Delirio
Confusión grave que se desarrolla rápidamente y a menudo fluctúa en intensidad.

Condición médica
Delirio
EspecialidadMedicina intensiva , Neurología , Psiquiatría , Geriatría
SíntomasAgitación , confusión , somnolencia , alucinaciones , delirios , problemas de memoria .
Inicio habitualA cualquier edad, pero con mayor frecuencia en personas de 65 años o más.
DuraciónDías a semanas, a veces meses (varias horas cuando son causados ​​por medicamentos anticolinérgicos , como diciclomina , difenhidramina ( Benadryl ), doxilamina , prometazina )
TiposHiperactivo, hipoactivo, nivel mixto de actividad.
CausasPoco concluyente
Factores de riesgoInfección , problemas de salud crónicos, ciertos medicamentos, problemas neurológicos , falta de sueño , cirugía
Diagnóstico diferencialDemencia
TratamientoTratamiento de la causa subyacente, manejo sintomático con medicación.
MedicamentoDependiendo de la causa subyacente

El delirio (antes estado confusional agudo , un término ambiguo que ahora se desaconseja) [1] es un estado específico de confusión aguda atribuible a la consecuencia fisiológica directa de una condición médica, efectos de una sustancia psicoactiva o múltiples causas, que generalmente se desarrolla en el transcurso de horas a días. [2] [3] Como síndrome , el delirio se presenta con alteraciones en la atención, la conciencia y la cognición de orden superior. Las personas con delirio pueden experimentar otras alteraciones neuropsiquiátricas, incluidos cambios en la actividad psicomotora (p. ej., hiperactividad , hipoactividad o nivel mixto de actividad), ciclo sueño-vigilia interrumpido , alteraciones emocionales, alteraciones de la conciencia o estado alterado de conciencia, así como alteraciones perceptivas (p. ej., alucinaciones y delirios ), aunque estas características no son necesarias para el diagnóstico.

Diagnósticamente, el delirio abarca tanto el síndrome de confusión aguda como su proceso orgánico subyacente [3] conocido como encefalopatía aguda . [1] La causa del delirio puede ser un proceso patológico dentro del cerebro o un proceso fuera del cerebro que, no obstante, afecta al cerebro. El delirio puede ser el resultado de una condición médica subyacente (p. ej., infección o hipoxia ), efecto secundario de un medicamento como difenhidramina , prometazina y diciclomina , intoxicación por sustancias (p. ej., opioides o delirantes alucinógenos ), abstinencia de sustancias (p. ej., alcohol o sedantes ) o de múltiples factores que afectan la salud general de una persona (p. ej., desnutrición, dolor, etc.). Por el contrario, las características emocionales y conductuales debidas a trastornos psiquiátricos primarios (p. ej., como en la esquizofrenia , trastorno bipolar ) no cumplen los criterios diagnósticos de "delirio". [2]

El delirio puede ser difícil de diagnosticar sin establecer primero la función mental habitual de una persona o su "base cognitiva". El delirio puede confundirse con múltiples trastornos psiquiátricos o síndromes cerebrales orgánicos crónicos debido a muchos signos y síntomas superpuestos en común con la demencia , la depresión , la psicosis , etc. [4] [5] El delirio puede ocurrir en personas con enfermedad mental existente, discapacidad intelectual de base o demencia, completamente sin relación con ninguna de estas afecciones. El delirio a menudo se confunde con esquizofrenia , psicosis , síndromes cerebrales orgánicos y más, debido a signos y síntomas similares de estos trastornos.

El tratamiento del delirio requiere identificar y manejar las causas subyacentes, controlar los síntomas del delirio y reducir el riesgo de complicaciones. [6] En algunos casos, se utilizan tratamientos temporales o sintomáticos para consolar a la persona o facilitar otros cuidados (p. ej., evitar que las personas se quiten un tubo de respiración). Los antipsicóticos no están respaldados para el tratamiento o la prevención del delirio entre quienes están hospitalizados; sin embargo, pueden usarse en casos en que una persona tiene experiencias angustiantes como alucinaciones o si la persona representa un peligro para sí misma o para los demás. [7] [8] [9] [10] [11] Cuando el delirio es causado por la abstinencia de alcohol o sedantes-hipnóticos , las benzodiazepinas se utilizan típicamente como tratamiento. [12] Existe evidencia de que el riesgo de delirio en personas hospitalizadas se puede reducir con paquetes de atención no farmacológica (ver Delirio § Prevención). [9] Según el texto del DSM-5-TR , aunque el delirio afecta solo al 1-2% de la población general, el 18-35% de los adultos que se presentan al hospital tendrán delirio, y el delirio se presentará en el 29-65% de las personas que están hospitalizadas. [3] El delirio se presenta en el 11-51% de los adultos mayores después de la cirugía, en el 81% de los que están en la UCI y en el 20-22% de las personas en hogares de ancianos o entornos de atención post-aguda. [3] Entre los que requieren cuidados críticos, el delirio es un factor de riesgo de muerte dentro del próximo año. [3] [13]

Debido a la confusión que causan los signos y síntomas similares del delirio con otros trastornos neuropsiquiátricos como la esquizofrenia y la psicosis , tratar el delirio puede ser difícil e incluso puede causar la muerte del paciente debido a que se trata con medicamentos incorrectos. [14] [15] [16]

Definición

En el uso común, el término delirio puede hacer referencia a somnolencia, agitación , desorientación o alucinaciones. Sin embargo, en la terminología médica , las características principales del delirio incluyen una alteración aguda de la atención, la conciencia y la cognición global.

