Intubación traqueal
Colocación de un tubo en la tráquea
Intubación traqueal
Fotografía de un anestesiólogo que utiliza el videolaringoscopio Glidescope para intubar la tráquea de una persona mayor con una anatomía de las vías respiratorias complicada
Anestesiólogo que utiliza el videolaringoscopio Glidescope para intubar la tráquea de una persona mayor con obesidad mórbida y una anatomía de las vías respiratorias complicada
CIE-9-CM96.04
MallaD007442
Código OPS-3018-701
MedlinePlus003449
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La intubación traqueal , a la que se suele denominar simplemente intubación , consiste en la colocación de un tubo de plástico flexible en la tráquea para mantener abierta la vía aérea o para que sirva como conducto a través del cual administrar determinados fármacos. Se realiza con frecuencia en pacientes gravemente heridos, enfermos o anestesiados para facilitar la ventilación de los pulmones, incluida la ventilación mecánica , y para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias.

La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Otros métodos de intubación implican cirugía e incluyen la cricotirotomía (utilizada casi exclusivamente en circunstancias de emergencia) y la traqueotomía , utilizada principalmente en situaciones en las que se prevé una necesidad prolongada de apoyo de las vías respiratorias.

Debido a que es un procedimiento médico invasivo e incómodo , la intubación se realiza generalmente después de la administración de anestesia general y un fármaco bloqueador neuromuscular . Sin embargo, se puede realizar con el paciente despierto con anestesia local o tópica o en caso de urgencia sin anestesia alguna. La intubación normalmente se facilita utilizando un laringoscopio convencional , un broncoscopio de fibra óptica flexible o un videolaringoscopio para identificar las cuerdas vocales y pasar el tubo entre ellas hacia la tráquea en lugar de hacia el esófago. Se pueden utilizar otros dispositivos y técnicas como alternativa.

Después de intubar la tráquea, se infla un balón justo por encima del extremo más alejado del tubo para ayudar a fijarlo en su lugar, evitar fugas de gases respiratorios y proteger el árbol traqueobronquial de recibir material indeseable , como el ácido estomacal. Luego, el tubo se fija a la cara o al cuello y se conecta a una pieza en T, un circuito de respiración para anestesia, un dispositivo de bolsa-mascarilla con válvula o un respirador mecánico . Una vez que ya no es necesaria la asistencia ventilatoria o la protección de las vías respiratorias, se retira el tubo traqueal; esto se conoce como extubación de la tráquea (o decanulación, en el caso de una vía aérea quirúrgica, como una cricotirotomía o una traqueotomía).

Durante siglos, la traqueotomía se consideró el único método confiable para la intubación de la tráquea. Sin embargo, debido a que solo una minoría de los pacientes sobrevivían a la operación, los médicos realizaban la traqueotomía solo como último recurso, en pacientes que estaban casi muertos. Sin embargo, no fue hasta finales del siglo XIX que los avances en la comprensión de la anatomía y la fisiología , así como la apreciación de la teoría de los gérmenes de la enfermedad , habían mejorado el resultado de esta operación hasta el punto de que podía considerarse una opción de tratamiento aceptable. También en ese momento, los avances en la instrumentación endoscópica habían mejorado a tal grado que la laringoscopia directa se había convertido en un medio viable para asegurar la vía aérea por la vía orotraqueal no quirúrgica. A mediados del siglo XX, la traqueotomía, así como la endoscopia y la intubación traqueal no quirúrgica, habían evolucionado de procedimientos raramente utilizados a convertirse en componentes esenciales de las prácticas de anestesiología , medicina de cuidados críticos , medicina de emergencia y laringología .

La intubación traqueal puede estar asociada con complicaciones como dientes rotos o laceraciones de los tejidos de las vías respiratorias superiores . También puede estar asociada con complicaciones potencialmente fatales como la aspiración pulmonar del contenido del estómago que puede resultar en una neumonitis por aspiración química grave y a veces fatal , o una intubación no reconocida del esófago que puede conducir a una anoxia potencialmente fatal . Debido a esto, la posibilidad de dificultad o complicaciones debido a la presencia de una anatomía inusual de las vías respiratorias u otras variables no controladas se evalúa cuidadosamente antes de realizar la intubación traqueal. Siempre debe haber disponibles estrategias alternativas para asegurar las vías respiratorias.

Indicaciones

La intubación traqueal está indicada en diversas situaciones en las que una enfermedad o un procedimiento médico impiden que una persona mantenga las vías respiratorias despejadas, respire y oxigene la sangre. En estas circunstancias, la suplementación de oxígeno mediante una simple mascarilla facial resulta inadecuada.

Nivel de conciencia deprimido

Quizás la indicación más común para la intubación traqueal es la colocación de un conducto a través del cual se puede administrar óxido nitroso o anestésicos volátiles . Los agentes anestésicos generales , los opioides y los fármacos bloqueantes neuromusculares pueden disminuir o incluso abolir el impulso respiratorio . Aunque no es el único medio para mantener una vía aérea permeable durante la anestesia general, la intubación de la tráquea proporciona el medio más confiable de oxigenación y ventilación [1] y el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar. [2]

El daño al cerebro (como por un accidente cerebrovascular masivo , traumatismo craneoencefálico no penetrante , intoxicación o envenenamiento ) puede resultar en un nivel deprimido de conciencia . Cuando esto se vuelve severo hasta el punto de estupor o coma (definido como una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de menos de 8), [3] el colapso dinámico de los músculos extrínsecos de la vía aérea puede obstruir la vía aérea, impidiendo el libre flujo de aire hacia los pulmones. Además, los reflejos protectores de la vía aérea, como la tos y la deglución, pueden estar disminuidos o ausentes. La intubación traqueal a menudo es necesaria para restaurar la permeabilidad (la ausencia relativa de bloqueo) de la vía aérea y proteger el árbol traqueobronquial de la aspiración pulmonar de contenido gástrico. [4]

Hipoxemia

La intubación puede ser necesaria para un paciente con contenido de oxígeno disminuido y saturación de oxígeno de la sangre causada cuando su respiración es inadecuada ( hipoventilación ), suspendida ( apnea ), o cuando los pulmones no pueden transferir suficientes gases a la sangre . [5] Dichos pacientes, que pueden estar despiertos y alertas, suelen estar gravemente enfermos con una enfermedad multisistémica o múltiples lesiones graves . [1] Los ejemplos de tales condiciones incluyen lesión de la columna cervical , fracturas costales múltiples , neumonía grave , síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o casi ahogamiento . Específicamente, se considera la intubación si la presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2 ) es inferior a 60  milímetros de mercurio (mm Hg) mientras respira una concentración inspirada de O 2 ( FIO 2 ) del 50% o mayor. En pacientes con niveles elevados de dióxido de carbono arterial , una presión parcial arterial de CO2 ( PaCO2 ) mayor de 45 mmHg en el contexto de una acidemia motivaría la intubación, especialmente si una serie de mediciones demuestran un empeoramiento de la acidosis respiratoria . Independientemente de los valores de laboratorio, estas pautas siempre se interpretan en el contexto clínico. [6]

