Sífilis
Infección de transmisión sexual

Condición médica
Sífilis
Micrografía electrónica de la bacteria Treponema pallidum
EspecialidadEnfermedad infecciosa
SíntomasÚlcera cutánea firme, indolora y que no pica [1]
CausasTreponema pallidum , generalmente transmitido por vía sexual [1]
Método de diagnósticoAnálisis de sangre , microscopía de campo oscuro del líquido infectado [2] [3]
Diagnóstico diferencialMuchas otras enfermedades [2]
PrevenciónCondones , relaciones monógamas a largo plazo [2]
TratamientoAntibióticos [4]
Frecuencia45,4 millones / 0,6% (2015, global) [5]
Fallecidos107.000 (2015, mundial) [6]

La sífilis ( / ˈsɪfəlɪs / ) es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum subespecie pallidum . [1] Los signos y síntomas dependen de la etapa en la que se presente: primaria, secundaria, latente o terciaria. [ 1 ] [ 2] La etapa primaria se presenta clásicamente con un solo chancro (una ulceración cutánea firme, indolora y que no pica, generalmente de entre 1 cm y 2 cm de diámetro) aunque puede haber múltiples llagas. [2] En la sífilis secundaria, se produce una erupción difusa , que con frecuencia afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies. [2] También puede haber llagas en la boca o la vagina. [2] La sífilis latente no presenta síntomas y puede durar años. [2] En la sífilis terciaria, hay gomas (crecimientos blandos, no cancerosos), problemas neurológicos o síntomas cardíacos. [3] La sífilis ha sido conocida como " la gran imitadora " porque puede causar síntomas similares a muchas otras enfermedades. [2] [3]

Bacteria Treponema pallidum (sífilis) en micrografía electrónica coloreada

La sífilis se transmite más comúnmente a través de la actividad sexual . [2] También puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo o en el nacimiento, dando lugar a la sífilis congénita . [2] [7] Otras enfermedades causadas por la bacteria Treponema incluyen el pian ( T. pallidum subespecie pertenue ), la pinta ( T. carateum ) y la sífilis endémica no venérea ( T. pallidum subespecie endemicum ). [3] Estas tres enfermedades no suelen transmitirse sexualmente. [8] El diagnóstico se realiza habitualmente mediante análisis de sangre ; la bacteria también puede detectarse mediante microscopía de campo oscuro . [2] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (EE. UU.) recomiendan que todas las mujeres embarazadas se hagan la prueba. [2]

El riesgo de transmisión sexual de la sífilis se puede reducir utilizando un condón de látex o poliuretano . [2] La sífilis se puede tratar eficazmente con antibióticos . [4] El antibiótico preferido para la mayoría de los casos es la bencilpenicilina benzatínica inyectada en un músculo . [4] En aquellos que tienen una alergia grave a la penicilina , se puede utilizar doxiciclina o tetraciclina . [4] En aquellos con neurosífilis , se recomienda bencilpenicilina intravenosa o ceftriaxona . [4] Durante el tratamiento, las personas pueden desarrollar fiebre, dolor de cabeza y dolores musculares , una reacción conocida como Jarisch-Herxheimer . [4]

En 2015, alrededor de 45,4 millones de personas tenían infecciones de sífilis, [5] de las cuales seis millones fueron casos nuevos. [9] Durante 2015, causó alrededor de 107.000 muertes, en comparación con las 202.000 en 1990. [6] [10] Después de disminuir drásticamente con la disponibilidad de penicilina en la década de 1940, las tasas de infección han aumentado desde el cambio de milenio en muchos países, a menudo en combinación con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). [3] [11] Se cree que esto se debe en parte al uso inseguro de drogas, el aumento de la prostitución y la disminución del uso de condones . [12] [13] [14]

Signos y síntomas

La sífilis puede presentarse en cuatro etapas diferentes: primaria, secundaria, latente y terciaria, y también puede ocurrir de forma congénita . [15] Puede no presentar síntomas . [16] Sir William Osler se refirió a ella como "la gran imitadora" debido a sus variadas presentaciones. [3] [17] [18]

Primario

Chancro en el pene debido a sífilis primaria

La sífilis primaria se adquiere típicamente por contacto sexual directo con las lesiones infecciosas de otra persona. [19] Aproximadamente 2 a 6 semanas después del contacto (con un rango de 10 a 90 días) aparece una lesión cutánea, llamada chancro , en el sitio y esta contiene bacterias infecciosas. [20] [21] Esta es clásicamente (40% del tiempo) una ulceración cutánea única, firme, indolora y que no pica con una base limpia y bordes afilados de aproximadamente 0,3 a 3,0 cm de tamaño. [3] La lesión puede adoptar casi cualquier forma. [22] En la forma clásica, evoluciona de una mácula a una pápula y finalmente a una erosión o úlcera . [22] Ocasionalmente, pueden estar presentes múltiples lesiones (~40%), [3] siendo más comunes las lesiones múltiples cuando hay coinfección con VIH. [22] Las lesiones pueden ser dolorosas o sensibles (30%) y pueden aparecer en lugares distintos de los genitales (2-7%). [22] La localización más frecuente en las mujeres es el cuello uterino (44%), el pene en los hombres heterosexuales (99%) y el ano y el recto en los hombres que tienen sexo con hombres (34%). [22] El agrandamiento de los ganglios linfáticos ocurre con frecuencia (80%) alrededor del área de la infección, [3] ocurriendo de siete a diez días después de la formación del chancro. [22] La lesión puede persistir durante tres a seis semanas si no se trata. [3]

Secundario

Presentación típica de la sífilis secundaria con una erupción en las palmas de las manos.
Pápulas y nódulos rojizos en gran parte del cuerpo debido a sífilis secundaria.