Aunque existen ligeras diferencias entre las definiciones de delirio en el DSM-5-TR [3] y la CIE-10 , [17] las características principales son en general las mismas. En 2022, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó la revisión del texto de la quinta edición del DSM ( DSM-5-TR ) con los siguientes criterios para el diagnóstico: [3]

  • A. Alteración de la atención y la conciencia. Se trata de un síntoma obligatorio que implica una fácil distracción, incapacidad para mantener la atención y distintos niveles de alerta. [18]
  • B. El inicio es agudo (de horas a días), lo que representa un cambio con respecto al estado mental inicial y, a menudo, con fluctuaciones a lo largo del día.
  • C. Al menos un trastorno cognitivo adicional (en memoria, orientación , lenguaje, capacidad visoespacial o percepción)
  • D. Las alteraciones (criterios A y C) no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo
  • E. Hay evidencia de que los trastornos anteriores son una "consecuencia fisiológica directa" de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, toxinas o varias combinaciones de causas.

Signos y síntomas

El delirio se manifiesta en distintos niveles de excitación , ya sea como un estado entre la vigilia/alerta normal y el coma (hipoactividad) o como un estado de excitación psicofisiológica aumentada (hiperactividad). También puede alternar entre ambos (nivel mixto de actividad). Si bien requiere una alteración aguda de la atención, la conciencia y la cognición , el síndrome del delirio abarca una amplia gama de trastornos neuropsiquiátricos adicionales. [18]

  • Falta de atención : para el diagnóstico de delirio se requiere una alteración de la atención . Esto puede presentarse como una alteración de la capacidad para dirigir, concentrar, mantener o desviar la atención . [3]
  • Deterioro de la memoria : el deterioro de la memoria que se produce en el delirio suele deberse a una incapacidad para codificar nueva información, en gran medida como resultado de una atención deteriorada . Los recuerdos más antiguos que ya están almacenados se retienen sin necesidad de concentración, por lo que los recuerdos a largo plazo formados previamente (es decir, los formados antes del inicio del delirio) suelen conservarse en todos los casos de delirio, salvo en los más graves, aunque el recuerdo de dicha información puede verse afectado debido al deterioro global de la cognición.
  • Desorientación: una persona puede estar desorientada respecto de sí misma, del espacio o del tiempo. Además, una persona puede estar "desorientada respecto de la situación" y no reconocer su entorno ni apreciar lo que sucede a su alrededor.
  • Pensamiento desorganizado : el pensamiento desorganizado generalmente se nota con un discurso que tiene un sentido limitado con irrelevancias aparentes, y puede implicar pobreza de discurso , asociaciones vagas , perseveración , tangencialidad y otros signos de un trastorno del pensamiento formal.
  • Trastornos del lenguaje : la afasia anómica , la parafasia , la comprensión deteriorada, la agrafia y las dificultades para encontrar palabras implican un deterioro del procesamiento de la información lingüística.
  • Trastornos del sueño/vigilia : los trastornos del sueño en el delirio reflejan una alteración tanto del sueño/vigilia como de la regulación del ritmo circadiano, típicamente caracterizados por un sueño fragmentado o incluso una inversión del ciclo sueño-vigilia (es decir, activo durante la noche, durmiendo durante el día), incluso como un signo temprano que precede al inicio del delirio.
  • Creencias psicóticas y otras creencias erróneas : los síntomas de la psicosis incluyen desconfianza, ideación sobrevalorada y delirios francos. Los delirios suelen estar mal formados y menos estereotipados que en la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. Suelen estar relacionados con temas persecutorios de peligro inminente o amenaza en el entorno inmediato (p. ej., ser envenenado por enfermeras).
  • Alteraciones de la percepción : pueden incluir ilusiones , que implican la percepción errónea de estímulos reales del entorno, o alucinaciones , que implican la percepción de estímulos que no existen.
  • Labilidad del estado de ánimo : las distorsiones de los estados emocionales percibidos o comunicados, así como los estados emocionales fluctuantes, pueden manifestarse en el delirio (p. ej., cambios rápidos entre terror, tristeza, bromas, miedo, ira y frustración). [19]
  • Cambios en la actividad motora: El delirio se ha clasificado comúnmente en subtipos psicomotores de nivel de actividad hipoactiva, hiperactiva y mixta [20] , aunque los estudios no son uniformes en cuanto a su prevalencia. [21] Los casos hipoactivos son propensos a no detectarse o a diagnosticarse erróneamente como depresión. Una serie de estudios sugiere que los subtipos motores difieren en cuanto a la fisiopatología subyacente, las necesidades de tratamiento, el pronóstico funcional y el riesgo de mortalidad, aunque las definiciones de subtipos inconsistentes y la detección más deficiente de los subtipos hipoactivos pueden influir en la interpretación de estos hallazgos. [22] La noción de unificar los estados hipoactivos e hiperactivos bajo el concepto de delirio se atribuye comúnmente a Lipowski. [23]
    • Los síntomas de hiperactividad incluyen hipervigilancia, inquietud, habla rápida o fuerte, irritabilidad, combatividad, impaciencia, malas palabras, canto, risa, falta de cooperación, euforia, ira, deambulación, sobresalto fácil, respuestas motoras rápidas, distracción, tangencialidad, pesadillas y pensamientos persistentes (el subtipo hiperactivo se define con al menos tres de los anteriores). [24]
    • Los síntomas hipoactivos incluyen disminución del estado de alerta, habla dispersa o lenta, letargo, movimientos lentos, mirada fija y apatía. [24]
    • El nivel mixto de actividad describe casos de delirio en los que el nivel de actividad es normal o fluctúa entre hiperactivo e hipoactivo. [3]

Causas

El delirio surge a través de la interacción de una serie de factores predisponentes y precipitantes. [25] [26]

Las personas con múltiples factores predisponentes o significativos tienen un alto riesgo de sufrir un episodio de delirio con un solo factor desencadenante o un factor leve. Por el contrario, el delirio solo puede presentarse en personas de bajo riesgo si presentan múltiples o graves factores desencadenantes. Estos factores pueden cambiar con el tiempo, por lo que el riesgo de delirio de una persona es modificable (véase Delirio § Prevención).

