Neumonía asociada al respirador
Neumonía por uso de respirador
Condición médica
Neumonía asociada al respirador
Otros nombresNeumonía adquirida por ventilación mecánica
Radiografía de tórax de una persona infectada por neumonía
EspecialidadMedicina de cuidados intensivos

Neumología Medicina de cuidados intensivos pediátricos

Enfermedades infecciosas
CausasVentilación mecánica, microaspiración más allá del manguito del tubo endotraqueal, uso previo de antimicrobianos de amplio espectro

La neumonía asociada a la ventilación mecánica ( NAV ) es un tipo de infección pulmonar que se presenta en personas que están conectadas a respiradores mecánicos en hospitales. Como tal, la NAV afecta típicamente a personas gravemente enfermas que están en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y han estado conectadas a un respirador mecánico durante al menos 48 horas. [1] [2] La NAV es una fuente importante de aumento de la enfermedad y la muerte. Las personas con NAV tienen una mayor duración de la hospitalización en la UCI y tienen una tasa de mortalidad de hasta el 20-30%. [3] El diagnóstico de NAV varía entre hospitales y proveedores, pero generalmente requiere un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax más dos o más factores adicionales. Estos factores incluyen temperaturas de >38 °C o <36 °C, un recuento de glóbulos blancos de >12 × 10 9 /ml, secreciones purulentas de las vías respiratorias en el pulmón y/o reducción en el intercambio de gases. [2] [4]

Otra infección menos estudiada que se encuentra en personas con ventilación mecánica es la traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica (TAV). [5] Al igual que con la neumonía asociada a la ventilación mecánica, la infección traqueobronquial puede colonizar la tráquea y viajar a los bronquios. La TAV puede ser un factor de riesgo para la neumonía asociada a la ventilación mecánica. [5]

Signos y síntomas

Las personas que reciben ventilación mecánica suelen estar sedadas y rara vez pueden comunicarse, por lo que muchos de los síntomas típicos de la neumonía no se manifiestan o no se pueden manifestar. Los signos más importantes son fiebre o temperatura corporal baja , esputo purulento nuevo e hipoxemia (disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre). Sin embargo, estos síntomas pueden ser similares a los de la traqueobronquitis.

Causa

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la neumonía asociada al respirador incluyen enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes, enfermedades neurológicas y traumatismos, así como factores de riesgo modificables como si la cabecera de la cama es plana (riesgo aumentado) o elevada, si el paciente tuvo un evento de aspiración antes de la intubación y exposición previa a antibióticos. [3] Como resultado de la intubación, muchas de las defensas del cuerpo contra las infecciones se reducen o se deterioran; esto puede resultar en una capacidad de los microorganismos para entrar y causar infecciones. [6] [1] Los pacientes que están en la UCI por traumatismo craneoencefálico u otra enfermedad neurológica grave, así como los pacientes que están en la UCI por traumatismo cerrado o penetrante, tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar neumonía asociada al respirador. [2] Además, los pacientes hospitalizados por traumatismo cerrado tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada al respirador en comparación con los pacientes con traumatismo penetrante. [2]

La traqueobronquitis asociada al respirador puede ser un factor de riesgo para la neumonía asociada al respirador, aunque no todos los casos de TAV progresan a neumonía asociada al respirador. [7]

Estudios recientes también han vinculado la salud bucal general de un paciente con el posible desarrollo de VAP, lo que sugiere que las bacterias que se encuentran en la placa pueden "migrar al sistema respiratorio". [8] [1]

Microbiología

La flora microbiológica responsable de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que es más común, es diferente de la de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). En particular, los virus y los hongos son causas poco comunes en personas que no tienen deficiencias inmunitarias subyacentes . Aunque cualquier microorganismo que cause NAC puede causar NAC, existen varias bacterias que son causas particularmente importantes de NAC debido a su resistencia a los antibióticos de uso común. Estas bacterias se conocen como resistentes a múltiples fármacos (MDR).

El desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular está cambiando la comprensión de la microbiología de la VAP, con una creciente apreciación del papel de las bacterias difíciles de cultivar y el cambio en el microbioma pulmonar . [9] Un hallazgo reciente ha resaltado la presencia de Mycoplasma en el lavado de pacientes con VAP, un hallazgo que estaba en gran medida ausente en pacientes ventilados sin VAP y controles sanos. [10] La especie de Mycoplasma identificada más comúnmente, Mycoplasma salivarium , fue capaz de afectar las funciones antibacterianas de los monocitos y macrófagos . [10]

Fisiopatología

Muchos creen que la neumonía asociada al respirador se produce principalmente porque el tubo endotraqueal o de traqueotomía permite el paso libre de bacterias a los segmentos inferiores del pulmón en una persona que a menudo tiene problemas pulmonares o inmunológicos subyacentes. Las bacterias viajan en pequeñas gotitas tanto a través del tubo endotraqueal como alrededor del manguito. A menudo, las bacterias colonizan el tubo endotraqueal o de traqueotomía y se embolizan en los pulmones con cada respiración. Las bacterias también pueden llegar a los pulmones con procedimientos como la succión profunda o la broncoscopia . Otra posibilidad es que las bacterias ya existan en el revestimiento mucoso del árbol bronquial y que la primera línea de defensas del cuerpo las mantenga bajo control. La acción ciliar de las células que recubren la tráquea empuja el moco hacia arriba, lo que lleva a una acumulación de líquidos alrededor del manguito inflado, donde hay poco o ningún espacio libre en las vías respiratorias. Las bacterias pueden entonces colonizar fácilmente sin perturbaciones y luego aumentar en número suficiente para volverse infecciosas. Las gotitas que son impulsadas hacia la corriente de aire y hacia los campos pulmonares son expulsadas por medio del principio de Bernoulli. También existe una condición llamada daño oxidativo que ocurre cuando concentraciones de oxígeno puro entran en contacto prolongado con las células y esto daña los cilios de las células, inhibiendo así su acción como parte de la primera línea de defensa del cuerpo.

Hasta 2005, no se sabía si las bacterias también se propagan desde los senos nasales o el estómago hasta los pulmones. Sin embargo, la propagación a los pulmones desde el torrente sanguíneo o el intestino es poco frecuente.

Una vez dentro de los pulmones, las bacterias se aprovechan de cualquier deficiencia en el sistema inmunológico (como la debida a la desnutrición o la quimioterapia ) y se multiplican. Los pacientes con VAP muestran una función deteriorada de las células inmunes clave, incluido el neutrófilo , tanto en la sangre como en el espacio alveolar, [11] y este deterioro es impulsado por moléculas proinflamatorias como C5a . [12] Estos defectos en la función inmunológica parecen estar vinculados causalmente con el desarrollo de VAP, ya que se observan antes de que se desarrolle la infección clínica. [13] Una combinación de daño bacteriano y consecuencias de la respuesta inmunológica conducen a la interrupción del intercambio de gases con los síntomas resultantes.

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía asociada al respirador es difícil y no está estandarizado. [14] Los criterios utilizados para el diagnóstico de neumonía asociada al respirador varían según la institución, pero tienden a ser una combinación de varios de los siguientes signos clínicos, radiográficos y de laboratorio: [15]

  1. Temperatura mayor a 38 °C o menor a 36 °C [15]
  2. Recuento de glóbulos blancos mayor de 12.000/mm 3 o menor de 4.000/mm 3 [15]
  3. Secreciones purulentas, aumento de secreciones o cambio en las secreciones [15]
  4. Cultivos traqueales positivos o cultivos de lavado broncoalveolar [15]
  5. Algunos signos de dificultad respiratoria, como dificultad para respirar, respiración rápida, ruidos respiratorios anormales al escuchar con el estetoscopio [15]
  6. Aumento de la necesidad de oxígeno en el respirador [15]
  7. Radiografías de tórax: al menos dos radiografías seriadas que muestren sombras sostenidas o que empeoran (infiltrados o consolidaciones) [15]
  8. Cultivos positivos que se obtuvieron directamente del entorno pulmonar, como la tráquea o los bronquiolos [15]

A modo de ejemplo, algunas instituciones pueden exigir un síntoma clínico como dificultad para respirar, un signo clínico como fiebre, además de evidencia en la radiografía de tórax y en cultivos traqueales. [15]

