Periodontología

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La periodontología o periodoncia (del griego antiguo περί , perí – 'alrededor'; y ὀδούς , odoús – 'diente', genitivo ὀδόντος , odóntos ) es la especialidad de la odontología que estudia las estructuras de soporte de los dientes , así como las enfermedades y afecciones que las afectan. Los tejidos de soporte se conocen como periodonto , que incluye la encía , el hueso alveolar , el cemento y el ligamento periodontal . Un periodoncista es un dentista que se especializa en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad periodontal y en la colocación de implantes dentales . ^[1]

El término periodonto se utiliza para describir el grupo de estructuras que rodean, sostienen y protegen directamente los dientes. El periodonto está compuesto en gran parte por el tejido gingival y el hueso de soporte. ^[2]

La encía normal puede variar de color desde un rosa coral claro hasta una pigmentación intensa. Los tejidos blandos y las fibras conectivas que cubren y protegen el cemento subyacente, el ligamento periodontal y el hueso alveolar se conocen como encías. Las encías se clasifican en tres grupos anatómicos: la encía libre, la encía adherida y la encía interdental. Cada uno de los grupos gingivales se considera biológicamente diferente; sin embargo, todos están diseñados específicamente para ayudar a proteger contra la destrucción mecánica y bacteriana. ^{[3] [ página necesaria ]}

Los tejidos que se encuentran por encima de la cresta ósea alveolar se consideran encía libre. En el periodonto sano, el margen gingival es el tejido fibroso que abarca la unión cemento-esmalte , una línea alrededor de la circunferencia del diente donde la superficie del esmalte de la corona se encuentra con la capa externa de cemento de la raíz. Un espacio natural llamado surco gingival se encuentra apicalmente al margen gingival, entre el diente y la encía libre. Un surco gingival sano y no enfermo suele tener una profundidad de 0,5 a 3 mm; sin embargo, esta medida puede aumentar en presencia de enfermedad periodontal. El surco gingival está revestido por una capa no queratinizada llamada epitelio sulcular oral ; comienza en el margen gingival y termina en la base del surco donde comienza el epitelio de unión y la encía adherida. ^[4]

El epitelio de unión es una banda similar a un collar que se encuentra en la base del surco gingival y rodea el diente; delimita las áreas de separación entre la encía libre y la adherida. El epitelio de unión proporciona una barrera protectora especializada para los microorganismos que residen alrededor del surco gingival. ^[4] Las fibras de colágeno unen la encía adherida firmemente al periodonto subyacente, incluido el cemento y el hueso alveolar, y varían en longitud y ancho, ^[4] dependiendo de la ubicación en la cavidad oral y del individuo. ^{[5] [ página necesaria ] [6] [ página necesaria ]} La encía adherida se encuentra entre la línea o surco gingival libre y la unión mucogingival . La encía adherida disipa las tensiones funcionales y masticatorias colocadas sobre los tejidos gingivales durante actividades comunes como la masticación , el cepillado de dientes y el habla. ^{[7] : 80–81} En estado sano, generalmente es de color rosa pálido o rosa coral y puede presentarse con punteado superficial o pigmentación racial. ^{[7] [ página necesaria ]}

La encía interdental ocupa el espacio que se encuentra debajo del punto de contacto de los dientes, entre dos dientes adyacentes. Normalmente tiene forma triangular o piramidal y está formada por dos papilas interdentales (lingual y facial). ^{[4] [5]} La parte media o central de la papila interdental está formada por encía adherida, mientras que los bordes y la punta están formados por la encía libre. El punto central entre las papilas interdentales se denomina col. Es una depresión cóncava o en forma de valle que se encuentra directamente debajo del punto de contacto, entre la papila facial y lingual. ^[6] Sin embargo, el col puede estar ausente si hay recesión gingival o si los dientes no están en contacto. El objetivo principal de la encía interdental es evitar la impactación de alimentos durante la masticación habitual. ^{[7] [ página necesaria ]}

Esta zona de tejido no está queratinizada y se encuentra más allá de la unión mucogingival. Está menos firmemente adherida y es más roja que la encía adherida. Permite el movimiento de las mejillas y los labios. ^[8]

El ligamento periodontal es el tejido conectivo que une la capa externa de la raíz del diente, es decir, el cemento, con el hueso alveolar circundante. Está compuesto por varios grupos complejos de fibras que corren en diferentes direcciones y que se insertan en el cemento y el hueso a través de las fibras de Sharpey . ^[4] El ligamento periodontal está compuesto principalmente por fibras de colágeno, sin embargo, también alberga vasos sanguíneos y nervios dentro del tejido conectivo laxo. ^[6] Las cargas mecánicas que se colocan sobre los dientes durante la masticación y otras fuerzas externas son absorbidas por el ligamento periodontal, que por lo tanto protege los dientes dentro de sus alvéolos. ^{[7] [ página necesaria ]}