Factores predisponentes

Los factores predisponentes importantes incluyen los siguientes: [26] [27]

Factores precipitantes

Estado confusional agudo causado por la abstinencia de alcohol , también conocido como delirium tremens

Cualquier factor biológico grave y agudo que afecte a las vías neuroendocrinas, neuroinflamatorias o de neurotransmisores puede precipitar un episodio de delirio en un cerebro vulnerable. [28] Ciertos elementos del entorno clínico también se han asociado con el riesgo de desarrollar delirio. [29] Algunos de los factores desencadenantes más comunes se enumeran a continuación: [26] [30]

Fisiopatología

La fisiopatología del delirio aún no se comprende bien, a pesar de las numerosas investigaciones realizadas.

Modelos animales

La falta de modelos animales relevantes para el delirio ha dejado sin respuesta muchas preguntas clave sobre la fisiopatología del delirio. Los primeros modelos de delirio en roedores utilizaban atropina (un bloqueador del receptor muscarínico de acetilcolina ) para inducir cambios cognitivos y electroencefalográficos (EEG) similares al delirio, y otros fármacos anticolinérgicos , como el biperideno y la hioscina , han producido efectos similares. Junto con los estudios clínicos que utilizan varios fármacos con actividad anticolinérgica, estos modelos han contribuido a una "hipótesis de deficiencia colinérgica" del delirio. [35]

También se sabe que la inflamación sistémica profunda que ocurre durante la sepsis causa delirio (a menudo denominado encefalopatía asociada a la sepsis). [36] Los modelos animales utilizados para estudiar las interacciones entre la enfermedad degenerativa previa y la inflamación sistémica suprayacente han demostrado que incluso una inflamación sistémica leve causa déficits agudos y transitorios en la memoria de trabajo entre los animales enfermos. [37] La ​​demencia previa o el deterioro cognitivo asociado con la edad es el principal factor predisponente para el delirio clínico y la "patología previa", tal como se define en estos nuevos modelos animales, puede consistir en pérdida sináptica, conectividad de red anormal y macrófagos cerebrales de " microglia preparada " estimulados por la enfermedad neurodegenerativa previa y el envejecimiento para amplificar las respuestas inflamatorias posteriores en el sistema nervioso central (SNC). [37]

Líquido cefalorraquídeo

Los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con delirio son difíciles de realizar. Además de la dificultad general de reclutar participantes que a menudo no pueden dar su consentimiento, la naturaleza intrínsecamente invasiva de la toma de muestras de LCR hace que esta investigación sea particularmente difícil. Sin embargo, algunos estudios han logrado obtener muestras de LCR de personas sometidas a anestesia espinal para cirugía electiva o de emergencia. [26] [38] [39]

Una revisión sistemática de 2018 mostró que, en términos generales, el delirio puede estar asociado con un desequilibrio de neurotransmisores (a saber, la señalización de serotonina y dopamina), una caída reversible de la somatostatina y un aumento del cortisol. [40 ] Se ha descrito la principal "hipótesis neuroinflamatoria" (según la cual la enfermedad neurodegenerativa y el envejecimiento llevan al cerebro a responder a la inflamación periférica con una respuesta inflamatoria exagerada del SNC), [41] pero la evidencia actual aún es contradictoria y no logra respaldar concretamente esta hipótesis. [40]

Neuroimagen

Las neuroimágenes ofrecen una vía importante para explorar los mecanismos responsables del delirio. [42] [43] A pesar del progreso en el desarrollo de la resonancia magnética (RM), la gran variedad de hallazgos basados ​​en imágenes ha limitado nuestra comprensión de los cambios en el cerebro que pueden estar relacionados con el delirio. Algunos desafíos asociados con la obtención de imágenes de personas diagnosticadas con delirio incluyen el reclutamiento de participantes y la consideración inadecuada de factores de confusión importantes como antecedentes de demencia y/o depresión , que se sabe que están asociados con cambios superpuestos en el cerebro que también se observan en la RM. [42]

La evidencia de cambios en los marcadores estructurales y funcionales incluye: cambios en la integridad de la materia blanca (lesiones de la materia blanca), disminuciones en el volumen cerebral (probablemente como resultado de la atrofia tisular ), conectividad funcional anormal de las regiones cerebrales responsables del procesamiento normal de la función ejecutiva, procesamiento sensorial, atención, regulación emocional, memoria y orientación, diferencias en la autorregulación de los vasos vasculares en el cerebro, reducción en el flujo sanguíneo cerebral y posibles cambios en el metabolismo cerebral (incluyendo la oxigenación del tejido cerebral y el hipometabolismo de la glucosa). [42] [43] En conjunto, estos cambios en las mediciones basadas en resonancia magnética invitan a una mayor investigación de los mecanismos que pueden subyacer al delirio, como una vía potencial para mejorar el manejo clínico de las personas con esta afección. [42]

