Rinoplastia

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Rinoplastia
Rinoplastia: Se expone el cartílago lateral inferior ( cartílago alar mayor ) para modificación plástica a través de la fosa nasal izquierda.
Pronunciación	/ ˈ r aɪ n ə ˌ p l æ s t i /
CIE-9-CM	21,87
Malla	D012225
MedlinePlus	002983
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La rinoplastia ( griego antiguo : ῥίς , romanizado :  rhī́s , nariz + griego antiguo : πλάσσειν , romanizado :  plássein , dar forma ), comúnmente llamada rinoplastia , médicamente llamada reconstrucción nasal , es un procedimiento de cirugía plástica para alterar y reconstruir la nariz . ^[1] Hay dos tipos de cirugía plástica utilizados: la cirugía reconstructiva que restaura la forma y las funciones de la nariz y la cirugía estética que cambia la apariencia de la nariz. La cirugía reconstructiva busca resolver las lesiones nasales causadas por varios traumatismos , incluidos los traumatismos contusos y penetrantes y los traumatismos causados ​​por lesiones por explosión . La cirugía reconstructiva también puede tratar defectos de nacimiento , ^[2] problemas respiratorios y rinoplastias primarias fallidas. La rinoplastia puede eliminar un bulto, reducir el ancho de las fosas nasales, cambiar el ángulo entre la nariz y la boca o tratar lesiones, defectos de nacimiento u otros problemas que afectan la respiración, como un tabique nasal desviado o una afección sinusal. ^{[ cita requerida ]} La cirugía solo en el tabique se llama septoplastia .

En las cirugías de rinoplastia cerrada y rinoplastia abierta , un cirujano plástico, un otorrinolaringólogo (especialista en oídos, nariz y garganta) o un cirujano oral y maxilofacial (especialista en mandíbula, cara y cuello) crea una nariz funcional, estética y facialmente proporcionada separando la piel nasal y los tejidos blandos del marco nasal , alterándolos según sea necesario para la forma y la función, suturando las incisiones, usando pegamento para tejidos y aplicando un paquete o un stent , o ambos, para inmovilizar la nariz alterada para asegurar la curación adecuada de la incisión quirúrgica.

Los tratamientos para la reparación plástica de una nariz rota se mencionan por primera vez en el Papiro de Edwin Smith , ^[4] una transcripción de texto que data del Imperio Antiguo entre el 3000 y el 2500 a . C. ^[5]

El Papiro de Ebers ( c. 1550 a. C.), un papiro médico del Antiguo Egipto , describe la rinoplastia como la operación quirúrgica plástica para reconstruir una nariz destruida por una rinectomía. Esta mutilación se infligía como un castigo criminal, religioso, político y militar en esa época y cultura. ^[6]

Las técnicas de rinoplastia se describen en el antiguo texto indio Sushruta samhita de Sushruta , donde se reconstruye la nariz utilizando un colgajo de piel de la mejilla. ^[7]

Durante el Imperio Romano (27 a. C. – 476 d. C.) el enciclopedista Aulo Cornelio Celso ( c. 25 a. C. – 50 d. C.) publicó el libro de ocho tomos De Medicina (Sobre la medicina, c. 14 d. C.), que describía técnicas y procedimientos de cirugía plástica para la corrección y reconstrucción de la nariz y otras partes del cuerpo. ^[8]

En la corte romana bizantina del emperador Juliano el Apóstata (331-363 d. C.), el médico real Oribasio ( c. 320-400 d. C.) publicó la Sinagoga Médica (Compilaciones médicas, siglo IV d. C.) de 70 volúmenes, que describía reconstrucciones de defectos faciales que presentaban suturas sueltas que permitían que una herida quirúrgica sanara sin distorsionar la carne facial; cómo limpiar el hueso expuesto en una herida; desbridamiento , cómo eliminar el tejido dañado para prevenir la infección y así acelerar la curación de la herida ; y cómo usar colgajos de piel autólogos para reparar mejillas, cejas, labios y nariz dañados, para restaurar el rostro normal del paciente . ^[9]

En Italia, Gasparo Tagliacozzi (1546-1599), profesor de cirugía y anatomía en la Universidad de Bolonia , publicó Curtorum Chirurgia Per Insitionem (La cirugía de defectos por implantes, 1597), un manual técnico-procedimental para la reparación y reconstrucción quirúrgica de heridas faciales en soldados. Las ilustraciones mostraban una rinoplastia de reimplantación utilizando un colgajo pediculado de músculo bíceps ; el injerto se adhirió a las 3 semanas posteriores al procedimiento; al cual, a las 2 semanas posteriores a la implantación, el cirujano le dio forma de nariz.

En Gran Bretaña, Joseph Constantine Carpue (1764-1846) publicó las descripciones de dos rinoplastias: la reconstrucción de una nariz herida en batalla y la reparación de una nariz dañada por arsénico (cf. Operación de Carpue ). ^{[10] [11]}

En Alemania, la técnica rinoplástica fue refinada por cirujanos como el catedrático de cirugía de la Universidad de Berlín Karl Ferdinand von Gräfe (1787-1840), quien publicó Rhinoplastik (Reconstrucción de la nariz, 1818) en la que describió 55 procedimientos históricos de cirugía plástica, y su técnicamente innovadora reconstrucción nasal con injerto libre (con un colgajo de tejido extraído del brazo del paciente), y abordajes quirúrgicos para correcciones de párpados, labio leporino y paladar hendido . El protegido del Dr. von Gräfe , el polímata médico y quirúrgico Johann Friedrich Dieffenbach (1794-1847), quien fue uno de los primeros cirujanos en anestesiar al paciente antes de realizar la cirugía de nariz, publicó Die Operative Chirurgie (Cirugía operatoria, 1845), que se convirtió en un texto médico y quirúrgico plástico fundamental (ver estrabismo , tortícolis ). Además, el prusiano Jacques Joseph (1865-1934) publicó Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik (Rinoplastia y otras cirugías plásticas faciales, 1928), que describía técnicas quirúrgicas refinadas para realizar rinoplastia de reducción de nariz a través de incisiones internas. ^[12]

En Estados Unidos, en 1887, el otorrinolaringólogo John Orlando Roe (1848-1915) realizó la primera rinoplastia endonasal moderna (rinoplastia cerrada) y habló sobre su tratamiento de las deformidades de la nariz en silla de montar . ^{[13] [14]}

A principios del siglo XX, Freer, en 1902, y Killian, en 1904, fueron pioneros en el procedimiento de septoplastia de resección submucosa (SMR) para corregir un tabique desviado ; levantaron colgajos de tejido mucopericondrial y resecaron el tabique cartilaginoso y óseo (incluido el hueso vómer y la lámina perpendicular del hueso etmoides ), manteniendo el soporte septal con un margen de 1,0 cm en el dorso y un margen de 1,0 cm en la caudal, innovaciones para las cuales la técnica se convirtió en el procedimiento septoplástico estándar y fundacional . En 1929, Peer y Metzenbaum realizaron la primera manipulación del tabique caudal, donde se origina y se proyecta desde la frente. En 1934, Aurel Rethi introdujo el abordaje de rinoplastia abierta que presenta una incisión en el tabique nasal para facilitar la modificación de la punta de la nariz. ^[15] En 1947, Maurice H. Cottle (1898-1981) resolvió endonasalmente una desviación septal con una incisión de hemitransfixión minimalista, que conservaba el tabique; por lo tanto, abogó por la primacía práctica del abordaje de rinoplastia cerrada. ^[6] En 1957, A. Sercer abogó por la técnica de "decorticación de la nariz" ( Dekortication des Nase ) que incluía una rinoplastia abierta con incisión columelar que permitía un mayor acceso a la cavidad nasal y al tabique nasal.

La rinoplastia endonasal fue el abordaje habitual para la cirugía de nariz hasta la década de 1970, cuando Padovan presentó sus refinamientos técnicos, abogando por el abordaje de rinoplastia abierta; fue secundado por Wilfred S. Goodman a finales de la década de 1970, y por Jack P. Gunter en la década de 1990. ^{[16] [17]} Goodman impulsó el progreso técnico y procedimental y popularizó el abordaje de rinoplastia abierta. ^{[18] [ fuente secundaria requerida ]} En 1987, Gunter informó sobre la efectividad técnica del abordaje de rinoplastia abierta para realizar una rinoplastia secundaria; sus técnicas mejoradas avanzaron en el manejo de una cirugía de nariz fallida. ^{[19] [ fuente secundaria requerida ]}

A principios de 2021, se informó que había surgido una tendencia que implicaba hacerse una rinoplastia en la plataforma de redes sociales TikTok . La tendencia se conoció como la tendencia #NoseJobCheck e involucraba a los usuarios de la plataforma que publicaban videos que mostraban cómo se veían sus narices antes y después de sus cirugías de rinoplastia, con un audio específico como banda sonora del video. Desde octubre de 2020 hasta enero de 2021, el audio #NoseJobCheck se había utilizado en más de 120.000 videos y los videos con el hashtag #NoseJobCheck habían acumulado más de mil millones de visitas. ^[20]

Para la corrección quirúrgica plástica, la anatomía estructural de la nariz comprende: A. los tejidos blandos nasales; B. las subunidades y segmentos estéticos; C. las arterias y venas de irrigación sanguínea; D. el sistema linfático nasal; E. los nervios facial y nasal; F. el hueso nasal; y G. los cartílagos nasales.

• Piel nasal – Al igual que el marco de soporte óseo y cartilaginoso subyacente de la nariz , la piel externa se divide en tercios verticales (secciones anatómicas); desde la glabela (el espacio entre las cejas), hasta el puente, hasta la punta, para la cirugía plástica correctiva, la piel nasal se considera anatómicamente como:

1. Sección superior : la piel de la parte superior de la nariz es delgada, la capa de grasa subcutánea es más gruesa y relativamente distensible (flexible y móvil), pero luego se estrecha, adhiriéndose firmemente a la estructura osteocartilaginosa y se convierte en la piel más delgada de la sección dorsal, el puente de la nariz.
2. Sección media : la piel que recubre el puente de la nariz (sección dorsal media) es la piel nasal más delgada y menos distensible, porque es la que más se adhiere a la estructura de soporte.
3. Tercio inferior : la piel de la parte inferior de la nariz es más gruesa y menos móvil, ya que tiene más glándulas sebáceas, especialmente en la punta nasal. La capa de grasa subcutánea es muy fina.

• Revestimiento nasal : en el vestíbulo, la nariz humana está revestida por una membrana mucosa de epitelio escamoso , tejido que luego pasa a convertirse en epitelio respiratorio columnar , un tejido pseudoestratificado, ciliado (similar a una pestaña) con abundantes glándulas seromucosas, que mantiene la humedad nasal y protege el tracto respiratorio de infecciones bacteriológicas y objetos extraños.
• Músculos nasales – Los movimientos de la nariz humana están controlados por grupos de músculos faciales y del cuello que se encuentran profundamente en la piel; están en cuatro grupos funcionales que están interconectados por la aponeurosis superficial nasal —el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)— que es una lámina de tejido conectivo denso, fibroso y colágeno que cubre, reviste y forma las terminaciones de los músculos.

1. el grupo de músculos elevadores , que incluye el músculo procerus y el músculo elevador del labio superior alaeque nasi .
2. el grupo de músculos depresores , que incluye el músculo alar nasal y el músculo depresor del septi nasi .
3. el grupo de músculos compresores , que incluye el músculo nasal transverso .
4. el grupo de músculos dilatadores , que incluye el músculo dilatador nasal que expande las fosas nasales; se divide en dos partes: (i) el músculo dilatador nasal anterior, y (ii) el músculo dilatador nasal posterior.