La sífilis secundaria ocurre aproximadamente de cuatro a diez semanas después de la infección primaria. [3] Si bien la enfermedad secundaria es conocida por las muchas formas diferentes en que puede manifestarse, los síntomas más comúnmente involucran la piel , las membranas mucosas y los ganglios linfáticos . [23] Puede haber una erupción simétrica, de color rosa rojizo, que no pica en el tronco y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas. [3] [24] La erupción puede volverse maculopapular o pustulosa . [3] Puede formar lesiones planas, anchas, blanquecinas y similares a verrugas en las membranas mucosas, conocidas como condiloma latum . [3] Todas estas lesiones albergan bacterias y son infecciosas. [3] Otros síntomas pueden incluir fiebre , dolor de garganta , malestar , pérdida de peso , pérdida de cabello y dolor de cabeza . [3] Las manifestaciones raras incluyen inflamación del hígado , enfermedad renal , inflamación de las articulaciones , periostitis , inflamación del nervio óptico , uveítis y queratitis intersticial . [3] [25] Los síntomas agudos generalmente se resuelven después de tres a seis semanas; [25] alrededor del 25% de las personas pueden presentar una recurrencia de los síntomas secundarios. [23] [26] Muchas personas que presentan sífilis secundaria (40-85% de las mujeres, 20-65% de los hombres) no informan haber tenido previamente el chancro clásico de la sífilis primaria. [23]

Latente

La sífilis latente se define como la presencia de una prueba serológica de infección sin síntomas de la enfermedad. [19] Se desarrolla después de una sífilis secundaria y se divide en dos etapas: la latente temprana y la latente tardía. [27] La ​​Organización Mundial de la Salud define la sífilis latente temprana como la que se presenta menos de dos años después de la infección original. [27] La ​​sífilis latente temprana es infecciosa, ya que hasta el 25 % de las personas pueden desarrollar una infección secundaria recurrente (durante la cual las bacterias se replican activamente y son infecciosas). [27] Dos años después de la infección original, la persona entrará en la fase latente tardía y no es tan infecciosa como la fase temprana. [25] [28] La fase latente de la sífilis puede durar muchos años, después de los cuales, sin tratamiento, aproximadamente el 15-40 % de las personas pueden desarrollar sífilis terciaria. [29]

Terciario

Modelo de cabeza de persona con sífilis terciaria (gomosa), Musée de l'Homme , París

La sífilis terciaria puede aparecer aproximadamente de 3 a 15 años después de la infección inicial y puede dividirse en tres formas diferentes: sífilis gomosa (15%), neurosífilis tardía (6,5%) y sífilis cardiovascular (10%). [3] [25] Sin tratamiento, un tercio de las personas infectadas desarrollan la enfermedad terciaria. [25] Las personas con sífilis terciaria no son contagiosas. [3]

La sífilis gomosa o sífilis benigna tardía suele aparecer entre 1 y 46 años después de la infección inicial, con una duración media de 15 años. [3] Esta etapa se caracteriza por la formación de gomas crónicas , que son bolas de inflamación blandas y similares a tumores que pueden variar considerablemente de tamaño. [3] Por lo general, afectan a la piel, los huesos y el hígado, pero pueden aparecer en cualquier parte. [3]

La sífilis cardiovascular suele aparecer entre 10 y 30 años después de la infección inicial. [3] La complicación más común es la aortitis sifilítica , que puede provocar la formación de un aneurisma aórtico . [3]

La neurosífilis es una infección que afecta al sistema nervioso central . La afectación del sistema nervioso central en la sífilis (ya sea asintomática o sintomática) puede ocurrir en cualquier etapa de la infección. [21] Puede ocurrir de manera temprana, siendo asintomática o en forma de meningitis sifilítica ; o de manera tardía como sífilis meningovascular, manifestándose como paresia general o tabes dorsal . [3]

La sífilis meningovascular implica la inflamación de las arterias pequeñas y medianas del sistema nervioso central. Puede presentarse entre 1 y 10 años después de la infección inicial. La sífilis meningovascular se caracteriza por accidente cerebrovascular, parálisis de los nervios craneales e inflamación de la médula espinal . [30] La neurosífilis sintomática tardía puede desarrollarse décadas después de la infección original e incluye 2 tipos; paresia general y tabes dorsal. La paresia general se presenta con demencia, cambios de personalidad, delirios, convulsiones, psicosis y depresión. [30] La tabes dorsal se caracteriza por inestabilidad de la marcha, dolores agudos en el tronco y las extremidades, alteración de la sensibilidad posicional de las extremidades y signo de Romberg positivo . [30] Tanto la tabes dorsal como la paresia general pueden presentarse con pupila de Argyll Robertson, que son pupilas que se contraen cuando la persona se enfoca en objetos cercanos ( reflejo de acomodación ) pero no se contraen cuando se expone a luz brillante ( reflejo pupilar ).