En la salud periodontal, el hueso alveolar rodea los dientes y forma el alvéolo óseo que sostiene cada diente. Las placas bucal y lingual y el revestimiento de los alvéolos están compuestos de hueso cortical o compacto delgado pero denso. ^[3] Dentro de las placas corticales y los alvéolos dentales se encuentra el hueso esponjoso, un hueso de tipo esponjoso o trabecular que es menos denso que el hueso compacto. ^[6] Los puntos de referencia anatómicos del proceso alveolar incluyen la lámina dura, la cresta alveolar y el espacio del ligamento periodontal. ^[9]

El cemento es la capa externa de la raíz del diente; recubre la capa de dentina del diente y proporciona sujeción para las fibras de colágeno del ligamento periodontal. También protege la dentina y proporciona un sello para los extremos de los túbulos dentinarios que de otro modo quedarían expuestos . No es tan duro como el esmalte o la dentina y, por lo general, es de un color amarillo claro. ^{[7] [ página necesaria ]}

La gingivitis es una afección común que afecta la encía o los tejidos mucosos que rodean los dientes. La afección es una forma de enfermedad periodontal; sin embargo, es la menos devastadora, ya que no implica daños irreversibles ni cambios en el periodonto (encía, ligamento periodontal, cemento o hueso alveolar). Los pacientes suelen detectarla cuando el sangrado gingival se produce espontáneamente durante el cepillado o la comida. También se caracteriza por una inflamación generalizada, hinchazón y enrojecimiento de los tejidos mucosos. La gingivitis suele ser indolora y, con mayor frecuencia, es el resultado de la acumulación de biopelícula de placa , en asociación con una higiene bucal reducida o deficiente . Otros factores pueden aumentar el riesgo de una persona de padecer gingivitis, incluidos, entre otros, afecciones sistémicas como la diabetes mellitus no controlada y algunos medicamentos. Los signos y síntomas de la gingivitis se pueden revertir mediante mejores medidas de higiene bucal y una mayor alteración de la placa. Si no se trata, la gingivitis tiene el potencial de progresar a periodontitis y otras enfermedades relacionadas que son más perjudiciales para la salud periodontal y general. ^[10]

La enfermedad periodontal abarca una serie de enfermedades de los tejidos periodontales que provocan pérdida de inserción y destrucción del hueso alveolar. ^[11]

Las enfermedades periodontales adoptan muchas formas diferentes, pero generalmente son el resultado de una coalescencia de la acumulación de biopelícula de placa bacteriana de las bacterias del complejo rojo (p. ej., P. gingivalis , T. forsythia y T. denticola ) de la encía y los dientes, combinada con mecanismos inmunoinflamatorios del huésped y otros factores de riesgo que pueden conducir a la destrucción del hueso de soporte alrededor de los dientes naturales. Si no se tratan, estas enfermedades pueden provocar pérdida de hueso alveolar y pérdida de dientes . En 2013 ^[update], la enfermedad periodontal representó el 70,8 % de los dientes perdidos en pacientes con la enfermedad en Corea del Sur. ^[12] La enfermedad periodontal es la segunda causa más común de pérdida de dientes (después de la caries dental) en Escocia. ^[13] El cepillado y el uso de hilo dental dos veces al día son una forma de ayudar a prevenir las enfermedades periodontales. ^[14]

La encía sana puede describirse como punteada, pálida o rosa coral en personas caucásicas, con diversos grados de pigmentación en otras razas. El margen gingival se encuentra en la unión cemento-esmalte sin presencia de patología. La bolsa gingival entre el diente y la encía no debe ser más profunda de 1 a 3 mm para considerarse sana. También existe la ausencia de sangrado al sondaje suave. ^[11]

Las enfermedades periodontales pueden ser causadas por una variedad de factores, el más importante de los cuales es la placa dental. La placa dental forma una biopelícula bacteriana en la superficie del diente; si no se elimina adecuadamente de la superficie del diente en las proximidades de la encía, se inicia una interacción entre el huésped y los microbios. Esto da como resultado un desequilibrio entre los factores del huésped y los bacterianos, lo que a su vez puede provocar un cambio de salud a enfermedad. Otros factores locales o sistémicos pueden provocar o hacer progresar la manifestación de la enfermedad periodontal. Otros factores pueden incluir la edad, el estado socioeconómico, la educación sobre higiene bucal y la dieta. Los factores sistémicos pueden incluir la diabetes no controlada o el tabaquismo. ^[15]

