Choque séptico

Choque séptico
La sepsis es una de las causas más comunes de muerte en pacientes críticos en las Unidades de Cuidados Intensivos . Óleo de Gabriël Metsu .
Especialidad	Enfermedad infecciosa

El choque séptico es una afección médica potencialmente mortal que ocurre cuando la sepsis , que es una lesión o daño orgánico en respuesta a una infección , conduce a una presión arterial peligrosamente baja y anomalías en el metabolismo celular. Las definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) definen el choque séptico como un subconjunto de la sepsis en el que anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola. Los pacientes con choque séptico pueden identificarse clínicamente al requerir un vasopresor para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y tener un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia . Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria superiores al 40%. ^[1]

La infección primaria es causada más comúnmente por bacterias , pero también puede ser causada por hongos , virus o parásitos . Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero más comúnmente en los pulmones, el cerebro, el tracto urinario , la piel o los órganos abdominales . ^[2] Puede causar síndrome de disfunción multiorgánica (antes conocido como insuficiencia multiorgánica) y muerte . ^[3]

Con frecuencia, las personas con shock séptico son atendidas en unidades de cuidados intensivos . Afecta con mayor frecuencia a niños, personas inmunodeprimidas y ancianos, ya que sus sistemas inmunológicos no pueden hacer frente a las infecciones con la misma eficacia que los de los adultos sanos. La tasa de mortalidad por shock séptico es de aproximadamente el 25-50 % ^[3] .

El shock séptico es el resultado de una respuesta sistémica a una infección o a múltiples causas infecciosas. Las infecciones desencadenantes que pueden provocar un shock séptico si son lo suficientemente graves incluyen, entre otras , apendicitis , neumonía , bacteriemia , diverticulitis , pielonefritis , meningitis , pancreatitis , fascitis necrosante , SAMR e isquemia mesentérica . ^{[4] [5]}

Según las definiciones anteriores de sepsis actualizadas en 2001, ^[6] la sepsis es una constelación de síntomas secundarios a una infección que se manifiesta como alteraciones de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y el recuento de glóbulos blancos. Si la sepsis empeora hasta el punto de causar disfunción de los órganos diana (insuficiencia renal, disfunción hepática, estado mental alterado o daño cardíaco), la afección se denomina sepsis grave. En el choque séptico, los eventos dentro de los capilares tisulares inducen un choque distributivo en el que no se logra la recuperación de la presión arterial con la administración de líquidos intravenosos adicionales y se requiere un agente vasoconstrictor como la noradrenalina y/o la vasopresina. ^[7]

La fisiopatología del choque séptico no se entiende por completo, pero se sabe que una respuesta inmunitaria y de coagulación a una infección desempeña un papel clave en el desarrollo de la sepsis grave . Tanto las respuestas proinflamatorias como las antiinflamatorias desempeñan un papel en el choque séptico. ^[8] El choque séptico implica una respuesta inflamatoria generalizada que produce un efecto hipermetabólico. Esto se manifiesta por un aumento de la respiración celular , el catabolismo proteico y la acidosis metabólica con una alcalosis respiratoria compensatoria . ^[9]

La mayoría de los casos de choque séptico son causados ​​por bacterias grampositivas , ^{[10] seguidas por} bacterias gramnegativas productoras de endotoxinas , aunque las infecciones por hongos son una causa cada vez más frecuente de choque séptico. ^[9] Las toxinas producidas por patógenos causan una respuesta inmune; en las bacterias gramnegativas estas son endotoxinas , que son lipopolisacáridos de la membrana bacteriana (LPS).

En las bacterias grampositivas, se trata de exotoxinas o enterotoxinas , que pueden variar según la especie de bacteria. Se dividen en tres tipos. Tipo I, toxinas activas en la superficie celular, que alteran las células sin entrar en ellas e incluyen superantígenos y enterotoxinas termoestables . Tipo II, toxinas que dañan la membrana, destruyen las membranas celulares para poder entrar e incluyen hemolisinas y fosfolipasas . Tipo III, toxinas intracelulares o toxinas A/B, que interfieren con la función celular interna e incluyen la toxina Shiga , la toxina del cólera y la toxina letal del ántrax . (Tenga en cuenta que Shigella y Vibrio cholerae son organismos gramnegativos). ^{[ cita requerida ]}