Obstrucción de las vías respiratorias

La obstrucción real o inminente de las vías respiratorias es una indicación común para la intubación de la tráquea. La obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal puede ocurrir cuando un cuerpo extraño se aloja en las vías respiratorias; esto es especialmente común en bebés y niños pequeños. Una lesión contundente o penetrante grave en la cara o el cuello puede estar acompañada de hinchazón y un hematoma en expansión , o una lesión en la laringe, la tráquea o los bronquios . La obstrucción de las vías respiratorias también es común en personas que han sufrido inhalación de humo o quemaduras dentro o cerca de las vías respiratorias o epiglotitis . La actividad convulsiva generalizada sostenida y el angioedema son otras causas comunes de obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal que pueden requerir intubación traqueal para asegurar la vía aérea. [1]

Manipulación de la vía aérea

La manipulación diagnóstica o terapéutica de las vías respiratorias (como la broncoscopia, la terapia láser o la colocación de stents en los bronquios ) puede interferir de forma intermitente con la capacidad de respirar; en tales situaciones puede ser necesaria la intubación. [4]

Recién nacidos

Síndromes como el síndrome de dificultad respiratoria , la cardiopatía congénita , el neumotórax y el shock pueden provocar problemas respiratorios en los recién nacidos que requieren intubación endotraqueal y respiración asistida mecánicamente ( ventilación mecánica ). [7] Los recién nacidos también pueden requerir intubación endotraqueal durante la cirugía mientras están bajo anestesia general . [7]

Equipo

Laringoscopios

Mangos de laringoscopio con una variedad de hojas Miller
Mangos de laringoscopio con una variedad de hojas Miller (adulto grande, adulto pequeño, niño, lactante y recién nacido)
Mangos de laringoscopio con una variedad de hojas Macintosh
Mango de laringoscopio con una variedad de hojas Macintosh (adulto grande, adulto pequeño, niño, lactante y recién nacido)
Laringoscopia

La gran mayoría de las intubaciones traqueales implican el uso de un instrumento de visualización de un tipo u otro. El laringoscopio convencional moderno consta de un mango que contiene baterías que alimentan una luz y un juego de hojas intercambiables , que son rectas o curvas. Este dispositivo está diseñado para permitir que el laringoscopista vea directamente la laringe. Debido a la amplia disponibilidad de tales dispositivos, la técnica de intubación a ciegas [8] de la tráquea rara vez se practica hoy en día, aunque todavía puede ser útil en ciertas situaciones de emergencia, como desastres naturales o provocados por el hombre. [9] En el entorno de emergencia prehospitalaria, la intubación digital puede ser necesaria si el paciente está en una posición que hace imposible la laringoscopia directa. Por ejemplo, un paramédico puede utilizar la intubación digital si el paciente está atrapado en una posición invertida en un vehículo después de una colisión de vehículos de motor con un tiempo de extricación prolongado.

La decisión de utilizar una hoja de laringoscopio recta o curva depende en parte de las características anatómicas específicas de la vía aérea y en parte de la experiencia personal y la preferencia del laringoscopista. La hoja Miller, que se caracteriza por su forma recta y alargada con una punta curva, se emplea con frecuencia en pacientes con una anatomía de la vía aérea complicada, como aquellos con una apertura bucal limitada o una laringe alta. Su diseño permite la visualización directa de la epiglotis, lo que facilita la exposición glótica precisa. [10] Por el contrario, la hoja Macintosh, con su configuración curva que recuerda a las letras "C" o "J", se prefiere en las intubaciones de rutina para pacientes con una anatomía de la vía aérea normal. Su diseño curvo permite la laringoscopia indirecta, lo que proporciona una mejor visualización de las cuerdas vocales y la glotis en la mayoría de los pacientes adultos. [11]

La elección entre las palas Miller y Macintosh está influenciada por consideraciones anatómicas específicas y las preferencias del laringoscopista. Mientras que la pala Macintosh es la pala de laringoscopio curva más utilizada, la pala Miller es la opción preferida para la intubación con pala recta. Ambas palas están disponibles en varios tamaños, que van desde el tamaño 0 (infante) hasta el tamaño 4 (adulto grande), para atender a pacientes de diferentes edades y anatomías. Además, existe una gran variedad de palas especiales con características únicas, incluidos espejos para una mejor visualización y puertos para la administración de oxígeno, utilizados principalmente por anestesistas y otorrinolaringólogos en quirófanos. [12] [10]

Los laringoscopios de fibra óptica se han vuelto cada vez más accesibles desde la década de 1990. A diferencia del laringoscopio convencional, estos dispositivos permiten al laringoscopista ver indirectamente la laringe. Esto proporciona una ventaja significativa en situaciones en las que el operador necesita ver alrededor de una curva aguda para visualizar la glotis y hacer frente a intubaciones que de otro modo serían difíciles. Los videolaringoscopios son laringoscopios de fibra óptica especializados que utilizan un sensor de cámara de video digital para permitir que el operador vea la glotis y la laringe en un monitor de video. [13] [14] Otros dispositivos "no invasivos" que se pueden emplear para ayudar en la intubación traqueal son la vía aérea con mascarilla laríngea [15] (utilizada como un conducto para la colocación del tubo endotraqueal) y el Airtraq . [16]

Estiletes

Un estilete de tubo endotraqueal
Un estilete de tubo endotraqueal, útil para facilitar la intubación orotraqueal.

Un estilete de intubación es un alambre de metal maleable diseñado para insertarse en el tubo endotraqueal para que el tubo se adapte mejor a la anatomía de las vías respiratorias superiores de un individuo específico. Este dispositivo se utiliza comúnmente en las laringoscopias difíciles. Al igual que con las hojas de los laringoscopios, también hay varios tipos de estiletes disponibles, [17] como el estilete Verathon, que está diseñado específicamente para seguir el ángulo de 60° de la hoja del videolaringoscopio GlideScope. [18]

El introductor de tubo traqueal de Eschmann (también conocido como "bujía elástica de goma") es un tipo especializado de estilete que se utiliza para facilitar la intubación difícil. [19] Este dispositivo flexible tiene 60 cm (24 pulgadas) de longitud, 15 French (5 mm de diámetro) con un pequeño ángulo de "palo de hockey" en el extremo más alejado. A diferencia de un estilete de intubación tradicional, el introductor de tubo traqueal de Eschmann se inserta normalmente directamente en la tráquea y luego se utiliza como una guía sobre la que se puede pasar el tubo endotraqueal (de manera análoga a la técnica de Seldinger ). Como el introductor de tubo traqueal de Eschmann es considerablemente menos rígido que un estilete convencional, esta técnica se considera un medio relativamente atraumático de intubación traqueal. [20] [21]

El intercambiador de tubos traqueales es un catéter hueco , de 56 a 81 cm (22,0 a 31,9 pulgadas) de longitud, que se puede utilizar para la extracción y el reemplazo de tubos traqueales sin necesidad de laringoscopia. [22] El catéter de intercambio de vías respiratorias de Cook (CAEC) es otro ejemplo de este tipo de catéter; este dispositivo tiene un lumen central (canal hueco) a través del cual se puede administrar oxígeno . [23] Los catéteres de intercambio de vías respiratorias son catéteres huecos largos que a menudo tienen conectores para ventilación a chorro, ventilación manual o insuflación de oxígeno. También es posible conectar el catéter a un capnógrafo para realizar la monitorización respiratoria.