Signos y síntomas de la enfermedad periodontal: sangrado de encías, recesión gingival , halitosis (mal aliento), dientes móviles , dentaduras postizas mal ajustadas y acumulación de placa y sarro . ^[16]

Los factores de riesgo individuales incluyen: género, consumo de tabaco y alcohol, diabetes, obesidad y síndrome metabólico , osteoporosis y deficiencias de vitamina D, estrés y factores genéticos. ^[17]

En 2017, la Academia Estadounidense de Periodontología (AAP) y la Federación Europea de Periodontología (EFP) colaboraron para revisar y adoptar un nuevo sistema de clasificación de las enfermedades periodontales con el fin de facilitar un enfoque más personalizado de la atención al paciente. En 2018, publicaron un sistema de clasificación actualizado que incluye un sistema de estadificación y calificación multidimensional para la clasificación de la periodontitis, una recategorización de varias formas de periodontitis y la clasificación inaugural de las enfermedades y afecciones periimplantarias. ^[18]

La clasificación de enfermedades de 2018 para la salud periodontal, la gingivitis y las enfermedades y afecciones gingivales se describe en detalle a continuación: ^{[7] : 81}

1. Salud periodontal y salud gingival
   1. Salud gingival clínica en un periodonto intacto
   2. Salud gingival clínica en un periodonto reducido
      • Paciente con periodontitis estable
      • Paciente sin periodontitis
2. Gingivitis inducida por biopelícula dental
   1. Asociado únicamente con el biofilm dental
   2. Medicado por factores de riesgo sistémicos o locales
   3. Agrandamiento gingival influido por fármacos
3. Enfermedades gingivales no inducidas por biopelículas dentales
   1. Trastornos genéticos o del desarrollo
   2. Infecciones específicas
   3. Afecciones inflamatorias e inmunológicas
   4. Procesos reactivos
   5. Neoplasias
   6. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
   7. Lesiones traumáticas
   8. Pigmentación gingival

La Clasificación de Enfermedades y Afecciones Periodontales de 2018 divide la categoría de periodontitis en tres formas y cada una de estas formas se divide a su vez en dos o más subcategorías. ^{[7] [ página necesaria ]}

1. Enfermedades periodontales necrosantes
   1. Gingivitis necrosante
   2. Periodontitis necrosante
   3. Estomatitis necrotizante
2. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas : la clasificación de estas afecciones debe basarse en la enfermedad sistémica primaria según los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE).
3. Periodontitis
   1. Etapas: Según la gravedad ^[a] y la complejidad del manejo ^[b]
      • Estadio I: Periodontitis inicial
      • Estadio II: Periodontitis moderada
      • Estadio III: Periodontitis grave con potencial de pérdida adicional de dientes
      • Estadio IV: Periodontitis grave con potencial de pérdida de la dentición.
   2. Extensión y distribución : ^[c] Localizada, generalizada; distribución molar-incisiva
   3. Grados: Evidencia o riesgo de progresión rápida , ^[d] respuesta anticipada al tratamiento ^[e]
      • Grado A: Tasa lenta de progresión de la enfermedad.
      • Grado B: tasa moderada de progresión de la enfermedad
      • Grado C: Tasa rápida de progresión de la enfermedad.

La Clasificación de Enfermedades y Afecciones Periodontales de 2018 contiene una categoría para otras afecciones que pueden afectar la salud del periodonto. ^{[7] [ página necesaria ]}

1. Enfermedades o afecciones sistémicas que afectan los tejidos de soporte periodontal.
2. Otras afecciones periodontales
   1. Abscesos periodontales
   2. Lesiones periodontales endodónticas
3. Deformidades y afecciones mucogingivales alrededor de los dientes
   1. Fenotipo gingival
   2. Recesión gingival/de tejidos blandos
   3. Falta de encía
   4. Disminución de la profundidad vestibular
   5. Frenillo o posición muscular aberrante
   6. Exceso gingival
   7. Color anormal
   8. Estado de la superficie radicular expuesta
4. Fuerzas oclusales traumáticas
   1. Traumatismo oclusal primario
   2. Traumatismo oclusal secundario
   3. Fuerzas de ortodoncia
5. Prótesis y factores relacionados con los dientes que modifican o predisponen a enfermedades gingivales inducidas por placa/periodontitis
   1. Factores localizados relacionados con los dientes
   2. Factores relacionados con las prótesis dentales localizadas