En la sepsis por gramnegativos, el LPS libre se une a una proteína de unión a LPS circulante y, a continuación, el complejo se une al receptor CD14 en monocitos , macrófagos y neutrófilos . La activación del CD14 (incluso en dosis tan pequeñas como 10 pg/ml) da lugar a una señalización intracelular a través de una proteína "receptor tipo Toll" asociada 4 ( TLR-4 ). Esta señalización da lugar a la activación del factor nuclear kappaB ( NF-κB ), que conduce a la transcripción de varios genes que desencadenan una respuesta proinflamatoria. Fue el resultado de una activación significativa de las células mononucleares y la síntesis de citocinas efectoras. También da lugar a una profunda activación de las células mononucleares y a la producción de potentes citocinas efectoras como IL-1 , IL-6 y TNF-α . La activación mediada por TLR ayuda a activar el sistema inmunitario innato para erradicar eficazmente los microbios invasores, pero las citocinas que producen también actúan sobre las células endoteliales. Allí, tienen una variedad de efectos, incluida la síntesis reducida de factores de anticoagulación como el inhibidor de la vía del factor tisular y la trombomodulina . Los efectos de las citocinas pueden verse amplificados por la interacción de TLR-4 en las células endoteliales. ^{[ cita requerida ]}

En respuesta a la inflamación, se produce una reacción compensatoria de producción de sustancias antiinflamatorias como IL-4 , antagonistas de IL-10, receptor de IL-1 y cortisol . Esto se llama síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS). ^[11] Tanto las reacciones inflamatorias como las antiinflamatorias son responsables del curso de la sepsis y se describen como MARS (síndrome de respuesta antagonista mixta). El objetivo de estos procesos es mantener la inflamación en un nivel apropiado. CARS a menudo conduce a la supresión del sistema inmunológico, lo que deja a los pacientes vulnerables a una infección secundaria. ^[8] Alguna vez se pensó que SIRS o CARS podrían predominar en un individuo séptico, y se propuso que CARS sigue a SIRS en un proceso de dos ondas. Ahora se cree que la respuesta inflamatoria sistémica y la respuesta antiinflamatoria compensatoria ocurren simultáneamente. ^[11]

Cuando los niveles de LPS son elevados, sobreviene el síndrome de choque séptico; la misma citocina y los mediadores secundarios, ahora en niveles elevados, producen vasodilatación sistémica (hipotensión), disminución de la contractilidad miocárdica, lesión endotelial generalizada, activación que causa adhesión leucocitaria sistémica y daño capilar alveolar difuso en el pulmón, y activación del sistema de coagulación que culmina en coagulación intravascular diseminada (CID).

La hipoperfusión resultante de los efectos combinados de la vasodilatación generalizada, la insuficiencia de la bomba miocárdica y la CID provoca una insuficiencia multiorgánica que afecta al hígado, los riñones y el sistema nervioso central, entre otros sistemas orgánicos. Recientemente, se ha observado un daño grave a la ultraestructura del hígado a causa del tratamiento con toxinas libres de células de Salmonella . ^[12] A menos que la infección subyacente (y la sobrecarga de LPS) se controlen rápidamente, el paciente suele morir. ^{[ cita requerida ]}

La capacidad de TLR4 para responder a una especie de LPS distinta es clínicamente importante. Las bacterias patógenas pueden emplear LPS con baja actividad biológica para evadir el reconocimiento adecuado por parte del sistema TLR4 / MD-2 , lo que debilita la respuesta inmunitaria del huésped y aumenta el riesgo de diseminación bacteriana. Por otra parte, dichos LPS no serían capaces de inducir un choque séptico en pacientes susceptibles, lo que haría que las complicaciones sépticas fueran más manejables. Sin embargo, definir y comprender cómo incluso las diferencias estructurales más pequeñas entre especies de LPS muy similares pueden afectar la activación de la respuesta inmunitaria puede proporcionar el mecanismo para el ajuste fino de esta última y nuevos conocimientos sobre los procesos inmunomoduladores. ^[13]

Según las directrices actuales, los requisitos para el diagnóstico de sepsis son "la presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección". ^[9] Estas manifestaciones pueden incluir:

• Taquipnea (frecuencia respiratoria rápida), que se define como más de 20 respiraciones por minuto, o al analizar los gases en sangre , una PaCO
  ₂Menos de 32 mmHg, lo que significa hiperventilación.
• Recuento de glóbulos blancos significativamente bajo (< 4000 células/mm ³ ) o elevado (> 12 000 células/mm ³ )
• Taquicardia ( frecuencia cardíaca rápida ), que en la sepsis se define como una frecuencia superior a 90 latidos por minuto.
• Alteración de la temperatura corporal : Fiebre > 38,0 °C (100,4 °F) o hipotermia < 36,0 °C (96,8 °F)

La evidencia documentada de infección puede incluir un hemocultivo positivo , signos de neumonía en la radiografía de tórax u otra evidencia radiológica o de laboratorio de infección. Los signos de disfunción de órganos diana están presentes en el choque séptico, incluyendo insuficiencia renal , disfunción hepática, cambios en el estado mental o lactato sérico elevado .

