Osteomielitis
Infección de los huesos
Condición médica
Osteomielitis
Otros nombresInfección ósea
Osteomielitis del primer dedo del pie
EspecialidadEnfermedades infecciosas , ortopedia
SíntomasDolor en un hueso específico, enrojecimiento suprayacente, fiebre , debilidad [1]
ComplicacionesAmputación [2]
Inicio habitualJoven o viejo [1]
DuraciónA corto o largo plazo [2]
CausasBacterias, hongos [2]
Factores de riesgoDiabetes , uso de drogas intravenosas , extirpación previa del bazo , traumatismo en la zona [1]
Método de diagnósticoAnálisis de sangre , imágenes médicas , biopsia ósea [2]
Diagnóstico diferencialArticulación de Charcot , artritis reumatoide , artritis infecciosa , tumor de células gigantes , celulitis [1] [3]
TratamientoAntimicrobianos , cirugía [4]
PronósticoBajo riesgo de muerte con tratamiento [5]
Frecuencia2,4 por 100.000 al año [6]

La osteomielitis ( OM ) es una infección de los huesos . [1] Los síntomas pueden incluir dolor en un hueso específico con enrojecimiento suprayacente, fiebre y debilidad. [1] Los pies, la columna vertebral y las caderas son los huesos más comúnmente afectados en los adultos. [2]

La causa suele ser una infección bacteriana , [1] [7] [2] pero rara vez puede ser una infección fúngica . [8] Puede ocurrir por propagación desde la sangre o desde el tejido circundante. [4] Los riesgos de desarrollar osteomielitis incluyen diabetes , uso intravenoso de drogas , extirpación previa del bazo y traumatismo en el área. [1] El diagnóstico generalmente se sospecha en función de los síntomas y pruebas de laboratorio básicas como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular . Esto se debe a que las radiografías simples no muestran nada destacable en los primeros días posteriores a la infección aguda. [7] [2] El diagnóstico se confirma además mediante análisis de sangre , imágenes médicas o biopsia ósea . [2]

El tratamiento de la osteomielitis bacteriana a menudo implica tanto antimicrobianos como cirugía. [7] [4] Los resultados del tratamiento de la osteomielitis bacteriana son generalmente buenos cuando la afección solo ha estado presente durante poco tiempo. [7] [2] En personas con flujo sanguíneo deficiente, puede ser necesaria la amputación . [2] El tratamiento de la osteomielitis fúngica relativamente rara como infección por micetoma implica el uso de medicamentos antimicóticos. [9] A diferencia de la osteomielitis bacteriana, la amputación o las resecciones óseas grandes son más comunes en la osteomielitis fúngica desatendida (micetoma) donde las infecciones del pie representan la mayoría de los casos. [8] [9] Aproximadamente 2,4 por cada 100 000 personas se ven afectadas por osteomielitis cada año. [6] Los jóvenes y los ancianos son los más comúnmente afectados. [7] [1] Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres. [3] La afección fue descrita al menos ya en el año 300 a. C. por Hipócrates . [4] Antes de la disponibilidad de antibióticos, el riesgo de muerte era significativo. [10]

Signos y síntomas

Los síntomas pueden incluir dolor en un hueso específico con enrojecimiento suprayacente, fiebre y debilidad e incapacidad para caminar, especialmente en niños con osteomielitis bacteriana aguda. [7] [1] El inicio puede ser repentino o gradual. [1] Puede haber ganglios linfáticos agrandados . [11] En la osteomielitis fúngica, generalmente hay antecedentes de caminar descalzo, especialmente en áreas rurales y agrícolas. Al contrario del modo de infección en la osteomielitis bacteriana, que se transmite principalmente por la sangre , la osteomielitis fúngica comienza como una infección de la piel, luego invade tejidos más profundos hasta llegar al hueso. [8]

Causa

Grupo de edadOrganismos más comunes
Recién nacidos (menores de 4 meses)Staphylococcus aureus , especies de Enterobacter yespecies de Streptococcus de los grupos A y B
Niños (de 4 meses a 4 años)S. aureus , especies de Streptococcus del grupo A , Haemophilus influenzae yespecies de Enterobacter
Niños, adolescentes (de 4 años a adultos)S. aureus (80%), especies de Streptococcus del grupo A , H. influenzae y especies de Enterobacter
AdultoS. aureus y ocasionalmente especies de Enterobacter o Streptococcus
Pacientes con anemia de células falciformesLas especies de Salmonella son más comunes en pacientes con enfermedad de células falciformes. [12]

