Hematoma subdural
Hematoma generalmente asociado con lesión cerebral traumática.
Condición médica
Hematoma subdural
Otros nombresHematoma subdural, hemorragia subdural
Hematoma subdural marcado por la flecha con un desplazamiento significativo de la línea media
EspecialidadNeurocirugía , Neurología
CausasTraumatismo craneoencefálico , alcoholismo , reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo [1] [2]
Factores de riesgoSenescencia , consumo excesivo de alcohol a largo plazo, demencia y pérdida de líquido cefalorraquídeo [3] [4]

Un hematoma subdural ( HSD ) es un tipo de sangrado en el que una acumulación de sangre (generalmente, pero no siempre, asociada a una lesión cerebral traumática ) se acumula entre la capa interna de la duramadre y la aracnoides de las meninges que rodean el cerebro . Suele ser consecuencia de desgarros en las venas puente que cruzan el espacio subdural .

Los hematomas subdurales pueden provocar un aumento de la presión dentro del cráneo , lo que a su vez puede provocar compresión y daño del delicado tejido cerebral. Los hematomas subdurales agudos suelen ser mortales. Los hematomas subdurales crónicos tienen un mejor pronóstico si se tratan adecuadamente.

Por el contrario, los hematomas epidurales suelen ser causados ​​por desgarros en las arterias , lo que produce una acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo . El tercer tipo de hemorragia cerebral, conocida como hemorragia subaracnoidea (HSA), causa sangrado en el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre . Las HSA se observan a menudo en situaciones de traumatismos o después de la rotura de aneurismas intracraneales. [ cita requerida ]

Signos y síntomas

Los síntomas de un hematoma subdural tienen un inicio más lento que los de los hematomas epidurales porque las venas de menor presión involucradas sangran más lentamente que las arterias. Los signos y síntomas de los hematomas agudos pueden aparecer en minutos, si no inmediatamente, [5] pero también pueden demorarse hasta dos semanas. [6] Los síntomas de los hematomas subdurales crónicos suelen demorarse más de tres semanas después de la lesión. [1]

Si las hemorragias son lo suficientemente grandes como para ejercer presión sobre el cerebro, se presentarán signos de aumento de la presión intracraneal o daño cerebral. [3] Otros síntomas de hematoma subdural pueden incluir cualquier combinación de los siguientes: [7]

Causas

Los hematomas subdurales suelen ser causados ​​por traumatismos craneales , en los que los cambios rápidos de velocidad dentro del cráneo pueden estirar y desgarrar las pequeñas venas puente . Mucho más comunes que las hemorragias epidurales , las hemorragias subdurales suelen ser consecuencia de lesiones por cizallamiento debidas a diversas fuerzas rotacionales o lineales. [3] [2] Se afirma que pueden producirse en casos de síndrome del bebé sacudido , aunque no hay pruebas científicas de ello. [8]

También se observan comúnmente en ancianos y en personas con un trastorno por consumo de alcohol que tienen evidencia de atrofia cerebral . [1] La atrofia cerebral aumenta la longitud que las venas puente tienen que atravesar entre las dos capas meníngeas, lo que aumenta la probabilidad de que las fuerzas de corte provoquen un desgarro. [9] También es más común en pacientes que toman anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios , como warfarina y aspirina , respectivamente. [1] Las personas que toman estos medicamentos pueden tener un hematoma subdural después de un evento traumático relativamente menor. Otra causa puede ser una reducción en la presión del líquido cefalorraquídeo , que puede reducir la presión en el espacio subaracnoideo, alejando la aracnoides de la duramadre y provocando una ruptura de los vasos sanguíneos. [10]