El estilete iluminado es un dispositivo que emplea el principio de transiluminación para facilitar la intubación orotraqueal a ciegas (una técnica de intubación en la que el laringoscopista no ve la glotis). [24]

Tubos traqueales

un tubo endotraqueal con manguito
Un tubo endotraqueal con manguito, construido de cloruro de polivinilo.
Un tubo endotraqueal de doble luz de Carlens
Un tubo endotraqueal de doble luz Carlens, utilizado para operaciones quirúrgicas torácicas como la lobectomía VATS

Un tubo traqueal es un catéter que se inserta en la tráquea con el propósito principal de establecer y mantener una vía aérea permeable (abierta y sin obstrucciones). Los tubos traqueales se utilizan con frecuencia para el manejo de las vías respiratorias en los entornos de anestesia general, cuidados intensivos, ventilación mecánica y medicina de emergencia. Hay muchos tipos diferentes de tubos traqueales disponibles, adecuados para diferentes aplicaciones específicas. Un tubo endotraqueal es un tipo específico de tubo traqueal que casi siempre se inserta a través de la boca (orotraqueal) o la nariz (nasotraqueal). Es un conducto respiratorio diseñado para colocarse en las vías respiratorias de pacientes gravemente heridos, enfermos o anestesiados para realizar una ventilación mecánica con presión positiva de los pulmones y prevenir la posibilidad de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias. [25] El tubo endotraqueal tiene un accesorio diseñado para conectarse a una fuente de gas presurizado, como oxígeno. En el otro extremo hay un orificio a través del cual se dirigen dichos gases a los pulmones y también puede incluir un globo (denominado manguito). La punta del tubo endotraqueal se coloca por encima de la carina (antes de que la tráquea se divida en cada pulmón) y se sella dentro de la tráquea para que los pulmones puedan ventilarse por igual. [25] Un tubo de traqueotomía es otro tipo de tubo traqueal; este tubo de metal o plástico curvo de 50 a 75 milímetros de largo (2,0 a 3,0 pulgadas) se inserta en un estoma de traqueotomía o una incisión de cricotirotomía. [26]

Los tubos traqueales se pueden utilizar para asegurar el intercambio adecuado de oxígeno y dióxido de carbono , para suministrar oxígeno en concentraciones más altas que las que se encuentran en el aire o para administrar otros gases como helio , [27] óxido nítrico , [28] óxido nitroso, xenón , [29] o ciertos agentes anestésicos volátiles como desflurano , isoflurano o sevoflurano . También se pueden utilizar como vía de administración de ciertos medicamentos como broncodilatadores , corticosteroides inhalados y fármacos utilizados en el tratamiento del paro cardíaco como atropina , epinefrina , lidocaína y vasopresina . [2]

Originalmente fabricados con caucho de látex , [30] la mayoría de los tubos endotraqueales modernos de hoy en día están construidos con cloruro de polivinilo . También hay disponibles tubos construidos con caucho de silicona , caucho de silicona reforzado con alambre o acero inoxidable para aplicaciones especiales. Para uso humano, los tubos varían en tamaño de 2 a 10,5 mm (0,1 a 0,4 pulgadas) de diámetro interno. El tamaño se elige en función del tamaño corporal del paciente, y los tamaños más pequeños se utilizan para bebés y niños. La mayoría de los tubos endotraqueales tienen un manguito inflable para sellar el árbol traqueobronquial contra fugas de gases respiratorios y aspiración pulmonar de contenido gástrico, sangre, secreciones y otros fluidos. También hay tubos sin manguito disponibles, aunque su uso se limita principalmente a los niños (en los niños pequeños, el cartílago cricoides es la porción más estrecha de la vía aérea y generalmente proporciona un sellado adecuado para la ventilación mecánica). [13]

Además de los tubos endotraqueales con o sin manguito, también se encuentran disponibles tubos endotraqueales preformados. Los tubos RAE orales y nasales (que reciben su nombre de los inventores Ring, Adair y Elwyn) son los tubos preformados más utilizados. [31]

Existen distintos tipos de tubos endobronquiales de doble luz que tienen canales endobronquiales y endotraqueales (tubos de Carlens, White y Robertshaw). Estos tubos suelen ser coaxiales , con dos canales y dos aberturas independientes. Incorporan una luz endotraqueal que termina en la tráquea y una luz endobronquial, cuya punta distal se coloca a 1-2 cm dentro del bronquio principal derecho o izquierdo. También existe el tubo Univent, que tiene una sola luz traqueal y un bloqueador endobronquial integrado . Estos tubos permiten ventilar ambos pulmones o cualquiera de ellos de forma independiente. La ventilación de un solo pulmón (que permite que el pulmón del lado operatorio colapse) puede ser útil durante la cirugía torácica , ya que puede facilitar la visión y el acceso del cirujano a otras estructuras relevantes dentro de la cavidad torácica . [32]

Los tubos endotraqueales "blindados" son tubos de caucho de silicona reforzados con alambre y con manguito. Son mucho más flexibles que los tubos de cloruro de polivinilo, pero son difíciles de comprimir o doblar. Esto puede hacerlos útiles para situaciones en las que se prevé que la tráquea permanecerá intubada durante un período prolongado, o si el cuello permanecerá flexionado durante la cirugía. La mayoría de los tubos blindados tienen una curva Magill, pero también hay disponibles tubos RAE blindados preformados. Otro tipo de tubo endotraqueal tiene cuatro pequeñas aberturas justo por encima del manguito inflable, que se pueden utilizar para la succión de la tráquea o la administración de medicamentos intratraqueales si es necesario. Otros tubos (como el tubo Bivona Fome-Cuf) están diseñados específicamente para su uso en cirugía láser dentro y alrededor de las vías respiratorias. [33]

Métodos para confirmar la colocación del tubo

Tubo endotraqueal en buena posición en la radiografía de tórax. La flecha marca la punta.
Un tubo endotraqueal no es lo suficientemente profundo. La flecha marca la punta.