La osteomielitis aguda se presenta casi invariablemente en niños que por lo demás están sanos, debido al abundante suministro de sangre a los huesos en crecimiento. Cuando se ve afectada a los adultos, puede deberse a una resistencia comprometida del huésped debido a debilitamiento, abuso de drogas intravenosas , dientes con endodoncia infecciosa u otra enfermedad o fármacos (p. ej., terapia inmunosupresora ). [7] Las zonas más comúnmente afectadas en los niños son los huesos largos , [7] [ verificación fallida ] y en los adultos, los pies, la columna y las caderas. [2]

La osteomielitis es una complicación secundaria en el 1-3% de los pacientes con tuberculosis pulmonar . [13] En este caso, las bacterias, en general, se propagan al hueso a través del sistema circulatorio , infectando primero la membrana sinovial (debido a su mayor concentración de oxígeno ) antes de propagarse al hueso adyacente. [13] En la osteomielitis tuberculosa, los huesos largos y las vértebras son los que tienden a verse afectados. [13]

Staphylococcus aureus es el organismo más comúnmente aislado de todas las formas de osteomielitis. [13]

La osteomielitis suele estar causada por Staphylococcus aureus . [14] En los lactantes, se aíslan comúnmente S. aureus , estreptococos del grupo B y Escherichia coli ; en niños de uno a 16 años de edad, son comunes S. aureus , Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae . En algunas subpoblaciones, incluidos los usuarios de drogas intravenosas y los pacientes esplenectomizados , las bacterias gramnegativas , incluidas las bacterias entéricas , son patógenos importantes. [15]

La forma más común de la enfermedad en adultos es causada por una lesión que expone el hueso a una infección local. [14] Staphylococcus aureus es el organismo más común que se observa en la osteomielitis, propagado desde áreas de infección contiguas. Pero los anaerobios y los organismos gramnegativos, incluidos Pseudomonas aeruginosa , E. coli y Serratia marcescens , también son comunes. Las infecciones mixtas son la regla más que la excepción. [15]

Las infecciones micóticas sistémicas también pueden causar osteomielitis. Las dos más comunes son Blastomyces dermatitidis y Coccidioides immitis . [ cita requerida ]

En la osteomielitis que afecta a los cuerpos vertebrales, aproximadamente la mitad de los casos se deben a S. aureus y la otra mitad a tuberculosis (que se propaga por vía hematógena desde los pulmones ). La osteomielitis tuberculosa de la columna vertebral era tan común antes del inicio de la terapia antituberculosa eficaz que adquirió un nombre especial: enfermedad de Pott . [ cita requerida ]

El complejo Burkholderia cepacia se ha relacionado con la osteomielitis vertebral en usuarios de drogas intravenosas. [16]

Patogenesia

En general, los microorganismos pueden infectar el hueso a través de uno o más de tres métodos básicos

La zona que suele verse afectada cuando la infección se contrae a través del torrente sanguíneo es la metáfisis del hueso. [17] Una vez que el hueso está infectado, los leucocitos entran en la zona infectada y, en su intento de engullir los organismos infecciosos, liberan enzimas que lisan el hueso. El pus se extiende a los vasos sanguíneos del hueso, lo que altera su flujo, y las áreas de hueso infectado desvitalizado, conocidas como secuestros , forman la base de una infección crónica. [13] A menudo, el cuerpo intentará crear hueso nuevo alrededor del área de necrosis . El hueso nuevo resultante a menudo se denomina involucro . [13] En el examen histológico , estas áreas de hueso necrótico son la base para distinguir entre osteomielitis aguda y osteomielitis crónica. La osteomielitis es un proceso infeccioso que abarca todos los componentes del hueso (óseo), incluida la médula ósea. Cuando es crónica, puede provocar esclerosis y deformidad ósea. [ cita requerida ]