Congénito

La sífilis congénita es aquella que se transmite durante el embarazo o durante el parto. [7] Dos tercios de los bebés sifilíticos nacen sin síntomas. [7] Los síntomas comunes que se desarrollan durante los primeros años de vida incluyen agrandamiento del hígado y el bazo (70%), erupción cutánea (70%), fiebre (40%), neurosífilis (20%) e inflamación pulmonar (20%). [7] Si no se trata, la sífilis congénita tardía puede ocurrir en el 40%, incluyendo deformación de la nariz en silla de montar , signo de Higouménakis , tibia de sable o articulaciones de Clutton , entre otras. [7] La ​​infección durante el embarazo también se asocia con aborto espontáneo . [31] Los principales defectos dentales observados en la sífilis congénita son los incisivos con forma de clavija y dentados conocidos como dientes de Hutchinson y los llamados molares de morera (también conocidos como molares de Moon o de Fournier), molares permanentes defectuosos con coronas redondeadas y deformadas que se asemejan a una morera . [32]

Causa

Bacteriología

Histopatología de la bacteria Treponema pallidum mediante tinción de plata de Steiner modificada

Treponema pallidum subespecie pallidum es una bacteria en forma de espiral, gramnegativa y muy móvil. [11] [22] Otras dos enfermedades humanas son causadas por subespecies relacionadas de Treponema pallidum , el pian (subespecie pertenue ) y el bejel (subespecie endemicum ), y otra causada por el Treponema carateum muy estrechamente relacionado , la pinta . [3] [33] A diferencia de la subespecie pallidum , no causan enfermedades neurológicas. [7] Los humanos son el único reservorio natural conocido de la subespecie pallidum . [34] No puede sobrevivir más de unos pocos días sin un huésped . [22] Esto se debe a que su pequeño genoma (1,14 Mbp ) no codifica las vías metabólicas necesarias para producir la mayoría de sus macronutrientes. [22] Tiene un tiempo de duplicación lento de más de 30 horas. [22] La bacteria es conocida por su capacidad de evadir el sistema inmunológico y su capacidad invasiva. [35]

Transmisión

La sífilis se transmite principalmente por contacto sexual o durante el embarazo de una madre a su bebé; la bacteria puede pasar a través de las membranas mucosas intactas o la piel comprometida. [3] [34] Por lo tanto, es transmisible por besos cerca de una lesión, así como por sexo manual , oral , vaginal y anal . [3] [36] [37] Aproximadamente entre el 30% y el 60% de las personas expuestas a la sífilis primaria o secundaria contraerán la enfermedad. [25] Su infectividad se ejemplifica por el hecho de que un individuo inoculado con solo 57 organismos tiene un 50% de posibilidades de infectarse. [22] La mayoría de los casos nuevos en los Estados Unidos (60%) ocurren en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; y en esta población el 20% de los casos de sífilis se debieron solo al sexo oral. [3] [36] La sífilis puede transmitirse por productos sanguíneos , pero el riesgo es bajo debido al análisis de la sangre donada en muchos países. [3] El riesgo de transmisión por compartir agujas parece ser limitado. [3]

Por lo general, no es posible contraer sífilis a través de los asientos del inodoro, las actividades diarias, los jacuzzis o al compartir utensilios para comer o ropa. [38] Esto se debe principalmente a que las bacterias mueren muy rápidamente fuera del cuerpo, lo que hace que la transmisión a través de objetos sea extremadamente difícil. [39]

Diagnóstico

Cartel para la prueba de la sífilis, que muestra a un hombre y una mujer inclinando la cabeza avergonzados
Este cartel de la Works Progress Administration ( c. 1936) reconoce el estigma social de la sífilis, al tiempo que insta a quienes posiblemente tengan la enfermedad a hacerse la prueba.
Micrografía de lesiones cutáneas secundarias a la sífilis. (A/B) Tinción H&E de lesiones SS. (C/D) La tinción IHC revela abundantes bacterias incrustadas dentro de un infiltrado inflamatorio celular mixto (mostrado en el recuadro rojo) en la dermis papilar. La flecha azul señala un histiocito tisular y las flechas rojas, dos linfocitos dérmicos. [40]

La sífilis es difícil de diagnosticar clínicamente durante la infección temprana. [22] La confirmación se realiza mediante análisis de sangre o inspección visual directa con microscopio de campo oscuro . [3] [41] Los análisis de sangre se utilizan con más frecuencia, ya que son más fáciles de realizar. [3] Las pruebas de diagnóstico no pueden distinguir entre las etapas de la enfermedad. [42]

Análisis de sangre

Los análisis de sangre se dividen en pruebas no treponémicas y treponémicas. [22]

Las pruebas no treponémicas se utilizan inicialmente e incluyen pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) y pruebas de reagina plasmática rápida (RPR). Los falsos positivos en las pruebas no treponémicas pueden ocurrir con algunas infecciones virales, como la varicela y el sarampión . Los falsos positivos también pueden ocurrir con linfoma , tuberculosis , malaria , endocarditis , enfermedad del tejido conectivo y embarazo . [19]

Debido a la posibilidad de falsos positivos con pruebas no treponémicas, se requiere confirmación con una prueba treponémica, como el ensayo de aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPHA) o la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-Abs). [3] Las pruebas de anticuerpos treponémicos generalmente se vuelven positivas de dos a cinco semanas después de la infección inicial [22] y permanecen positivas durante muchos años. [43] La neurosífilis se diagnostica al encontrar grandes cantidades de leucocitos (predominantemente linfocitos ) y altos niveles de proteína en el líquido cefalorraquídeo en el contexto de una infección de sífilis conocida. [3] [19]

Prueba directa

La microscopía de campo oscuro del líquido seroso de un chancro se puede utilizar para hacer un diagnóstico inmediato. [22] Los hospitales no siempre tienen equipos o personal experimentado, y las pruebas deben realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la adquisición de la muestra. [22] Se pueden realizar otras dos pruebas en una muestra del chancro: pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (DFA) y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). [22] DFA utiliza anticuerpos marcados con fluoresceína , que se adhieren a proteínas específicas de la sífilis, mientras que PCR utiliza técnicas para detectar la presencia de genes específicos de la sífilis . [22] Estas pruebas no son tan sensibles al tiempo, ya que no requieren bacterias vivas para hacer el diagnóstico. [22]