La Clasificación de Enfermedades y Afecciones Periodontales de 2018 divide esta categoría en cuatro subcategorías: ^{[7] [ página necesaria ]}

• Salud periimplantaria
• Mucositis periimplantaria
• Periimplantitis
• Deficiencias de tejidos duros y blandos periimplantarios

El método de prevención más eficaz es el que puede realizar el paciente en casa, por ejemplo, utilizando la técnica correcta de cepillado de dientes , productos de limpieza interdental como cepillos interdentales o hilo dental y utilizando una pasta de dientes fluorada . También se recomienda que los pacientes reciban controles bianuales con su proveedor de salud dental junto con una limpieza profunda. ^[16]

Junto con el tratamiento periodoncista especializado, un dentista general o un higienista dental pueden realizar limpiezas y raspados de rutina utilizando instrumentos manuales o un raspador ultrasónico (o una combinación de ambos). El profesional también puede prescribir técnicas especializadas de eliminación de placa (cepillado de dientes, limpieza interdental). El profesional también puede realizar un índice de placa para indicarle al paciente las áreas de placa que no están eliminando por sí solos. Esta se puede eliminar mediante el procedimiento de una profilaxis dental. ^[16]

El factor etiológico principal de la enfermedad periodontal es la biopelícula de placa o biopelícula dental. Una biopelícula dental es una comunidad de microorganismos adheridos a una superficie dura que no se desprende. En la cavidad oral, las superficies duras que no se desprenden incluyen los dientes, los materiales de restauración dental y los aparatos dentales fijos o removibles, como las dentaduras postizas. ^[15] Es esta adherencia a superficies que no se desprenden lo que permite que las bacterias en una biopelícula dental tengan características únicas de importancia clínica. Las etapas de la formación de la biopelícula:

1. Formación de una película adquirida: implica la absorción selectiva de moléculas salivales y de GCF a través de una afinidad electrostática con la hidroxiapatita . ^[19]
2. Transporte bacteriano: las bacterias se adherirán fácilmente a la película adquirida a través de adhesinas , proteínas y enzimas en una o dos horas. ^[19]
3. Interacción reversible: existe atracción electrostática o interacción hidrofóbica entre los microorganismos y la superficie del diente. ^[19]
4. Interacción irreversible: las adhesinas bacterianas reconocen receptores específicos del huésped, como los pili y las proteínas de la membrana externa. Las diferentes especies de bacterias se unen entre sí y requieren receptores específicos para interactuar con la película. ^[20]
5. Coadhesión: existe una afinidad natural de los microorganismos orales para adherirse entre sí, lo que se denomina coadhesión. La coadhesión implica la adherencia de células planctónicas o de cultivos individuales a organismos ya adheridos a una superficie. Los organismos que hacen el primer contacto con la superficie y permiten la plataforma para la posterior coadhesión de bacterias se denominan colonizadores tempranos; facilitan la formación de biopelículas dentales complejas de múltiples especies. ^[19]
6. Multiplicación: a través del crecimiento continuo y la maduración de los microorganismos de la placa existentes y el reclutamiento posterior de colonizadores posteriores. ^[19]
7. Comunidad clímax (homeostasis): después de un período prolongado de estabilidad, la comunidad bacteriana tiene suficientes nutrientes y protección para sobrevivir. Estas biopelículas complejas se encuentran generalmente en áreas difíciles de limpiar. La nutrición se obtiene a partir del consumo dietético del huésped en el caso de los organismos de la biopelícula supragingival y de la sangre y el GCF en el caso de los organismos de la biopelícula subgingival. ^[19]
8. Desprendimiento: de una superficie a otra o dentro de la biopelícula permite la colonización en sitios remotos. ^[21]

Las bacterias contenidas en la biopelícula están protegidas por una matriz viscosa de polisacáridos extracelulares que ayuda a protegerlas del entorno exterior y de los agentes quimioterapéuticos. Un ejemplo de un agente quimioterapéutico es un antiséptico como el enjuague bucal con clorhexidina o los antibióticos. Por lo tanto, los antibióticos no se utilizan generalmente en el tratamiento de la enfermedad periodontal, a diferencia de otras infecciones bacterianas en el cuerpo. La forma más eficaz de controlar la biopelícula de placa es mediante la eliminación mecánica, como el cepillado de dientes, la limpieza interdental o el desbridamiento periodontal realizado por un profesional dental. ^[21]