Ningún método para confirmar la colocación del tubo traqueal ha demostrado ser 100% confiable. En consecuencia, el uso de múltiples métodos para confirmar la colocación correcta del tubo ahora se considera ampliamente como el estándar de atención . [34] Dichos métodos incluyen la visualización directa cuando la punta del tubo pasa a través de la glotis, o la visualización indirecta del tubo traqueal dentro de la tráquea utilizando un dispositivo como un broncoscopio. Con un tubo traqueal colocado correctamente, se escucharán sonidos respiratorios bilaterales iguales al escuchar el tórax con un estetoscopio, y ningún sonido al escuchar el área sobre el estómago . Se evidenciará un ascenso y descenso bilaterales iguales de la pared torácica con excursiones ventilatorias. También se evidenciará una pequeña cantidad de vapor de agua dentro del lumen del tubo con cada exhalación y no habrá contenido gástrico en el tubo traqueal en ningún momento. [33]

Idealmente, al menos uno de los métodos utilizados para confirmar la colocación del tubo traqueal será un instrumento de medición . La capnografía de forma de onda ha surgido como el estándar de oro para la confirmación de la colocación del tubo dentro de la tráquea. Otros métodos que dependen de los instrumentos incluyen el uso de un detector colorimétrico de dióxido de carbono al final de la espiración, un bulbo esofágico autoinflable o un dispositivo de detección esofágica. [35] La punta distal de un tubo traqueal colocado correctamente se ubicará en la tráquea media, aproximadamente 2 cm (1 pulgada) por encima de la bifurcación de la carina; esto se puede confirmar mediante una radiografía de tórax . Si se inserta demasiado lejos en la tráquea (más allá de la carina), es probable que la punta del tubo traqueal esté dentro del bronquio principal derecho , una situación a menudo denominada "intubación del tronco principal derecho". En esta situación, el pulmón izquierdo puede ser incapaz de participar en la ventilación, lo que puede conducir a una disminución del contenido de oxígeno debido al desajuste entre la ventilación y la perfusión . [36]

Situaciones especiales

Emergencias

La intubación traqueal en situaciones de urgencia puede resultar difícil con el broncoscopio de fibra óptica debido a la presencia de sangre, vómitos o secreciones en las vías respiratorias y a la escasa cooperación del paciente. Por este motivo, los pacientes con lesiones faciales importantes, obstrucción completa de las vías respiratorias superiores, ventilación gravemente disminuida o hemorragia profusa de las vías respiratorias superiores son malos candidatos para la intubación con fibrobroncoscopio. [37] La ​​intubación con fibrobroncoscopio bajo anestesia general normalmente requiere dos personas expertas. [38] Se han descrito tasas de éxito de tan solo el 83-87 % utilizando técnicas de fibrobroncoscopio en el servicio de urgencias, y se ha observado una hemorragia nasal significativa en hasta el 22 % de los pacientes. [39] [40] Estos inconvenientes limitan un poco el uso de la fibrobroncoscopio en situaciones de urgencia y emergencia. [41] [42]

El personal experimentado en laringoscopia directa no siempre está disponible de inmediato en ciertos entornos que requieren una intubación traqueal de emergencia. Por esta razón, se han diseñado dispositivos especializados para actuar como puentes hacia una vía aérea definitiva. Dichos dispositivos incluyen la vía aérea con mascarilla laríngea, la vía aérea orofaríngea con manguito y el combitubo esofágico-traqueal ( Combitube ). [43] [44] Otros dispositivos como los estiletes rígidos, la varilla de luz (una técnica a ciegas) y los estiletes rígidos indirectos de fibra óptica, como el endoscopio Bullard, el endoscopio Upsher y el WuScope también se pueden utilizar como alternativas a la laringoscopia directa. Cada uno de estos dispositivos tiene su propio conjunto único de beneficios y desventajas, y ninguno de ellos es eficaz en todas las circunstancias. [17]

Inducción e intubación de secuencia rápida

Laringoscopios preparados en un quirófano de urgencias
Laringoscopios preparados para anestesia de emergencia

La inducción e intubación de secuencia rápida (RSI) es un método particular de inducción de la anestesia general, que se emplea comúnmente en operaciones de emergencia y otras situaciones en las que se supone que los pacientes tienen el estómago lleno. El objetivo de la RSI es minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar de contenido gástrico durante la inducción de la anestesia general y la intubación traqueal posterior. [34] La RSI tradicionalmente implica la preoxigenación de los pulmones con una máscara de oxígeno ajustada firmemente, seguida de la administración secuencial de un agente inductor del sueño intravenoso y un fármaco bloqueador neuromuscular de acción rápida, como rocuronio , succinilcolina o besilato de cisatracurio , antes de la intubación de la tráquea. [45]

Una diferencia importante entre la RSI y la intubación traqueal de rutina es que el médico no asiste manualmente la ventilación de los pulmones después del inicio de la anestesia general y el cese de la respiración , hasta que se ha intubado la tráquea y se ha inflado el manguito. Otra característica clave de la RSI es la aplicación de " presión cricoidea " manual al cartílago cricoides, a menudo denominada "maniobra de Sellick", antes de la instrumentación de la vía aérea y la intubación de la tráquea. [34]

Nombrada en honor al anestesista británico Brian Arthur Sellick (1918-1996) quien describió por primera vez el procedimiento en 1961, [46] el objetivo de la presión cricoidea es minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar de contenido gástrico. La presión cricoidea ha sido ampliamente utilizada durante la RSI durante casi cincuenta años, a pesar de la falta de evidencia convincente para apoyar esta práctica. [47] El artículo inicial de Sellick se basó en un tamaño de muestra pequeño en un momento en que los volúmenes corrientes altos , la posición cabeza abajo y la anestesia barbitúrica eran la regla. [48] A partir de alrededor de 2000, se ha acumulado un cuerpo significativo de evidencia que cuestiona la efectividad de la presión cricoidea. La aplicación de presión cricoidea puede de hecho desplazar el esófago lateralmente [49] en lugar de comprimirlo como lo describe Sellick. La presión cricoidea también puede comprimir la glotis, lo que puede obstruir la vista del laringoscopista y, de hecho, causar un retraso en asegurar la vía aérea. [50]

La presión cricoidea se confunde a menudo con la maniobra "BURP" (presión hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha). [51] Si bien ambas implican una presión digital en el aspecto anterior (frente) del aparato laríngeo, el propósito de la última es mejorar la visión de la glotis durante la laringoscopia y la intubación traqueal, en lugar de prevenir la regurgitación. [52] Tanto la presión cricoidea como la maniobra BURP tienen el potencial de empeorar la laringoscopia. [53]

La RSI también se puede utilizar en situaciones de emergencia prehospitalarias cuando un paciente está consciente pero la insuficiencia respiratoria es inminente (como en un trauma extremo). Este procedimiento lo realizan habitualmente los paramédicos de vuelo. Los paramédicos de vuelo suelen utilizar la RSI para intubar antes del traslado porque la intubación en una aeronave de ala fija o de ala giratoria en movimiento es extremadamente difícil de realizar debido a factores ambientales. El paciente quedará paralizado e intubado en tierra antes del traslado en avión.

