Osteosarcoma
Tumor canceroso en un hueso
Condición médica
Osteosarcoma
Micrografía de aumento intermedio de un osteosarcoma (centro y derecha de la imagen) adyacente a un hueso no maligno (parte inferior izquierda de la imagen): la parte superior derecha de la imagen muestra un tumor poco diferenciado. Se observa un osteoide con una alta densidad de células malignas entre el hueso no maligno y el tumor poco diferenciado ( tinción H&E ).
EspecialidadOncología

Un osteosarcoma ( OS ) o sarcoma osteogénico ( OGS ) (o simplemente cáncer de hueso ) es un tumor canceroso en un hueso . Específicamente, es una neoplasia maligna agresiva que surge de células primitivas transformadas de origen mesenquimal (y por lo tanto un sarcoma ) y que presenta diferenciación osteoblástica y produce osteoide maligno . [1]

El osteosarcoma es la forma histológica más común de sarcoma óseo primario . [2] Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. [3]

Signos y síntomas

Muchos pacientes se quejan primero de dolor que puede empeorar por la noche, puede ser intermitente y de intensidad variable y puede haber estado ocurriendo durante mucho tiempo. Los adolescentes que practican deportes a menudo se quejan de dolor en el fémur inferior o inmediatamente debajo de la rodilla. Si el tumor es grande, puede presentarse como una hinchazón localizada evidente. A veces, una fractura repentina es el primer síntoma porque el hueso afectado no es tan fuerte como el hueso normal y puede fracturarse de forma anormal con un traumatismo menor . En los casos de tumores más profundos que no están tan cerca de la piel, como los que se originan en la pelvis, la hinchazón localizada puede no ser evidente. [ cita requerida ]

Causas

Varios grupos de investigación están investigando las células madre cancerosas y su potencial para causar tumores junto con genes y proteínas causantes de diferentes fenotipos. [4] [5] [6] La radioterapia para afecciones no relacionadas puede ser una causa rara. [7]

No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como también específicamente para el cáncer de huesos y el osteosarcoma. [11] Una serie de investigaciones concluyó que la concentración de flúor en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias sobre la asociación de la exposición al flúor y el osteosarcoma provienen de un estudio del Programa Nacional de Toxicología de EE. UU. en 1990, que mostró evidencia incierta de asociación del flúor y el osteosarcoma en ratas macho. Pero todavía no hay evidencia sólida de la tendencia del flúor a causar cáncer en ratones. [12] La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito en materia de salud. [13] Los niveles de concentración de flúor en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos regula los niveles de flúor para que no sean superiores a 4 miligramos por litro. [14] En realidad, los suministros de agua ya tienen flúor natural, pero muchas comunidades decidieron agregar más flúor hasta el punto de que puede reducir la caries dental. [15] El flúor también es conocido por su capacidad para provocar la formación de nuevos huesos. [16] Sin embargo, otras investigaciones no muestran riesgos de osteosarcoma por el agua fluorada en humanos. [17] La ​​mayoría de las investigaciones implicaron el recuento del número de casos de pacientes con osteosarcoma en áreas particulares que tienen diferentes concentraciones de flúor en el agua potable. [18] El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. [19] Otra investigación importante implicó la recolección de muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de flúor y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medias de flúor en muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son significativamente diferentes. [20] No solo la concentración de flúor en los huesos, sino también se ha demostrado que la exposición al flúor de los pacientes con osteosarcoma no es significativamente diferente de la de las personas sanas. [21]

Mecanismo

Predicciones del osteosarcoma

Los osteosarcomas tienden a aparecer en los sitios de crecimiento óseo, presumiblemente porque la proliferación hace que las células osteoblásticas en esta región sean propensas a adquirir mutaciones que podrían conducir a la transformación de las células (el gen RB y el gen p53 están comúnmente involucrados). El tumor puede localizarse en el extremo del hueso largo (comúnmente en la metáfisis). Lo más frecuente es que afecte el extremo proximal de la tibia o el húmero , o el extremo distal del fémur . El osteosarcoma tiende a afectar las regiones alrededor de la rodilla en el 60% de los casos, el 15% alrededor de la cadera , el 10% en el hombro y el 8% en la mandíbula . El tumor es sólido, duro, irregular (aspecto de "abeto", "apolillado" o "rayo de sol" en el examen de rayos X) debido a las espículas tumorales de hueso calcificado que irradian en ángulos rectos. Estos ángulos rectos forman lo que se conoce como un triángulo de Codman , que es característico pero no diagnóstico del osteosarcoma. Los tejidos circundantes están infiltrados. [ cita requerida ]

Micrografía de gran aumento que muestra la formación de osteoide en una tinción H&E de osteosarcoma.