Para planificar, mapear y ejecutar la corrección quirúrgica de un defecto o deformidad nasal, la estructura de la nariz externa se divide en nueve subunidades nasales estéticas y seis segmentos nasales estéticos , que proporcionan al cirujano plástico las medidas para determinar el tamaño, la extensión y la localización topográfica del defecto o deformidad nasal.

1. subunidad de la punta
2. subunidad columelar
3. Subunidad de la base alar derecha
4. subunidad de la pared alar derecha
5. Subunidad de la pared alar izquierda
6. Subunidad de la base alar izquierda
7. subunidad dorsal
8. subunidad de la pared dorsal derecha
9. subunidad de la pared dorsal izquierda

A su vez, las nueve subunidades nasales estéticas se configuran como seis segmentos nasales estéticos; cada segmento comprende un área nasal mayor que la comprendida por una subunidad nasal.

1. el segmento nasal dorsal
2. los segmentos de la pared nasal lateral
3. el segmento hemilobular
4. Los segmentos triangulares de tejidos blandos
5. los segmentos alares
6. El segmento columelar

Utilizando las coordenadas de las subunidades y segmentos para determinar la ubicación topográfica del defecto en la nariz, el cirujano plástico planifica, mapea y ejecuta un procedimiento de rinoplastia. La división unitaria de la topografía nasal permite un corte mínimo, pero preciso, y una cobertura máxima de tejido correctivo, para producir una nariz funcional de tamaño, contorno y apariencia proporcionados para el paciente. Por lo tanto, si se pierde más del 50 por ciento de una subunidad estética (dañada, defectuosa, destruida), el cirujano reemplaza todo el segmento estético , generalmente con un injerto de tejido regional , extraído de la cara o la cabeza, o con un injerto de tejido extraído de otra parte del cuerpo del paciente. ^[21]

Al igual que la cara, la nariz humana está bien vascularizada con arterias y venas, y por lo tanto se abastece de sangre abundante . El principal suministro de sangre arterial a la nariz es doble: (i) ramas de la arteria carótida interna , la rama de la arteria etmoidal anterior , la rama de la arteria etmoidal posterior , que derivan de la arteria oftálmica ; (ii) ramas de la arteria carótida externa , la arteria esfenopalatina , la arteria palatina mayor , la arteria labial superior y la arteria angular .

La parte externa de la nariz recibe sangre de la arteria facial , que se convierte en la arteria angular que recorre la cara superomedial de la nariz. La región silar ( silla turca) y la región dorsal de la nariz reciben sangre de las ramas de la arteria maxilar interna ( arteria infraorbitaria ) y de las arterias oftálmicas que derivan del sistema de la arteria carótida común interna.

En el interior, la pared nasal lateral recibe sangre de la arteria esfenopalatina (por detrás y por debajo) y de la arteria etmoidal anterior y la arteria etmoidal posterior (por encima y por detrás). El tabique nasal también recibe sangre de la arteria esfenopalatina y de las arterias etmoidales anterior y posterior, con las contribuciones circulatorias adicionales de la arteria labial superior y de la arteria palatina mayor. Estos tres suministros vasculares a la nariz interna convergen en el plexo de Kiesselbach ( el área de Little ), que es una región en el tercio anteroinferior del tabique nasal (por delante y por debajo). Además, la vascularización de la vena nasal de la nariz generalmente sigue el patrón arterial de la vascularización nasal. Las venas nasales son biológicamente importantes, porque no tienen válvulas vasculares y debido a su comunicación circulatoria directa con el seno cavernoso , lo que hace posible la posible propagación intracraneal de una infección bacteriana de la nariz. Por lo tanto, debido a un suministro de sangre nasal tan abundante, fumar tabaco compromete terapéuticamente la curación postoperatoria.

El sistema linfático nasal pertinente surge de la mucosa superficial y drena posteriormente a los ganglios retrofaríngeos (en la parte posterior), y anteriormente (en el frente), ya sea a los ganglios cervicales profundos superiores (en el cuello), o a las glándulas submandibulares (en la mandíbula inferior), o bien a los ganglios y las glándulas del cuello y la mandíbula.

Las sensaciones que registra la nariz humana proceden de las dos primeras ramas del nervio craneal V , el nervio trigémino . La lista de nervios indica la inervación respectiva (distribución sensorial) de las ramas del nervio trigémino en la nariz, la cara y el maxilar superior.

El nervio indicado sirve a las regiones facial y nasal anatómicas nombradas.

• Nervio lagrimal : transmite sensibilidad a las zonas cutáneas de la región orbital lateral (cuenca del ojo), excepto a la glándula lagrimal .
• Nervio frontal : transmite sensibilidad a las zonas cutáneas de la frente y el cuero cabelludo.
• Nervio supraorbitario : transmite sensibilidad a las zonas cutáneas de los párpados, la frente y el cuero cabelludo.
• Nervio supratroclear : transmite sensibilidad a la región medial del área cutánea del párpado y a la región medial de la piel de la frente.
• Nervio nasociliar : transmite sensibilidad a la zona cutánea de la nariz y a la mucosa de la cavidad nasal anterior (frontal).
• Nervio etmoidal anterior: transmite sensibilidad en la mitad anterior (frontal) de la cavidad nasal: (a) las áreas internas del seno etmoidal y el seno frontal ; y (b) las áreas externas, desde la punta nasal hasta el rinión: la punta anterior del extremo terminal de la sutura del hueso nasal.
• Nervio etmoidal posterior: sirve a la mitad superior de la cavidad nasal, los esfenoides y los etmoides.
• Nervio infratroclear : transmite sensibilidad a la región medial de los párpados, la conjuntiva palpebral , el nasion (unión nasolabial) y el dorso óseo.

• Nervio maxilar : transmite sensibilidad a la mandíbula superior y a la cara.
• Nervio infraorbitario : transmite sensibilidad al área desde debajo de la cuenca del ojo hasta las fosas nasales externas.
• Nervio cigomático : a través del hueso cigomático y el arco cigomático , transmite sensibilidad a las zonas de los pómulos.
• Nervio dentario posterior superior: sensibilidad en los dientes y las encías.
• Nervio dentario anterior superior: media el reflejo del estornudo.
• Nervio esfenopalatino : se divide en la rama lateral y la rama septal, y transmite sensaciones desde las regiones posterior y central de la cavidad nasal .

La inervación de los nervios parasimpáticos a la cara y la mandíbula superior (maxilar) deriva de la rama petroso superficial mayor (GSP) del nervio craneal VII , el nervio facial . El nervio GSP se une al nervio petroso profundo (del sistema nervioso simpático), derivado del plexo carotídeo, para formar el nervio vidiano (en el canal vidiano) que atraviesa el ganglio pterigopalatino (un ganglio autónomo del nervio maxilar), en donde solo los nervios parasimpáticos forman sinapsis, que sirven a la glándula lagrimal y las glándulas de la nariz y del paladar, a través de la división maxilar (mandíbula superior) del nervio craneal V , el nervio trigémino .

En la porción superior de la nariz, los huesos nasales pares se unen al hueso frontal . Por encima y al costado (superolateralmente), los huesos nasales pares se conectan a los huesos lagrimales , y por debajo y al costado (inferolateralmente), se unen a los procesos ascendentes del maxilar (mandíbula superior). Por encima y hacia atrás (posterosuperiormente), el tabique nasal óseo está compuesto por la placa perpendicular del hueso etmoides . El hueso vómer se encuentra por debajo y hacia atrás (posteroinferiormente), y forma parcialmente la abertura coanal hacia la nasofaringe (la porción superior de la faringe que se continúa con los conductos nasales). El piso de la nariz comprende el hueso premaxilar y el hueso palatino , el techo de la boca.

El tabique nasal está compuesto por el cartílago cuadrangular, el hueso vómer (la lámina perpendicular del hueso etmoides), aspectos del premaxilar y los huesos palatinos. Cada pared nasal lateral contiene tres pares de cornetes (conchas nasales), que son huesos pequeños, delgados y en forma de concha: (i) la concha superior , (ii) la concha media y (iii) la concha inferior , que son el marco óseo de los cornetes. Lateral a los cornetes se encuentra la pared medial del seno maxilar . Inferior a las cornetes nasales (cornetes) se encuentra el espacio del meato, con nombres que corresponden a los cornetes, por ejemplo, cornete superior, meato superior, etc. El techo interno de la nariz está compuesto por la lámina cribiforme horizontal y perforada (del hueso etmoides) a través de la cual pasan los filamentos sensoriales del nervio olfatorio ( nervio craneal I ); Finalmente, debajo y detrás (posteroinferior) de la lámina cribiforme, inclinándose hacia abajo en un ángulo, se encuentra la cara ósea del seno esfenoidal .

El tabique cartilaginoso ( septum nasi ) se extiende desde los huesos nasales en la línea media (arriba) hasta el tabique óseo en la línea media (posteriormente), luego hacia abajo a lo largo del piso óseo. El tabique es cuadrangular; la mitad superior está flanqueada por dos cartílagos triangulares a trapezoidales: los cartílagos laterales superiores, que están fusionados al tabique dorsal en la línea media, y unidos lateralmente, con ligamentos sueltos, al margen óseo de la abertura piriforme (en forma de pera) , mientras que los extremos inferiores de los cartílagos laterales superiores están libres (sin unir). El área interna (ángulo), formada por el tabique y el cartílago lateral superior, constituye la válvula interna de la nariz; los cartílagos sesamoideos están adyacentes a los cartílagos laterales superiores en el tejido conectivo fibroareolar.

Debajo de los cartílagos laterales superiores se encuentran los cartílagos laterales inferiores; los cartílagos laterales inferiores pareados se extienden hacia afuera, desde las inserciones mediales, hasta el tabique caudal en la línea media (las cruras mediales) hasta un área intermedia de crus (canto). Finalmente, los cartílagos laterales inferiores se ensanchan hacia afuera, arriba y hacia los lados (superolateralmente), como las cruras laterales; estos cartílagos son móviles, a diferencia de los cartílagos laterales superiores. Además, algunas personas presentan evidencia anatómica de desplazamiento nasal, es decir, una curvatura hacia afuera de los bordes inferiores de los cartílagos laterales superiores y una curvatura hacia adentro de los bordes cefálicos de los cartílagos alares.

La forma de las subunidades nasales (dorso, paredes laterales, lóbulo, triángulos blandos, alas y columela) se configura de manera diferente según la raza y el grupo étnico del paciente, de ahí las fisonomías nasales denominadas: africana, platirrina (nariz plana y ancha); asiática, subplatirrina (nariz baja y ancha); caucásica, leptorrina (nariz estrecha); e hispánica, paraleptorrina (nariz de lados estrechos). La respectiva válvula nasal externa de cada nariz depende de manera variable del tamaño, forma y fuerza del cartílago lateral inferior. ^[22]

En la línea media de la nariz, el tabique nasal es una estructura compuesta (óseo-cartilaginosa) que divide la nariz en dos mitades similares. La pared nasal lateral y los senos paranasales , la concha superior, la concha media y la concha inferior, forman los conductos correspondientes, el meato superior, el meato medio y el meato inferior, en la pared nasal lateral. El meato superior es el área de drenaje de las celdillas óseas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal; el meato medio proporciona drenaje a los senos etmoidales anteriores y a los senos maxilares y frontales; y el meato inferior proporciona drenaje al conducto nasolagrimal .

La válvula nasal interna comprende la zona delimitada por el cartílago lateral superior, el tabique nasal, el suelo nasal y la cabeza anterior del cornete inferior. En la nariz estrecha (leptorrina), esta es la porción más estrecha de la vía aérea nasal. Generalmente, esta zona requiere un ángulo mayor de 15 grados para respirar sin obstrucciones; para corregir dicha estrechez, el ancho de la válvula nasal se puede aumentar con injertos espaciadores y suturas ensanchadas.