No existe un estándar de oro para obtener cultivos para identificar la bacteria, el virus o el hongo que está causando la neumonía, y existen estrategias invasivas y no invasivas para obtener la muestra del cultivo. [16] Una estrategia no invasiva recoge cultivos de la tráquea de personas con síntomas de neumonía asociada a respirador. Otra es más invasiva y recomienda una broncoscopia más lavado broncoalveolar (BAL) para personas con síntomas de neumonía asociada a respirador. Ambas estrategias también requieren un infiltrado nuevo o agrandado en la radiografía de tórax, así como signos/síntomas clínicos como fiebre y dificultad para respirar. No hay evidencia sólida que sugiera que un método invasivo para recoger cultivos sea más eficaz que un método no invasivo. [16] Además, un enfoque cuantitativo para evaluar el cultivo (realizar un recuento bacteriano del patógeno que está causando la neumonía) no parece ser superior a un enfoque cualitativo (determinar la presencia del patógeno). [16] En los últimos años se ha puesto el foco en los diagnósticos rápidos, que permiten detectar niveles significativos de patógenos antes de que se hagan evidentes en los cultivos microbianos. Se han utilizado varios enfoques, incluido el uso de biomarcadores del huésped como IL-1β e IL-8 . [17] [18] Alternativamente, se ha llevado a cabo la detección molecular de bacterias, con informes de que la amplificación del gen panbacteriano 16S puede proporcionar una medida de la carga bacteriana. [19] Un ensayo de exclusión basada en biomarcadores de VAP (VAP-RAPID2) demostró la eficacia de la prueba, pero no afectó las decisiones clínicas de prescripción de antibióticos. [20] Los estudios de diagnósticos moleculares centrados en patógenos han demostrado ser más prometedores en la mejora de la prescripción de antimicrobianos , [21] [22] y se esperan los hallazgos formales del ensayo controlado aleatorizado INHALE. Los diagnósticos moleculares de alta sensibilidad tienen el potencial de aumentar el uso de antimicrobianos [23] ya que detectan bacterias muertas o colonizadoras, una combinación de perfil inmunológico del huésped y detección microbiana puede proporcionar la técnica de diagnóstico óptima. [24]

Los hemocultivos pueden revelar los microorganismos que causan la neumonía asociada a ventilación mecánica, pero a menudo no son útiles ya que son positivos solo en el 25 % de los casos clínicos de neumonía asociada a ventilación mecánica. [25] Incluso en casos con hemocultivos positivos, la bacteriemia puede tener un origen distinto a la infección pulmonar. [25]

Prevención

La prevención de la neumonía asociada al respirador implica limitar la exposición a bacterias resistentes, interrumpir la ventilación mecánica lo antes posible y aplicar una variedad de estrategias para limitar la infección durante la intubación . Las bacterias resistentes se propagan de la misma manera que cualquier enfermedad contagiosa. El lavado de manos adecuado , la técnica estéril para procedimientos invasivos y el aislamiento de las personas con microorganismos resistentes conocidos son obligatorios para un control eficaz de la infección. Se han propuesto diversos protocolos de destete agresivos para limitar la cantidad de tiempo que una persona pasa intubada. Un aspecto importante es limitar la cantidad de sedación que recibe una persona ventilada.

Hay evidencia débil que sugiere que elevar la cabecera de la cama al menos 30 grados puede ayudar a prevenir la neumonía asociada al respirador, sin embargo se requiere más investigación para entender los riesgos asociados con esto. [26] Los enjuagues bucales antisépticos (en particular los asociados con el cepillado de dientes) como la clorhexidina también pueden reducir el riesgo de neumonía asociada al respirador, [27] aunque la evidencia se limita principalmente a aquellos que se han sometido a cirugía cardíaca. [28]

Las guías estadounidenses y canadienses recomiendan enfáticamente el uso de drenaje de secreciones subglótico (SSD). Para ello, se pueden utilizar tubos traqueales especiales con un lumen de succión incorporado, como el tubo traqueal EVAC de Covidien/Mallinckrodt. La nueva tecnología de manguito basada en material de poliuretano en combinación con drenaje subglótico (tubo traqueal SealGuard Evac de Covidien/Mallinckrodt) mostró un retraso significativo en la aparición temprana y tardía de NAVM. [29]

Hay poca evidencia de que el uso de tubos endotraqueales recubiertos con plata reduzca la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en los primeros diez días de ventilación. [30] Hay evidencia tentativa de que el uso de probióticos puede reducir la probabilidad de contraer neumonía asociada a ventilación mecánica, sin embargo, no está claro si los probióticos afectan la muerte en la UCI o en el hospital. [31]

Tratamiento

El tratamiento de la neumonía asociada a la vía aérea debe ser acorde con las bacterias causantes conocidas. Sin embargo, cuando se sospecha por primera vez la presencia de neumonía asociada a la vía aérea, normalmente no se conoce la bacteria que causa la infección y se administran antibióticos de amplio espectro ( terapia empírica ) hasta que se determine la bacteria en particular y su sensibilidad. Los antibióticos empíricos deben tener en cuenta tanto los factores de riesgo que tiene un individuo en particular para las bacterias resistentes como la prevalencia local de microorganismos resistentes. Si una persona ha tenido episodios de neumonía previamente, puede haber información disponible sobre las bacterias causantes previas. Por lo tanto, la elección de la terapia inicial depende completamente del conocimiento de la flora local y variará de un hospital a otro. Se ha informado que el tratamiento de la neumonía asociada a la vía aérea con un solo antibiótico produce resultados similares a los de una combinación de más de un antibiótico, en términos de tasas de curación, duración de la estancia en la UCI, mortalidad y efectos adversos. [32]

Los factores de riesgo de infección con una cepa MDR incluyen ventilación durante más de cinco días, hospitalización reciente (últimos 90 días), residencia en un hogar de ancianos , tratamiento en una clínica de hemodiálisis y uso previo de antibióticos (últimos 90 días).