La respuesta del huésped de un individuo juega un papel importante en la patogenia de la enfermedad periodontal. Incluso en una boca donde la encía parece sana, hay una respuesta inflamatoria constante de bajo nivel facilitada por el huésped para controlar la carga bacteriana constante de microorganismos de la placa. Los leucocitos y los neutrófilos son las principales células que fagocitan las bacterias que se encuentran en el surco o bolsa gingival. Migran desde los tejidos en un exudado especializado llamado líquido crevicular gingival, también conocido como GCF. Los neutrófilos son reclutados en el área del surco gingival a medida que reciben señales de las moléculas liberadas por los microorganismos de la placa. El daño a las células epiteliales libera citocinas que atraen a los leucocitos para ayudar con la respuesta inflamatoria. El equilibrio entre las respuestas celulares normales y el comienzo de la enfermedad gingival se produce cuando hay demasiadas bacterias de la placa para que los neutrófilos las fagociten y se desgranulan, liberando enzimas tóxicas que causan daño tisular. Esto se manifiesta en la boca como encías rojas, hinchadas e inflamadas que pueden sangrar cuando se las examina clínicamente o durante el cepillado de los dientes. Estos cambios se deben a una mayor permeabilidad capilar y a una afluencia de células inflamatorias a los tejidos gingivales. Cuando la enfermedad gingival permanece establecida y no se elimina la etiología, se produce un mayor reclutamiento de células como los macrófagos, que ayudan con la digestión fagocítica de las bacterias, y los linfocitos, que comienzan a iniciar una respuesta inmunitaria. ^[22] Las citocinas proinflamatorias se producen dentro de los tejidos gingivales y aumentan aún más la inflamación, lo que afecta la progresión de la inflamación sistémica crónica y la enfermedad. El resultado es la degradación del colágeno, la acumulación de infiltrados, así como la degradación del colágeno en el ligamento periodontal y la reabsorción del hueso alveolar. En esta etapa, la enfermedad ha progresado de gingivitis a periodontitis y la pérdida de la estructura de sostén del periodonto es irreversible. ^[21]

Un factor de riesgo es una variable que en el ámbito de la salud puede definirse como "una característica asociada con una mayor tasa de una enfermedad que se presenta posteriormente". ^[23] Los factores de riesgo son variables que contribuyen a la enfermedad, en lugar de ser factores que la inducen. Los factores de riesgo pueden considerarse modificables y no modificables. Los factores de riesgo modificables suelen ser de naturaleza conductual y pueden cambiarse por el individuo o las circunstancias ambientales, mientras que los factores no modificables suelen ser intrínsecos a la genética de un individuo y no pueden cambiarse. Para determinar los factores de riesgo de una enfermedad, se necesitan investigaciones y estudios basados ​​en la evidencia, y los estudios longitudinales ofrecen los resultados estadísticamente más significativos y la mejor confiabilidad para determinar los factores de riesgo. Los factores de riesgo a menudo coexisten con otras variables y rara vez actúan solos para contribuir a una enfermedad. Los factores de riesgo pueden ser de naturaleza genética, ambiental, conductual, psicológica y demográfica. ^{[ cita requerida ]}

Existen muchos factores de riesgo que contribuyen a que una persona tenga un mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodontales y gingivales. Sin embargo, el único factor etiológico de la enfermedad periodontal es la placa bacteriana o biofilm. La identificación de los factores de riesgo desempeña un papel importante en el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de las enfermedades periodontales. Anteriormente se creía que cada ser humano tenía el mismo riesgo de desarrollar enfermedades periodontales, pero a través de la identificación y clasificación de los factores de riesgo, se ha comprendido bien que cada individuo tendrá un conjunto diferente de factores de riesgo que generan susceptibilidad y contribuyen a la gravedad de la enfermedad periodontal.

Los factores de riesgo individuales modificables incluyen:

• Fumar tabaco : se ha establecido firmemente que fumar tabaco es un factor de riesgo importante para la enfermedad periodontal, y la relación entre la exposición al tabaco y la destrucción del tejido periodontal está fuertemente respaldada por varios artículos de investigación. ^[24] Fumar disminuye la capacidad de curación de los tejidos orales al destruir los vasos sanguíneos y el suministro y evitar que los organismos esenciales de defensa inmunológica penetren en los tejidos. Por lo tanto, las bacterias patógenas pueden destruir los tejidos periodontales más rápidamente y aumentar la gravedad de la enfermedad. ^[25] Aunque los signos clínicos de inflamación son menos pronunciados, los fumadores tienen una mayor proporción de sitios con bolsas profundas y pérdida de inserción clínica en comparación con los no fumadores. ^[26] Dejar de fumar y recibir asesoramiento es una parte integral del trabajo de un profesional dental con pacientes con enfermedad periodontal. Se ha demostrado que dejar de fumar previene la progresión de la enfermedad periodontal y devuelve la microflora oral a un estado microbiano menos patógeno. ^[27]
• Consumo de alcohol : es necesario realizar más investigaciones en forma de estudios longitudinales sobre los efectos del alcohol en los tejidos periodontales. Sin embargo, los estudios actuales sugieren que el consumo de alcohol aumenta moderadamente el riesgo de progresión de la enfermedad periodontal. ^[28]
• Diabetes mellitus : la diabetes se incluye en la categoría de factores de riesgo modificables, ya que, aunque no se puede curar, se puede controlar, lo que ayuda en gran medida al control de la enfermedad periodontal. Se ha establecido una clara relación bidireccional en la que el control de la glucemia afecta directamente a la gravedad y progresión de la enfermedad periodontal, y viceversa. Los pacientes con enfermedad periodontal que padecen diabetes mellitus también tienen una capacidad de curación menor que los que no tienen diabetes y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de sufrir enfermedades más graves si el control de la glucemia es deficiente y cuando la capacidad de curación se ve afectada por una enfermedad sistémica. ^[23]
• La obesidad y la deficiencia de vitamina D son factores de riesgo de enfermedad periodontal que van de la mano. La obesidad se asocia generalmente con una disminución del consumo de frutas y verduras, con un aumento de alimentos ricos en grasas, sal y azúcar. Una dieta deficiente no solo contribuye a la obesidad, sino que también da lugar a una falta de nutrientes esenciales, como la vitamina C, la vitamina D y el calcio, que desempeñan un papel importante para garantizar un sistema inmunológico sano y unos tejidos y huesos bucales sanos. ^[29]
• Mala higiene bucal: como la placa es el único factor etiológico de la enfermedad periodontal, ^{[30] [ página necesaria ]} la mala higiene bucal es el factor de riesgo más importante para iniciar, progresar y determinar la gravedad de la enfermedad. Realizar el cepillado y la limpieza interdental es quizás una de las formas más efectivas de eliminar la biopelícula de placa dental y prevenir las enfermedades periodontales.
• Enfermedad cardiovascular : no sólo la mala higiene bucal tiene una clara relación con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, las altas concentraciones de colesterol y los mecanismos de las bacterias orales en el proceso de aterosclerosis pueden aumentar en individuos con periodontitis crónica. ^[31]
• Estrés : varios estudios han demostrado que las personas bajo estrés psicológico crónico continuo tienen más probabilidades de tener pérdida de inserción clínica y niveles disminuidos de hueso alveolar debido a la destrucción periodontal. ^[32] Esto se debe al aumento de la producción de ciertas células inmunes e interleucinas, que disminuyen los mecanismos defensivos contra las bacterias patógenas, aumentando así las posibilidades de desarrollar enfermedad periodontal.
• Embarazo : los estudios han demostrado que los tejidos bucales se ven afectados y alterados durante el embarazo debido a una respuesta inmune reducida y un mayor suministro y volumen sanguíneo vascular a nivel sistémico. Es importante señalar que el embarazo no causa enfermedades gingivales y periodontales, pero puede exacerbar la respuesta inflamatoria a una enfermedad preexistente. También es importante señalar que el embarazo no resta minerales a los tejidos bucales o a los dientes como se pensaba y se escuchaba en los cuentos de viejas. La enfermedad existente a menudo se presenta durante el embarazo debido a un entorno bucal alterado, y no simplemente debido a que el embarazo cause la enfermedad. Estos efectos se pueden prevenir con una buena higiene bucal mediante el cepillado de dientes y la limpieza interdental. ^[33]

Los factores de riesgo no modificables incluyen:

• Se ha demostrado que la genética y la respuesta del huésped desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad periodontal en estudios realizados en gemelos idénticos y poblaciones indígenas aisladas. ^[34] La enfermedad periodontal también puede ser consecuencia de una respuesta inmunitaria anormal o disminuida, en lugar de las propiedades agresivas de los patógenos bacterianos. ^[35]
• Osteoporosis : en individuos con osteoporosis, los estudios han demostrado que el hueso alveolar es menos denso que en un adulto sano. Sin embargo, esto no demuestra una relación con patógenos periodontales o pérdida de inserción clínica, por lo tanto, se necesita más investigación para investigar si la osteoporosis es un verdadero factor de riesgo para la enfermedad periodontal. ^[23]
• Trastornos inducidos por fármacos: muchos fármacos y medicamentos pueden tener un efecto adverso sobre los tejidos periodontales, al contribuir a diversas afecciones bucales como sequedad de boca y agrandamiento de las encías (hiperplasia gingival). ^[36] Es fundamental que los profesionales dentales se aseguren de que los pacientes polifarmacéuticos tengan un historial médico revisado en cada visita para evaluar correctamente el riesgo del paciente y determinar el curso de acción apropiado para el tratamiento dental.
• Trastornos hematológicos : las células y los nutrientes importantes que se transportan en la sangre a los tejidos periodontales son cruciales para los mecanismos de defensa de los tejidos y la respuesta a las toxinas y los patógenos, el intercambio de gases y la hemostasia eficiente. Por lo tanto, los glóbulos rojos tienen un papel fundamental en el mantenimiento de la salud del periodonto, lo que significa que los trastornos hematológicos pueden tener un profundo detrimento en los tejidos periodontales y la aparición de enfermedades. ^[37]