El tratamiento quirúrgico de los defectos y deformidades nasales divide la nariz en seis subunidades anatómicas : (i) el dorso, (ii) las paredes laterales (pares), (iii) los hemilóbulos (pares), (iv) los triángulos blandos (pares), (v) las alas (pares) y (vi) la columela. La corrección y reconstrucción quirúrgica comprenden toda la subunidad anatómica afectada por el defecto (herida) o deformidad, por lo que se corrige toda la subunidad, especialmente cuando la resección (corte) del defecto abarca más del 50 por ciento de la subunidad. Estéticamente, la nariz, desde el nasion (el punto medio de la unión nasofrontal) hasta la unión columela-labial, ocupa idealmente un tercio de la dimensión vertical de la cara de la persona; y, de ala a ala, idealmente debería ocupar una quinta parte de la dimensión horizontal de la cara de la persona. ^[23]

El ángulo nasofrontal , intersección de la línea que va del nasion a la punta nasal con la línea que va del nasion a la glabela , suele ser de 115-130 grados; el ángulo nasofrontal es más agudo en el rostro masculino que en el femenino. El ángulo nasofacial , intersección de la línea que va del nasion a la punta nasal con la línea que va del nasion al pogonion, es de aproximadamente 30-40 grados. El ángulo nasolabial , la pendiente entre la columela y el surco nasolabial , es de aproximadamente 90-95 grados en el rostro masculino, y de aproximadamente 100-105 grados en el rostro femenino. Por lo tanto, al observar la nariz de perfil, la presentación normal de la columela (la altura de la abertura nasal visible) es de 2 mm; y el dorso debe ser rectilíneo (recto). Observada desde abajo (vista a vista de gusano), la base alar configura un triángulo isósceles, con su vértice en el lóbulo infrapunta, inmediatamente debajo de la punta de la nariz. La proyección facialmente proporcionada de la punta nasal (la distancia de la punta de la nariz desde la cara) se determina con el método de Goode, en el que la proyección de la punta nasal debe ser del 55 al 60 por ciento de la distancia entre el nasión (unión nasofrontal) y el punto que define la punta. Puede estar presente una doble ruptura columelar, que marca la transición entre el pilar intermedio del cartílago lateral inferior y el pilar medial.

El método de Goode determina la extensión de la nariz desde la superficie facial comprendiendo la distancia desde el surco alar hasta la punta de la nariz y luego relacionando esa medida (de la proyección de la punta nasal) con la longitud del dorso nasal. La medida de la proyección nasal se obtiene delineando un triángulo rectángulo con líneas que parten del nasion (unión nasofrontal) hasta el surco alar-facial. Luego, una segunda delineación perpendicular, que atraviesa el punto que define la punta, establece la relación de proyección de la punta nasal; por lo tanto, el rango de 0,55:1 a 0,60:1, es la proyección ideal de la punta nasal a la longitud nasal. ^[24]

Se han descrito métodos sistemáticos para el análisis nasal. Por ejemplo, el método 10-7-5 permite un análisis metódico de la nariz. Describe 10 características de la vista frontal, 7 características de la vista lateral y 5 características de la vista basal. ^[25]

Las simulaciones y planificaciones 3D se pueden utilizar para comunicar a los pacientes las deformidades existentes y planificar o proponer el enfoque deseado. ^{[26] [27] [28]} Las cámaras tridimensionales permiten la captura fotográfica, inspección, análisis y modificación para comprender la anatomía nasal existente y comunicar un resultado potencial al paciente. ^[29]

Para determinar la idoneidad del paciente para someterse a un procedimiento de rinoplastia, el cirujano lo evalúa clínicamente con una historia clínica completa ( anamnesis ) para determinar su salud física y psicológica . El posible paciente debe explicar al médico-cirujano los problemas nasales funcionales y estéticos que tiene. El cirujano pregunta sobre los síntomas de las dolencias y su duración, intervenciones quirúrgicas pasadas, alergias, uso y abuso de drogas (medicamentos recetados y comerciales) y una historia clínica general. Además de la idoneidad física, está la idoneidad psicológica: el motivo psicológico del paciente para someterse a una cirugía de nariz es fundamental para la evaluación preoperatoria del cirujano. ^[6]

El examen físico completo del paciente de rinoplastia determina si está físicamente apto para someterse y tolerar las tensiones fisiológicas de la cirugía de nariz. El examen comprende todos los problemas físicos existentes y una consulta con un anestesiólogo, si lo justifican los datos médicos del paciente. Las evaluaciones faciales y nasales específicas registran el tipo de piel del paciente, las cicatrices quirúrgicas existentes y la simetría y asimetría de las subunidades nasales estéticas . El examen nasal externo e interno se concentra en los tercios anatómicos de la nariz (sección superior, sección media, sección inferior), anotando específicamente sus estructuras; las medidas de los ángulos nasales (en los que la nariz externa se proyecta desde la cara); y las características físicas de los tejidos óseos y blandos nasofaciales. El examen interno evalúa el estado del tabique nasal, las válvulas nasales internas y externas, los cornetes y el revestimiento nasal, prestando especial atención a la estructura y la forma del dorso nasal y la punta de la nariz. ^[6]

Además, cuando se justifica, se incluyen pruebas específicas (la prueba del espejo, los exámenes de vasoconstricción y la maniobra de Cottle) en la evaluación preoperatoria del posible paciente de rinoplastia. Establecida por Maurice H. Cottle (1898-1981), la maniobra de Cottle es una técnica diagnóstica principal para detectar un trastorno de la válvula nasal interna; mientras el paciente inspira suavemente, el cirujano tira lateralmente de la mejilla del paciente, simulando así el ensanchamiento del área de la sección transversal de la válvula nasal interna correspondiente. Si la maniobra facilita notablemente la inspiración del paciente, ese resultado es un signo de Cottle positivo , que generalmente indica una corrección del flujo de aire que se realizará quirúrgicamente con un injerto espaciador instalado. Dicha corrección mejorará el ángulo interno de la válvula nasal y, por lo tanto, permitirá una respiración sin obstrucciones. No obstante, la maniobra de Cottle ocasionalmente produce un signo de Cottle falso positivo , que generalmente se observa en el paciente afectado por colapso alar y en el paciente con una región de la válvula nasal cicatrizada. ^[30]

Hay evidencia limitada de que una dosis única de corticosteroides disminuye el edema y el sangrado en los primeros dos días posteriores a la operación, pero la diferencia no se mantiene después de esto. ^[31] La hinchazón y el edema pueden tardar al menos un año en disminuir. ^[32] Ciertos complementos, incluido el injerto de grasa, pueden ayudar a acelerar el tiempo de resolución del edema y los hematomas. ^[33]

La corrección quirúrgica plástica de las anomalías congénitas y adquiridas de la nariz restaura las propiedades funcionales y estéticas mediante las manipulaciones del cirujano de la piel nasal, el marco de soporte subcutáneo (subyacente) de cartílago y hueso y el revestimiento de la membrana mucosa . Técnicamente, el abordaje incisional del cirujano plástico clasifica la cirugía nasal como una rinoplastia abierta o como un procedimiento de rinoplastia cerrada . En la rinoplastia abierta, el cirujano realiza una incisión pequeña e irregular en la columela , el extremo exterior carnoso del tabique nasal; esta incisión columelar es adicional al conjunto habitual de incisiones para una corrección nasal. En la rinoplastia cerrada, el cirujano realiza cada incisión del procedimiento endonasalmente (exclusivamente dentro de la nariz) y no corta la columela. ^[6]

A excepción de la incisión columelar, los enfoques técnicos y de procedimiento de la rinoplastia abierta y de la rinoplastia cerrada son similares; sin embargo, el procedimiento de rinoplastia cerrada presenta:

• Disección reducida (corte) de los tejidos nasales, sin incisión columelar
• Disminución del potencial de reducción excesiva (corte) del soporte de la punta nasal.
• Reducción del edema postoperatorio
• Disminución de cicatrices visibles
• Disminución del daño iatrogénico (inadvertido) a la nariz , por parte del cirujano.
• Mayor disponibilidad para efectuar cambios técnicos y de procedimiento in situ
• Palpación que permite al cirujano sentir los cambios internos que se producen en la nariz.
• Menor tiempo en quirófano
• Recuperación postoperatoria y convalecencia más rápida para el paciente ^[34]

El abordaje de rinoplastia abierta ofrece al cirujano plástico ventajas como la facilidad para asegurar los injertos ( piel , cartílago , hueso ) y, lo más importante, la correcta fijación del cartílago nasal, lo que permite realizar una mejor evaluación y solución. Este aspecto del procedimiento puede ser especialmente difícil en la cirugía de revisión y en la alteración rinoplástica de la "nariz étnica" de piel gruesa de la persona de color. El estudio Ethnic Rhinoplasty: a Universal Preoperative Classification System for the Nasal Tip (2009), informa que se ha propuesto un sistema de clasificación de la punta nasal, basado en el grosor de la piel, para ayudar al cirujano a determinar si una rinoplastia abierta o una rinoplastia cerrada pueden corregir mejor el defecto o la deformidad que afecta a la nariz del paciente. ^[35]

Porque los abordajes abiertos y cerrados de la corrección rinoplástica resuelven: (i) patologías nasales (enfermedades intrínsecas y enfermedades extrínsecas a la nariz); (ii) una apariencia estética insatisfactoria (desproporción); (iii) una rinoplastia primaria fallida; (iv) una vía aérea obstruida; y (v) defectos y deformidades congénitas de la nariz.

• Labio leporino y paladar hendido en combinación; labio leporino ( queilosquisis ) y paladar hendido ( palatosquisis ), individualmente.
• Anomalías nasales congénitas
• Anomalías de nariz de origen étnico de origen genético

• Rinitis alérgica y vasomotora: inflamaciones de la mucosa nasal causadas por un alérgeno y provocadas por trastornos del sistema circulatorio y nervioso.
• Enfermedades del sistema autoinmune
• Mordeduras – animales y humanas
• Quemaduras : causadas por productos químicos , electricidad , fricción , calor , luz y radiación .
• Enfermedades del tejido conectivo
• Condiciones inflamatorias
• Fracturas nasales
• Fracturas naso-orbito-etmoidales: daños en la nariz y las cuencas de los ojos ; y daños en los huesos y las paredes de la cavidad nasal; es el hueso etmoides el que separa el cerebro de la nariz .
• Neoplasias : tumores malignos y benignos
• Hematoma septal : una masa de sangre (generalmente) coagulada en el tabique
• Toxinas: daños químicos causados ​​por sustancias inhaladas, por ejemplo, cocaína en polvo , antihistamínicos en aerosol , etc.
• Deformidades traumáticas causadas por traumatismos cerrados , traumatismos penetrantes y traumatismos por explosión.
• Infección venérea, por ejemplo, sífilis

Recientemente, la rinoplastia ultrasónica ^[36] que fue introducida por Massimo Robiony en 2004 se ha convertido en una alternativa a la rinoplastia tradicional. ^[37] La ​​rinoplastia ultrasónica utiliza instrumentos piezoeléctricos ^[38] para remodelar los huesos nasales de forma atraumática, también conocida como rinoescultura. La rinoplastia ultrasónica utiliza instrumentos piezoeléctricos (raspadores, sierras) que afectan solo los huesos y los cartílagos rígidos a través de vibraciones ultrasónicas, como los instrumentos utilizados en la cirugía dental . ^[39] El uso de instrumentos piezoeléctricos requiere un enfoque más extendido que el isial, permitiendo visualizar toda la bóveda ósea, remodelarla con rinoescultura o movilizar y estabilizar los huesos después de osteotomías controladas. ^[40]