El shock séptico se diagnostica cuando hay presión arterial baja que no responde al tratamiento. Esto significa que la administración de líquidos por vía intravenosa por sí sola no es suficiente para mantener la presión arterial del paciente. El diagnóstico de shock séptico se realiza cuando la presión arterial sistólica es inferior a 90 mmHg, la presión arterial media (PAM) es inferior a 70 mmHg o una disminución de la presión arterial sistólica de 40 mmHg o más sin otras causas de presión arterial baja. ^[9]

El shock séptico es una subclase del shock distributivo , una afección en la que la distribución anormal del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos más pequeños da como resultado un suministro inadecuado de sangre a los tejidos corporales , lo que resulta en isquemia y disfunción orgánica. El shock séptico se refiere específicamente al shock distributivo debido a la sepsis como resultado de una infección. ^[14]

El shock séptico puede definirse como una presión arterial baja inducida por sepsis que persiste a pesar del tratamiento con líquidos intravenosos . ^[9] La presión arterial baja reduce la presión de perfusión tisular , lo que causa la hipoxia tisular que es característica del shock. Las citocinas liberadas en una respuesta inflamatoria a gran escala dan como resultado una vasodilatación masiva , un aumento de la permeabilidad capilar , una disminución de la resistencia vascular sistémica y una presión arterial baja. Finalmente, en un intento de compensar la presión arterial reducida, se produce dilatación ventricular y disfunción miocárdica. ^{[ cita requerida ]}

El shock séptico puede considerarse una etapa del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ( SIRS ), en el que la sepsis, la sepsis grave y el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) representan diferentes etapas de un proceso fisiopatológico. Si un organismo no puede hacer frente a una infección, puede provocar una respuesta sistémica (sepsis), que puede progresar a sepsis grave, shock séptico, insuficiencia orgánica y, finalmente, provocar la muerte. ^{[ cita requerida ]}

El tratamiento consiste principalmente en lo siguiente:

1. Administración de líquidos intravenosos ^[15]
2. Administración temprana de antibióticos ^[15]
3. Terapia temprana dirigida a objetivos ^[15]
4. Identificación y control rápidos de fuentes
5. Apoyo en caso de disfunción orgánica mayor

Debido a que la presión arterial baja en el shock séptico contribuye a una mala perfusión, la reanimación con líquidos es un tratamiento inicial para aumentar el volumen sanguíneo. Los pacientes que presentan hipoperfusión inducida por sepsis deben ser reanimados inicialmente con al menos 30 ml/kg de cristaloides intravenosos dentro de las primeras tres horas. ^[5] Los cristaloides como la solución salina normal y la solución de Ringer lactato se recomiendan como el líquido de elección inicial, mientras que el uso de soluciones coloides como el hidroxietilalmidón no ha demostrado ninguna ventaja o disminución de la mortalidad. Cuando se administran grandes cantidades de líquidos, la administración de albúmina ha demostrado algún beneficio. ^[10] Sin embargo, una velocidad demasiado alta de infusión de líquidos puede ser más riesgosa; la velocidad de flujo del tipo particular de líquido debe controlarse de cerca, junto con el estado y los signos vitales del paciente. ^[16]

Las pautas de tratamiento recomiendan la administración de antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora posterior al reconocimiento del shock séptico. Es importante administrar rápidamente un tratamiento antimicrobiano , ya que el riesgo de muerte aumenta aproximadamente un 10 % por cada hora de demora en recibir antibióticos. ^[10] Las limitaciones de tiempo no permiten el cultivo, la identificación y la prueba de sensibilidad a los antibióticos del microorganismo específico responsable de la infección. Por lo tanto, la terapia antimicrobiana combinada, que cubre una amplia gama de posibles organismos causales, está vinculada a mejores resultados. ^[10] Los antibióticos deben continuarse durante 7 a 10 días en la mayoría de los pacientes, aunque la duración del tratamiento puede ser más corta o más larga según la respuesta clínica. ^[11]