Prevención

Vacuna

Hasta 2018 [actualizar], no existe ninguna vacuna eficaz para la prevención. [34] Varias vacunas basadas en proteínas treponémicas reducen el desarrollo de lesiones en un modelo animal , pero la investigación continúa. [44] [45]

Sexo

El uso del preservativo reduce la probabilidad de transmisión durante las relaciones sexuales, pero no elimina el riesgo. [46] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) afirman que "el uso correcto y constante de preservativos de látex puede reducir el riesgo de sífilis solo cuando se protege el área infectada o el sitio de exposición potencial. [47] Sin embargo, una llaga de sífilis fuera del área cubierta por un preservativo de látex aún puede permitir la transmisión, por lo que se debe tener precaución incluso cuando se usa un preservativo". [48]

La abstinencia del contacto físico íntimo con una persona infectada es eficaz para reducir la transmisión de la sífilis. Los CDC afirman que "la forma más segura de evitar la transmisión de enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis, es abstenerse del contacto sexual o mantener una relación monógama a largo plazo con una pareja que se haya sometido a pruebas y se sepa que no está infectada". [48]

Enfermedad congénita

Retrato de un hombre afectado por lo que ahora se cree que era sífilis congénita alrededor de 1820 [49]

La sífilis congénita en el recién nacido se puede prevenir mediante la detección de las madres durante el embarazo temprano y el tratamiento de las infectadas. [50] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda encarecidamente la detección universal de todas las mujeres embarazadas, [51] mientras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todas las mujeres se realicen la prueba en su primera visita prenatal y nuevamente en el tercer trimestre . [52] [53] Si son positivas, se recomienda que sus parejas también sean tratadas. [52] La sífilis congénita sigue siendo común en el mundo en desarrollo, ya que muchas mujeres no reciben atención prenatal en absoluto, y la atención prenatal que reciben otras no incluye la detección. [50] [54] Todavía ocurre ocasionalmente en el mundo desarrollado, ya que las personas con más probabilidades de adquirir sífilis son las menos propensas a recibir atención durante el embarazo. [50] Varias medidas para aumentar el acceso a las pruebas parecen eficaces para reducir las tasas de sífilis congénita en los países de ingresos bajos a medios. [52] Las pruebas en el punto de atención para detectar la sífilis parecieron ser confiables, aunque se necesita más investigación para evaluar su eficacia y mejorar los resultados en las madres y los bebés. [55]

Cribado

Los CDC recomiendan que los hombres sexualmente activos que tienen sexo con hombres se realicen pruebas al menos una vez al año. [56] El USPSTF también recomienda realizar pruebas de detección entre aquellos que corren un alto riesgo. [57]

La sífilis es una enfermedad de declaración obligatoria en muchos países, incluidos Canadá, [58] la Unión Europea , [59] y los Estados Unidos. [60] Esto significa que los proveedores de atención médica deben notificar a las autoridades de salud pública , que idealmente proporcionarán la notificación a las parejas de la persona. [61] Los médicos también pueden alentar a los pacientes a que envíen a sus parejas a buscar atención. [62] Se han encontrado varias estrategias para mejorar el seguimiento de las pruebas de ITS, incluido el correo electrónico y los mensajes de texto de recordatorios para las citas. [63]

Tratamiento

Uso histórico del mercurio

Como forma de quimioterapia , el mercurio elemental se había utilizado para tratar enfermedades de la piel en Europa ya en 1363. [64] A medida que la sífilis se propagaba, las preparaciones de mercurio estuvieron entre los primeros medicamentos utilizados para combatirla. De hecho, el mercurio es muy antimicrobiano: en el siglo XVI se descubrió que a veces era suficiente para detener el desarrollo de la enfermedad cuando se aplicaba a las úlceras como ungüento o cuando se inhalaba como sufumigación. También se trataba mediante la ingestión de compuestos de mercurio. [65] Sin embargo, una vez que la enfermedad se había afianzado, las cantidades y formas de mercurio necesarias para controlar su desarrollo excedían la capacidad del cuerpo humano para tolerarla, y el tratamiento se volvió peor y más letal que la enfermedad. No obstante, el envenenamiento por mercurio dirigido médicamente se generalizó durante los siglos XVII, XVIII y XIX en Europa, América del Norte y la India. [66] Las sales de mercurio, como el cloruro de mercurio (II), todavía se utilizaban con frecuencia en medicina en 1916 y se consideraban tratamientos eficaces y valiosos. [67]

Infecciones tempranas

El tratamiento de primera línea para la sífilis no complicada (estadios primarios o secundarios) sigue siendo una dosis única de bencilpenicilina benzatínica intramuscular . [68] La bacteria es muy vulnerable a la penicilina cuando se trata de forma temprana, y una persona tratada normalmente se vuelve no infecciosa en unas 24 horas. [69] La doxiciclina y la tetraciclina son opciones alternativas para las personas alérgicas a la penicilina; debido al riesgo de defectos de nacimiento , no se recomiendan para mujeres embarazadas. [68] A menudo hay resistencia a los macrólidos , la rifampicina y la clindamicina . [34] La ceftriaxona , un antibiótico de cefalosporina de tercera generación , puede ser tan eficaz como el tratamiento a base de penicilina. [3] Se recomienda que una persona tratada evite las relaciones sexuales hasta que las llagas se hayan curado. [38] En comparación con la azitromicina para el tratamiento de la infección temprana, no hay evidencia sólida de la superioridad de la azitromicina sobre la penicilina G benzatínica. [70]