Neurofisiología

La electroencefalografía (EEG) permite la captura continua de la función cerebral global y la conectividad cerebral, y es útil para comprender los cambios fisiológicos en tiempo real durante el delirio. [44] Desde la década de 1950, se sabe que el delirio está asociado con la desaceleración de los ritmos del EEG en estado de reposo, con una potencia alfa de fondo anormalmente disminuida y una actividad de frecuencia theta y delta aumentada. [44] [45]

A partir de esa evidencia, una revisión sistemática de 2018 propuso un modelo conceptual según el cual el delirio se produce cuando los insultos o factores estresantes desencadenan un colapso de la dinámica de la red cerebral en individuos con baja resiliencia cerebral (es decir, personas que ya tienen problemas subyacentes de baja conectividad neuronal y/o baja neuroplasticidad como aquellos con enfermedad de Alzheimer). [44]

Neuropatología

Sólo existen unos pocos estudios en los que se ha intentado correlacionar el delirio con los hallazgos patológicos en la autopsia. Se ha publicado un estudio de investigación sobre 7 personas que murieron durante el ingreso en la UCI. [46] Cada caso fue ingresado con una variedad de patologías primarias, pero todos tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda y/o choque séptico que contribuían al delirio, 6 mostraron evidencia de baja perfusión cerebral y lesión vascular difusa, y 5 mostraron afectación del hipocampo . Un estudio de casos y controles mostró que 9 casos de delirio mostraron una mayor expresión de HLA-DR y CD68 (marcadores de activación microglial), IL-6 (actividades proinflamatorias y antiinflamatorias de las citocinas) y GFAP (marcador de actividad astrocítica ) que los controles de la misma edad; esto apoya una causa neuroinflamatoria del delirio, pero las conclusiones están limitadas por cuestiones metodológicas. [47]

Un estudio retrospectivo de 2017 que correlacionó datos de autopsias con puntajes del mini examen del estado mental (MMSE) de 987 donantes de cerebro encontró que el delirio combinado con un proceso patológico de demencia aceleró el deterioro del puntaje del MMSE más que cualquiera de los procesos individuales. [48]

Diagnóstico

Los criterios del DSM-5-TR suelen ser el estándar para el diagnóstico clínico del delirio. Sin embargo, el reconocimiento temprano de las características del delirio mediante instrumentos de detección, junto con la obtención de una historia clínica detallada, puede ayudar a realizar un diagnóstico de delirio. El diagnóstico de delirio generalmente requiere el conocimiento del nivel basal de función cognitiva de una persona . Esto es especialmente importante para el tratamiento de personas con trastornos neurocognitivos o del desarrollo neurológico, cuyo estado mental basal puede confundirse con el delirio. [49]

Configuración general

Las guías recomiendan que el delirio se diagnostique de manera sistemática cuando está presente. [6] [50] Mucha evidencia revela que en la mayoría de los centros el delirio está muy infradiagnosticado. [51] [52] [53] [54] Una revisión sistemática de estudios de datos de rutina a gran escala que informaban sobre herramientas de detección del delirio mostró variaciones importantes en las tasas de finalización de la herramienta y las tasas de puntuación positiva de la herramienta. Algunas herramientas, incluso si se completaban a tasas altas, mostraron tasas de puntuación positiva de delirio que eran mucho más bajas que el nivel esperado de ocurrencia de delirio, lo que sugiere una baja sensibilidad en la práctica. [55]

Hay evidencia de que las tasas de detección y codificación del delirio pueden mostrar mejoras en respuesta a las pautas y la educación; por ejemplo, los datos de todo el país en Inglaterra y Escocia (tamaño de muestra de 7,7 millones de pacientes por año) muestran que hubo grandes aumentos (3-4 veces) en la codificación del delirio entre 2012 y 2020. [56] La detección del delirio en entornos de atención aguda general puede verse facilitada por el uso de herramientas de detección del delirio validadas. Se han publicado muchas de estas herramientas y difieren en una variedad de características (p. ej., duración, complejidad y necesidad de capacitación). También es importante asegurarse de que una herramienta determinada haya sido validada para el entorno en el que se está utilizando.

Algunos ejemplos de herramientas que se utilizan en la práctica clínica incluyen:

  • Método de evaluación de la confusión (CAM), [57] incluidas variantes como la entrevista diagnóstica de 3 minutos para el CAM (3D-CAM) [58] y el CAM breve (bCAM) [59]
  • Escala de detección de observación del delirio (DOS) [60]
  • Escala de detección del delirio en enfermería (Nu-DESC) [61]
  • Reconocer el delirio agudo como parte de su rutina (RADAR) [62]
  • 4AT (Prueba de las 4 A) [63]
  • Herramienta de diagnóstico del delirio provisional (DDT-Pro), [64] [65] también para el delirio subsindrómico [66]