Factores de riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de un hematoma subdural incluyen una edad muy joven o muy avanzada . A medida que el cerebro se encoge con la edad, el espacio subdural se agranda y las venas que atraviesan el espacio deben cubrir una distancia mayor, lo que las hace más vulnerables a los desgarros. Los ancianos también tienen venas más frágiles, lo que hace que las hemorragias subdurales crónicas sean más comunes. [11] Los bebés también tienen espacios subdurales más grandes y están más predispuestos a las hemorragias subdurales que los adultos jóvenes. [3] A menudo se afirma que el hematoma subdural es un hallazgo común en el síndrome del bebé sacudido, aunque no hay ciencia que lo respalde. [8] En los jóvenes, un quiste aracnoideo es un factor de riesgo para el hematoma subdural. [12]

Otros factores de riesgo incluyen tomar anticoagulantes, consumo excesivo de alcohol a largo plazo , demencia y fugas de líquido cefalorraquídeo . [4]

Fisiopatología

Agudo

El hematoma subdural agudo suele ser causado por un traumatismo externo que crea tensión en la pared de una vena puente a medida que pasa entre las capas aracnoidea y dural del revestimiento del cerebro, es decir, el espacio subdural. La disposición circunferencial del colágeno que rodea la vena la hace susceptible a este tipo de desgarros. [ cita requerida ]

La hemorragia intracerebral y la rotura de vasos corticales (vasos sanguíneos en la superficie del cerebro) también pueden causar hematomas subdurales. En estos casos, la sangre suele acumularse entre las dos capas de la duramadre. Esto puede causar daño cerebral isquémico por dos mecanismos: uno, la presión sobre los vasos sanguíneos corticales, [13] y dos, la vasoconstricción debido a las sustancias liberadas desde el hematoma, que causa una mayor isquemia al restringir el flujo sanguíneo al cerebro. [14] Cuando se niega al cerebro un flujo sanguíneo adecuado, se desata una cascada bioquímica conocida como cascada isquémica , que en última instancia puede conducir a la muerte de las células cerebrales . [15]

Los hematomas subdurales aumentan de tamaño continuamente como resultado de la presión que ejercen sobre el cerebro: a medida que aumenta la presión intracraneal , la sangre se comprime hacia los senos venosos durales , lo que aumenta la presión venosa dural y da como resultado más sangrado de las venas puente rotas. Dejan de crecer solo cuando la presión del hematoma se iguala con la presión intracraneal, ya que el espacio para la expansión se reduce. [13]

Crónico

Micrografía de un hematoma subdural crónico, que se muestra por las delgadas hebras de colágeno y la neovascularización. Tinción HPS

En los hematomas subdurales crónicos, la sangre se acumula en el espacio dural como resultado del daño a las células del borde dural. [16] La inflamación resultante conduce a la formación de una nueva membrana a través de la fibrosis y produce vasos sanguíneos frágiles y permeables a través de la angiogénesis , lo que permite la fuga de glóbulos rojos , glóbulos blancos y plasma hacia la cavidad del hematoma. El desgarro traumático de la aracnoides también causa fuga de líquido cefalorraquídeo hacia la cavidad del hematoma, lo que aumenta el tamaño del hematoma con el tiempo. La fibrinólisis excesiva también causa sangrado continuo. [ cita requerida ]

Los mediadores proinflamatorios activos en el proceso de expansión del hematoma incluyen la interleucina 1α ( IL1A ), la interleucina 6 y la interleucina 8 , mientras que el mediador antiinflamatorio es la interleucina 10. Los mediadores que promueven la angiogénesis son la angiopoyetina y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La prostaglandina E2 promueve la expresión de VEGF. Las metaloproteinasas de matriz eliminan el colágeno circundante, proporcionando espacio para que crezcan nuevos vasos sanguíneos. [16]

La craneotomía por aneurisma intracraneal no roto es otro factor de riesgo para el desarrollo de hematoma subdural crónico. La incisión en la membrana aracnoidea durante la operación hace que el líquido cefalorraquídeo se filtre hacia el espacio subdural, lo que provoca inflamación. Esta complicación generalmente se resuelve por sí sola. [17]

Diagnóstico

Un hematoma subdural demostrado por TC
Subdural crónica después del tratamiento con trépanos