Las posibles combinaciones de terapias empíricas incluyen (pero no se limitan a):

Por lo general, se cambia el tratamiento una vez que se identifican las bacterias causantes y se continúa hasta que se resuelven los síntomas (a menudo, de 7 a 14 días). En el caso de los pacientes con neumonía asociada al respirador no causada por bacilos gramnegativos no fermentadores (como Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa), la evidencia disponible parece respaldar el uso de tratamientos antimicrobianos de corta duración (< o = 10 días). [33]

Las personas que no presentan factores de riesgo de contraer microorganismos resistentes a múltiples fármacos pueden recibir un tratamiento diferente según el conocimiento local sobre las bacterias prevalentes. Los antibióticos adecuados pueden incluir ceftriaxona , ciprofloxacina , levofloxacina o ampicilina/sulbactam .

A partir de 2005, se están realizando investigaciones sobre los antibióticos inhalados como complemento de la terapia convencional. La tobramicina y la polimixina B se utilizan habitualmente en ciertos centros, pero no hay pruebas clínicas sólidas que respalden su uso.

Pronóstico

La neumonía asociada a ventilación mecánica que se presenta poco después de la intubación generalmente involucra menos organismos resistentes y, por lo tanto, se asocia con un resultado más favorable. Debido a que la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica se asocia en sí misma con una alta mortalidad, la determinación de la contribución exacta de la neumonía asociada a ventilación mecánica a la mortalidad ha sido difícil. A partir de 2006, las estimaciones oscilan entre el 33% y el 50% de muerte en pacientes que desarrollan neumonía asociada a ventilación mecánica. La mortalidad es más probable cuando la neumonía asociada a ventilación mecánica está asociada con ciertos microorganismos ( Pseudomonas , Acinetobacter ), infecciones del torrente sanguíneo y antibióticos iniciales ineficaces. La neumonía asociada a ventilación mecánica es especialmente común en personas que tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [34] [35]

Epidemiología

Entre el 8 y el 28% de los pacientes que reciben ventilación mecánica se ven afectados por VAP. [36] La VAP puede desarrollarse en cualquier momento durante la ventilación, pero ocurre con mayor frecuencia en la primera semana de ventilación mecánica. [3] Existe cierta evidencia de diferencias de género en el curso de la VAP: se ha descubierto que los hombres contraen VAP con mayor frecuencia, pero las mujeres tienen más probabilidades de morir después de contraer VAP. [37] Informes recientes indican que los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 que requieren ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos tienen un mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador, en comparación con los pacientes sin COVID-19 ventilados en la misma unidad [38] y los pacientes que tuvieron neumonitis viral derivada de virus distintos del SARS-CoV-2 . [39] Sigue siendo incierto por qué debería estar presente esta mayor susceptibilidad, ya que los informes señalados [38] [39] ajustados por la duración de la ventilación, es probable que la mayor susceptibilidad se relacione con una inmunidad innata deteriorada en los pulmones. [40] Sin embargo, varios estudios observacionales han identificado el uso de glucocorticoides como un factor asociado con un mayor riesgo de NAVM [41] [42] y otras infecciones adquiridas en el hospital . [43]

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Lectura adicional

  • Sociedad Torácica Estadounidense y Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (febrero de 2005). "Pautas para el tratamiento de adultos con neumonía adquirida en el hospital, asociada a la ventilación mecánica y asociada a la atención médica". Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Intensivos . 171 (4): 388–416. doi :10.1164/rccm.200405-644ST. PMID  15699079.
  • Niederman MS (enero de 2006). "Uso de antimicrobianos de amplio espectro para el tratamiento de la neumonía en pacientes gravemente enfermos: maximizar los resultados clínicos y minimizar la selección de organismos resistentes". Clinical Infectious Diseases . 42 Suppl 2 (Supp 2): S72-81. doi : 10.1086/499405 . PMID  16355320.
  • Kollef MH (junio de 2005). "¿Qué es la neumonía asociada a la ventilación mecánica y por qué es importante?". Respiratory Care . 50 (6): 714–21, discusión 721–4. PMID  15913464.
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