Cricotirotomía

En la cricotirotomía, la incisión o punción se realiza a través de la membrana cricotiroidea entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides.
En la cricotirotomía, la incisión o punción se realiza a través de la membrana cricotiroidea entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides.
Kit de cricotirotomía
Kit de cricotirotomía

La cricotirotomía es una incisión que se realiza a través de la piel y la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones que ponen en peligro la vida, como la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, el angioedema o un traumatismo facial masivo. [54] La cricotirotomía casi siempre se realiza como último recurso en casos en los que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada. La cricotirotomía es más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones. [55]

El método más fácil para realizar esta técnica es la cricotirotomía con aguja (también conocida como cricotirotomía dilatatoria percutánea ), en la que se utiliza un catéter intravenoso de gran calibre ( calibre 12-14 ) para perforar la membrana cricotiroidea. [56] Luego se puede administrar oxígeno a través de este catéter mediante insuflación a chorro . Sin embargo, si bien la cricotirotomía con aguja puede salvar vidas en circunstancias extremas, esta técnica solo está destinada a ser una medida temporaria hasta que se pueda establecer una vía aérea definitiva. [57] Si bien la cricotirotomía con aguja puede proporcionar una oxigenación adecuada, el pequeño diámetro del catéter de cricotirotomía es insuficiente para la eliminación de dióxido de carbono (ventilación). Después de una hora de oxigenación apneica a través de una cricotirotomía con aguja, se puede esperar una PaCO 2 de más de 250 mm Hg y un pH arterial de menos de 6,72, a pesar de una saturación de oxígeno del 98% o más. [58] Se puede establecer una vía aérea más definitiva realizando una cricotirotomía quirúrgica, en la que se puede insertar un tubo endotraqueal o un tubo de traqueotomía de 5 a 6 mm (0,20 a 0,24 pulgadas) a través de una incisión más grande. [59]

Varios fabricantes comercializan kits de cricotirotomía preenvasados ​​que permiten utilizar una técnica de dilatación percutánea guiada por alambre (Seldinger) o la técnica quirúrgica clásica para insertar un catéter de cloruro de polivinilo a través de la membrana cricotiroidea. Los kits pueden almacenarse en los departamentos de urgencias y quirófanos de los hospitales, así como en ambulancias y otros entornos prehospitalarios seleccionados. [60]

Traqueotomía

Diagrama de un tubo de traqueotomía en la tráquea.
Diagrama de un tubo de traqueotomía en la tráquea:
1 - Cuerdas vocales
2 - Cartílago tiroides
3 - Cartílago cricoides
4 - Anillos traqueales
5 - Manguito de balón

La traqueotomía consiste en hacer una incisión en la parte frontal del cuello y abrir una vía aérea directa a través de una incisión en la tráquea. La abertura resultante puede servir independientemente como vía aérea o como sitio para insertar un tubo de traqueotomía; este tubo permite que una persona respire sin el uso de su nariz o boca. La abertura puede hacerse con un bisturí o una aguja (conocidas como técnicas quirúrgicas [59] y percutáneas [61] respectivamente) y ambas técnicas se utilizan ampliamente en la práctica actual. Para limitar el riesgo de daño a los nervios laríngeos recurrentes (los nervios que controlan la laringe ), la traqueotomía se realiza lo más alto posible en la tráquea. Si solo uno de estos nervios está dañado, la voz del paciente puede verse afectada ( disfonía ); si ambos nervios están dañados, el paciente no podrá hablar ( afonía ). En el contexto agudo, las indicaciones para la traqueotomía son similares a las de la cricotirotomía. En el contexto crónico, las indicaciones para la traqueotomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica a largo plazo y la eliminación de secreciones traqueales (por ejemplo, pacientes comatosos o cirugía extensa que involucra la cabeza y el cuello). [62] [63]

Niños

Un bebé prematuro, intubado y que requiere ventilación mecánica.
Un bebé prematuro que pesa 990 gramos (35 onzas), intubado y que requiere ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Existen diferencias significativas en la anatomía de las vías respiratorias y la fisiología respiratoria entre niños y adultos, y estas se tienen en cuenta cuidadosamente antes de realizar la intubación traqueal de cualquier paciente pediátrico . Las diferencias, que son bastante significativas en los bebés, desaparecen gradualmente a medida que el cuerpo humano se acerca a una edad madura y al índice de masa corporal . [64]

En el caso de los lactantes y los niños pequeños, la intubación orotraqueal es más sencilla que la vía nasotraqueal. La intubación nasotraqueal conlleva el riesgo de desprendimiento de adenoides y hemorragia nasal. A pesar de la mayor dificultad, la vía de intubación nasotraqueal es preferible a la intubación orotraqueal en niños sometidos a cuidados intensivos y que requieren una intubación prolongada porque esta vía permite una fijación más segura del tubo. Al igual que en el caso de los adultos, existen varios dispositivos especialmente diseñados para ayudar en la intubación traqueal difícil en los niños. [65] [66] [67] [68] La confirmación de la posición adecuada del tubo traqueal se realiza como en el caso de los pacientes adultos. [69]

Debido a que las vías respiratorias de un niño son estrechas, una pequeña cantidad de hinchazón glótica o traqueal puede producir una obstrucción crítica. Insertar un tubo que sea demasiado grande en relación con el diámetro de la tráquea puede causar hinchazón. Por el contrario, insertar un tubo que sea demasiado pequeño puede resultar en la incapacidad de lograr una ventilación con presión positiva efectiva debido al escape retrógrado de gas a través de la glotis y hacia afuera por la boca y la nariz (lo que a menudo se denomina una "fuga" alrededor del tubo). Una fuga excesiva generalmente se puede corregir insertando un tubo más grande o un tubo con manguito. [70]

La punta de un tubo traqueal correctamente colocado estará en la mitad de la tráquea, entre las clavículas en una radiografía de tórax anteroposterior . El diámetro correcto del tubo es el que produce una pequeña fuga a una presión de aproximadamente 25 cm (10 pulgadas) de agua. Se estima que el diámetro interno apropiado para el tubo endotraqueal es aproximadamente el mismo diámetro que el dedo meñique del niño. La longitud apropiada para el tubo endotraqueal se puede estimar duplicando la distancia desde la esquina de la boca del niño hasta el canal auditivo . Para los bebés prematuros , un diámetro interno de 2,5 mm (0,1 pulgadas) es un tamaño apropiado para el tubo traqueal. Para los bebés de edad gestacional normal , un diámetro interno de 3 mm (0,12 pulgadas) es un tamaño apropiado. Para los niños de 1 año de edad y mayores con una alimentación normal, se utilizan dos fórmulas para estimar el diámetro y la profundidad adecuados para la intubación traqueal. El diámetro interno del tubo en mm es (edad del paciente en años + 16) / 4, mientras que la profundidad adecuada de inserción en cm es 12 + (edad del paciente en años / 2). [33]

Bebés recién nacidos

La aspiración endotraqueal se utiliza a menudo durante la intubación de recién nacidos para reducir el riesgo de obstrucción del tubo debido a secreciones, colapso pulmonar y para reducir el dolor. [7] La ​​aspiración se utiliza a veces a intervalos programados específicamente, "según sea necesario", y con menor frecuencia. Se necesitan más investigaciones para determinar el programa de aspiración más eficaz o la frecuencia de aspiración en lactantes intubados. [7]

En los recién nacidos, antes se recomendaba el oxígeno de flujo libre durante la intubación; sin embargo, como no hay evidencia de su beneficio, las directrices del NRP de 2011 ya no lo recomiendan. [71]

Predecir la dificultad

Un niño con un ameloblastoma masivo en la mandíbula.
Se prevé que la intubación traqueal sea difícil en este niño con un ameloblastoma masivo.