La osteomielitis crónica puede deberse a la presencia de bacterias intracelulares . [19] Una vez intracelulares, las bacterias pueden propagarse a las células óseas adyacentes. [20] En este punto, las bacterias pueden ser resistentes a ciertos antibióticos. [21] Estos factores combinados pueden explicar la cronicidad y la difícil erradicación de esta enfermedad, lo que resulta en costos significativos y discapacidad, que puede llevar a la amputación. La presencia de bacterias intracelulares en la osteomielitis crónica es probablemente un factor contribuyente no reconocido en su persistencia. [ cita requerida ]

En los bebés, la infección puede extenderse a una articulación y causar artritis . En los niños, pueden formarse grandes abscesos subperiósticos porque el periostio está unido de forma laxa a la superficie del hueso. [13]

Debido a las particularidades de su suministro de sangre, la tibia , el fémur , el húmero , las vértebras , el maxilar y los cuerpos mandibulares son especialmente susceptibles a la osteomielitis. [22] Sin embargo, los abscesos de cualquier hueso pueden ser precipitados por un traumatismo en el área afectada. Muchas infecciones son causadas por Staphylococcus aureus , un miembro de la flora normal que se encuentra en la piel y las membranas mucosas . En pacientes con enfermedad de células falciformes , el agente causal más común es Salmonella , con una incidencia relativa más del doble que la de S. aureus. [12]

Diagnóstico

Osteomielitis e infección de tejidos blandos por Mycobacterium doricum . Tomografía computarizada de la extremidad inferior derecha de un paciente de 21 años de edad, que muestra la formación de un absceso adyacente a la falta de unión de una fractura de fémur derecho.
Osteomielitis extensa del antepié
Osteomielitis en ambos pies como se observa en la gammagrafía ósea

El diagnóstico de osteomielitis es complejo y se basa en una combinación de sospecha clínica y marcadores indirectos de laboratorio, como un recuento alto de glóbulos blancos y fiebre, aunque generalmente es necesaria la confirmación de la sospecha clínica y de laboratorio con imágenes. [23]

Las radiografías y la TC son el método diagnóstico inicial, pero no son sensibles y sólo moderadamente específicas para el diagnóstico. Pueden mostrar la destrucción cortical de la osteomielitis avanzada, pero pueden pasar por alto diagnósticos incipientes o indolentes. [23]

La confirmación se realiza con mayor frecuencia mediante resonancia magnética . [24] La presencia de edema , diagnosticado como aumento de señal en secuencias T2, es sensible, pero no específico, ya que el edema puede ocurrir en reacción a la celulitis adyacente . La confirmación de la médula ósea y la destrucción cortical mediante la visualización de las secuencias T1 aumenta significativamente la especificidad. La administración de contraste intravenoso basado en gadolinio mejora aún más la especificidad. En ciertas situaciones, como la artropatía de Charcot grave , el diagnóstico con resonancia magnética sigue siendo difícil. [23] De manera similar, es limitado para distinguir la necrosis avascular de la osteomielitis en la anemia de células falciformes . [25]

Las exploraciones de medicina nuclear pueden ser un complemento útil a la resonancia magnética en pacientes que tienen dispositivos metálicos que limitan o impiden una resonancia magnética eficaz. En general, una exploración con tecnecio 99 de triple fase mostrará una mayor captación en las tres fases. Las exploraciones con galio son 100% sensibles para la osteomielitis, pero no específicas, y pueden ser útiles en pacientes con prótesis metálicas. La combinación de imágenes de leucocitos con estudios de médula ósea tiene una precisión del 90% en el diagnóstico de osteomielitis. [26]

El diagnóstico de osteomielitis se basa a menudo en resultados radiológicos que muestran un centro lítico con un anillo de esclerosis . [13] Se necesita un cultivo de material tomado de una biopsia ósea para identificar el patógeno específico; [27] Los métodos de muestreo alternativos, como la punción con aguja o los hisopos superficiales, son más fáciles de realizar, pero no se puede confiar en que produzcan resultados confiables. [28] [29]

Los factores que comúnmente pueden complicar la osteomielitis son las fracturas óseas, la amiloidosis , la endocarditis o la sepsis . [13]