Es importante que la persona reciba una evaluación médica, que incluya un examen neurológico completo , después de cualquier traumatismo craneal. Una tomografía computarizada o una resonancia magnética generalmente detectarán hematomas subdurales significativos. [ cita requerida ]

Los hematomas subdurales se producen con mayor frecuencia alrededor de las partes superiores y laterales de los lóbulos frontal y parietal . [3] [2] También se producen en la fosa craneal posterior y cerca de la hoz del cerebro y el tentorio del cerebelo . [3] A diferencia de los hematomas epidurales, que no pueden expandirse más allá de las suturas del cráneo , los hematomas subdurales pueden expandirse a lo largo del interior del cráneo, creando una forma cóncava que sigue la curva del cerebro, deteniéndose solo en las reflexiones durales como la tienda del cerebelo y la hoz del cerebro. [ cita requerida ]

En una tomografía computarizada, los hematomas subdurales tienen una forma clásica de medialuna, con una superficie cóncava que se aleja del cráneo. Sin embargo, pueden tener una apariencia convexa, especialmente en las primeras etapas de la hemorragia. Esto puede causar dificultad para distinguir entre hemorragias subdurales y epidurales. Un indicador más confiable de hemorragia subdural es la afectación de una porción más grande del hemisferio cerebral. La sangre subdural también puede verse como una densidad de capas a lo largo del tentorio del cerebelo. Este puede ser un proceso crónico y estable, ya que el sistema de alimentación es de baja presión. En tales casos, pueden ser evidentes signos sutiles de hemorragia, como el borramiento de los surcos o el desplazamiento medial de la unión entre la materia gris y la materia blanca . [ cita requerida ]

EdadAtenuación ( HU )
Primeras horasDe +75 a +100 [18]
Después de 3 díasDe +65 a +85 [18]
Después de 10 a 14 díasDe +35 a +40 [19]

El sangrado subdural reciente es hiperdenso , pero se vuelve más hipodenso con el tiempo debido a la disolución de los elementos celulares. Después de 3 a 14 días, el sangrado se vuelve isodensa con el tejido cerebral y, por lo tanto, puede pasar desapercibido. [20] Posteriormente, se volverá más hipodensa que el tejido cerebral. [21]

Clasificación

Los hematomas subdurales se clasifican en agudos , subagudos o crónicos , según la velocidad de su aparición. [22]

Las hemorragias agudas suelen desarrollarse después de lesiones por aceleración o desaceleración a alta velocidad. Son más graves si se asocian a contusiones cerebrales . [3] Aunque mucho más rápidas que las hemorragias subdurales crónicas, la hemorragia subdural aguda suele ser venosa y, por lo tanto, más lenta que la hemorragia arterial de una hemorragia epidural. Los hematomas subdurales agudos debidos a un traumatismo son los más letales de todas las lesiones en la cabeza y tienen una alta tasa de mortalidad si no se tratan rápidamente con descompresión quirúrgica. [23] La tasa de mortalidad es más alta que la de los hematomas epidurales y las lesiones cerebrales difusas porque la fuerza necesaria para provocar hematomas subdurales tiende a causar también otras lesiones graves. [24]

Las hemorragias subdurales crónicas se desarrollan en un período de días a semanas, a menudo después de un traumatismo craneal menor, aunque no se puede identificar una causa en el 50% de los pacientes. [11] Es posible que no se descubran hasta que se presenten clínicamente meses o años después de una lesión en la cabeza. [25] El sangrado de un hematoma crónico es lento y generalmente se detiene por sí solo. [2] [26] Debido a que estos hematomas progresan lentamente, es más frecuente detenerlos antes de que causen un daño significativo, especialmente si tienen menos de un centímetro de ancho. En un estudio, solo el 22% de los pacientes con hemorragias subdurales crónicas tuvieron resultados peores que "buenos" o "recuperación completa". [3] Los hematomas subdurales crónicos son comunes en los ancianos. [25]