La intubación traqueal no es un procedimiento sencillo y las consecuencias de su fracaso son graves. Por lo tanto, se evalúa cuidadosamente al paciente para detectar posibles dificultades o complicaciones de antemano. Esto implica tomar la historia clínica del paciente y realizar un examen físico , cuyos resultados se pueden puntuar en uno de varios sistemas de clasificación. El procedimiento quirúrgico propuesto (p. ej., cirugía que involucra la cabeza y el cuello, o cirugía bariátrica ) puede llevar a uno a anticipar dificultades con la intubación. [34] Muchas personas tienen una anatomía inusual de las vías respiratorias, como aquellas que tienen un movimiento limitado de su cuello o mandíbula, o aquellas que tienen tumores, hinchazón profunda debido a una lesión o alergia , anomalías del desarrollo de la mandíbula o exceso de tejido graso en la cara y el cuello. Usando técnicas laringoscópicas convencionales, la intubación de la tráquea puede ser difícil o incluso imposible en estos pacientes. Es por eso que todas las personas que realizan la intubación traqueal deben estar familiarizadas con técnicas alternativas para asegurar la vía aérea. El uso del broncoscopio de fibra óptica flexible y dispositivos similares se ha convertido en una de las técnicas preferidas en el manejo de estos casos. Sin embargo, estos dispositivos requieren un conjunto de habilidades diferente al empleado para la laringoscopia convencional y son costosos de comprar, mantener y reparar. [72]

Al tomar la historia clínica del paciente, se le pregunta al sujeto sobre cualquier signo o síntoma significativo , como dificultad para hablar o dificultad para respirar . Estos pueden sugerir lesiones obstructivas en varias ubicaciones dentro de la vía aérea superior, la laringe o el árbol traqueobronquial. Un historial de cirugía previa (p. ej., fusión cervical previa ), lesión, radioterapia o tumores que afecten la cabeza, el cuello y la parte superior del tórax también pueden proporcionar pistas sobre una intubación potencialmente difícil. También se anotan las experiencias previas con intubación traqueal, especialmente intubación difícil, intubación de duración prolongada (p. ej., unidad de cuidados intensivos) o traqueotomía previa. [34]

Es importante realizar un examen físico detallado de las vías respiratorias, en particular: [73]

  • el rango de movimiento de la columna cervical : el sujeto debe poder inclinar la cabeza hacia atrás y luego hacia adelante de manera que el mentón toque el pecho.
  • el rango de movimiento de la mandíbula ( articulación temporomandibular ): tres de los dedos del sujeto deben poder caber entre los incisivos superiores e inferiores.
  • el tamaño y la forma de la mandíbula superior e inferior , buscando especialmente problemas como hipoplasia maxilar (una mandíbula superior subdesarrollada), micrognatia (una mandíbula anormalmente pequeña) o retrognatia (desalineación de la mandíbula superior e inferior).
  • La distancia tiromentoniana : tres dedos del sujeto deben poder caber entre la nuez de Adán y el mentón.
  • el tamaño y la forma de la lengua y el paladar en relación con el tamaño de la boca.
  • los dientes, observando especialmente la presencia de incisivos maxilares prominentes, dientes flojos o dañados o coronas .

Se han desarrollado muchos sistemas de clasificación en un esfuerzo por predecir la dificultad de la intubación traqueal, incluido el sistema de clasificación de Cormack-Lehane , [74] la Escala de dificultad de intubación (IDS), [75] y la puntuación de Mallampati . [76] La puntuación de Mallampati se extrae de la observación de que el tamaño de la base de la lengua influye en la dificultad de la intubación. Se determina observando la anatomía de la boca y, en particular, la visibilidad de la base de la úvula palatina , los pilares fauciales y el paladar blando . Aunque estos sistemas de puntuación médica pueden ayudar en la evaluación de los pacientes, no se puede confiar en una única puntuación o combinación de puntuaciones para detectar específicamente a todos y solo a aquellos pacientes que son difíciles de intubar. [77] [78] Además, un estudio de anestesiólogos experimentados, sobre el sistema de clasificación Cormack-Lehane ampliamente utilizado, encontró que no puntuaban a los mismos pacientes de manera consistente a lo largo del tiempo, y que solo el 25% podía definir correctamente los cuatro grados del sistema de clasificación Cormack-Lehane ampliamente utilizado. [79] En determinadas circunstancias de emergencia (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico grave o sospecha de lesión de la columna cervical), puede ser imposible utilizar plenamente estos exámenes físicos y los diversos sistemas de clasificación para predecir la dificultad de la intubación traqueal. [80] Una revisión sistemática Cochrane examinó la sensibilidad y especificidad de varias pruebas de cabecera que se utilizan habitualmente para predecir la dificultad en el manejo de las vías respiratorias. [81] En tales casos, deben estar fácilmente disponibles técnicas alternativas para asegurar las vías respiratorias. [82]

Complicaciones

La intubación traqueal se considera generalmente el mejor método para el manejo de las vías respiratorias en una amplia variedad de circunstancias, ya que proporciona el medio más confiable de oxigenación y ventilación y el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar. [2] Sin embargo, la intubación traqueal requiere una gran experiencia clínica para dominarla [83] y pueden surgir complicaciones graves incluso cuando se realiza correctamente. [84]

Para que la intubación orotraqueal sea sencilla, deben estar presentes cuatro características anatómicas: apertura bucal adecuada (rango completo de movimiento de la articulación temporomandibular), espacio faríngeo suficiente (determinado mediante el examen de la parte posterior de la boca ), espacio submandibular suficiente (distancia entre el cartílago tiroides y el mentón, el espacio en el que se debe desplazar la lengua para que el laringoscopista pueda ver la glotis) y extensión adecuada de la columna cervical en la articulación atlantooccipital. Si alguna de estas variables está comprometida de alguna manera, se debe esperar que la intubación sea difícil. [84]

Las complicaciones menores son comunes después de la laringoscopia y la inserción de un tubo orotraqueal. Estas suelen ser de corta duración, como dolor de garganta, laceraciones de los labios o las encías u otras estructuras dentro de las vías respiratorias superiores, dientes astillados, fracturados o desprendidos y lesiones nasales. Otras complicaciones que son comunes pero potencialmente más graves incluyen ritmo cardíaco acelerado o irregular , presión arterial alta , presión intracraneal e intraocular elevada y broncoespasmo . [84]

Las complicaciones más graves incluyen laringoespasmo , perforación de la tráquea o el esófago , aspiración pulmonar de contenido gástrico u otros cuerpos extraños, fractura o dislocación de la columna cervical, la articulación temporomandibular o los cartílagos aritenoides , disminución del contenido de oxígeno, aumento del dióxido de carbono arterial y debilidad de las cuerdas vocales . [84] Además de estas complicaciones, la intubación traqueal por vía nasal conlleva un riesgo de desprendimiento de adenoides y sangrado nasal potencialmente grave. [39] [40] Las tecnologías más nuevas, como la laringoscopia de fibra óptica flexible, han tenido mejores resultados en la reducción de la incidencia de algunas de estas complicaciones, aunque la causa más frecuente de traumatismo por intubación sigue siendo la falta de habilidad por parte del laringoscopista. [84]