Entre las opciones de vasopresores , la noradrenalina es superior a la dopamina en el shock séptico. ^[17] La ​​noradrenalina es el vasopresor preferido, mientras que la epinefrina puede agregarse a la noradrenalina cuando sea necesario. La vasopresina en dosis bajas también puede usarse como un agregado a la noradrenalina, pero no se recomienda como tratamiento de primera línea. La dopamina puede causar frecuencia cardíaca rápida y arritmias , y solo se recomienda en combinación con noradrenalina en aquellos con frecuencia cardíaca lenta y bajo riesgo de arritmia. En el tratamiento inicial de la presión arterial baja en el shock séptico, el objetivo del tratamiento vasopresor es una presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg. ^[10] En 2017, la FDA aprobó la inyección de angiotensina II para infusión intravenosa para aumentar la presión arterial en adultos con shock séptico u otro shock distributivo. ^[18]

Se ha descubierto que el azul de metileno es útil para esta afección. ^{[19] [20] [21] [22]} Aunque el uso del azul de metileno se ha dado principalmente en adultos, también se ha demostrado que funciona en niños. ^{[23] [24]} Se cree que su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la vía del óxido nítrico - monofosfato de guanosina cíclico . ^[25] Esta vía se activa excesivamente en el choque séptico. Se ha descubierto que el azul de metileno funciona en casos resistentes a los agentes habituales. ^[26] Este efecto se informó por primera vez a principios de los años 1990. ^{[27] [28]}

Si bien hay evidencia tentativa de que la terapia con betabloqueantes ayuda a controlar la frecuencia cardíaca , la evidencia no es lo suficientemente significativa como para su uso rutinario. ^{[29] [30]} Hay evidencia tentativa de que los esteroides pueden ser útiles para mejorar los resultados. ^[31]

Existe evidencia tentativa de que la hemoperfusión en columna de fibra inmovilizada con polimixina B puede ser beneficiosa en el tratamiento del choque séptico. ^[32] Se están realizando ensayos y actualmente se está utilizando en Japón y Europa occidental. ^[33]

En una revisión Cochrane de 2011 se encontró que la proteína C activada recombinante ( drotrecogina alfa ) no reducía la mortalidad y aumentaba el sangrado, por lo que no se recomendó su uso. ^[34] La drotrecogina alfa (Xigris) se retiró del mercado en octubre de 2011.

La sepsis tiene una incidencia mundial de más de 20 millones de casos al año, y la mortalidad por choque séptico alcanza hasta el 50 por ciento incluso en los países industrializados. ^[35]

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos , el shock séptico es la decimotercera causa de muerte en Estados Unidos y la causa más frecuente de muerte en las unidades de cuidados intensivos. En las últimas décadas, se ha producido un aumento en la tasa de muertes por shock séptico, que se atribuye a un aumento de los dispositivos y procedimientos médicos invasivos, un aumento de los pacientes inmunodeprimidos y un aumento general de los pacientes de edad avanzada. ^{[ cita requerida ]}

Los centros de atención terciaria (como los centros de cuidados paliativos ) tienen una tasa de bacteriemia entre 2 y 4 veces mayor que los centros de atención primaria, de las cuales el 75 % son infecciones adquiridas en el hospital . ^{[ cita requerida ]}

El proceso de infección por bacterias u hongos puede dar lugar a signos y síntomas sistémicos que se describen de diversas formas. Aproximadamente el 70% de los casos de choque séptico se podían atribuir a bacterias gramnegativas que producen endotoxinas ; sin embargo, con la aparición del SAMR y el aumento del uso de catéteres arteriales y venosos, las bacterias grampositivas están implicadas aproximadamente con la misma frecuencia que los bacilos . En orden aproximado de gravedad creciente, estos son: bacteriemia o fungemia; sepsis, sepsis grave o síndrome de sepsis; choque séptico, choque séptico refractario, síndrome de disfunción orgánica múltiple y muerte. ^{[ cita requerida ]}

El 35% de los casos de shock séptico se derivan de infecciones del tracto urinario , el 15% del tracto respiratorio, el 15% de catéteres cutáneos (como los intravenosos ) y más del 30% de todos los casos son de origen idiopático . ^{[ cita requerida ]}

La tasa de mortalidad por sepsis, especialmente si no se trata rápidamente con los medicamentos necesarios en un hospital, es de aproximadamente el 40% en adultos y el 25% en niños. Es significativamente mayor cuando la sepsis no se trata durante más de siete días. ^[36]