Trombólisis

Trombólisis
Angiografía antes y después del tratamiento trombolítico en un caso de isquemia aguda de extremidades .
Otros nombres	Terapia fibrinolítica
MedlinePlus	007089
Medicina electrónica	811234
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La trombólisis, también llamada terapia fibrinolítica , es la descomposición ( lisis ) de los coágulos de sangre formados en los vasos sanguíneos , mediante el uso de medicamentos. Se utiliza en casos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST , accidente cerebrovascular y en casos de tromboembolia venosa grave ( embolia pulmonar masiva o trombosis venosa profunda extensa ). ^{[ cita requerida ]}

La principal complicación es el sangrado (que puede ser peligroso), por lo que en algunas situaciones la trombólisis puede no ser adecuada. La trombólisis también puede desempeñar un papel importante en la terapia de reperfusión que se ocupa específicamente de las arterias obstruidas .

Enfermedades en las que se utiliza la trombolisis:

• Infarto de miocardio con elevación del segmento ST : grandes ensayos han demostrado que la mortalidad se puede reducir utilizando trombólisis (en particular fibrinólisis ) en el tratamiento de ataques cardíacos . ^[1] Funciona estimulando la fibrinólisis secundaria por plasmina a través de la infusión de análogos del activador tisular del plasminógeno (tPA), la proteína que normalmente activa la plasmina.
• Accidente cerebrovascular : la trombólisis reduce la discapacidad importante o la muerte cuando se administra dentro de las 3 horas (o quizás incluso 6 horas) del inicio del accidente cerebrovascular isquémico cuando no hay contraindicaciones para el tratamiento. ^{[2] [3] [4]}
• Embolia pulmonar masiva . Para el tratamiento de una embolia pulmonar masiva , la terapia dirigida por catéter es una alternativa más segura y eficaz que la trombólisis sistémica. Esta implica la inyección de medicamentos directamente en el coágulo. ^[5]
• Trombosis venosa profunda (TVP) grave , como la flegmasia cerulea dolens , que amenaza con la pérdida de una extremidad, o la TVP iliofemoral , donde los coágulos afectan como mínimo la vena ilíaca común ^[6]
• Isquemia aguda de las extremidades ^[7]
• Hemotórax coagulado ^[8]

La trombólisis suele ser intravenosa . También puede utilizarse directamente en el vaso sanguíneo afectado durante una angiografía (trombólisis intraarterial), por ejemplo, cuando los pacientes presentan un accidente cerebrovascular que dura más de tres horas o una trombosis venosa profunda grave (trombólisis dirigida por catéter). ^[9]

La trombólisis es realizada por muchos tipos de especialistas médicos, incluidos radiólogos intervencionistas , cirujanos vasculares, cardiólogos, neurorradiólogos intervencionistas y neurocirujanos. En algunos países, como los Estados Unidos de América , los técnicos médicos de emergencia pueden administrar trombolíticos para ataques cardíacos en entornos prehospitalarios, mediante dirección médica en línea. En países con calificaciones más extensas e independientes, la trombólisis prehospitalaria ( fibrinólisis ) puede ser iniciada por el médico de atención de emergencia (ECP). Otros países que emplean ECP incluyen Sudáfrica , el Reino Unido y Nueva Zelanda . La trombólisis prehospitalaria siempre es el resultado de un cálculo de riesgo-beneficio del ataque cardíaco, los riesgos de trombólisis y la disponibilidad de intervención coronaria percutánea primaria (pPCI). ^{[ cita requerida ]}

La trombólisis no está exenta de riesgos. Por lo tanto, los médicos deben seleccionar a los pacientes que sean más aptos para el procedimiento y aquellos que tengan el menor riesgo de sufrir una complicación fatal. Una contraindicación absoluta es suficiente por sí sola para evitar la trombólisis, mientras que una contraindicación relativa debe considerarse en relación con la situación clínica general. ^{[ cita requerida ]}

Contraindicaciones absolutas: ^[10]

• Cualquier antecedente de accidente cerebrovascular hemorrágico , accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 3 meses anteriores.
• Antecedentes de accidente cerebrovascular, demencia o daño al sistema nervioso central dentro de 1 año
• Traumatismo craneal en las 3 semanas siguientes o cirugía cerebral en los 6 meses siguientes
• Neoplasia intracraneal conocida
• Sospecha de disección aórtica
• Hemorragia interna en un plazo de 6 semanas
• Sangrado activo o trastorno hemorrágico conocido
• Resucitación cardiopulmonar traumática en 3 semanas

Contraindicaciones relativas: ^[10]

• Tratamiento anticoagulante oral
• Pancreatitis aguda
• Embarazo o dentro de 1 semana después del parto
• Úlcera péptica activa
• Ataque isquémico transitorio dentro de los 6 meses
• Demencia
• Endocarditis infecciosa
• Tuberculosis pulmonar cavitante activa
• Enfermedad hepática avanzada
• Trombos intracardíacos
• Hipertensión no controlada (presión arterial sistólica >180 mm Hg, presión arterial diastólica >110 mm Hg)
• Punción de vaso sanguíneo no comprimible en el plazo de 2 semanas
• Terapia previa con estreptoquinasa
• Cirugía mayor, traumatismo o sangrado dentro de las 2 semanas

Contraindicaciones absolutas: ^{[11] [12]}

• Incertidumbre sobre el momento del inicio del accidente cerebrovascular (por ejemplo, los pacientes se despiertan del sueño).
• Coma u obnubilación severa con desviación ocular fija y hemiplejía completa.
• Hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 185 mmHg; o presión arterial diastólica >110 mmHg en mediciones repetidas antes del estudio (si se revierte, el paciente puede recibir tratamiento).
• Presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea incluso si la tomografía computarizada es normal.
• Presunto émbolo séptico.
• Paciente que haya recibido medicación con heparina en las últimas 48 horas y tenga un tiempo de protrombina activada (TTPA) elevado o tenga una diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida conocida.
• RIN >1,7
• Enfermedad hepática avanzada conocida, insuficiencia cardíaca derecha avanzada o anticoagulación e INR > 1,5 (no es necesario esperar el resultado del INR en ausencia de las tres condiciones anteriores).
• Recuento de plaquetas conocido <100.000 uL.
• La glucosa sérica es < 2,8 mmol/L o > 22,0 mmol/L.