Microscópicamente: La característica característica del osteosarcoma es la presencia de osteoide (formación ósea) dentro del tumor. Las células tumorales son muy pleomórficas ( anaplásicas ), algunas son gigantes, numerosas mitosis atípicas . Estas células producen osteoide que describe trabéculas irregulares (amorfas, eosinofílicas /rosadas) con o sin calcificación central ( hematoxilinófila /azul, granular): hueso tumoral. Las células tumorales están incluidas en la matriz osteoide . Dependiendo de las características de las células tumorales presentes (si se parecen a células óseas, células de cartílago o células de fibroblastos), el tumor puede subclasificarse. Los osteosarcomas pueden presentar células gigantes multinucleadas similares a osteoclastos. [22]

Diagnóstico

Histopatología del osteosarcoma, que muestra células tumorales con alto pleomorfismo nuclear , pero relativamente menos en células atrapadas en la matriz ósea neoplásica (que aparecen de color rosa en esta diapositiva teñida con H&E ).

La radiografía es la prueba de imagen de elección inicial para diagnosticar el osteosarcoma. Algunas características del osteosarcoma en las radiografías son la apariencia de rayos de sol y el triángulo de Codman (elevación de la corteza ósea por el tumor que causó la formación de hueso nuevo). La tomografía computarizada es útil para definir la anatomía ósea, la integridad de la corteza ósea, detectar fracturas patológicas y evaluar la osificación (depósito de material óseo nuevo) y la calcificación del cartílago . Por otro lado, el tejido blando y la cavidad medular se visualizan mejor mediante una resonancia magnética. [23]

La mayoría de las veces, los primeros signos de osteosarcoma se detectan en radiografías tomadas durante controles dentales de rutina. El osteosarcoma se desarrolla con frecuencia en la mandíbula (maxilar inferior); por lo tanto, los dentistas están capacitados para buscar signos que puedan sugerir osteosarcoma. Aunque los hallazgos radiográficos para este cáncer varían mucho, generalmente se ve un ensanchamiento simétrico del espacio del ligamento periodontal. Un dentista que tenga motivos para sospechar osteosarcoma u otro trastorno subyacente derivará al paciente a un cirujano oral y maxilofacial para una biopsia. Una biopsia de osteosarcoma sospechoso fuera de la región facial debe ser realizada por un oncólogo ortopédico calificado . La Sociedad Estadounidense del Cáncer afirma: "Probablemente en ningún otro cáncer es tan importante realizar este procedimiento correctamente. Una biopsia realizada incorrectamente puede dificultar salvar la extremidad afectada de la amputación". También puede hacer metástasis en los pulmones, apareciendo principalmente en la radiografía de tórax como nódulos redondos solitarios o múltiples, más comunes en las regiones inferiores. [ cita requerida ]

Variantes

  • Convencional: OS osteoblástico, condroblástico, fibroblástico
  • OS telangiectásico
  • Sistema operativo de células pequeñas
  • Sistema operativo central de bajo nivel
  • Sistema operativo perióstico
  • Sistema operativo paraóseo
  • Sistema operativo secundario
  • Sistema operativo de superficie de alto nivel
  • Sistema operativo extraesquelético

[24]

Tratamiento

La resección quirúrgica radical completa y en bloque del cáncer es el tratamiento de elección en el osteosarcoma. [2] Aunque la mayoría de los pacientes pueden someterse a una cirugía para salvar la extremidad , las complicaciones (en particular, infecciones, aflojamiento y falta de unión de la prótesis o recurrencia local del tumor) pueden hacer que sea necesario realizar otra cirugía o amputación. [25]

La mifamurtida se utiliza después de que el paciente se haya sometido a una cirugía para extirpar el tumor y junto con la quimioterapia para eliminar las células cancerosas restantes y reducir así el riesgo de recurrencia del cáncer. También existe la opción de realizar una plastia rotatoria después de extirpar el tumor. [26]

Los pacientes con osteosarcoma reciben un mejor tratamiento por parte de un oncólogo médico y un oncólogo ortopedista con experiencia en el tratamiento de sarcomas. El tratamiento estándar actual consiste en utilizar quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia administrada antes de la cirugía) seguida de resección quirúrgica. El porcentaje de necrosis de células tumorales (muerte celular) observado en el tumor después de la cirugía brinda una idea del pronóstico y también permite al oncólogo saber si se debe modificar el régimen de quimioterapia después de la cirugía. [ cita requerida ]