Unidad de cuidados intensivos

Las personas que están en la UCI tienen un mayor riesgo de delirio, y el delirio en la UCI puede conducir a una ventilación prolongada, estadías más largas en el hospital, mayor estrés en la familia y los cuidadores y una mayor probabilidad de muerte. [67] En la UCI, las pautas internacionales recomiendan que cada persona ingresada se controle para detectar delirio todos los días (generalmente dos o más veces al día) utilizando una herramienta clínica validada. [68] Los elementos clave para detectar el delirio en la UCI son si una persona puede prestar atención durante una tarea de escucha y seguir órdenes simples. [69] Los dos más utilizados son el Método de evaluación de confusión para la UCI (CAM-ICU) [70] y la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC). [71] Existen traducciones de estas herramientas en más de 20 idiomas y se utilizan en las UCI de todo el mundo con videos instructivos y consejos de implementación disponibles. [69] Para los niños que necesitan cuidados intensivos, existen herramientas clínicas validadas ajustadas según la edad. Las herramientas recomendadas son los métodos de evaluación de confusión pediátrica y preescolar para la UCI (ps/pCAM-ICU) o la evaluación de Cornell para el delirio pediátrico (CAPD) como las herramientas de monitoreo del delirio más válidas y confiables en niños o adolescentes gravemente enfermos. [72]

Se hace más hincapié en la detección periódica que en la elección de la herramienta utilizada. Esto, junto con la documentación adecuada y la concienciación informada por parte del equipo de atención médica, puede afectar los resultados clínicos. [69] Sin el uso de una de estas herramientas, el equipo de atención médica puede pasar por alto el 75 % de los casos de delirio en la UCI, lo que deja a la persona sin ninguna intervención probable para ayudar a reducir la duración del delirio. [69] [73]

Diagnóstico diferencial

Existen afecciones que pueden tener presentaciones clínicas similares a las que se observan en el delirio, entre ellas la demencia, [74] [75] [76] [77] [78] la depresión, [78] [76] la psicosis, [5] [78] [76] la catatonia [5] y otras afecciones que afectan la función cognitiva. [77]

  • Demencia : este grupo de trastornos es adquirido (no congénito) y suele producir un deterioro cognitivo y psicosocial irreversible. La demencia suele ser consecuencia de una enfermedad cerebral degenerativa identificable (p. ej., enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Huntington ), requiere un deterioro crónico (a diferencia del inicio agudo del delirio) y, por lo general, no se asocia a cambios en el nivel de conciencia. [79] La demencia se diferencia del delirio en que la demencia dura mucho tiempo, mientras que el delirio dura poco tiempo.
  • Depresión : existen síntomas similares entre la depresión y el delirio (especialmente el subtipo hipoactivo). Recopilar los antecedentes de otros cuidadores puede aclarar el estado mental de base. [80]
  • Psicosis : en general, las personas con psicosis primaria tienen una función cognitiva intacta; sin embargo, la psicosis primaria puede imitar el delirio cuando se presenta con pensamientos desorganizados y desregulación del estado de ánimo. Esto es particularmente cierto en la afección conocida como manía delirante. [5]
  • Otras enfermedades mentales : Algunas enfermedades mentales, como un episodio maníaco de trastorno bipolar, trastorno de despersonalización u otros trastornos disociativos, pueden presentarse con características similares a las del delirio. [5] Sin embargo, dicha afección no calificaría para un diagnóstico de delirio según el criterio D del DSM-5-TR (es decir, los síntomas cognitivos fluctuantes que ocurren como parte de un trastorno mental primario son resultados de dicho trastorno mental en sí), mientras que los trastornos físicos (p. ej., infecciones, hipoxia, etc.) pueden precipitar el delirio como un efecto/síntoma mental secundario. [3]

Prevención

El tratamiento del delirio ya establecido es un desafío y, por este motivo, lo ideal es prevenirlo antes de que comience. Los enfoques de prevención incluyen la detección para identificar a las personas en riesgo y tratamientos basados ​​en medicamentos y no basados ​​en medicamentos (no farmacológicos). [81]

Se estima que entre el 30 y el 40 % de todos los casos de delirio podrían prevenirse en poblaciones con riesgo cognitivo, y las altas tasas de delirio se reflejan negativamente en la calidad de la atención. [30] Los episodios de delirio se pueden prevenir identificando a las personas hospitalizadas con riesgo de padecer la enfermedad. Esto incluye a las personas mayores de 65 años, con deterioro cognitivo, sometidas a cirugía mayor o con una enfermedad grave. [50] Se recomienda la detección sistemática del delirio en dichas poblaciones. Se cree que un enfoque personalizado de la prevención que incluya diferentes enfoques en conjunto puede reducir las tasas de delirio en un 27 % entre los ancianos. [82] [9]

En 1999, Sharon K. Inouye, de la Universidad de Yale, fundó el Hospital Elder Life Program (HELP) [83] , que desde entonces se ha reconocido como un modelo probado para la prevención del delirio. [84] HELP previene el delirio entre los ancianos mediante la participación activa y el compromiso con estos individuos. Este programa consta de dos partes: profesionales médicos, como una enfermera capacitada, y voluntarios, que son supervisados ​​por la enfermera. El programa de voluntarios dota a cada alumno de los conocimientos geriátricos básicos y las habilidades interpersonales adecuadas para interactuar con los pacientes. Los voluntarios realizan ejercicios de amplitud de movimiento, estimulación cognitiva y conversación general [85] con pacientes ancianos que se encuentran hospitalizados. Se han desarrollado programas alternativos eficaces para la prevención del delirio, algunos de los cuales no requieren voluntarios. [86]

Los esfuerzos de prevención suelen recaer en los cuidadores, quienes suelen tener muchas expectativas sobre ellos y es aquí donde el estatus socioeconómico juega un papel en la prevención. [87] Si la prevención requiere estimulación mental constante y ejercicio diario, esto le quita tiempo al cuidador durante el día. Según las clases socioeconómicas, este tiempo puede ser valioso para trabajar y apoyar a la familia. Esto hace que un número desproporcionado de personas que sufren delirio pertenezcan a identidades marginadas. [84] Los programas como el Hospital Elder Life Program pueden intentar combatir estos problemas sociales brindando apoyo y educación adicionales sobre el delirio que de otra manera no serían accesibles.