La corrección rinoplástica se puede realizar en una persona que se encuentra bajo sedación , bajo anestesia general o bajo anestesia local ; inicialmente, se inyecta una mezcla de anestesia local de lidocaína y epinefrina para adormecer el área y reducir temporalmente la vascularización , limitando así cualquier sangrado. Generalmente, el cirujano plástico primero separa la piel nasal y los tejidos blandos del marco nasal osteocartilaginoso , y luego los remodela, sutura las incisiones y aplica un stent externo o interno, y cinta, para inmovilizar la nariz recién reconstruida y así facilitar la curación de los cortes quirúrgicos. Ocasionalmente, el cirujano utiliza un injerto de cartílago autólogo o un injerto de hueso, o ambos, para fortalecer o alterar el contorno nasal. Los injertos autólogos generalmente se obtienen del tabique nasal , pero, si no tiene suficiente cartílago (como puede ocurrir en una rinoplastia de revisión), entonces se obtiene un injerto de cartílago costal (de la caja torácica ) o un injerto de cartílago auricular ( concha de la oreja ) del cuerpo del paciente. El cartílago costal homólogo (donante) también se utiliza a veces si el propio cartílago del paciente no es adecuado. ^{[41] [42]} Cuando la rinoplastia requiere un injerto óseo, se obtiene del cráneo , las caderas o la caja torácica; además, cuando no hay ningún tipo de injerto autólogo disponible, se utiliza un injerto sintético ( implante nasal ) para aumentar el puente nasal. ^[43] Los principales tipos de injertos para sostener y reposicionar la punta nasal (o la rama central/medial del trípode) son el puntal columelar o el injerto de extensión septal. Ambos son útiles y efectivos, pero se ha demostrado que el injerto de extensión septal (SEG) imparte un mayor control y menos cambios a lo largo del tiempo. ^[44]

Para beneficio del paciente y del médico cirujano, se establece una historia fotográfica de todo el procedimiento rinoplástico; comenzando en la consulta preoperatoria, continuando durante los procedimientos de la operación quirúrgica y concluyendo con el resultado postoperatorio. Para registrar las fisonomías de la nariz y del rostro del paciente antes y después, las perspectivas visuales específicas requeridas son fotografías de la nariz vista desde la perspectiva anteroposterior (de adelante hacia atrás); la vista lateral (perfiles), la vista de gusano (desde abajo), la vista de pájaro (desde arriba) y las vistas de tres cuartos de perfil. ^[6]

• Fotografía A. – Rinoplastia abierta: Al final de la rinoplastia, después de que el cirujano plástico haya suturado (cerrado) las incisiones, la nariz corregida (nueva) será vendada, vendada y entablillada para permitir la cicatrización ininterrumpida de las incisiones quirúrgicas. Las pautas en tinta violeta aseguraron que el cirujano pudiera cortar con precisión el plan de corrección del defecto.
• Fotografía B. – Rinoplastia abierta: Se prepara la nueva nariz con cinta de papel para recibir la férula nasal metálica que la inmovilizará para mantener su forma correcta como nariz nueva.

• 
  Fotografía A. Rinoplastia abierta:
  Preoperatoriamente, las pautas (violeta) aseguraron que las incisiones del cirujano fueran precisas al cortar el plan de corrección del defecto nasal.
• 
  Fotografía B. Rinoplastia abierta:
  Postoperatorio, la nariz encintada, preparada para recibir la férula nasal metálica que inmoviliza y protege la nariz recién corregida.
• 
  Fotografía C. Rinoplastia abierta:
  La férula nasal metálica ayuda a la cicatrización de la herida protegiendo los tejidos tiernos de la nueva nariz.
• 
  Fotografía D. Rinoplastia abierta:
  La nariz vendada, entablillada y vendada completa la rinoplastia.

• Fotografía C. – Rinoplastia abierta: Después del vendaje preliminar de la nariz, se coloca una férula nasal metálica hecha a medida, diseñada, cortada y formada por el cirujano, para inmovilizar y proteger los tejidos tiernos de la nueva nariz durante la convalecencia.
• Fotografía D. – Rinoplastia abierta: El vendaje, la colocación de la férula metálica y el vendaje de la nueva nariz completan el procedimiento de rinoplastia. Luego, el paciente convalece y el vendaje de la herida se retira una semana después del procedimiento.

• Fotografía 1. – Rinoplastia abierta: Las incisiones son endonasales (en la nariz) y, por lo tanto, quedan ocultas. La incisión en la piel hasta la columela ayuda al cirujano plástico a suturar con precisión para ocultar la cicatriz , a excepción de la incisión columelar (línea guía de puntos rojos) a lo largo de la base nasal . La incisión columelar permite al cirujano ver el tamaño, la forma y el estado de los cartílagos y huesos nasales que se deben corregir.
• Fotografía 2. – Rinoplastia abierta: Interior nasal. Las tijeras indican el cartílago lateral inferior (azul), que es uno de los cartílagos en forma de ala que conforman la punta de la nariz. La delineación roja dentada indica el lugar de la incisión columelar. Una vez que se ha levantado la piel del marco de hueso y cartílago, el cirujano realiza las tareas de corrección nasal.
• Fotografía 3. – Rinoplastia abierta: Para estrechar la punta de una nariz demasiado ancha, el cirujano primero determina la causa del exceso de anchura nasal. La sutura que se coloca estrechará la punta de la nariz. La delineación roja indica el borde del cartílago de la punta de la nariz, que se estrecha cuando el cirujano aprieta el ápice del cartílago plegado. La sutura (azul claro) termina en la aguja (blanca); las pinzas (verdes) mantienen el cartílago nasal en su lugar para la sutura.
• Fotografía 4. – Extirpación de la giba nasal: La delineación negra indica el resultado deseado de la reducción de la nariz: una nariz recta. La giba nasal es hueso (rojo) por encima de la línea gris festoneada y cartílago (azul) por debajo de la línea gris festoneada. El cirujano corta la porción de cartílago de la giba con un bisturí y cincela la porción de hueso con un osteótomo (cincel para huesos). Después de cincelar la masa principal de la giba nasal con un osteótomo, el cirujano esculpe, refina y alisa los huesos nasales cortados con escofinas (limas).

• 
  Instrumentos rinoplásticos:
  Raspadores de hueso, de diversos grados y tipos, que el cirujano plástico utiliza para refinar las correcciones necesarias para producir una nueva nariz.

En la praxis quirúrgica plástica , el término rinoplastia primaria denota un procedimiento correctivo reconstructivo, funcional o estético inicial (por primera vez). El término rinoplastia secundaria denota la revisión de una rinoplastia fallida, una ocurrencia en el 5-20 por ciento de las operaciones de rinoplastia, por lo tanto, una rinoplastia de revisión . Las correcciones habituales de la rinoplastia secundaria incluyen la remodelación cosmética de la nariz debido a un déficit funcional de respiración debido a una rinoplastia demasiado agresiva, asimetría, nariz desviada o torcida, áreas de colapso, columela colgante, punta pinzada, nariz cóncava y más. Aunque la mayoría de los procedimientos de rinoplastia de revisión son "abordaje abierto", dicha corrección es más complicada técnicamente, generalmente porque las estructuras de soporte nasal se deformaron o destruyeron en la rinoplastia primaria; Por lo tanto, el cirujano debe recrear el soporte nasal con injertos de cartílago extraídos de la oreja (injerto de cartílago auricular) o de la caja torácica (injerto de cartílago costal).

Una rinoplastia funcional se refiere a una rinoplastia realizada para aliviar la obstrucción nasal, mientras que una rinoplastia cosmética se refiere a una rinoplastia realizada por razones estéticas. Los procedimientos realizados como parte de una rinoplastia funcional generalmente incluyen septoplastia, reducción de cornetes inferiores y colocación de injerto espaciador.

Resultados

Puede ser bueno si lo realiza un profesional experimentado. Como en todos los procedimientos de cirugía plástica, puede haber cierta imprevisibilidad y los sistemas biológicos pueden curarse de diferentes maneras.

En la rinoplastia reconstructiva, los defectos y deformidades que el cirujano plástico encuentra y que debe restaurar a la función, forma y apariencia normales incluyen huesos nasales rotos y desplazados; cartílagos nasales interrumpidos y desplazados; un puente de la nariz colapsado; defecto congénito , traumatismo ( contundente , penetrante , explosión ), trastorno autoinmune , cáncer , daños intranasales por abuso de drogas y resultados fallidos de rinoplastia primaria. La rinoplastia reduce las jorobas óseas y realinea los huesos nasales después de que se cortan (disecan, resecan). Cuando se interrumpe el cartílago , la sutura para la resuspensión (soporte estructural) o el uso de injertos de cartílago para camuflar una depresión permiten el restablecimiento del contorno nasal normal de la nariz para el paciente. Cuando el puente de la nariz está colapsado, se pueden utilizar injertos de cartílago costal, cartílago auricular o hueso craneal para restaurar su integridad anatómica y, por lo tanto, la continuidad estética de la nariz. Para aumentar el dorso nasal, se prefieren los injertos de cartílago y hueso autólogos a las prótesis nasales (artificiales) , debido a la menor incidencia de rechazo histológico y complicaciones médicas. ^[45]

La nariz humana es un órgano sensorial que se compone estructuralmente de tres tipos de tejido: (i) un marco de soporte óseo - cartilaginoso (esqueleto nasal), (ii) un revestimiento de membrana mucosa, y (iii) una piel externa. La topografía anatómica de la nariz humana es una elegante combinación de convexidades, curvas y depresiones, cuyos contornos muestran la forma subyacente del esqueleto nasal. Por lo tanto, estas características anatómicas permiten dividir la nariz en subunidades nasales : (i) la línea media (ii) la punta de la nariz, (iii) el dorso, (iv) los triángulos blandos, (v) los lóbulos alares, y (vi) las paredes laterales. Quirúrgicamente, los bordes de las subunidades nasales son ubicaciones ideales para las cicatrices, con lo que se produce un resultado estético superior, una nariz corregida con colores de piel correspondientes y texturas de piel. ^{[46] [47]}

Esqueleto nasal

Por lo tanto, el resultado exitoso de la rinoplastia depende completamente del respectivo mantenimiento o restauración de la integridad anatómica del esqueleto nasal, que comprende (a) los huesos nasales y los procesos ascendentes del maxilar en el tercio superior; (b) los cartílagos superiores laterales pareados en el tercio medio; y (c) los cartílagos alares inferiores laterales en el tercio inferior. Por lo tanto, el manejo de la reconstrucción quirúrgica de una nariz dañada, defectuosa o deformada requiere que el cirujano plástico manipule tres capas anatómicas:

1. el marco osteocartilaginoso – Los cartílagos laterales superiores que están firmemente unidos al borde caudal (posterior) de los huesos nasales y al tabique nasal ; dicha unión los suspende por encima de la cavidad nasal . Los cartílagos alares pareados configuran una unión en forma de trípode que sostiene el tercio inferior de la nariz. Las cruras mediales pareadas conforman la pata central del trípode, que está unida a la espina nasal anterior y al tabique, en la línea media. Las cruras laterales componen la segunda pata y la tercera pata del trípode, y están unidas a la abertura piriforme (en forma de pera), la abertura de la cavidad nasal en la parte delantera del cráneo. La cúpula de las fosas nasales define el vértice del cartílago alar, que sostiene la punta nasal y es responsable del reflejo de luz de la punta.
2. Revestimiento nasal : capa fina de mucosa vascular que se adhiere firmemente a la superficie profunda de los huesos y los cartílagos de la nariz. Esta densa adherencia al interior nasal limita la movilidad de la mucosa, por lo que solo los defectos mucosos más pequeños (< 5 mm) pueden suturarse de forma primaria.
3. la piel nasal – Una envoltura apretada que procede inferiormente de la glabela (la prominencia lisa entre las cejas), que luego se vuelve más delgada y progresivamente inelástica (menos distensible). La piel del tercio medio de la nariz cubre el dorso cartilaginoso y los cartílagos laterales superiores y es relativamente elástica, pero, en el tercio distal (lejano) de la nariz, la piel se adhiere firmemente a los cartílagos alares y es poco distensible. La piel y los tejidos blandos subyacentes del lóbulo alar forman una unidad anatómica semirrígida que mantiene la elegante curva del borde alar y la permeabilidad (apertura) de las fosas nasales (narinas anteriores). Para preservar esta forma y permeabilidad nasal, el reemplazo del lóbulo alar debe incluir un injerto de cartílago de soporte, a pesar de que el lóbulo alar originalmente no contenía cartílago; debido a sus muchas glándulas sebáceas, la piel nasal generalmente tiene una textura suave (engrasada). Además, en cuanto a la escarificación , en comparación con la piel de otras zonas faciales, la piel de la nariz genera cicatrices de líneas finas que suelen ser poco visibles, lo que permite al cirujano ocultar estratégicamente las cicatrices quirúrgicas. ^[48]

Principios

Los principios técnicos para la reconstrucción quirúrgica de una nariz se derivan de los principios operativos esenciales de la cirugía plástica : que el procedimiento y la técnica aplicadas produzcan el resultado funcional y estético más satisfactorio. Por lo tanto, la reconstrucción rinoplástica de una nueva subunidad nasal, de apariencia virtualmente normal, se puede realizar en unas pocas etapas de procedimiento, utilizando tejidos intranasales para corregir defectos de la mucosa ; listones de cartílago para reforzar contra la contracción y depresión del tejido (colapso topográfico); colgajos de piel axiales diseñados a partir de plantillas tridimensionales (3-D) derivadas de las subunidades topográficas de la nariz; y el refinamiento de la corrección resultante con el esculpido subcutáneo de hueso , cartílago y carne. Sin embargo, el médico cirujano y el paciente de rinoplastia deben aceptar el hecho de que la subunidad nasal reconstruida no es una nariz propiamente dicha, sino un collage de colágeno pegado (piel de la frente, piel de las mejillas, mucosa, revestimiento vestibular, tabique nasal y fragmentos de cartílago de la oreja ) que se percibe como una nariz solo porque su contorno, color de piel y textura de piel son fieles a la nariz original. ^[47]

Restauración

En la reconstrucción nasal, el objetivo final del cirujano plástico es recrear las sombras, los contornos, el color y la textura de la piel que definen la "nariz normal" del paciente, tal como se percibe a una distancia de conversación (aproximadamente 1,0 metro). Sin embargo, un resultado estético de este tipo sugiere la aplicación de un enfoque quirúrgico más complejo, que requiere que el cirujano equilibre la rinoplastia requerida por el paciente con el ideal estético del paciente (imagen corporal). En el contexto de la reconstrucción quirúrgica de la fisonomía del paciente, la "nariz normal" es la plantilla tridimensional (3-D) para reemplazar la(s) parte(s) faltantes de una nariz (subunidad nasal estética, segmento nasal estético), que el cirujano plástico recrea utilizando materiales de modelado firmes y maleables, como hueso , cartílago y colgajos de piel y tejido . Al reparar un defecto nasal parcial (herida), como el del lóbulo alar (la cúpula que se encuentra sobre las fosas nasales), el cirujano utiliza el lado opuesto (contralateral) intacto de la nariz como modelo tridimensional para fabricar la plantilla anatómica con la que recrear la subunidad nasal deformada, moldeando el material maleable de la plantilla directamente sobre la anatomía nasal normal y sin daños. Para lograr una reconstrucción nasal total, la plantilla puede derivar de observaciones cotidianas de la "nariz normal" y de fotografías del paciente antes de sufrir el daño nasal.

El cirujano reemplaza las partes faltantes con tejido de calidad y cantidad similares: el revestimiento nasal con mucosa , el cartílago con cartílago, el hueso con hueso y la piel con piel que coincida mejor con el color y la textura de la piel nativa de la subunidad nasal dañada. Para tales reparaciones quirúrgicas, los colgajos de piel son preferibles a los injertos de piel, porque los colgajos de piel generalmente son el remedio superior para igualar el color y la textura de la piel nasal, resistir mejor la contractura del tejido y proporcionar una mejor vascularización del esqueleto nasal; por lo tanto, cuando hay suficiente piel para permitir la recolección de tejido, la piel nasal es la mejor fuente de piel nasal. Además, a pesar de su notable propensión a la cicatrización , el colgajo de piel nasal es la consideración principal para la reconstrucción nasal, debido a su mayor verosimilitud.

La reconstrucción nasal más eficaz para reparar un defecto (herida) de la piel nasal es recrear toda la subunidad nasal; por lo tanto, la herida se agranda para abarcar toda la subunidad nasal. Técnicamente, este principio quirúrgico permite colocar las cicatrices en la( s) zona(s) de transición topográfica entre subunidades estéticas adyacentes, lo que evita yuxtaponer dos tipos diferentes de piel en la misma subunidad estética, donde las diferencias de color y textura podrían resultar demasiado notorias, incluso cuando se reconstruye una nariz con colgajos de piel . No obstante, en la etapa final de la reconstrucción nasal (replicando la anatomía de la "nariz normal" mediante esculpido subcutáneo), el cirujano tiene margen técnico para revisar las cicatrices y hacerlas (más) discretas. ^[48]

La rinoplastia reconstructiva está indicada para la corrección de defectos y deformidades causados ​​por:

1. Cáncer de piel. La causa más común ( etiología ) de una reconstrucción nasal es el cáncer de piel , especialmente las lesiones en la nariz del melanoma y el carcinoma basocelular . Esta epidemiología oncológica se presenta con mayor facilidad entre los ancianos y las personas que residen en áreas geográficas muy soleadas; aunque todo tipo de piel es susceptible al cáncer de piel, la piel blanca es la más propensa epidemiológicamente a desarrollar cáncer de piel. Además, con respecto a las cicatrices quirúrgicas plásticas , la edad del paciente es un factor notable en la curación oportuna y posquirúrgica de un defecto (lesión) de cáncer de piel; en términos de escarificación , la piel muy elástica de las personas jóvenes tiene una mayor propensión regenerativa para producir cicatrices que son más gruesas (más fuertes) y más notorias. Por lo tanto, en pacientes jóvenes, la colocación estratégica (ocultamiento) de las cicatrices rinoplásicas es una consideración estética mayor que en pacientes mayores; cuya piel menos elástica produce cicatrices que son más estrechas y menos notorias.
2. Defecto nasal traumático. Aunque el traumatismo es una causa rinoplásica menos frecuente, un defecto o deformidad nasal causado por un traumatismo cerrado (impacto), un traumatismo penetrante (perforación) y un traumatismo por explosión (cerrado y penetrante) requiere una reconstrucción quirúrgica que respete los principios conservadores de la cirugía plástica, como en las correcciones de lesiones cancerosas.
3. Deformidades congénitas. Se consideran por separado las propiedades plásticas únicas del hueso , el cartílago y la piel de los pacientes afectados por defectos congénitos y anomalías asociadas. ^{[48] [49]}

La efectividad de una reconstrucción rinoplástica de la nariz externa se deriva del contenido del arsenal del cirujano en técnicas de colgajo de piel aplicables para corregir defectos de la piel nasal y del revestimiento mucoso; algunas técnicas de manejo son el colgajo bilobulado , el colgajo nasolabial , el colgajo frontal paramediano y el colgajo mucoso septal .

I. Colgajo bilobulado

El diseño del colgajo bilobulado se deriva de la creación de dos colgajos de transposición aleatorios adyacentes (lóbulos). En su diseño original, el colgajo principal se aplica para cubrir el defecto, y el segundo colgajo se coloca donde la piel se flexiona más y llena la herida del sitio donante (de donde se extrajo el primer colgajo), que luego se cierra principalmente con suturas . El primer colgajo está orientado geométricamente, a 90 grados del eje largo de la herida (defecto), y el segundo colgajo está orientado a 180 grados del eje de la herida. Aunque efectiva, la técnica del colgajo bilobulado creó problemáticas "orejas de perro" de exceso de carne que requerían recorte y también produjo una amplia área donante de piel que era difícil de confinar a la nariz. En 1989, JA Zitelli modificó la técnica del colgajo bilobulado al: (a) orientar el colgajo principal a 45 grados del eje largo de la herida; y (b) orientar el segundo colgajo a 90 grados del eje de la herida. Dichas orientaciones y emplazamientos eliminaron las "orejas de perro" de exceso de carne y, por lo tanto, requirieron un área más pequeña de piel donante; en consecuencia, el colgajo bilobulado de base ancha es menos propenso a las deformidades de "trampilla" y "almohadilla de alfileres" comunes en el procedimiento de transposición de colgajo de piel. ^[50]

Técnica quirúrgica – colgajo bilobulado

El diseño del colgajo bilobulado coordina sus lóbulos con el eje longitudinal del defecto nasal (herida); cada lóbulo del colgajo está ubicado en un ángulo de 45 grados con respecto al eje. Los dos lóbulos del colgajo bilobulado giran a lo largo de un arco, cuyos puntos son equidistantes del vértice del defecto nasal.

• En función del área disponible de piel nasal, el cirujano selecciona la ubicación para el colgajo bilobulado y orienta el pedículo. Si el defecto está en el aspecto lateral de la nariz, el pedículo se basa medialmente. Si el defecto está en la punta nasal o en el dorso nasal, el pedículo se basa lateralmente. Una ubicación ideal para el segundo colgajo es a lo largo de la unión del dorso nasal y la pared nasal lateral.
• La herida nasal se corta y se le da forma de lágrima, cortando un triángulo de Burrow de carne en el lado de la base del pedículo. Cortar el triángulo de Burrow (piel y grasa subcutánea) permite mover el colgajo del pedículo para colocarlo sin doblar los tejidos adyacentes al injerto.
• Utilizando un calibrador de 20 mm como transportador (una punta en el vértice de la herida), el cirujano delinea dos semicírculos, un semicírculo interior y un semicírculo exterior. El semicírculo exterior define la longitud necesaria de los dos lóbulos del colgajo de piel. El semicírculo interior divide en dos el centro de la herida original y continúa a través de la piel donante, estableciendo la medida límite del pedículo común a los dos lóbulos del colgajo. A continuación, el cirujano traza dos líneas desde el vértice de la herida; la primera línea dibujada está en un ángulo de 45 grados desde el eje largo de la herida, y la segunda línea dibujada está en un ángulo de 90 grados desde el eje de la herida. Las dos líneas delinean los ejes centrales de los dos lóbulos del colgajo bilobulado.
• La delimitación de cada uno de los dos lóbulos del colgajo comienza y termina en el semicírculo interior y se extiende hasta el semicírculo exterior, hasta el punto en que se cruza con su eje central. El ancho del primer lóbulo es aproximadamente 2 mm más estrecho que el ancho de la herida; el ancho del segundo lóbulo es aproximadamente 2 mm más estrecho que el ancho del primer lóbulo.
• Después de cortar el tejido del sitio donante, el colgajo bilobulado se eleva a un plano entre la grasa subcutánea y el músculo nasal . La herida se profundiza hasta el esqueleto nasal para acomodar el espesor del tejido del colgajo bilobulado. Técnicamente, cortar la herida, agrandándola, es preferible y más seguro que recortar (adelgazar) el colgajo para que se ajuste a la herida.
• La socavación del sitio donante del segundo lóbulo permite cerrarlo principalmente; también elimina el exceso de piel en forma de "orejas de perro" en el sitio donante. Además, si el sitio donante no se puede cerrar con suturas, o si la piel palidece (se vuelve blanca) al suturarla, generalmente debido a suturas excesivamente apretadas, la tensión se reduce reduciendo el tamaño (largo, ancho, profundidad) de la herida con suturas profundas que permitirán que cicatrice más rápidamente.