Diagnóstico diferencial

Comparación de hematomas epidurales y subdurales
Calidad comparadaEpiduralSubdural
UbicaciónEntre el cráneo y la capa meníngea interna de la duramadre o entre la capa endóstica externa y la capa meníngea interna de la duramadreEntre las capas meníngeas de la duramadre y la aracnoides
Buque involucradoLocus temporoparietal (más probable): arteria meníngea media
Locus frontal: arteria etmoidal anterior
Locus occipital: senos transversos o sigmoideos Locus del vértice: seno sagital superior
Puentes venosos
Síntomas (dependiendo de la gravedad) [27]Intervalo lúcido seguido de inconscienciaDolor de cabeza y confusión que aumentan gradualmente.
Aspecto de la tomografía computarizadaLente biconvexaEn forma de medialuna

Tratamiento

El tratamiento de un hematoma subdural depende de su tamaño y velocidad de crecimiento. Algunos hematomas subdurales pequeños pueden controlarse mediante un control cuidadoso a medida que el coágulo sanguíneo se reabsorbe de forma natural. Otros pueden tratarse insertando un pequeño catéter a través de un orificio perforado en el cráneo y succionando el hematoma. [ cita requerida ]

Los hematomas grandes o sintomáticos requieren una craneotomía . Un cirujano abre el cráneo y luego la duramadre; extrae el coágulo con succión o irrigación; e identifica y controla los sitios de sangrado. [28] [29] Los vasos lesionados deben repararse. Las complicaciones posoperatorias pueden incluir aumento de la presión intracraneal , edema cerebral , sangrado nuevo o recurrente, infección y convulsiones . En pacientes con un hematoma subdural crónico pero sin antecedentes de convulsiones, no está claro si los anticonvulsivos son perjudiciales o beneficiosos. [30]

Los pacientes con hematoma subdural crónico (HSDC) con pocos o ningún síntoma o con alto riesgo de complicaciones durante la cirugía pueden ser tratados de forma conservadora con medicamentos como atorvastatina, dexametasona [31] y manitol, aunque el apoyo al tratamiento conservador aún es débil. [32] El inhibidor de la HMG-CoA reductasa , como la atorvastatina, puede reducir el volumen del hematoma y mejorar la función neurológica en ocho semanas. [33] El inhibidor de la HMG-CoA reductasa también puede reducir el riesgo de recurrencias en el HSDC. [34] La dexametasona, cuando se usa junto con el drenaje quirúrgico, puede reducir la tasa de recurrencia del hematoma subdural. [35] Incluso con la evacuación quirúrgica del hematoma subdural crónico, la tasa de recurrencia es alta, oscilando entre el 7 y el 20%. [32]

Pronóstico

Los hematomas subdurales agudos tienen una de las tasas de mortalidad más altas de todas las lesiones en la cabeza, con un 50 a 90 por ciento de los casos que resultan en muerte, dependiendo de la lesión cerebral subyacente. Alrededor del 20 a 30 por ciento de los pacientes recuperan la función cerebral. [36] Una puntuación más alta en la Escala de Coma de Glasgow , una edad más joven y pupilas receptivas se asocian con mejores resultados en hematomas subdurales agudos, mientras que el tiempo entre la lesión y la evacuación quirúrgica, o el tipo de cirugía, no tienen un impacto estadísticamente significativo en los resultados. [37] Además, los hematomas subdurales crónicos (HSDC) tienen una tasa de mortalidad relativamente alta (hasta 16.7% en pacientes mayores de 65 años); sin embargo, tienen una tasa de recurrencia aún más alta (como se mencionó en la sección anterior). [38] Por las razones antes mencionadas, los investigadores han desarrollado escalas de calificación predictivas para identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia de HSDC, una de las cuales es la Escala de Recurrencia de Puerto Rico desarrollada por Mignucci-Jiménez et al. [38]

Véase también

Referencias

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