No farmacológico

El delirio se puede prevenir y tratar mediante el uso de enfoques no farmacológicos centrados en los factores de riesgo, como el estreñimiento, la deshidratación, los bajos niveles de oxígeno, la inmovilidad, el deterioro visual o auditivo, los trastornos del sueño, el deterioro funcional y eliminando o minimizando los medicamentos problemáticos. [50] [76] Garantizar un entorno terapéutico (por ejemplo, atención individualizada, comunicación clara, reorientación e iluminación adecuadas durante el día, promover la higiene del sueño ininterrumpida con un mínimo de ruido y luz por la noche, minimizar la reubicación de la habitación, tener objetos familiares como fotografías familiares, proporcionar tapones para los oídos y proporcionar una nutrición adecuada, control del dolor y asistencia para la movilización temprana) también puede ayudar a prevenir el delirio. [9] [30] [88] [89] La investigación sobre la prevención y el tratamiento farmacológico es débil e insuficiente para hacer recomendaciones adecuadas. [76]

Farmacológico

Se han estudiado la melatonina y otros agentes farmacológicos para la prevención del delirio, pero la evidencia es contradictoria. [9] [90] Se ha recomendado evitar o usar con precaución las benzodiazepinas para reducir el riesgo de delirio en individuos gravemente enfermos. [91] No está claro si el medicamento donepezil , un inhibidor de la colinesterasa , reduce el delirio después de la cirugía. [9] Tampoco hay evidencia clara que sugiera que la citicolina , la metilprednisolona o los medicamentos antipsicóticos previenen el delirio. [9] Una revisión del mantenimiento intravenoso versus inhalatorio de la anestesia para los resultados cognitivos posoperatorios en personas mayores sometidas a cirugía no cardíaca mostró poca o ninguna diferencia en el delirio posoperatorio según el tipo de agentes de mantenimiento anestésico [92] en cinco estudios (321 participantes). Los autores de esta revisión no estaban seguros de si el mantenimiento de la anestesia con anestesia intravenosa total (TIVA) basada en propofol o con agentes inhalatorios puede afectar la tasa de incidencia del delirio posoperatorio.

Intervenciones para la prevención del delirio en cuidados de larga duración o en el hospital

La evidencia actual sugiere que las intervenciones basadas en software para identificar medicamentos que podrían contribuir al riesgo de delirio y recomendar una revisión de la medicación por parte de un farmacéutico probablemente reducen la incidencia del delirio en adultos mayores en cuidados a largo plazo. [93] Los beneficios de los recordatorios de hidratación y la educación sobre los factores de riesgo y las soluciones de los hogares de cuidado para reducir el delirio aún son inciertos. [93]

En el caso de los pacientes hospitalizados, se han sugerido numerosos enfoques para prevenir los episodios de delirio, entre ellos, el tratamiento de factores de riesgo como la falta de sueño, los problemas de movilidad, la deshidratación y las alteraciones del sistema sensorial. A menudo, se sugiere un enfoque "multicomponente" a cargo de un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud para las personas hospitalizadas con riesgo de delirio, y existen algunas pruebas de que esto puede reducir la incidencia del delirio hasta en un 43% y puede reducir el tiempo de hospitalización de la persona. [81]

Tratamiento

En la mayoría de los casos, el delirio es reversible; sin embargo, las personas que lo padecen requieren tratamiento para las causas subyacentes y, a menudo, para prevenir lesiones y otros resultados negativos directamente relacionados con el delirio. [67]

El tratamiento del delirio requiere atención a múltiples dominios, incluidos los siguientes: [2] [30]

  • Identificar y tratar el trastorno médico subyacente o sus causas.
  • Abordar cualquier otro posible factor predisponente y precipitante que pueda alterar la función cerebral.
  • Optimizar la fisiología y las condiciones para la recuperación cerebral (por ejemplo, oxigenación, hidratación, nutrición, electrolitos, metabolitos, revisión de medicación)
  • Detectar y gestionar la angustia y los trastornos del comportamiento (por ejemplo, control del dolor)
  • Mantener la movilidad
  • Proporcionar rehabilitación a través de la participación cognitiva y la movilización.
  • Comunicarse eficazmente con la persona que experimenta delirio y sus cuidadores o cuidadores.
  • Proporcionar un seguimiento adecuado que incluya la consideración de posible demencia y estrés postraumático. [2]

Intervenciones multidominio

Estas intervenciones son los primeros pasos en el manejo del delirio agudo, y hay muchas superposiciones con las estrategias preventivas del delirio. [94] Además de tratar las causas inmediatas y potencialmente mortales del delirio (p. ej., bajo nivel de O2 , presión arterial baja, bajo nivel de glucosa, deshidratación), las intervenciones incluyen optimizar el entorno hospitalario reduciendo el ruido ambiental, proporcionando una iluminación adecuada, ofreciendo alivio del dolor, promoviendo ciclos saludables de sueño-vigilia y minimizando los cambios de habitación. [94] Aunque la atención multicomponente y la atención geriátrica integral son más especializadas para una persona que experimenta delirio, varios estudios no han podido encontrar evidencia que demuestre que reducen la duración del delirio. [94]