La terapia estándar es una combinación de cirugía ortopédica para salvar la extremidad cuando sea posible (o amputación en algunos casos) y una combinación de metotrexato en dosis altas con rescate de leucovorina , cisplatino intraarterial , adriamicina , ifosfamida con mesna , BCD ( bleomicina , ciclofosfamida , dactinomicina ), etopósido y muramyl tripéptido. [27] Se puede utilizar plastia rotatoria . Ifosfamida se puede utilizar como tratamiento adyuvante si la tasa de necrosis es baja. [ cita requerida ]

A pesar del éxito de la quimioterapia para el osteosarcoma, tiene una de las tasas de supervivencia más bajas para el cáncer pediátrico. La mejor tasa de supervivencia a 10 años reportada es del 92%; el protocolo utilizado es un régimen intraarterial agresivo que individualiza la terapia en función de la respuesta arteriográfica. [28] La supervivencia libre de eventos a los tres años varía del 50% al 75%, y la supervivencia a los cinco años varía del 60% al 85+% en algunos estudios. En general, entre el 65% y el 70% de los pacientes tratados hace cinco años estarán vivos hoy. [29] Estas tasas de supervivencia son promedios generales y varían en gran medida según la tasa de necrosis individual. [ cita requerida ]

El filgrastim o pegfilgrastim ayudan con los recuentos de glóbulos blancos y neutrófilos . Las transfusiones de sangre y la epoetina alfa ayudan con la anemia . El análisis computacional en un panel de líneas celulares de osteosarcoma identificó nuevos objetivos terapéuticos compartidos y específicos (proteómicos y genéticos) en el osteosarcoma, mientras que los fenotipos mostraron un mayor papel de los microambientes tumorales. [5]

Pronóstico

El pronóstico se divide en tres grupos.

  • El osteosarcoma en estadio I es poco frecuente e incluye el osteosarcoma parosteal o el osteosarcoma central de bajo grado. Tiene un pronóstico excelente (>90%) con resección amplia.
  • El pronóstico del estadio II depende de la localización del tumor (tibia proximal, fémur, pelvis, etc.), del tamaño de la masa tumoral y del grado de necrosis por quimioterapia neoadyuvante. Otros factores patológicos como el grado de p-glicoproteína, si el tumor es cxcr4-positivo, [30] o Her2-positivo también son importantes, ya que se asocian con metástasis distantes al pulmón. El pronóstico de los pacientes con osteosarcoma metastásico mejora con tiempos más largos hasta las metástasis (más de 12 meses a 4 meses), un menor número de metástasis y su resecabilidad. Es mejor tener menos metástasis que un tiempo más largo hasta las metástasis. Aquellos con un tiempo más largo (más de 24 meses) y pocos nódulos (dos o menos) tienen el mejor pronóstico, con una supervivencia a los dos años después de las metástasis del 50%, a los cinco años del 40% y a los 10 años del 20%. Si las metástasis son tanto locales como regionales, el pronóstico es peor.
  • La presentación inicial del osteosarcoma en estadio III con metástasis pulmonares depende de la resecabilidad del tumor primario y de los nódulos pulmonares , del grado de necrosis del tumor primario y, tal vez, del número de metástasis. El pronóstico de supervivencia general es de alrededor del 30 %. [31]

Las muertes por neoplasias malignas de los huesos y las articulaciones representan un número desconocido de muertes por cáncer infantil. Las tasas de mortalidad por osteosarcoma han estado disminuyendo a un ritmo de alrededor del 1,3% por año. Las probabilidades de supervivencia a largo plazo del osteosarcoma han mejorado drásticamente durante el siglo XX y se acercaban al 68% en 2009. [2]

Epidemiología

El osteosarcoma es la octava forma más común de cáncer infantil y comprende el 2,4 % de todas las neoplasias malignas en pacientes pediátricos y aproximadamente el 20 % de todos los cánceres óseos primarios. [2]

Las tasas de incidencia de osteosarcoma en pacientes estadounidenses menores de 20 años se estiman en 5,0 por millón por año en la población general, con una ligera variación entre individuos de etnias negra, hispana y blanca (6,8, 6,5 y 4,6 por millón por año, respectivamente). Es ligeramente más común en hombres (5,4 por millón por año) que en mujeres (4,0 por millón por año). [2]

Se origina con mayor frecuencia en la región metafisaria de los huesos largos tubulares, presentándose un 42% en el fémur, un 19% en la tibia y un 10% en el húmero. Alrededor del 8% de todos los casos se presentan en el cráneo y la mandíbula, y otro 8% en la pelvis. [2]