Las complicaciones también pueden ser graves y duraderas o permanentes, como daño de las cuerdas vocales, perforación esofágica y absceso retrofaríngeo , intubación bronquial o lesión nerviosa. Incluso pueden poner en peligro la vida de forma inmediata, como laringoespasmo y edema pulmonar por presión negativa (líquido en los pulmones), aspiración, intubación esofágica no reconocida o desconexión o desprendimiento accidental del tubo traqueal. [84] Las complicaciones potencialmente fatales asociadas con mayor frecuencia a la intubación prolongada o la traqueotomía incluyen la comunicación anormal entre la tráquea y las estructuras cercanas, como la arteria innominada ( fístula traqueoinnominada ) o el esófago ( fístula traqueoesofágica ). Otras complicaciones significativas incluyen obstrucción de las vías respiratorias debido a la pérdida de rigidez traqueal , neumonía asociada al respirador y estrechamiento de la glotis o la tráquea. [33] La presión del manguito se controla cuidadosamente para evitar complicaciones por inflado excesivo, muchas de las cuales se pueden atribuir a una presión excesiva del manguito que restringe el suministro de sangre a la mucosa traqueal. [85] [86] Un estudio español de 2000 sobre traqueotomía percutánea en la cama del paciente informó tasas generales de complicaciones del 10 al 15 % y una mortalidad del procedimiento del 0 %, [61] que es comparable a las de otras series informadas en la literatura de los Países Bajos [87] y los Estados Unidos. [88]

La incapacidad de asegurar la vía aérea, con la consiguiente falla de la oxigenación y la ventilación, es una complicación potencialmente mortal que, si no se corrige de inmediato, conduce a una disminución del contenido de oxígeno , daño cerebral, colapso cardiovascular y muerte. [84] Cuando se realiza de forma incorrecta, las complicaciones asociadas (p. ej., intubación esofágica no reconocida) pueden ser rápidamente fatales. [89] Sin la formación y la experiencia adecuadas, la incidencia de dichas complicaciones es alta. [2] El caso de Andrew Davis Hughes, de Emerald Isle, Carolina del Norte, es un caso ampliamente conocido en el que el paciente fue intubado de forma incorrecta y, debido a la falta de oxígeno, sufrió un daño cerebral grave y murió. Por ejemplo, entre los paramédicos de varias comunidades urbanas de los Estados Unidos, se ha informado que la intubación esofágica o hipofaríngea no reconocida es del 6% [90] [91] al 25%. [89] Aunque no es común, donde se permite a los técnicos médicos de emergencia básicos intubar, las tasas de éxito informadas son tan bajas como el 51%. [92] En un estudio, casi la mitad de los pacientes con tubos traqueales mal colocados murieron en la sala de emergencias. [89] Debido a esto, las Pautas para la reanimación cardiopulmonar de la Asociación Estadounidense del Corazón han restado importancia al papel de la intubación traqueal a favor de otras técnicas de manejo de las vías respiratorias, como la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, la vía aérea con mascarilla laríngea y el Combitube. [2] Estudios de mayor calidad demuestran evidencia favorable para este cambio, ya que no han demostrado ningún beneficio neurológico o de supervivencia con la intubación endotraqueal sobre los dispositivos de vía aérea supraglóticos (mascarilla laríngea o Combitube). [93]

Una complicación, la intubación no intencional y no reconocida del esófago, es común (hasta un 25% en manos de personal inexperto) [89] y es probable que tenga un resultado perjudicial o incluso fatal. En tales casos, el oxígeno se administra inadvertidamente al estómago, desde donde no puede ser absorbido por el sistema circulatorio , en lugar de a los pulmones. Si esta situación no se identifica y corrige de inmediato, se producirá la muerte por anoxia cerebral y cardíaca.

De 4.460 reclamaciones en la base de datos del Proyecto de Reclamaciones Cerradas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), 266 (aproximadamente el 6%) fueron por lesiones de las vías respiratorias. De estos 266 casos, el 87% de las lesiones fueron temporales, el 5% fueron permanentes o incapacitantes y el 8% resultaron en muerte. La intubación difícil, la edad mayor de 60 años y el género femenino se asociaron con reclamaciones por perforación del esófago o la faringe. Los signos tempranos de perforación estuvieron presentes en solo el 51% de las reclamaciones por perforación, mientras que las secuelas tardías ocurrieron en el 65%. [94]

Durante las pandemias de SARS y COVID-19 , se ha utilizado la intubación traqueal con un respirador en casos graves en los que el paciente tiene dificultades para respirar. Realizar el procedimiento conlleva el riesgo de que el cuidador se infecte. [95] [96] [97]

Alternativas

Aunque ofrece el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar, la intubación traqueal no es el único medio para mantener una vía aérea permeable. Las técnicas alternativas para el manejo de las vías respiratorias y el suministro de oxígeno, anestésicos volátiles u otros gases respiratorios incluyen la vía aérea con mascarilla laríngea , i-gel, vía aérea orofaríngea con manguito, presión positiva continua en la vía aérea (máscara CPAP), mascarilla nasal BiPAP , mascarilla facial simple y cánula nasal. [98]

La anestesia general se administra a menudo sin intubación traqueal en casos seleccionados en los que el procedimiento es de corta duración o en los que la profundidad de la anestesia no es suficiente para causar un compromiso significativo de la función ventilatoria. Incluso en el caso de procedimientos más invasivos o de mayor duración, se puede administrar anestesia general sin intubar la tráquea, siempre que se seleccione cuidadosamente a los pacientes y la relación riesgo-beneficio sea favorable (es decir, se cree que los riesgos asociados con una vía aérea desprotegida son menores que los riesgos de intubar la tráquea). [98]

El manejo de la vía aérea se puede clasificar en técnicas cerradas o abiertas según el sistema de ventilación utilizado. La intubación traqueal es un ejemplo típico de técnica cerrada, ya que la ventilación se realiza mediante un circuito cerrado. Existen varias técnicas abiertas, como la ventilación espontánea, la ventilación apneica o la ventilación jet. Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas específicas que determinan cuándo se debe utilizar.

La ventilación espontánea se ha realizado tradicionalmente con un agente inhalatorio (es decir, inducción de gas o inducción inhalatoria usando halotano o sevoflurano); sin embargo, también se puede realizar utilizando anestesia intravenosa (por ejemplo, propofol, ketamina o dexmedetomidina). La respiración espontánea con anestesia intravenosa y oxígeno nasal de alto flujo (STRIVE Hi) es una técnica de vía aérea abierta que utiliza una titulación ascendente de propofol que mantiene la ventilación a niveles profundos de anestesia. Se ha utilizado en cirugía de las vías respiratorias como una alternativa a la intubación traqueal. [99]

Historia

Traqueotomía

La representación más antigua conocida de una traqueotomía se encuentra en dos tablillas egipcias que datan de alrededor de 3600 a. C. [100] El Papiro Ebers de 110 páginas , un papiro médico egipcio que data de aproximadamente 1550 a. C., también hace referencia a la traqueotomía. [101] La traqueotomía se describió en el Rigveda , un texto sánscrito de medicina ayurvédica escrito alrededor de 2000 a. C. en la antigua India . [102] El Sushruta Samhita de alrededor de 400 a. C. es otro texto del subcontinente indio sobre medicina y cirugía ayurvédica que menciona la traqueotomía. [103] A Asclepíades de Bitinia ( c.  124-40 a. C.) a menudo se le atribuye el mérito de ser el primer médico en realizar una traqueotomía que no era de emergencia. [104] Galeno de Pérgamo (129-199 d. C.) aclaró la anatomía de la tráquea y fue el primero en demostrar que la laringe genera la voz. [105] En uno de sus experimentos, Galeno utilizó fuelles para inflar los pulmones de un animal muerto. [106] Ibn Sīnā (980-1037) describió el uso de la intubación traqueal para facilitar la respiración en 1025 en su enciclopedia médica de 14 volúmenes, El canon de la medicina . [107] En el libro de texto médico del siglo XII Al-Taisir , Ibn Zuhr (1092-1162) —también conocido como Avenzoar— de Al-Ándalus proporcionó una descripción correcta de la operación de traqueotomía. [108]