Infecciones tardías

En el caso de la neurosífilis, debido a la escasa penetración de la penicilina benzatínica en el sistema nervioso central , a los afectados se les administran grandes dosis de penicilina G intravenosa durante un mínimo de 10 días. [3] [34] Si una persona es alérgica a la penicilina, se puede utilizar ceftriaxona o intentar la desensibilización a la penicilina . [3] Otras presentaciones tardías se pueden tratar con penicilina benzatínica intramuscular una vez a la semana durante tres semanas. [3] El tratamiento en esta etapa solo limita la progresión adicional de la enfermedad y tiene un efecto limitado sobre el daño que ya se ha producido. [3] La curación serológica se puede medir cuando los títulos no treponémicos disminuyen en un factor de 4 o más en 6 a 12 meses en la sífilis temprana o 12 a 24 meses en la sífilis tardía. [21]

Reacción de Jarisch-Herxheimer

Reacción de Jarisch-Herxheimer en una persona con sífilis y virus de inmunodeficiencia humana [71]

Uno de los posibles efectos secundarios del tratamiento es la reacción de Jarisch-Herxheimer . [3] Con frecuencia comienza dentro de una hora y dura 24 horas, con síntomas de fiebre, dolores musculares, dolor de cabeza y frecuencia cardíaca acelerada . [3] Es causada por citocinas liberadas por el sistema inmunológico en respuesta a las lipoproteínas liberadas por la ruptura de las bacterias de la sífilis. [72]

Embarazo

La penicilina es un tratamiento eficaz para la sífilis durante el embarazo [73], pero no hay acuerdo sobre qué dosis o vía de administración es más eficaz. [74]

Epidemiología

Muertes por sífilis por millón de personas en 2012
  0–0
  1–1
  2–3
  4–10
  11–19
  20–28
  29–57
  58–138
Años de vida ajustados por discapacidad estandarizados por edad por sífilis por cada 100.000 habitantes en 2004 [75]

En 2012, alrededor del 0,5% de los adultos estaban infectados con sífilis, con 6 millones de casos nuevos. [9] En 1999, se cree que ha infectado a 12 millones de personas adicionales, con más del 90% de los casos en el mundo en desarrollo . [34] Afecta entre 700.000 y 1,6 millones de embarazos al año, lo que resulta en abortos espontáneos , mortinatos y sífilis congénita. [7] Durante 2015, causó alrededor de 107.000 muertes, por debajo de las 202.000 en 1990. [6] [10] En África subsahariana , la sífilis contribuye a aproximadamente el 20% de las muertes perinatales . [7] Las tasas son proporcionalmente más altas entre los usuarios de drogas intravenosas , los que están infectados con el VIH y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. [12] [13] [14] En los Estados Unidos, alrededor de 55.400 personas se infectan cada año a partir de 2014. [actualizar][ 76] Los afroamericanos representaron casi la mitad de todos los casos en 2010. [77] A partir de 2014, las infecciones por sífilis siguen aumentando en los Estados Unidos. [78] [79] En los Estados Unidos a partir de 2020, las tasas de sífilis han aumentado más del triple; en 2018 aproximadamente el 86% de todos los casos de sífilis en los Estados Unidos fueron en hombres. [21] En 2021, los datos preliminares de los CDC ilustraron que se encontraron 2.677 casos de sífilis congénita en la población de 332 millones en los Estados Unidos. [80]

La sífilis era muy común en Europa durante los siglos XVIII y XIX. [11] Flaubert la encontró universal entre las prostitutas egipcias del siglo XIX. [81] En el mundo desarrollado durante el siglo XX, las infecciones disminuyeron rápidamente con el uso generalizado de antibióticos , hasta los años 1980 y 1990. [11] Desde 2000, las tasas de sífilis han aumentado en los EE. UU., Canadá, el Reino Unido, Australia y Europa, principalmente entre los hombres que tienen sexo con hombres. [34] Las tasas de sífilis entre las mujeres estadounidenses se han mantenido estables durante este tiempo, mientras que las tasas entre las mujeres del Reino Unido han aumentado, pero a una tasa menor que la de los hombres. [82] Se han producido aumentos de las tasas entre los heterosexuales en China y Rusia desde la década de 1990. [34] Esto se ha atribuido a prácticas sexuales inseguras, como la promiscuidad sexual, la prostitución y la disminución del uso de protección de barrera. [34] [82] [83]

Si no se trata, tiene una tasa de mortalidad del 8% al 58%, con una mayor tasa de mortalidad entre los varones. [3] Los síntomas de la sífilis se han vuelto menos graves durante los siglos XIX y XX, en parte debido a la amplia disponibilidad de un tratamiento eficaz y en parte debido a la virulencia de la bacteria. [23] Con un tratamiento temprano, resultan pocas complicaciones. [22] La sífilis aumenta el riesgo de transmisión del VIH de dos a cinco veces, y la coinfección es común (30-60% en algunos centros urbanos). [3] [34] En 2015, Cuba se convirtió en el primer país en eliminar la transmisión de la sífilis de madre a hijo. [84]

Historia

Origen, difusión y descubrimiento

Retrato de Gerard de Lairesse , de Rembrandt van Rijn , hacia 1665-67, óleo sobre lienzo. De Lairesse, pintor y teórico del arte, padecía sífilis congénita que le deformó el rostro y acabó por dejarle ciego. [85]