II. Colgajo nasolabial

En el siglo XIX, las técnicas quirúrgicas de JF Dieffenbach (1792-1847) popularizaron el colgajo nasolabial para la reconstrucción nasal, para la cual sigue siendo un procedimiento quirúrgico fundamental de la nariz. El colgajo nasolabial puede tener una base superior o inferior; de las cuales, la base superior es la aplicación rinoplástica más práctica, porque tiene un arco de rotación más versátil y la cicatriz del sitio donante es discreta. Dependiendo de cómo se encuentre el defecto sobre la nariz, la base del pedículo del colgajo se puede incorporar solo a la reconstrucción nasal, o se puede dividir en un procedimiento de segunda etapa. El suministro de sangre para el pedículo del colgajo son las ramas transversales de la arteria angular contralateral (el extremo de la arteria facial paralelo a la nariz), y por una confluencia de vasos sanguíneos de la arteria angular y de la arteria supraorbitaria en el canto medial (los ángulos formados por la unión de los párpados superior e inferior). Por lo tanto, las incisiones para la extracción del colgajo nasolabial no continúan en sentido superior más allá del tendón cantal medial. El colgajo nasolabial es un colgajo aleatorio que se coloca con la porción proximal (cercana) apoyada sobre la pared lateral de la nariz y la porción distal (lejana) apoyada sobre la mejilla, que contiene la arteria angular principal y, por lo tanto, está perfundida con flujo arterial retrógrado. ^[51]

Técnica quirúrgica – colgajo nasolabial

El pedículo del colgajo nasolabial descansa sobre la pared nasal lateral y se transpone un máximo de 60 grados, para evitar el "efecto puente" de un colgajo colocado a través del ángulo nasofacial.

• El cirujano diseña el colgajo nasolabial y fija su eje central en un ángulo de 45 grados con respecto al eje (largo) del dorso nasal. La forma del colgajo de piel se corta a partir de la plantilla de la herida fabricada por el cirujano.
• Se realiza una incisión en el colgajo (sin inyección anestésica de epinefrina ), que luego se eleva y se orienta, en dirección inferior a superior, entre la grasa subcutánea y la fascia muscular.
• El corte continúa hasta que el colgajo de piel se puede transponer libremente sobre el defecto nasal. Se extirpa un triángulo de Burrow de la piel entre el borde medial del colgajo y el dorso nasal; el triángulo se puede cortar antes o después de la elevación del nasogeniano.
• Luego, el colgajo se dobla hacia atrás (se refleja) y se puede adelgazar (cortar) con una lupa ; sin embargo, un colgajo nasolabial no se puede adelgazar tan fácilmente como un colgajo de piel axial.
• Una vez colocado el colgajo nasolabial, se sutura la herida del sitio donante del colgajo. En el caso de una herida de la pared nasal lateral de menos de 15 mm de ancho, el sitio donante del colgajo se puede cerrar de manera primaria con suturas. En el caso de una herida de más de 15 mm de ancho (especialmente una herida que comprenda el lóbulo alar y la pared lateral de la nariz), no está indicado el cierre primario, porque dicho cierre de la herida impone tensiones excesivas sobre el colgajo de piel, con el riesgo de blanqueamiento o distorsión, o ambos. Estos riesgos se evitan avanzando (moviendo) la piel de la mejilla hacia la unión nasofacial, donde se sutura a los tejidos profundos. Además, una herida estrecha, de menos de 1 mm de ancho, se puede dejar cicatrizar por segunda intención (reepitelización autónoma).

III. Colgajo frontal paramediano

El colgajo paramediano de la frente es el principal injerto de piel autólogo para la reconstrucción de una nariz, mediante la sustitución de cualquiera de las subunidades nasales estéticas, especialmente en lo que respecta a los problemas de diferente grosor del tejido y color de la piel. El colgajo de la frente es un colgajo de piel axial basado en la arteria supraorbitaria (una rama de la arteria oftálmica) y la arteria supratroclear (un término de la arteria oftálmica), que se puede adelgazar hasta el plexo subdérmico para mejorar el resultado funcional y estético de la nariz. La longitud restringida es un límite de aplicación práctica del colgajo paramediano de la frente, especialmente cuando el paciente tiene una línea de implantación del cabello frontal baja. En un paciente así, se puede incluir una pequeña porción de piel del cuero cabelludo en el colgajo, pero tiene una textura de piel diferente y continúa creciendo cabello; tal desajuste se evita con la colocación transversal del colgajo a lo largo de la línea de implantación del cabello; sin embargo, esa porción del colgajo de piel es aleatoria y, por lo tanto, corre el riesgo de una mayor incidencia de necrosis .

El colgajo paramediano frontal tiene dos desventajas, una operativa y otra estética: desde el punto de vista operativo, la reconstrucción de la nariz con un colgajo paramediano frontal es un procedimiento quirúrgico de dos etapas, lo que puede ser un problema para el paciente cuya salud (idoneidad quirúrgica) incluye riesgos médicos secundarios significativos. No obstante, la segunda etapa de la reconstrucción nasal se puede realizar con el paciente bajo anestesia local. Desde el punto de vista estético, aunque la cicatriz de la zona donante del colgajo cicatriza bien, es visible y, por lo tanto, difícil de ocultar, especialmente en los hombres. ^[48]

Técnica quirúrgica: colgajo frontal paramediano

El cirujano diseña el colgajo paramediano de la frente a partir de una plantilla tridimensional de metal fabricada a medida, derivada de las medidas del defecto nasal que se va a corregir. Utilizando un escáner ultrasónico , el pedículo del colgajo se alinea al centro de la señal Doppler de la arteria supraorbitaria. Después, se diseca la mitad distal del colgajo y se adelgaza hasta el plexo subdérmico.

• El cirujano fabrica una plantilla de lámina metálica derivada de las dimensiones de la herida nasal.
• Aplicando un escáner ultrasónico Doppler , el cirujano identifica el pedículo axial del colgajo de tejido (compuesto por la arteria supraorbitaria y la arteria supratroclear ), generalmente en la base, junto a la ceja medial; el punto generalmente está entre la línea media y la escotadura supraorbitaria.
• Se traza el pulso Doppler del flujo sanguíneo de la arteria supraorbitaria hasta donde sea posible y se continúa su delineación como una línea vertical hasta que se cruza con la línea del cabello del paciente. La línea que se extiende desde el pulso del flujo sanguíneo es el eje central del colgajo frontal.
• La longitud del colgajo se determina colocando una gasa de 4 × 4 pulgadas sin doblar ni estirar sobre la herida y midiendo con ella desde la base del pedículo hasta el punto distal (más alejado) de la herida. Esta medida es la longitud del eje central del colgajo de piel.
• La plantilla se gira 180 grados y se coloca sobre la porción distal (más alejada) del eje del colgajo de piel; el cirujano la delinea con un marcador quirúrgico. Las marcas de contorno se continúan proximalmente y paralelas al eje central, manteniendo un ancho de 2 cm para el colgajo proximal.
• Sin aplicar una inyección de epinefrina anestésica , se realiza una incisión (corte) en el colgajo y se eleva la mitad distal entre el músculo frontal y la grasa subcutánea.
• Aproximadamente en la mitad de la frente, el cirujano profundiza el plano de disección hasta el plano submuscular. La disección continúa hacia la ceja y la glabela (la prominencia lisa entre las cejas) hasta que el colgajo de piel sea lo suficientemente móvil como para permitir su transposición relajada sobre la nariz.
• Con la ayuda de una lupa, se elimina la grasa de la porción distal del colgajo frontal hasta el plexo subdérmico. Sin embargo, la eliminación de grasa debe ser conservadora, especialmente si el paciente es fumador o diabético , o ambos, porque estos factores de salud afectan negativamente la circulación sanguínea y la perfusión tisular y, por lo tanto , la curación oportuna y correcta de las cicatrices quirúrgicas en la nariz.
• Se permite la perfusión del colgajo, mientras se sutura el sitio donante mediante una socavación amplia profunda al músculo frontal . En ese momento, se puede inyectar epinefrina diluida en la piel de la frente, pero no en las áreas cercanas al pedículo del colgajo de la frente. Además, si la herida distal es más ancha de 25 mm, generalmente no se cierra por intención primaria, con suturas, sino que se deja cicatrizar por intención secundaria, mediante reepitelización.
• El colgajo frontal se une a la herida nasal con suturas subcutáneas y suturas cutáneas. Si la tensión excesiva de una sutura compromete el color del colgajo cutáneo, se puede aflojar la sutura con un gancho cutáneo y observar durante 10 a 15 minutos; si el color de la piel sigue comprometido (blanco), se retira la sutura.
• Una vez completada la unión del colgajo paramediano frontal a la nariz, las heridas quirúrgicas se cubren únicamente con ungüento antibiótico.

IV. Colgajo mucoso septal

El colgajo de tejido mucoso septal es la técnica indicada para corregir defectos de la mitad distal de la nariz y para corregir casi todo tipo de defectos grandes del revestimiento mucoso de la nariz. El colgajo de tejido mucoso septal, que es un injerto pediculado de base anterior irrigado por la rama septal de la arteria labial superior, puede extraerse todo el mucopericondrio septal. ^{[52] [53]}

Técnica quirúrgica – colgajo mucoso septal

El cirujano corta el colgajo de tejido mucoso septal de base anterior lo más ampliamente posible y luego lo libera con un corte posterior bajo; pero solo lo necesario para permitir la rotación del colgajo de tejido dentro de la herida nasal.

• El cirujano mide las dimensiones (largo, ancho, profundidad) de la herida nasal, y luego las delinea sobre el tabique nasal , y, si es posible, incorpora un margen adicional de 3-5 mm de ancho a las medidas de la herida; además, la base del colgajo de tejido mucoso debe tener al menos 1,5 cm de ancho.
• Luego, el cirujano realiza dos incisiones paralelas a lo largo del piso y el techo del tabique nasal ; las incisiones convergen anteriormente, hacia el frente de la espina nasal.
• Utilizando un elevador, se diseca el colgajo en un plano submucopericondrial. El borde distal (más alejado) del colgajo se corta con una hoja de Beaver en ángulo recto y luego se transpone a la herida. Los cartílagos expuestos se reepitelizarán (regenerarán el epitelio ), siempre que el lado opuesto (contralateral) de la mucosa septal no se vea afectado.

Una variante técnica de la técnica del colgajo de mucosa septal es el colgajo de trampilla , que se utiliza para reconstruir un lado de la mitad superior del revestimiento nasal. Se coloca en la cavidad nasal contralateral , como un colgajo de mucosa septal de base superior de forma rectangular, como el de una "trampilla". Esta variante del colgajo septomucoso es un colgajo aleatorio con su pedículo basado en la unión del tabique y el esqueleto nasal lateral. El cirujano eleva el colgajo de mucosa septal hasta el techo del tabique nasal y luego lo atraviesa hacia la cavidad nasal contralateral (opuesta) a través de una hendidura hecha quitando una pequeña y estrecha porción del techo dorsal del tabique. Después, el colgajo septomucoso se estira a través de la herida en el revestimiento mucoso de la nariz lateral. ^[48]

Las siguientes técnicas rinoplásticas se aplican al tratamiento quirúrgico de: (i) defectos de espesor parcial; (ii) defectos de espesor total; (iii) reconstrucción heminasal; y (iv) reconstrucción nasal total.

