado, son significativamente mayores con la ICP de rescate que con la ICP primaria debido a la acción del trombolítico. ^{[ cita requerida ]}

El sangrado intracraneal (SIC) y el posterior accidente cerebrovascular (ACV) son efectos secundarios graves del uso de trombolíticos. Los factores de riesgo para desarrollar sangrado intracraneal incluyen un episodio previo de sangrado intracraneal, la edad avanzada del individuo y el régimen trombolítico que se esté utilizando. En general, el riesgo de SIC debido a trombolíticos es de entre el 0,5 y el 1 por ciento. ^[11]

El beneficio de una angioplastia primaria rápida sobre la terapia trombolítica para el STEMI agudo está ahora bien establecido. ^{[21] [22] [23]} Cuando se realiza rápidamente, una angioplastia restablece el flujo en la arteria bloqueada en más del 95% de los pacientes en comparación con la tasa de reperfusión de aproximadamente el 65% lograda por trombólisis. ^[21] Los obstáculos logísticos y económicos parecen obstaculizar una aplicación más generalizada de la angioplastia, ^[24] aunque actualmente se está explorando la viabilidad de proporcionar angioplastia regionalizada para STEMI en los Estados Unidos. ^[25] El uso de una angioplastia coronaria para abortar un infarto de miocardio está precedido por una intervención coronaria percutánea primaria . El objetivo de una angioplastia rápida es abrir la arteria lo antes posible, y preferiblemente dentro de los 90 minutos de que el paciente se presente a la sala de emergencias. Este tiempo se conoce como el tiempo puerta-balón . Pocos hospitales pueden realizar una angioplastia dentro del intervalo de 90 minutos, ^[26] lo que impulsó al Colegio Americano de Cardiología (ACC) a lanzar una Iniciativa Nacional Puerta a Balón (D2B) en noviembre de 2006. Más de 800 hospitales se han unido a la Alianza D2B al 16 de marzo de 2007. ^[27]

Una implementación particularmente exitosa de un protocolo de PCI primaria se encuentra en la Región de Salud de Calgary bajo los auspicios del Instituto Cardiovascular Libin de Alberta . Bajo este modelo, los equipos de EMS que responden a una emergencia pueden transmitir el ECG directamente a un sistema de archivo digital que permite al personal de la sala de emergencias confirmar el diagnóstico de inmediato. Esto a su vez permite la redirección de los equipos de EMS a aquellas instalaciones que están listas para realizar una angioplastia en la que el tiempo es un factor crítico. Este protocolo ha dado como resultado un tiempo medio de tratamiento de 62 minutos. ^[28]

Las directrices actuales en los Estados Unidos restringen las angioplastias a los hospitales que cuentan con cirugía de bypass de emergencia como respaldo, ^[5] pero este no es el caso en otras partes del mundo. ^[29]

La angiografía coronaria percutánea (ICP) consiste en realizar una angiografía coronaria para determinar la ubicación del vaso infartado, seguida de una angioplastia con balón (y, con frecuencia, la colocación de un stent intracoronario) del segmento arterial estenosado . En algunos casos, se puede utilizar un catéter de extracción para intentar aspirar (eliminar) el trombo antes de la angioplastia con balón. Si bien el uso de stents intracoronarios no mejora los resultados a corto plazo en la ICP primaria, su uso está muy extendido debido a la disminución de las tasas de procedimientos para tratar la reestenosis en comparación con la angioplastia con balón. ^[30]

La terapia adyuvante durante una angioplastia incluye heparina intravenosa , aspirina y clopidogrel . Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se utilizan a menudo en el contexto de la angioplastia primaria para reducir el riesgo de complicaciones isquémicas durante el procedimiento. ^{[31] [32]} Debido a la cantidad de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes utilizados durante la angioplastia primaria, el riesgo de sangrado asociado con el procedimiento es mayor que durante un procedimiento electivo. ^[33]

La cirugía de bypass de emergencia para el tratamiento de un infarto agudo de miocardio (IM) es menos común que la PCI o la trombólisis. De 1995 a 2004, el porcentaje de personas con shock cardiogénico tratadas con PCI primaria aumentó del 27,4% al 54,4%, mientras que el aumento en la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) fue solo del 2,1% al 3,2%. ^[34] La CABG de emergencia generalmente se realiza para tratar simultáneamente una complicación mecánica, como una rotura del músculo papilar o un defecto del tabique ventricular, con el consiguiente shock cardiogénico. ^[35] En el IM no complicado, la tasa de mortalidad puede ser alta cuando la cirugía se realiza inmediatamente después del infarto. ^[36] Si se considera esta opción, el paciente debe estabilizarse antes de la cirugía, con intervenciones de apoyo como el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico . ^[37] En pacientes que desarrollan un shock cardiogénico después de un infarto de miocardio, tanto la PCI como la CABG son opciones de tratamiento satisfactorias, con tasas de supervivencia similares. ^{[38] [39]}

La cirugía de bypass de la arteria coronaria implica la implantación de una arteria o vena del paciente para evitar estrechamientos u oclusiones en las arterias coronarias. Se pueden utilizar varias arterias y venas, sin embargo, los injertos de arteria mamaria interna han demostrado tasas de permeabilidad a largo plazo significativamente mejores que los injertos de vena safena interna . ^{[40] En pacientes con dos o más arterias coronarias afectadas, la cirugía de bypass se asocia con mayores} tasas de supervivencia a largo plazo en comparación con las intervenciones percutáneas. ^[41] En pacientes con enfermedad de un solo vaso, la cirugía es comparativamente segura y efectiva, y puede ser una opción de tratamiento en casos seleccionados. ^[42] La cirugía de bypass tiene costos más altos inicialmente, pero se vuelve rentable a largo plazo. ^[43] Un injerto de bypass quirúrgico es más invasivo inicialmente, pero conlleva menos riesgo de procedimientos recurrentes (aunque estos pueden ser nuevamente mínimamente invasivos ). ^[42]

El ritmo idioventricular acelerado que parece una taquicardia ventricular lenta es un signo de una reperfusión exitosa. ^[44] No es necesario ningún tratamiento para este ritmo, ya que rara vez se transforma en un ritmo más grave. ^[45]

• Gammagrafía de perfusión
• Lesión por reperfusión
• Revascularización
• TIMÍ
• Lesión por isquemia-reperfusión del sistema musculoesquelético apendicular