Los paleopatólogos saben desde hace décadas que la sífilis estaba presente en América antes del contacto europeo. [86] [87] La ​​situación en Europa y Afro-Eurasia ha sido más turbia y ha provocado un debate considerable. [88] Según la teoría colombina, la sífilis fue traída a España por los hombres que navegaron con Cristóbal Colón en 1492 y se propagó desde allí, con una grave epidemia en Nápoles que comenzó ya en 1495. Los contemporáneos creían que la enfermedad surgió de raíces americanas, y en el siglo XVI los médicos escribieron extensamente sobre la nueva enfermedad que les infligieron los exploradores que regresaron. [89]

La mayoría de las evidencias apoyan la hipótesis del origen colombino. [90] Sin embargo, a partir de la década de 1960, ejemplos de probable treponematosis (la enfermedad madre de la sífilis, el bejel y el pian ) en restos óseos cambiaron la opinión de algunos hacia un origen "precolombino". [91] [92]

Cuando las condiciones de vida cambiaron con la urbanización, los grupos sociales de élite comenzaron a practicar una higiene básica y a separarse de otros estratos sociales. En consecuencia, la treponematosis fue expulsada del grupo de edad en el que se había vuelto endémica. Entonces comenzó a aparecer en adultos como sífilis. Como nunca habían estado expuestos a ella cuando eran niños, no podían defenderse de una enfermedad grave. La propagación de la enfermedad a través del contacto sexual también hizo que las víctimas se infectaran con una carga bacteriana masiva a través de llagas abiertas en los genitales. Los adultos de los grupos socioeconómicos más altos enfermaron gravemente con síntomas dolorosos y debilitantes que duraron décadas. A menudo, murieron de la enfermedad, al igual que sus hijos, que estaban infectados con sífilis congénita. La diferencia entre las poblaciones rurales y urbanas fue notada por primera vez por Ellis Herndon Hudson, un médico que publicó extensamente sobre la prevalencia de la treponematosis, incluida la sífilis, en tiempos pasados. [93] La importancia de la carga bacteriana fue notada por primera vez por el médico Ernest Grin en 1952 en su estudio sobre la sífilis en Bosnia. [94]

La evidencia más convincente de la validez de la hipótesis precolombina es la presencia de daños similares a los de la sífilis en los huesos y dientes en restos esqueléticos medievales. Si bien el número absoluto de casos no es grande, continuamente se descubren nuevos, el más reciente en 2015. [95] Al menos quince casos de treponematosis adquirida basados ​​en evidencia de huesos, y seis ejemplos de treponematosis congénita basados ​​en evidencia de dientes, son ahora ampliamente aceptados. En varios de los veintiún casos, la evidencia también puede indicar sífilis. [96]

Un hombre sano y un hombre enfermo torturan a Cristo antes de su crucifixión. Libros de Horas, c. 1375-1435 (detalle). Francia. (Programa de contenido abierto del Museo Getty).

En 2020, un grupo de destacados paleopatólogos concluyó que se había recopilado suficiente evidencia para demostrar que las enfermedades treponémicas, casi con certeza incluida la sífilis, habían existido en Europa antes de los viajes de Colón. [97] Sin embargo, hay una cuestión pendiente. Los dientes y huesos dañados pueden parecer una prueba de la sífilis precolombina, pero existe la posibilidad de que apunten a una forma endémica de enfermedad treponémica. Como la sífilis, el bejel y el pian varían considerablemente en las tasas de mortalidad y el nivel de enfermedad humana que provocan, es importante saber de cuál de ellas se está hablando en cada caso determinado, pero sigue siendo difícil para los paleopatólogos distinguirlas. (La cuarta de las enfermedades treponémicas es la pinta , una enfermedad de la piel y por lo tanto irrecuperable a través de la paleopatología.) El ADN antiguo (aDNA) tiene la respuesta, porque así como solo el aDNA es suficiente para distinguir entre la sífilis y otras enfermedades que producen síntomas similares en el cuerpo, solo puede diferenciar espiroquetas que son 99.8 por ciento idénticas con absoluta precisión. [98] Sin embargo, el progreso en el descubrimiento de la extensión histórica de los síndromes a través del aDNA sigue siendo lento, porque la bacteria responsable de la treponematosis es rara en restos esqueléticos y frágil, lo que hace que sea notoriamente difícil de recuperar y analizar. La datación precisa al período medieval aún no es posible, pero el trabajo de Kettu Majander et al. que descubrió la presencia de varios tipos diferentes de treponematosis al comienzo del período moderno temprano argumenta en contra de su introducción reciente desde otros lugares. Por lo tanto, argumentan, la treponematosis, posiblemente incluida la sífilis, casi con certeza existió en la Europa medieval. [99]

A pesar de los avances significativos en el rastreo de la presencia de la sífilis en períodos históricos pasados, aún faltan hallazgos definitivos de paleopatología y estudios de ADNa para el período medieval. Por lo tanto, la evidencia del arte es útil para resolver el problema. La investigación de Marylynn Salmon ha demostrado que las deformidades en sujetos medievales se pueden identificar comparándolas con las de las víctimas modernas de sífilis en dibujos y fotografías médicas. [100] Una de las deformidades más típicas, por ejemplo, es un puente nasal colapsado llamado nariz en silla de montar . Salmon descubrió que aparecía a menudo en iluminaciones medievales , especialmente entre los hombres que atormentaban a Cristo en escenas de la crucifixión. La asociación de la nariz en silla de montar con hombres percibidos como tan malvados que matarían al hijo de Dios indica que los artistas estaban pensando en la sífilis, que generalmente se transmite a través de las relaciones sexuales con parejas promiscuas, un pecado mortal en la época medieval.