I. Defectos de espesor parcial

Un defecto de espesor parcial es una herida con una cobertura adecuada de tejido blando del esqueleto nasal subyacente, pero que es demasiado grande para cerrarla por primera intención con suturas. Según la ubicación de la herida, el cirujano tiene dos opciones para corregirla: (i) curar la herida por segunda intención (reepitelización); y (ii) curar la herida con un injerto de piel de espesor total. Además, debido a que evita la apariencia de parche de una corrección quirúrgica con injerto de piel, la curación por segunda intención puede reparar con éxito heridas nasales de hasta 10 mm de diámetro; y, si la cicatriz resultante resulta estéticamente inaceptable, se puede revisar más tarde, una vez que la herida haya sanado.

En el caso de que las heridas nasales más grandes (defectos) se curen con éxito por segunda intención, pero presentan dos desventajas. En primer lugar, la cicatriz resultante a menudo es una amplia zona de tejido que es estéticamente inferior a las cicatrices producidas con otras técnicas de corrección de defectos nasales; sin embargo, la piel del canto medial es una excepción a este tipo de cicatrización. La segunda desventaja de la curación por segunda intención es que la contractura de la herida puede distorsionar la anatomía nasal normal, lo que puede conducir a una deformidad pronunciada del área del borde alar. Por esta razón, la curación por segunda intención generalmente no se recomienda para defectos del tercio distal de la nariz; no obstante, la excepción es una pequeña herida directamente sobre la punta nasal.

Los injertos de piel de espesor completo son la técnica eficaz para el tratamiento de heridas en casos de defectos con un lecho de tejido blando bien vascularizado que cubre el esqueleto nasal. La oreja del paciente es el sitio donante de piel preferido del que se obtienen injertos de piel preauricular e injertos de piel posauricular, generalmente con una pequeña cantidad adicional de tejido adiposo para rellenar la cavidad de la herida. Sin embargo, no se recomienda la corrección nasal con un injerto de piel extraído del cuello del paciente, porque esa piel es tejido pilosebáceo de baja densidad con muy pocos folículos y glándulas sebáceas, por lo que es diferente a la piel grasa de la nariz.

Las ventajas técnicas de la corrección de defectos nasales con un injerto de piel son un tiempo quirúrgico breve, una técnica rinoplástica sencilla y una baja incidencia de morbilidad tisular . Las correcciones más efectivas se realizan con una herida poco profunda con suficiente tejido blando de soporte que evitará la aparición de una depresión notoria. No obstante, dos desventajas de la corrección con injerto de piel son el color y la textura desiguales de la piel, lo que puede dar lugar a una corrección con una apariencia de parche; una tercera desventaja es la tendencia histológica natural de dichos injertos de piel a contraerse, lo que puede distorsionar la forma de la nariz corregida.

II. Defectos de espesor total

Los defectos nasales de espesor total son de tres tipos: (i) heridas en la piel y en los tejidos blandos, que presentan hueso o cartílago expuestos, o ambos; (ii) heridas que se extienden a través del esqueleto nasal; y (iii) heridas que atraviesan las tres capas nasales: piel, músculo y el marco osteocartilaginoso. En función de las dimensiones (largo, ancho, profundidad) y la ubicación topográfica de la herida y la cantidad de capas de tejido nasal faltantes, el cirujano determina la técnica rinoplástica para corregir un defecto de espesor total; cada una de las subunidades nasales estéticas se considera por separado y en combinación.

(a) Canto medial

La piel entre el dorso nasal y el tendón del canto medial es especialmente adecuada para la curación por segunda intención; los resultados suelen ser superiores a los que se consiguen con injertos de piel o colgajos de piel y de tejido. Debido a que el tendón del canto medial está fijado al hueso facial, resiste fácilmente las fuerzas de contractura de la herida ; además, la animación (movimiento) de la ceja medial también le confiere resistencia a las fuerzas de contractura de la herida. Además, la región del canto medial está oculta estéticamente por las sombras del dorso nasal y del borde supraorbitario, lo que oscurece cualquier diferencia en la calidad del color y de la textura de la piel de reemplazo (epitelio).

La curación por segunda intención (reepitelización) se produce incluso cuando la herida se extiende hasta el hueso nasal. Aunque la velocidad de curación depende de la capacidad de curación de la herida del paciente, las heridas nasales que miden hasta 10 mm de diámetro suelen sanar en 4 semanas después de la operación. No obstante, una posible, pero rara, complicación de este enfoque de corrección nasal es la formación de una membrana cantal medial, que puede corregirse con dos plastias en Z opuestas , técnica que alivia las tensiones desfigurantes ejercidas por la contractura del tejido cicatricial, su forma y ubicación en la nariz.

(b) Defecto del dorso nasal y de la pared nasal lateral

El tamaño del defecto nasal (herida) ocurrido, ya sea en el dorso o en la pared lateral, o en ambos, determina la técnica reconstructiva de colgajo cutáneo aplicable a las subunidades nasales estéticas correspondientes.

• Una herida de menos de 10 mm de diámetro se puede tratar mediante curación por intención primaria (sutura) o mediante curación por intención secundaria (reepitelización).
• Una herida que mide 10-15 mm de diámetro se puede reconstruir con un colgajo bilobulado modificado en una sola etapa, porque coincide mejor con el color de la piel y la textura de la piel de la subunidad estética herida. Aunque no todas las cicatrices se pueden ocultar en los márgenes de las subunidades nasales estéticas afectadas, la capacidad superior de cicatrización de esas áreas de piel nasal minimiza tal desventaja histológica . En un paciente cuyo carcinoma de células basales se extirpó con cirugía de Mohs , la cicatriz de la reconstrucción nasal (un colgajo bilobulado de 11 mm de espesor completo, de base lateral, aplicado hasta el hueso y el cartílago), se ocultó alineando el eje del segundo lóbulo y colocando el injerto de piel en la unión del dorso nasal y la pared lateral de la nariz.
• Una herida de más de 15 mm de diámetro puede ser corregida con un colgajo paramediano frontal, que reconstruirá ya sea todo el dorso nasal o la pared lateral de la nariz, según sea necesario. El tratamiento quirúrgico de tales heridas (< 15 mm de diámetro) generalmente requiere agrandar la herida según sea necesario, para que el injerto de piel comprenda toda la subunidad estética que se está corrigiendo. Además, si la herida comprende el dorso y la pared lateral de la nariz, entonces un colgajo de piel de avance de mejilla es la corrección aplicable para reemplazar la piel nasal lateral hasta su unión con el dorso; luego, se aplica un colgajo paramediano frontal para renovar la superficie del dorso nasal.
• Una herida en la pared nasal lateral que tenga un diámetro mayor de 15 mm también puede corregirse con un colgajo nasolabial de base superior, que es especialmente adecuado para corregir defectos distales que se encuentran entre las convexidades de la punta nasal y el lóbulo alar. El colgajo nasolabial puede corregir defectos que abarcan los dos tercios distales de la nariz, si hay un suministro de piel suficiente para construir la base del pedículo del colgajo; y los sitios donantes no pueden cerrarse de manera primaria. Sin embargo, el volumen es la principal desventaja del colgajo nasolabial, excepto en pacientes de edad avanzada con piel atrófica en las mejillas; no obstante, es técnicamente eficaz para pacientes que no son aptos para una rinoplastia en dos etapas con un colgajo paramediano de la frente.
• Los defectos nasales que afectan el hueso o el cartílago de la parte lateral de la nariz se tratan mejor con injertos libres de hueso septal plano y de cartílago. Los defectos pequeños del dorso nasal se pueden cubrir con injertos de cartílago extraídos del tabique o de la concha de la oreja . La corrección de defectos de gran superficie del dorso nasal requiere el soporte estable de un injerto óseo fijado con un tornillo de tracción o con una placa de perfil bajo. Un injerto costal (de la caja torácica) es ideal para dicha reparación, porque se puede extraer con una extensión de cartílago adherida que se puede esculpir para que se mezcle con la punta nasal; otros posibles sitios donantes para los materiales de reconstrucción del dorso nasal son la tabla externa del cráneo, la cresta ilíaca y la tabla interna del íleon propiamente dicho.
• Para corregir un defecto del revestimiento nasal de los dos tercios superiores de la nariz, las dimensiones de la herida (longitud, anchura, profundidad) determinan la técnica. Un defecto del revestimiento nasal de menos de 5 mm de diámetro se puede cerrar de forma primaria, con suturas. Un defecto del revestimiento nasal de 5 a 15 mm de diámetro se puede cerrar con un colgajo de transposición aleatorio extraído de un área nasal que permanece protegida, ya sea por los huesos nasales o por los cartílagos laterales superiores; y el sitio donante del colgajo se puede curar por segunda intención, reepitelización. Para un defecto de la mucosa de más de 15 mm de diámetro, la corrección indicada es un colgajo mucoso septal de "trampilla" de base superior, injertado en el techo del tabique nasal.

(c) Defecto de la punta nasal

El ancho de la punta nasal humana varía entre 20 y 30 mm; el ancho promedio de la punta nasal, medido entre los dos lóbulos alares, es de aproximadamente 25 mm.

• Un defecto cutáneo nasal de menos de 15 mm de diámetro se puede tratar con un colgajo bilobulado; el cirujano recorta los bordes de la herida (defecto) para que sus dimensiones (largo, ancho, profundidad) coincidan con la curva natural del borde de la punta nasal. Si la herida es excéntrica, el colgajo cutáneo se coloca de manera que la base lateral del injerto ocupe la mayor parte de la superficie de la herida.
• Si la herida de la punta nasal tiene un diámetro mayor a 15 mm, el cirujano la agranda para abarcar toda la subunidad estética afectada por el defecto y la reconstrucción de la subunidad nasal se realiza con un colgajo frontal. Si el defecto de la punta nasal también afecta el dorso nasal, está indicado un colgajo frontal para reconstruir toda la punta y el dorso nasal.
• Si falta un cartílago alar, ya sea parcial o totalmente, se reconstruye con injertos de cartílago. El defecto de una cúpula alar, que conserva una configuración adecuada de soporte anatómico en trípode, se puede corregir con un injerto de recubrimiento obtenido del tabique nasal o del cartílago de la concha de una oreja. El cirujano forma el injerto de cartílago en forma de escudo; sus márgenes más anchos se convierten en las cúpulas alares de reemplazo. Por lo general, el injerto de cartílago en escudo se apila en dos capas para transmitir el reflejo de luz deseado característico de la punta nasal.
• Los defectos de las cruras laterales se pueden corregir con un puntal plano de cartílago formado, pero, si no hay soporte de las cruras mediales, se debe insertar un puntal de columela y fijarlo a nivel de la espina nasal anterior. Si un puntal de cartílago del tabique nasal resulta demasiado débil, se puede aplicar un puntal de cartílago costal para proporcionar el soporte nasal adecuado; después, el puntal se cubre con injertos superpuestos.
• Los cartílagos alares ausentes se pueden reemplazar utilizando todo el cartílago de la concha de ambas orejas; se extraen dos tiras, cada una de 10 mm de ancho, del pliegue antihélix y luego se aplican como alas alares de reemplazo. El cirujano las fija a la espina nasal anterior y a cada lado de la abertura piriforme (en forma de pera); el resto del cartílago de la concha extraído se aplica como injertos superpuestos para aumentar la punta nasal.
• Un defecto del revestimiento de la punta nasal es inusual debido a su ubicación en la línea media; sin embargo, la reconstrucción se realiza con un colgajo mucoso septal de base anterior que se gira a su lugar para brindar una cobertura adecuada y la corrección del defecto del revestimiento nasal.
• La división del lóbulo vertical (VLD) es una técnica común para el refinamiento de la punta nasal, que involucra el ángulo crural medial y el ángulo crural lateral. ^[54]

(d) Defecto del lóbulo alar

El tratamiento quirúrgico adecuado de un defecto del lóbulo alar depende de las dimensiones (largo, ancho, profundidad) de la herida. Anatómicamente, la piel nasal y los tejidos blandos subyacentes del lóbulo alar forman una subunidad estética semirrígida que forma la elegante curva del borde alar y permite un flujo de aire sin obstrucciones a través de las fosas nasales, las fosas nasales anteriores .