Las características de riesgo deben considerarse junto con los factores de riesgo como variables que también pueden contribuir a aumentar o disminuir las probabilidades de desarrollar enfermedad periodontal. Numerosos estudios muestran que la edad, el género , la raza , el nivel socioeconómico , la educación y la genética también tienen una fuerte influencia en la enfermedad periodontal.

La enfermedad periodontal es multifactorial y requiere que los profesionales de la salud bucal y dental tengan una comprensión clara y completa de los factores de riesgo y sus mecanismos para implementar un manejo eficaz de la enfermedad en la práctica clínica. ^{[ cita requerida ]}

La periodontitis y las afecciones asociadas se reconocen como una amplia gama de enfermedades inflamatorias que tienen síntomas únicos y consecuencias variables. Para identificar la enfermedad, se han utilizado sistemas de clasificación para categorizar las enfermedades periodontales y gingivales en función de su gravedad, etiología y tratamientos. ^[11] Es necesario contar con un sistema de clasificación que permita a los profesionales dentales dar una etiqueta a la condición de un paciente y hacer un diagnóstico periodontal. El diagnóstico se alcanza primero realizando un examen minucioso de los antecedentes médicos, dentales y sociales del paciente, para observar los factores de riesgo predisponentes (ver arriba) o las afecciones sistémicas subyacentes. Luego, esto se combina con los hallazgos de un examen intra y extraoral minucioso. También se utilizan índices como el registro de detección periodontal (PSR) y el Índice periodontal comunitario de necesidades de tratamiento (CPITN) para hacer un diagnóstico y ordenar o clasificar la gravedad de la enfermedad. ^[38]

Si se identifica una enfermedad mediante este proceso, se realiza un análisis periodontal completo, a menudo a cargo de higienistas dentales, terapeutas de salud bucal o periodoncistas especialistas. Esto implica un sondaje periodontal de toda la boca y la toma de medidas de las profundidades de las bolsas, la pérdida de inserción clínica y la recesión. Junto con esto, se miden otros parámetros relevantes como la placa, el sangrado, la afectación de la furca y la movilidad para obtener una comprensión general del nivel de enfermedad. También se pueden realizar radiografías para evaluar los niveles de hueso alveolar y los niveles de destrucción. ^[39]

El tratamiento periodontal contemporáneo está diseñado con base en el modelo trimérico y se realiza en cuatro fases. Estas fases están estructuradas para garantizar que la terapia periodontal se lleve a cabo en una secuencia lógica, mejorando así el pronóstico del paciente, en comparación con un plan de tratamiento indeciso y sin un objetivo claro.

La fase no quirúrgica es la fase inicial en la secuencia de procedimientos necesarios para el tratamiento periodontal. ^[40] Esta fase tiene como objetivo reducir y eliminar cualquier inflamación gingival mediante la eliminación de la placa dental y el cálculo, la restauración de la caries dental y la corrección de la restauración defectuosa, ya que todos estos contribuyen a la inflamación gingival, también conocida como gingivitis . ^[40] La fase I consiste en el tratamiento de emergencias, terapia antimicrobiana, control de la dieta, educación y motivación del paciente, corrección de factores iatrogénicos , caries profundas , dientes sin esperanza, raspado preliminar, ferulización temporal, ajuste oclusal, movimiento dental de ortodoncia menor y desbridamiento . ^[40]

Durante esta fase, los pacientes son evaluados entre 3 y 6 semanas después de la terapia inicial; es necesario reevaluar los pasos llevados a cabo después de la terapia de fase I. ^[40] Por lo general, la reevaluación entre 3 y 6 semanas es crucial en los casos graves de enfermedad periodontal. Los elementos que se deben reevaluar son los resultados de la terapia inicial (terapia de fase I), la higiene y el estado bucal, los puntajes de sangrado y placa y una revisión del diagnóstico y el pronóstico y la modificación de todo el plan de tratamiento si es necesario. ^[41]