Sigue siendo un misterio por qué los autores de los tratados médicos medievales se abstuvieron tan uniformemente de describir la sífilis o de comentar su existencia en la población. Muchos pueden haberla confundido con otras enfermedades como la lepra ( enfermedad de Hansen ) o la elefantiasis . La gran variedad de síntomas de la treponematosis, las diferentes edades en las que aparecen las diversas enfermedades y sus resultados ampliamente divergentes según el clima y la cultura, habrían contribuido en gran medida a la confusión de los médicos, como de hecho sucedió hasta mediados del siglo XX. Además, la evidencia indica que algunos escritores sobre enfermedades temían las implicaciones políticas de discutir una condición más fatal para las élites que para los plebeyos. El historiador Jon Arrizabalaga ha investigado esta cuestión para Castilla con resultados sorprendentes que revelan un esfuerzo por ocultar su asociación con las élites. [101]

Los primeros registros escritos de un brote de sífilis en Europa ocurrieron en 1495 en Nápoles, Italia , durante una invasión francesa ( Guerra italiana de 1494-98 ). [11] [42] Dado que se afirmó que había sido propagada por tropas francesas, inicialmente la gente de Nápoles la llamó la "enfermedad francesa". [102] La enfermedad llegó a Londres en 1497 y se registró en el Hospital de San Bartolomé que infectó a 10 de los 20 pacientes. [103] En 1530, el nombre pastoral "sífilis" (el nombre de un personaje) fue utilizado por primera vez por el médico y poeta italiano Girolamo Fracastoro como título de su poema en latín en hexámetro dactílico Syphilis sive morbus gallicus ( Sífilis o La enfermedad francesa ) que describe los estragos de la enfermedad en Italia. [104] [105] En Gran Bretaña también se la llamó la "Gran Viruela". [106] [107]

En los siglos XVI al XIX, la sífilis fue una de las mayores cargas de salud pública en prevalencia , síntomas y discapacidad, [108] : 208–209  [109] aunque generalmente no se llevaban registros de su prevalencia real debido al temible y sórdido estatus de las infecciones de transmisión sexual en esos siglos. [108] : 208–209  Según un estudio de 2020, más del 20% de las personas en el rango de edad de 15 a 34 años en el Londres de finales del siglo XVIII fueron tratadas por sífilis. [110] En ese momento se desconocía el agente causal , pero era bien sabido que se transmitía sexualmente y también a menudo de madre a hijo. Su asociación con el sexo, especialmente la promiscuidad sexual y la prostitución , la convirtió en un objeto de miedo y repulsión y en un tabú. La magnitud de su morbilidad y mortalidad en aquellos siglos reflejaba que, a diferencia de hoy, no había un conocimiento adecuado de su patogenia ni tratamientos verdaderamente eficaces. Sus daños no eran causados ​​tanto por una gran enfermedad o muerte en las primeras fases de la enfermedad, sino más bien por sus espantosos efectos décadas después de la infección, a medida que progresaba hacia la neurosífilis con tabes dorsal . Se utilizaban comúnmente compuestos de mercurio y el aislamiento, con tratamientos a menudo peores que la enfermedad. [106]

El organismo causal, Treponema pallidum , fue identificado por primera vez por Fritz Schaudinn y Erich Hoffmann , en 1905. [111] El primer tratamiento eficaz para la sífilis fue la arsfenamina , descubierta por Sahachiro Hata en 1909, durante un estudio de cientos de compuestos orgánicos arsenicales recién sintetizados dirigido por Paul Ehrlich . Fue fabricado y comercializado a partir de 1910 bajo el nombre comercial Salvarsan por Hoechst AG . [112] Este compuesto organoarsénico fue el primer agente quimioterapéutico moderno .

Durante el siglo XX, a medida que tanto la microbiología como la farmacología avanzaban enormemente, la sífilis, como muchas otras enfermedades infecciosas, se convirtió en una carga manejable más que en un misterio aterrador y desfigurante, al menos en los países desarrollados entre aquellas personas que podían permitirse pagar un diagnóstico y tratamiento oportunos. La penicilina se descubrió en 1928, y la eficacia del tratamiento con penicilina se confirmó en ensayos en 1943, [106] momento en el que se convirtió en el tratamiento principal. [113]

Se cree que muchas figuras históricas famosas, entre ellas Franz Schubert , Arthur Schopenhauer , Édouard Manet , [11] Charles Baudelaire , [114] y Guy de Maupassant, padecieron la enfermedad. [115] Durante mucho tiempo se creyó que Friedrich Nietzsche se había vuelto loco como resultado de la sífilis terciaria , pero ese diagnóstico ha sido cuestionado recientemente. [116]

Artes y literatura

Una ilustración médica temprana de personas con sífilis, Viena, 1498

La representación más antigua conocida de un individuo con sífilis es El hombre sifilítico (1496) de Alberto Durero , un grabado en madera que se cree que representa a un lansquenet , un mercenario del norte de Europa . [117] Se cree que el mito de la femme fatale o "mujeres venenosas" del siglo XIX se deriva en parte de la devastación de la sífilis, con ejemplos clásicos en la literatura que incluyen " La Belle Dame sans Merci " de John Keats . [118] [119]

El artista flamenco Stradanus diseñó un grabado llamado Preparación y uso de guayaco para tratar la sífilis , una escena de un hombre rico recibiendo tratamiento para la sífilis con la madera tropical guayaco en algún momento alrededor de 1590. [120]