Contraindicaciones relativas: ^[13]

• Deterioro neurológico grave con puntuación NIHSS >22.
• Edad >80 años.
• Evidencia por TC de infarto extenso del territorio de la arteria cerebral media (ACM) (borramiento del surco o desenfoque de la unión gris-blanca en más de 1/3 del territorio de la ACM).
• Accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico grave en los últimos tres meses en el que se considera que los riesgos de sangrado superan los beneficios de la terapia.
• Cirugía mayor en los últimos 14 días (considerar trombolisis intraarterial).
• El paciente tiene antecedentes conocidos de hemorragia intracraneal, hemorragia subaracnoidea, malformación arteriovenosa intracraneal conocida o neoplasia intracraneal previamente conocida.
• Sospecha de infarto de miocardio reciente (dentro de los 30 días).
• Biopsia reciente (dentro de los últimos 30 días) de un órgano parenquimatoso o cirugía que, en opinión del médico responsable, aumentaría el riesgo de sangrado inmanejable (por ejemplo, no controlado por presión local).
• Traumatismo reciente (dentro de los 30 días) con lesiones internas o heridas ulcerativas.
• Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 30 días o cualquier hemorragia activa o reciente que, en opinión del médico responsable, aumentaría el riesgo de sangrado incontrolable (por ejemplo, por presión local).
• Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días.
• Enfermedad concomitante grave, avanzada o terminal o cualquier otra condición que, en opinión del médico responsable, suponga un riesgo inaceptable.
• Déficit menor o que mejora rápidamente.
• Convulsión: si se considera que el déficit neurológico presente se debe a una convulsión.
• El embarazo no es una contraindicación absoluta. Considere la posibilidad de trombolisis intraarterial.

El accidente cerebrovascular hemorrágico es una complicación rara pero grave de la terapia trombolítica. Si un paciente ha recibido trombolisis anteriormente, puede haber desarrollado una alergia contra el fármaco trombolítico (especialmente después de la estreptoquinasa ). Si los síntomas son leves, se detiene la infusión y se comienza a administrar al paciente un antihistamínico antes de reiniciar la infusión. La anafilaxia generalmente requiere el cese inmediato de la trombolisis. ^{[ cita requerida ]}

La terapia de trombólisis utiliza fármacos trombolíticos que disuelven los coágulos sanguíneos. La mayoría de estos fármacos actúan sobre la fibrina (uno de los principales componentes de los coágulos sanguíneos) y, por lo tanto, se denominan fibrinolíticos. Todos los fármacos trombolíticos aprobados actualmente son productos biológicos , ya sea derivados de especies de Streptococcus o, más recientemente, que utilizan biotecnología recombinante mediante la cual el tPA se fabrica utilizando un cultivo celular, lo que da como resultado un activador tisular del plasminógeno recombinante o rtPA. ^{[ cita requerida ]}

Algunos fibrinolíticos son:

• Estreptoquinasa (Kabiquinasa) ^[14]
• Uroquinasa ^[15]
• Activadores tisulares del plasminógeno recombinante (rtPA)
  • Alteplasa (Activase o Actilyse) ^[14]
  • Reteplasa (Retavase) ^[16]
  • Tenecteplasa ^[16]
  • Anistreplasa (Eminasa) ^[14]

Un metanálisis de 44 estudios de 2023 ^[17] comparó los tratamientos para la embolia pulmonar, incluida la terapia trombolítica administrada a través de un catéter. Los métodos de trombólisis dirigida por catéter (TDC) incluyeron la fragmentación y el uso de ultrasonido. La TDC se asoció con mejores resultados que la anticoagulación sola o la trombólisis sistémica, pero los estudios fueron en su mayoría pequeños y observacionales.

En las personas que reciben CDT, existe el riesgo de hemorragia como efecto secundario. Los científicos han estudiado si la medición del fibrinógeno en sangre puede utilizarse como biomarcador para predecir la hemorragia. Hasta 2017, no se sabía si esto funciona o no. ^[18]

Los investigadores demostraron una variación de diez veces en la proporción de pacientes que recibieron trombolisis después de un accidente cerebrovascular en Inglaterra y Gales, que oscilaba entre 1 de cada 50 (2%) y 1 de cada 4 (24%). El equipo también demostró que la mayor parte de la variación se explicaba por los procesos hospitalarios (como la rapidez con la que las personas pueden hacerse una tomografía cerebral) y en la toma de decisiones de los médicos (quién creen que debería o no recibir trombolisis) en lugar de saber cuándo se produjo el accidente cerebrovascular. ^{[19] [20]}

Los ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados para evaluar la utilidad de la trombólisis dirigida por catéter en la embolia pulmonar incluyen HI-PEITHO (trombólisis de embolia pulmonar de alto riesgo). ^[21]

• TIMI – trombolisis en el infarto de miocardio