Clasificación

La definición de osteomielitis (OM) es amplia y abarca una gran variedad de afecciones. Tradicionalmente, se utilizan el tiempo que lleva presente la infección y si hay supuración ( formación de pus ) u osteosclerosis (aumento patológico de la densidad ósea ) para clasificar arbitrariamente la OM. La OM crónica se define a menudo como la OM que ha estado presente durante más de un mes. En realidad, no hay subtipos distintos; en cambio, hay un espectro de características patológicas que reflejan un equilibrio entre el tipo y la gravedad de la causa de la inflamación, el sistema inmunológico y los factores predisponentes locales y sistémicos. [ cita requerida ]

La osteomielitis también se puede clasificar según la zona del esqueleto en la que se presenta. Por ejemplo, la osteomielitis de los maxilares es diferente en varios aspectos de la osteomielitis presente en un hueso largo. La osteomielitis vertebral es otra presentación posible. [ cita requerida ]

Tratamiento

La osteomielitis suele requerir una terapia antibiótica prolongada durante semanas o meses. Se puede colocar una vía central de inserción periférica o un catéter venoso central para la administración de medicamentos intravenosos a largo plazo . Algunos estudios de niños con osteomielitis aguda indican que la administración de antibióticos por vía oral puede estar justificada debido a las complicaciones relacionadas con la vía central de inserción periférica. [30] [31] Puede requerir desbridamiento quirúrgico en casos graves o incluso amputación. Los antibióticos por vía oral y por vía intravenosa parecen similares. [32] [33]

Debido a la falta de evidencia, no está claro cuál es el mejor tratamiento antibiótico para la osteomielitis en personas con enfermedad de células falciformes a partir de 2019. [34]

La elección inicial de antibióticos de primera línea se determina en función de la historia del paciente y de las diferencias regionales en cuanto a los organismos infecciosos más comunes. En varios centros se practica un tratamiento que dura 42 días. [35] La disponibilidad local y sostenida de fármacos ha demostrado ser más eficaz para lograr resultados profilácticos y terapéuticos. [36] La osteomielitis crónica requiere cirugía abierta, mediante la cual se abre el involucro y se elimina el secuestro o, en ocasiones, se puede realizar una saucerización [37] . Se ha demostrado que la oxigenoterapia hiperbárica es un complemento útil para el tratamiento de la osteomielitis refractaria. [38]

Antes de la amplia disponibilidad y uso de antibióticos, a veces se introducían deliberadamente larvas de mosca azul en las heridas para alimentarse del material infectado, limpiándolas eficazmente. [39] [40]

Hay evidencia tentativa de que el vidrio bioactivo también puede ser útil en infecciones de huesos largos. [41] Sin embargo, hasta 2015 no había respaldo de ensayos controlados aleatorios . [42]

La hemicorporectomía se realiza en casos graves de osteomielitis terminal en la pelvis si el tratamiento adicional no detiene la infección. [43]

Historia

La palabra proviene de las palabras griegas ὀστέον osteon , que significa hueso, μυελός myelos que significa médula y -ῖτις -itis que significa inflamación.

En 1875, el artista estadounidense Thomas Eakins representó un procedimiento quirúrgico para la osteomielitis en el Jefferson Medical College , en una pintura al óleo titulada The Gross Clinic . [44]

El político canadiense y primer ministro de Saskatchewan, Tommy Douglas, sufrió osteomielitis cuando era niño y, en 1910, se sometió a varias cirugías, que el cirujano realizó de forma gratuita a cambio de permitir que sus estudiantes de medicina observaran los procedimientos (algo que los padres de Douglas no habrían podido permitirse de otra manera). Esta experiencia lo convenció de que la atención médica debería ser gratuita para todos . [45] Douglas llegó a ser conocido como el "padre canadiense de Medicare ". [46]

Registro fósil

La evidencia de osteomielitis encontrada en el registro fósil es estudiada por paleopatólogos , especialistas en enfermedades y lesiones antiguas. Se ha informado de ella en fósiles del gran dinosaurio carnívoro Allosaurus fragilis . [47] La ​​osteomielitis también se ha asociado con la primera evidencia de parásitos en los huesos de dinosaurios. [48]

Véase también

Referencias

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