Alrededor de 300 de las 900 personas diagnosticadas en los Estados Unidos morirán cada año. Un segundo pico de incidencia se produce en los ancianos, generalmente asociado con una patología ósea subyacente, como la enfermedad ósea de Paget . [32]

Otros animales

Radiografía de osteosarcoma del fémur distal en un perro

Factores de riesgo

El osteosarcoma es el tumor óseo más común en perros y generalmente afecta a perros de mediana edad de razas grandes y gigantes como los loberos irlandeses , los galgos , los pastores alemanes , los rottweilers , las razas de montaña (Gran Pirineo, San Bernardo, Leonberger, Terranova), los dóberman pinscher y los grandes daneses . Tiene una incidencia 10 veces mayor en perros que en humanos. [33] Se ha demostrado una base hereditaria en los perros San Bernardo. [34] Los perros esterilizados/castrados tienen el doble de riesgo que los intactos de desarrollar osteosarcoma. [35] La infestación con el parásito Spirocerca lupi puede causar osteosarcoma del esófago . [36]

Presentación clínica

Los huesos más comúnmente afectados son el húmero proximal , el radio distal , el fémur distal y la tibia , [37] siguiendo la premisa básica "lejos del codo, cerca de la rodilla". Otros sitios incluyen las costillas, la mandíbula , la columna vertebral y la pelvis. En raras ocasiones, el osteosarcoma puede surgir de los tejidos blandos (osteosarcoma extraesquelético). La metástasis de tumores que afectan los huesos de las extremidades es muy común, generalmente a los pulmones. El tumor causa mucho dolor e incluso puede provocar la fractura del hueso afectado. Al igual que con el osteosarcoma humano, la biopsia ósea es el método definitivo para llegar a un diagnóstico final. El osteosarcoma debe diferenciarse de otros tumores óseos y de una variedad de otras lesiones, como la osteomielitis . El diagnóstico diferencial del osteosarcoma del cráneo en particular incluye, entre otros, el condrosarcoma y el tumor multilobular del hueso . [38] [39]

Tratamiento y pronóstico

La amputación es el tratamiento inicial, aunque esto por sí solo no previene la metástasis. La quimioterapia combinada con la amputación mejora el tiempo de supervivencia, pero la mayoría de los perros mueren en el plazo de un año. [37] Las técnicas quirúrgicas diseñadas para salvar la pata (procedimientos de conservación de la extremidad) no mejoran el pronóstico. [ cita requerida ]

Algunos estudios actuales indican que los inhibidores de osteoclastos como el alendronato y el pamidronato pueden tener efectos beneficiosos sobre la calidad de vida al reducir la osteólisis, reduciendo así el grado de dolor, así como el riesgo de fracturas patológicas . [40]

Alteraciones moleculares

El osteosarcoma canino muestra patrones similares de alteraciones somáticas moleculares a la enfermedad humana. Ambos se caracterizan por inestabilidad genética y complejidad cariotípica y los genes que se alteran de forma recurrente incluyen TP53, RB1, PTEN, MYC, PIK3CA [41] . Por el contrario, las mutaciones en el gen de la histona metiltransferasa SETD2 son raras en el osteosarcoma humano, pero se han identificado en el 21% de los tumores caninos. [42]

Gatos

El osteosarcoma es también el tumor óseo más común en los gatos, aunque no se encuentra con tanta frecuencia, y afecta más típicamente a las patas traseras. El cáncer es generalmente menos agresivo en los gatos que en los perros, por lo que la amputación por sí sola puede llevar a un tiempo de supervivencia significativo en muchos gatos afectados, aunque se recomienda la quimioterapia posterior a la amputación cuando se confirma un alto grado en la histopatología . [37]

Dinosaurios

Un estudio de 2020 pudo demostrar mediante análisis radiográficos e histológicos junto con comparaciones con osteosarcoma en humanos que un Centrosaurus del período Cretácico había desarrollado osteosarcoma en su peroné. [43]

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  43. ^ Seper Ekhtiari et al. "Primer caso de osteosarcoma en un dinosaurio: un diagnóstico multimodal" The Lancet Oncology, 21 .

Lectura adicional

  • Jaffe, N. (2010). Osteosarcoma pediátrico y adolescente . Nueva York: Springer. ISBN 978-1-4419-0283-2. Investigación sobre el osteosarcoma: pasado, presente y futuro.
  • Instituto Nacional del Cáncer: información para pacientes sobre el osteosarcoma
  • Osteosarcoma: una introducción Archivado el 27 de octubre de 2020 en Wayback Machine
  • ¿Qué es el osteosarcoma?
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