• Cuando falta la mayor parte del tejido del lóbulo alar, la nariz colapsa; la corrección se realiza con un injerto de cartílago de la concha auricular tomado del antihélix, un sitio donante donde el cartílago está curvado de forma más rígida, por lo que es ideal para reemplazar un lóbulo alar.
• Los defectos de la piel nasal se pueden corregir con un colgajo bilobulado de base medial, que se coloca para proporcionar una cobertura cutánea adecuada para las heridas limitadas al lóbulo alar. Si falta todo el lóbulo, puede ser necesario dejar la herida del sitio donante del segundo lóbulo parcialmente abierta; se cerrará entre 2 y 4 semanas después de la operación; después, se puede revisar la cicatriz. No obstante, la corrección quirúrgica alternativa es un colgajo nasolabial de base superior en dos etapas.
• Si el defecto del lóbulo alar también abarca la pared lateral de la nariz, el defecto se puede cerrar con un colgajo nasolabial de base superior o con un colgajo frontal. Si la piel de la mejilla es fina y atrófica, se recomienda un colgajo nasolabial para la reconstrucción; de lo contrario, se recomienda un colgajo frontal, porque el grosor de la piel de la frente se adapta mejor a la piel y el tejido nasales. Los defectos del revestimiento mucoso del lóbulo alar se pueden reparar con un colgajo de avance mucoso bipediculado obtenido del interior de la pared lateral de la nariz. Asimismo, los defectos más grandes de la mucosa requieren corrección con un colgajo mucoso septal de base anterior.

III. Reconstrucción heminasal y nasal total.

La rinoplastia reconstructiva de un defecto heminasal extenso o de un defecto nasal total es una extensión de los principios de cirugía plástica aplicados para resolver la pérdida de una subunidad estética regional. Las capas de piel se reemplazan con un colgajo frontal paramediano, pero, si no se dispone de piel de la frente, las correcciones alternativas incluyen el colgajo retroauricular-temporal de Washio y el colgajo de Tagliacozzi . El esqueleto nasal se reemplaza con un dorso nasal de injerto de costilla y una pared nasal lateral; se aplican injertos de cartílago septal e injertos de cartílago de la concha para corregir defectos de la punta nasal y de los lóbulos alares. ^{[55] [56]}

El revestimiento nasal de los dos tercios distales de la nariz se puede cubrir con colgajos de mucosa septal de base anterior; sin embargo, si se utilizan colgajos septales bilaterales, el cartílago septal se desvasculariza, posiblemente debido a una perforación septal iatrogénica . Además, si el defecto nasal está más allá del alcance de corrección de la herida de un colgajo de mucosa septal, las técnicas alternativas son un colgajo pericraneal de base inferior (obtenido del hueso frontal) o un colgajo libre de fascia temporoparietal (obtenido de la cabeza), cualquiera de los cuales se puede revestir con injertos libres de mucosa para lograr la reconstrucción nasal.

• Cáncer – La escisión de la piel nasal cancerosa puede provocar la pérdida de piel y cartílago de sostén interno; dichas resecciones (extirpación quirúrgica) generalmente se realizan mediante la técnica quimioquirúrgica de Mohs . Después de eliminar los tejidos cancerosos, la rinoplastia reconstructiva proporcionará cobertura cutánea utilizando injertos de piel o colgajos pediculados (consulte Reconstrucción nasal, colgajo paramediano frontal ). Si la resección de la piel cancerosa conduce a la pérdida de la punta de la nariz, se pueden utilizar injertos de cartílago para el soporte y para prevenir la distorsión a largo plazo como consecuencia de la fuerza de la contractura del tejido cicatricial .

• Deformidad congénita : corrección de malformaciones vasculares y anomalías del labio leporino y del paladar hendido. En las malformaciones vasculares, la progresión de la enfermedad distorsiona la piel y la estructura subyacente de la nariz. Los defectos del labio leporino y del paladar hendido suelen distorsionar el tamaño, la posición y la orientación de los cartílagos de la punta nasal. La reconstrucción de las malformaciones vasculares puede implicar el tratamiento con láser de la piel y la escisión quirúrgica de los tejidos deformados. Cuando se altera la estructura de soporte del cartílago subyacente, los injertos de cartílago y la sutura de los cartílagos nasales nativos pueden ayudar a mejorar la estética nasal reorientando los cartílagos de la punta nasal; y se realizan refinamientos del injerto de cartílago a la punta de la nariz según sea necesario. ^[57]
• Vías respiratorias obstruidas : la restauración de la respiración normal mediante la corrección de la obstrucción nasal causada por una rinoplastia cosmética en la que los cartílagos nasales se recortaron de forma demasiado agresiva y la nariz parece comprimida, lo que compromete la potencia nasal (flujo de aire), especialmente cuando el paciente intenta una inspiración profunda. Estas técnicas de injerto restauran la respiración normal al aumentar el tamaño de la punta de la nariz con injertos de bastón (cartílago interno) e injertos esparcidores para ensanchar la bóveda media nasal. Además, para mejorar la respiración, se puede realizar una septoplastia concurrente con la cirugía reconstructiva; de la misma manera, si hay hipertrofia de cornetes , se puede realizar una turbinectomía inferior . ^[58]
• Tabique perforado : reconstrucción de una nariz en silla de montar causada por un tabique perforado (colapsado) o por problemas autoinmunes como granulomatosis con poliangeítis (GPA), sarcoidosis , granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), policondritis recidivante , por el uso intranasal de fármacos y por el uso excesivo de aerosoles nasales. La deformidad de la nariz en silla de montar resultante de la pérdida del soporte del dorso se reconstruye utilizando injertos óseos autólogos e injertos de cartílago costal. ^[59]
• Rinofima – Corrección de la rosácea en etapa avanzada , en la que la piel nasal está infectada con acné rosáceo que enrojece, engrosa y agranda la punta de la nariz; un caso ejemplar es el del actor estadounidense WC Fields . Aunque los tratamientos con antibióticos para el acné (por ejemplo, Acutane) pueden detener la progresión de la rosácea, la piel engrosada y el oscurecimiento carnoso de la punta nasal solo se pueden corregir con rinoplastia. La escisión láser de la piel anormalmente engrosada es el mejor tratamiento rinoplásico para la rinofima; el láser _de CO2 y el láser infrarrojoson los tratamientos más eficaces. ^[60]

• Nariz ancha : para reducir el tamaño de una nariz demasiado ancha, el cirujano plástico corta, contornea y reorganiza los huesos craneofaciales para lograr el resultado funcional y estético deseado de una nariz más estrecha y recta. Para no dejar cicatrices quirúrgicas visibles en la nueva nariz, el cirujano realiza incisiones con un osteotomo (cincel para huesos) en los huesos nasales debajo de la piel del rostro.

Ilustración 1: El cirujano corta los huesos excesivamente anchos del dorso nasal superior (violeta) con un osteótomo (cincel para huesos), luego los separa, los corrige y los reubica hacia adentro, a una posición, entre las órbitas oculares (rojo), que estrecha el ancho del dorso nasal.

Ilustración 2: El cirujano realiza dos cortes (incisiones) en los huesos nasales, cada incisión comienza en la cavidad nasal. La primera incisión comienza en el punto amarillo y se extiende hacia arriba, a lo largo de la flecha verde, hasta encontrarse con la línea en zigzag (roja). La segunda incisión comienza en el punto azul y se extiende hacia arriba, a lo largo de la flecha negra, hasta encontrarse con la línea en zigzag (roja). Una vez cortados y desprendidos de la cara, los trozos de hueso nasal se corrigen, luego se empujan hacia adentro y se vuelven a colocar, estrechando así la nariz.

• 
  Instrumentos rinoplásticos:
  Un osteótomo (cincel para huesos) y un martillo quirúrgico para esculpir los huesos craneofaciales.

Convalecencia

El paciente de rinoplastia vuelve a casa después de la cirugía, para descansar y permitir que el cartílago nasal y los tejidos óseos sanen de los efectos de haber sido cortados con fuerza. Con la ayuda de medicamentos recetados ( antibióticos , analgésicos , esteroides) para aliviar el dolor y ayudar a la cicatrización de la herida, el paciente convalece durante aproximadamente 1 semana y puede salir al aire libre. Después de la operación, las suturas externas se retiran a los 4-5 días; el yeso externo se retira a la semana; los stents se retiran dentro de los 4-14 días; y los hematomas periorbitales de "ojos de panda" se curan a las 2 semanas. Si se realiza una reducción de la base alar junto con la rinoplastia, estas suturas deben retirarse dentro de los 7-10 días posteriores a la operación. A lo largo del primer año después de la operación, en el curso de la curación de las heridas rinoplásicas, los tejidos se moverán moderadamente a medida que se asienten para ser una nueva nariz.

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La rinoplastia es segura, pero pueden surgir complicaciones ; el sangrado postoperatorio es poco común, pero generalmente se resuelve sin tratamiento. La infección es rara, pero, cuando ocurre, puede progresar hasta convertirse en un absceso que requiere el drenaje quirúrgico del pus , mientras el paciente está bajo anestesia general . Las adherencias, cicatrices que obstruyen las vías respiratorias, pueden formar un puente a través de la cavidad nasal, desde el tabique hasta los cornetes , y provocar dificultad para respirar y puede requerir la extirpación quirúrgica. Si se elimina demasiado de la estructura osteocartilaginosa, el debilitamiento consiguiente puede hacer que la piel nasal externa pierda forma, lo que resulta en una deformidad en "pico de polluelo", similar al pico de un loro . Del mismo modo, si el tabique no está sujeto, el puente de la nariz puede hundirse, lo que resulta en una deformidad en "nariz en silla de montar". La punta de la nariz puede estar demasiado rotada, lo que hace que las fosas nasales sean demasiado visibles, lo que da como resultado una nariz porcina . Si los cartílagos de la punta de la nariz se resecan en exceso, puede causar una nariz con la punta pinzada. Si la columela se corta incorrectamente, puede resultar en un entumecimiento de grado variable, que requiere una resolución de meses. Otras deformidades que pueden resultar de una rinoplastia incluyen la deformidad de Rocker, la deformidad en V invertida y la deformidad en habitación abierta. ^[61] Además, en el transcurso de la rinoplastia, el cirujano puede perforar accidentalmente el tabique (perforación septal), lo que más tarde puede causar sangrado nasal crónico, formación de costras de fluidos nasales, dificultad para respirar y respiración silbante. Una turbinectomía puede resultar en el síndrome de la nariz vacía .

La rinoplastia no quirúrgica es un procedimiento médico en el que se utilizan rellenos inyectables, como colágeno o ácido hialurónico , para alterar y dar forma a la nariz de una persona sin cirugía invasiva . El procedimiento rellena las áreas deprimidas de la nariz, levantando el ángulo de la punta o suavizando la apariencia de las protuberancias en el puente. ^[62] El procedimiento no altera el tamaño de la nariz, aunque se puede utilizar para corregir algunos defectos congénitos funcionales .

Desarrollado originalmente a principios del siglo XXI, los primeros intentos utilizaron rellenos de tejidos blandos biológicamente dañinos, como cera de parafina y silicona . Después del año 2000, los médicos utilizan técnicas mínimamente invasivas con rellenos modernos. ^[63]