La familia, los amigos y otros cuidadores pueden ofrecer tranquilidad frecuente, orientación táctil y verbal, estimulación cognitiva (por ejemplo, visitas regulares, objetos familiares, relojes, calendarios, etc.) y medios para mantenerse involucrado (por ejemplo, poner a disposición audífonos y anteojos). [30] [50] [95] A veces, pueden requerirse técnicas de desescalada verbales y no verbales para ofrecer tranquilidad y calmar a la persona que experimenta delirio. [50] Las sujeciones rara vez deben usarse como una intervención para el delirio. [96] El uso de sujeciones ha sido reconocido como un factor de riesgo de lesiones y agravamiento de los síntomas, especialmente en personas mayores hospitalizadas con delirio. [96] Los únicos casos en los que las sujeciones deben usarse con moderación durante el delirio es en la protección de intervenciones de soporte vital, como tubos endotraqueales. [96]

Otro enfoque, denominado "método TA-DA ( tolerar, anticipar, no agitar )", puede ser una técnica de tratamiento eficaz para personas mayores con delirio, en la que se toleran y no se cuestionan los comportamientos anormales (incluidas las alucinaciones y los delirios), siempre que no se amenace la seguridad del cuidador ni la seguridad de la persona que experimenta el delirio. [76] La implementación de este modelo puede requerir un área designada en el hospital. Se eliminan todos los accesorios innecesarios para anticipar una mayor movilidad y se previene la agitación evitando la reorientación/cuestionamiento excesivos. [76]

Medicamentos

El uso de medicamentos para el delirio generalmente se limita al manejo de sus perturbaciones neuropsiquiátricas angustiantes o peligrosas. El uso a corto plazo (una semana o menos) de haloperidol en dosis bajas se encuentra entre los enfoques farmacológicos más comunes para el delirio. [30] [50] Está surgiendo evidencia de la efectividad de los antipsicóticos atípicos (por ejemplo, risperidona , olanzapina , ziprasidona y quetiapina ), con el beneficio de menos efectos secundarios [30] [97] Use medicamentos antipsicóticos con precaución o no los use en absoluto para personas con afecciones como la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy . [50] La evidencia de la efectividad de los medicamentos (incluidos los antipsicóticos y las benzodiazepinas ) en el tratamiento del delirio es débil. [75] [67]

Las benzodiazepinas pueden causar o empeorar el delirio, y no hay evidencia confiable de su eficacia para tratar el delirio no relacionado con la ansiedad. [98] De manera similar, las personas con demencia con cuerpos de Lewy pueden tener efectos secundarios significativos con los antipsicóticos, y deberían ser tratadas con ninguna dosis de benzodiazepinas o con dosis pequeñas. [50]

El antidepresivo trazodona se utiliza ocasionalmente en el tratamiento del delirio, pero conlleva un riesgo de sedación excesiva y su uso no ha sido bien estudiado. [30]

En el caso de los adultos con delirio que se encuentran en la UCI, se utilizan habitualmente medicamentos para mejorar los síntomas. La dexmedetomidina puede acortar la duración del delirio en adultos gravemente enfermos, y no se recomienda la rivastigmina . [67] En el caso de los adultos con delirio que se encuentran cerca del final de su vida (en cuidados paliativos), no se dispone de evidencia de alta calidad que respalde o refute el uso de la mayoría de los medicamentos para tratar el delirio. [99] La evidencia de baja calidad indica que los medicamentos antipsicóticos risperidona o haloperidol pueden empeorar ligeramente el delirio en personas con enfermedades terminales, en comparación con un tratamiento con placebo . [99] También hay evidencia de calidad moderada a baja que sugiere que el haloperidol y la risperidona pueden estar asociados con un ligero aumento de los efectos secundarios, específicamente los síntomas extrapiramidales , si la persona cerca del final de su vida tiene delirio de gravedad leve a moderada. [99]

Pronóstico

Hay evidencia sustancial de que el delirio produce malos resultados a largo plazo en personas mayores hospitalizadas. [100] Esta revisión sistemática solo incluyó estudios que buscaron un efecto independiente del delirio (es decir, después de tener en cuenta otras asociaciones con malos resultados, por ejemplo, comorbilidad o gravedad de la enfermedad).

En las personas mayores hospitalizadas, los individuos que sufren delirio tienen el doble de probabilidades de morir que los que no lo padecen (metaanálisis de 12 estudios). [100] En el único estudio prospectivo realizado en la población general, las personas mayores que informaron delirio también mostraron una mayor mortalidad (un aumento del 60%). [101] Un estudio de dos centros a gran escala (N=82.770) en una población de urgencias mayor no seleccionada encontró que el delirio detectado como parte de la atención normal mediante la herramienta 4AT estaba fuertemente vinculado a la mortalidad a los 30 días, la duración de la estancia hospitalaria y los días en el hogar en el año posterior a la fecha de la prueba 4AT. [102]

La institucionalización también fue dos veces más probable después de una admisión con delirio (metaanálisis de siete estudios). [100] En una población comunitaria que examinó a individuos después de un episodio de infección grave (aunque no específicamente de delirio), estas personas adquirieron más limitaciones funcionales (es decir, requirieron más ayuda con sus necesidades de cuidado) que aquellos que no experimentaron la infección. [103] Después de un episodio de delirio en la población general, la dependencia funcional se triplicó. [101]