Las primeras descripciones detalladas de la intubación traqueal y la posterior respiración artificial de los animales fueron de Andreas Vesalius (1514-1564) de Bruselas. En su libro de referencia publicado en 1543, De humani corporis fabrica , describió un experimento en el que pasó una caña en la tráquea de un animal moribundo cuyo tórax había sido abierto y mantuvo la ventilación soplando en la caña de manera intermitente. [106] Antonio Musa Brassavola (1490-1554) de Ferrara trató con éxito a un paciente con absceso periamigdalino mediante traqueotomía. Brassavola publicó su relato en 1546; esta operación ha sido identificada como la primera traqueotomía exitosa registrada, a pesar de las muchas referencias previas a esta operación. [109] Hacia finales del siglo XVI, Hieronymus Fabricius (1533-1619) describió en sus escritos una técnica útil para la traqueotomía, aunque nunca había realizado personalmente la operación. En 1620, el cirujano francés Nicholas Habicot (1550-1624) publicó un informe sobre cuatro traqueotomías exitosas. [110] En 1714, el anatomista Georg Detharding (1671-1747) de la Universidad de Rostock realizó una traqueotomía a una víctima de ahogamiento. [111]

A pesar de los muchos casos registrados de su uso desde la antigüedad , no fue hasta principios del siglo XIX que la traqueotomía finalmente comenzó a ser reconocida como un medio legítimo para tratar la obstrucción grave de las vías respiratorias. En 1852, el médico francés Armand Trousseau (1801-1867) presentó una serie de 169 traqueotomías a la Académie Impériale de Médecine . 158 de ellas se realizaron para el tratamiento del crup y 11 se realizaron para "enfermedades crónicas de la laringe". [112] Entre 1830 y 1855, se realizaron más de 350 traqueotomías en París, la mayoría de ellas en el Hôpital des Enfants Malades , un hospital público , con una tasa de supervivencia general de solo el 20-25%. Esto se compara con el 58% de los 24 pacientes en la práctica privada de Trousseau, quienes tuvieron mejores resultados debido a un mayor cuidado posoperatorio. [113]

En 1871, el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844-1924) publicó un artículo en el que describía la primera traqueotomía electiva realizada con éxito en humanos con el fin de administrar anestesia general. [114] En 1888, Sir Morell Mackenzie (1837-1892) publicó un libro en el que analizaba las indicaciones de la traqueotomía. [115] A principios del siglo XX, la traqueotomía se convirtió en un tratamiento que salvaba vidas para los pacientes afectados por poliomielitis paralítica que necesitaban ventilación mecánica. En 1909, el laringólogo de Filadelfia Chevalier Jackson (1865-1958) describió una técnica de traqueotomía que se utiliza hasta el día de hoy. [116]

Laringoscopia y técnicas no quirúrgicas
Laringoscopista realizando una laringoscopia indirecta a un sujeto
La laringoscopia. De García , 1884

En 1854, un profesor de canto español llamado Manuel García (1805-1906) se convirtió en el primer hombre en ver la glotis funcional en un ser humano vivo. [117] En 1858, el pediatra francés Eugène Bouchut (1818-1891) desarrolló una nueva técnica para la intubación orotraqueal no quirúrgica para evitar la obstrucción laríngea resultante de una pseudomembrana relacionada con la difteria . [118] En 1880, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) informó sobre su uso de la intubación orotraqueal como alternativa a la traqueotomía para permitir que un paciente con edema glótico respire, así como en el contexto de la anestesia general con cloroformo . [119] En 1895, Alfred Kirstein (1863-1922) de Berlín describió por primera vez la visualización directa de las cuerdas vocales, utilizando un esofagoscopio que había modificado para este propósito; A este dispositivo lo llamó autoscopio. [120]

En 1913, Chevalier Jackson fue el primero en informar una alta tasa de éxito para el uso de la laringoscopia directa como un medio para intubar la tráquea. [121] Jackson introdujo una nueva hoja de laringoscopio que incorporaba un componente que el operador podía deslizar para dejar espacio para el paso de un tubo endotraqueal o broncoscopio. [122] También en 1913, el cirujano neoyorquino Henry H. Janeway (1873-1921) publicó los resultados que había logrado utilizando un laringoscopio que había desarrollado recientemente. [123] Otro pionero en este campo fue Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986), quien desarrolló la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas despierto, [124] [125] las pinzas Magill, [126] la hoja de laringoscopio Magill, [127] y varios aparatos para la administración de agentes anestésicos volátiles. [128] [129] [130] La curva de Magill de un tubo endotraqueal también recibe su nombre de Magill. Sir Robert Macintosh (1897–1989) introdujo una hoja de laringoscopio curva en 1943; [131] La hoja de Macintosh sigue siendo hasta el día de hoy la hoja de laringoscopio más utilizada para la intubación orotraqueal. [10]

Entre 1945 y 1952, los ingenieros ópticos se basaron en el trabajo anterior de Rudolph Schindler (1888-1968) y desarrollaron la primera gastrocámara. [132] En 1964, se aplicó la tecnología de fibra óptica a una de estas primeras gastrocámaras para producir el primer endoscopio de fibra óptica flexible. [133] Inicialmente utilizado en la endoscopia gastrointestinal superior , este dispositivo fue utilizado por primera vez para laringoscopia e intubación traqueal por Peter Murphy, un anestesista inglés, en 1967. [134] El concepto de utilizar un estilete para reemplazar o intercambiar tubos orotraqueales fue introducido por Finucane y Kupshik en 1978, utilizando un catéter venoso central . [135]

A mediados de la década de 1980, el broncoscopio de fibra óptica flexible se había convertido en un instrumento indispensable en las comunidades de neumología y anestesiología. [13] La revolución digital del siglo XXI ha aportado nuevas tecnologías al arte y la ciencia de la intubación traqueal. Varios fabricantes han desarrollado videolaringoscopios que emplean tecnología digital , como el sensor de píxeles activos CMOS (CMOS APS), para generar una vista de la glotis de modo que se pueda intubar la tráquea. [32]

Véase también

Notas

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Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Intubación traqueal .
  • Vídeo de intubación endotraqueal utilizando C-MAC D-blade y bougie utilizado como introductor.
  • Vídeos de laringoscopia directa grabados con el sistema de imágenes Airway Cam (TM)
  • Ejemplos de algunos dispositivos para facilitar la intubación traqueal
  • Recurso gratuito con abundantes imágenes que explica los distintos tipos de tubos endotraqueales
  • Caso en vivo de intubación traqueal 2022

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