Estudios de Tuskegee y Guatemala

Afiche de la Administración de Proyectos de Trabajo sobre la sífilis, c. 1940

El "Estudio Tuskegee de la sífilis no tratada en el hombre negro" fue un estudio clínico infame, poco ético y racista realizado entre 1932 y 1972 por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos . [121] [122] Si bien el propósito de este estudio era observar la historia natural de la sífilis no tratada, a los hombres afroamericanos en el estudio se les dijo que estaban recibiendo tratamiento gratuito para la "mala sangre" del gobierno de los Estados Unidos. [123]

El Servicio de Salud Pública comenzó a trabajar en este estudio en 1932 en colaboración con la Universidad de Tuskegee , una universidad históricamente negra en Alabama. Los investigadores inscribieron a 600 aparceros afroamericanos pobres del condado de Macon , Alabama , en el estudio. De estos hombres, 399 habían contraído sífilis antes de que comenzara el estudio y 201 no tenían la enfermedad. [122] Se les dio atención médica, comidas calientes y seguro de entierro gratuito a los que participaron. A los hombres se les dijo que el estudio duraría seis meses, pero al final, continuó durante 40 años. [122] Después de que se perdió la financiación para el tratamiento, el estudio continuó sin informar a los hombres que solo estaban siendo estudiados y no serían tratados. Ante la participación insuficiente, el Departamento de Salud del Condado de Macon escribió a los sujetos para ofrecerles una "última oportunidad" de obtener un "tratamiento" especial, que no era un tratamiento en absoluto, sino una punción lumbar administrada exclusivamente con fines de diagnóstico. [121] A ninguno de los hombres infectados se le dijo que tenía la enfermedad, y ninguno fue tratado con penicilina, incluso después de que se hubiera demostrado que el antibiótico era eficaz para tratar la sífilis. Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades , a los hombres se les dijo que estaban siendo tratados por "mala sangre" (un coloquialismo que describe diversas afecciones como fatiga, anemia y sífilis), que era una de las principales causas de muerte entre los hombres afroamericanos del sur. [122]

El estudio, que duró 40 años, se convirtió en un ejemplo clásico de ética médica deficiente , porque los investigadores habían negado deliberadamente el tratamiento con penicilina y porque los sujetos habían sido engañados respecto de los propósitos del estudio. La revelación en 1972 de estos fallos del estudio por parte de un denunciante , Peter Buxtun , condujo a cambios importantes en la legislación y la reglamentación de los Estados Unidos sobre la protección de los participantes en los estudios clínicos. Ahora los estudios requieren el consentimiento informado , [124] la comunicación del diagnóstico y la notificación precisa de los resultados de las pruebas. [125]

Preparación y uso del guayaco para curar la sífilis , según Stradanus , 1590

Experimentos similares se llevaron a cabo en Guatemala de 1946 a 1948. Se realizó durante la administración del presidente estadounidense Harry S. Truman y el presidente guatemalteco Juan José Arévalo con la cooperación de algunos ministerios de salud y funcionarios guatemaltecos. [126] Los médicos infectaron a soldados, prostitutas, prisioneros y pacientes mentales con sífilis y otras infecciones de transmisión sexual , sin el consentimiento informado de los sujetos y trataron a la mayoría de los sujetos con antibióticos . El experimento resultó en al menos 83 muertes. [127] [128] En octubre de 2010, EE. UU. se disculpó formalmente con Guatemala por las violaciones éticas que tuvieron lugar. La Secretaria de Estado Hillary Clinton y la Secretaria de Salud y Servicios Humanos Kathleen Sebelius declararon "Aunque estos eventos ocurrieron hace más de 64 años, estamos indignados de que una investigación tan reprensible pudiera haber ocurrido bajo el disfraz de la salud pública. Lamentamos profundamente que haya sucedido, y pedimos disculpas a todas las personas que se vieron afectadas por prácticas de investigación tan aborrecibles". [129] Los experimentos fueron dirigidos por el médico John Charles Cutler , quien también participó en las últimas etapas del experimento de sífilis de Tuskegee. [130]

Nombres

La sífilis fue llamada por primera vez grande verole o la "gran viruela" por los franceses. Otros nombres históricos han sido "escorbuto de botón", sibbens, frenga y dichuchwa, entre otros. [131] [132] Como era una enfermedad vergonzosa, la enfermedad era conocida en varios países por el nombre de su país vecino, a menudo hostil. [113] Los ingleses, los alemanes y los italianos la llamaban "la enfermedad francesa", mientras que los franceses se referían a ella como la "enfermedad napolitana". Los holandeses la llamaban "enfermedad española/castellana". [113] Para los turcos era conocida como la "enfermedad cristiana", mientras que en la India, los hindúes y los musulmanes le pusieron nombres a la enfermedad. [113]

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Lectura adicional

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  • Ropper AH (octubre de 2019). "Neurosífilis". N. inglés. J. Med . 381 (14): 1358-1363. doi :10.1056/NEJMra1906228. PMID  31577877. S2CID  242487360.
Los artículos de Wikipedia sobre atención médica se pueden ver sin conexión con la aplicación Wikipedia médica .
  • "Sífilis - Hoja informativa de los CDC" Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
  • Capítulo de la base de conocimientos de UCSF HIV InSite: Sífilis y VIH Archivado el 20 de enero de 2013 en Wayback Machine
  • Recomendaciones para la vigilancia de la salud pública de la sífilis en los Estados Unidos
  • Pastuszczak M, Wojas-Pelc A (2013). "Estándares actuales para el diagnóstico y tratamiento de la sífilis: selección de algunos aspectos prácticos, basados ​​en las directrices europeas (IUSTI) y estadounidenses (CDC)". Avances en dermatología y alergología . 30 (4): 203–210. doi :10.5114/pdia.2013.37029. PMC  3834708 . PMID  24278076.
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