La asociación entre el delirio y la demencia es compleja. La revisión sistemática estimó un aumento de 13 veces en la demencia después del delirio (metaanálisis de dos estudios). [100] Sin embargo, es difícil estar seguro de que esto sea exacto porque la población ingresada en el hospital incluye personas con demencia no diagnosticada (es decir, la demencia estaba presente antes del delirio, en lugar de ser causada por él). En estudios prospectivos, las personas hospitalizadas por cualquier causa parecen tener un mayor riesgo de demencia [104] y trayectorias más rápidas de deterioro cognitivo, [104] [105] pero estos estudios no analizaron específicamente el delirio. En el único estudio prospectivo basado en la población sobre el delirio, las personas mayores tuvieron un aumento de ocho veces en la demencia y un deterioro cognitivo más rápido. [101] La misma asociación también es evidente en personas ya diagnosticadas con demencia de Alzheimer. [106]

Estudios recientes a largo plazo mostraron que muchas personas aún cumplen los criterios de delirio durante un período prolongado después del alta hospitalaria, y hasta un 21% de las personas muestran delirio persistente a los 6 meses posteriores al alta. [107]

Demencia en supervivientes de UCI

Entre el 50% y el 70% de las personas ingresadas en la UCI tienen problemas permanentes de disfunción cerebral similares a los que experimentan las personas con Alzheimer o con una lesión cerebral traumática, lo que deja a muchos supervivientes de la UCI discapacitados de forma permanente. [108] Se trata de un problema de salud pública y personal angustiante y sigue recibiendo cada vez más atención en las investigaciones en curso. [109] [98]

Las implicaciones de una "enfermedad similar a la demencia adquirida" pueden debilitar profundamente el nivel de vida de una persona, a menudo desmantelando su vida de maneras prácticas, como perjudicar la capacidad de encontrar un auto en un estacionamiento, completar listas de compras o realizar tareas relacionadas con el trabajo que se hacían anteriormente durante años. [109] Las implicaciones sociales pueden ser enormes cuando se consideran los problemas de la fuerza laboral relacionados con la incapacidad de los asalariados para trabajar debido a su propia estadía en la UCI o la de otra persona a la que deben cuidar. [110]

Epidemiología

Las tasas más altas de delirio (a menudo, entre el 50 y el 75 % de las personas) se dan entre las personas gravemente enfermas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [111] Esto se conocía históricamente como "psicosis de la UCI" o "síndrome de la UCI"; sin embargo, estos términos ahora están ampliamente desfavorecidos en relación con el término operacionalizado delirio de la UCI. Desde la aparición de instrumentos de delirio validados y fáciles de implementar para las personas ingresadas en la UCI, como el Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU) [70] y la Lista de verificación para la detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC), [71] se ha reconocido que la mayoría de los delirios en la UCI son hipoactivos y pueden pasarse por alto fácilmente a menos que se evalúen regularmente. Las causas del delirio dependen de las enfermedades subyacentes, nuevos problemas como la sepsis y los niveles bajos de oxígeno, y los medicamentos sedantes y analgésicos que se administran casi universalmente a todos los pacientes de la UCI. Fuera de la UCI, en las salas de los hospitales y en los hogares de ancianos, el problema del delirio también es un problema médico muy importante, especialmente para los pacientes de mayor edad. [112]

El área más reciente del hospital en la que el delirio está empezando a ser monitoreado rutinariamente en muchos centros es el Departamento de Emergencias, donde la prevalencia del delirio entre los adultos mayores es de alrededor del 10%. [113] Una revisión sistemática del delirio en pacientes hospitalizados de medicina general mostró que las estimaciones de la prevalencia del delirio en el ingreso oscilaban entre el 10% y el 31%. [114] Alrededor del 5% al ​​10% de los adultos mayores que son ingresados ​​en el hospital desarrollan un nuevo episodio de delirio mientras están hospitalizados. [113] Las tasas de delirio varían ampliamente entre las salas de los hospitales generales. [115] Las estimaciones de la prevalencia del delirio en los hogares de ancianos están entre el 10% [113] y el 45%. [116]

Sociedad y cultura

El delirio es una de las formas más antiguas de trastorno mental conocidas en la historia médica. [117] El autor romano Aulo Cornelio Celso utilizó el término para describir el trastorno mental causado por un traumatismo craneal o fiebre en su obra De Medicina . [118] Sims (1995, p. 31) señala una "excelente descripción detallada y extensa" del delirio en "El cuento del paseante" de Los papeles póstumos del Club Pickwick de Charles Dickens . [119] [120] Históricamente, el delirio también se ha destacado por sus secuelas cognitivas. Por ejemplo, el escritor médico inglés Philip Barrow señaló en 1583 que si el delirio (o "frenesí") se resuelve, puede ser seguido por una pérdida de memoria y capacidad de razonamiento. [121]

Costos

En Estados Unidos, el costo de una internación hospitalaria para personas con delirio se estima entre 16.000 y 64.000 dólares, lo que sugiere que la carga nacional del delirio puede oscilar entre 38.000 y 150.000 millones de dólares al año (estimación de 2008). [122] En el Reino Unido, el costo se estima en 13.000 libras esterlinas por internación. [123]

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Lectura adicional

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  • Grassi L, Caraceni A (2003). Delirio: estados confusionales agudos en medicina paliativa . Oxford: Oxford University Press. ISBN 978-0192631992.
  • Newman JK, Slater CT, eds. (2012). Delirio: causas, diagnóstico y tratamiento . Hauppauge, NY: Nova Science Publisher's, Inc. ISBN 978-1613242940.
Wikisource tiene el texto del artículo de la Encyclopædia Britannica de 1911 " Delirium ".
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