Luego de la fase I posterior, es necesario evaluar el requerimiento de periodonto para la cirugía. ^[41] Los factores que identifican si se requiere la fase quirúrgica son: manejo de bolsas periodontales en situaciones específicas, contornos óseos irregulares o cráteres profundos, áreas de sospecha de remoción incompleta de depósitos locales, afectación de furcaciones grado II y III , áreas distales de últimos molares con problemas esperados de unión mucogingival, inflamación persistente, cobertura radicular y remoción de agrandamiento gingival.

Durante esta fase, cualquier defecto debe ser restaurado con prótesis dentales removibles o fijas , prótesis dentales u otros procesos de restauración. ^[40]

La última fase del tratamiento periodontal requiere la preservación de la salud periodontal. En esta fase, los pacientes deben volver a visitar al dentista siguiendo un plan programado de cuidados de mantenimiento para prevenir la reaparición de la enfermedad. ^[41] La fase de mantenimiento constituye el éxito a largo plazo del tratamiento periodontal, contribuyendo así a una relación duradera entre el terapeuta de salud bucal , el dentista o el periodoncista y el paciente . ^[41]

El pronóstico del tratamiento restaurador está determinado por la salud periodontal. Los objetivos para establecer la salud periodontal antes del tratamiento restaurador son los siguientes:

1. El tratamiento periodontal debe ser dirigido para asegurar el establecimiento de un margen gingival firme antes de la preparación del diente para la restauración. La ausencia de sangrado del tejido durante la manipulación restauradora proporciona accesibilidad y resultado estético. ^[41]
2. Algunos tratamientos periodontales están formulados para aumentar la longitud de los dientes lo suficiente para la retención. Si no se logran estos métodos antes de las restauraciones, puede resultar complicado o correr el riesgo de que el tratamiento fracase, como la toma de impresiones, la preparación de los dientes y la restauración.
3. La terapia periodontal debe seguir al método restaurador ya que la resolución de la inflamación gingival puede resultar en el reposicionamiento de los dientes o en cambios en los tejidos blandos y la mucosa. ^[41]

La terapia no quirúrgica es el estándar de oro de la terapia periodontal que consiste en el desbridamiento con una combinación de instrucciones de higiene bucal y motivación del paciente. Se centra principalmente en la eliminación y reducción de patógenos putativos y en cambiar la flora microbiana a un entorno favorable para estabilizar la enfermedad periodontal. ^[42] El desbridamiento es la eliminación mecánica completa del sarro y la biopelícula dental de las superficies radiculares del diente. ^[43] El desbridamiento es la base del tratamiento de las enfermedades periodontales inflamatorias y sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico en la terapia inicial. Se realiza con instrumentación manual como curetas o raspadores e instrumentación ultrasónica. ^[44] Requiere algunas citas, según el tiempo y las habilidades del médico, para la eliminación efectiva del sarro supragingival y subgingival, cuando hay bolsas periodontales involucradas. Puede ayudar en la curación periodontal y reducir la formación de bolsas periodontales al cambiar el entorno ecológico subgingival. ^[44] La prevención de la enfermedad periodontal y el mantenimiento de los tejidos periodontales después del tratamiento inicial requieren la capacidad del paciente para realizar y mantener una eliminación eficaz de la placa dental. ^[44] Esto requiere que el paciente esté motivado para mejorar su higiene bucal y requiere un cambio de comportamiento en términos de cepillado de dientes, limpieza interdental y otras técnicas de higiene bucal. ^[45] La higiene bucal personal a menudo se considera un aspecto esencial del control de la periodontitis crónica . La investigación ha demostrado que es importante apreciar la motivación de los cambios de comportamiento del paciente que se han originado en el paciente. ^[45] Los pacientes deben querer mejorar su higiene bucal y sentirse seguros de que tienen las habilidades para hacerlo. Es crucial que el médico fomente los cambios del paciente y lo eduque adecuadamente. La entrevista motivacional es una buena técnica para hacer preguntas abiertas y expresar empatía hacia el paciente.

Un terapeuta de salud bucal es un miembro del equipo dental que tiene doble titulación como higienista dental y terapeuta dental . Trabaja en estrecha colaboración con dentistas y varios especialistas dentales, incluidos los periodoncistas. Es común que el terapeuta de salud bucal participe en el tratamiento de enfermedades gingivales y periodontales de los pacientes. Su ámbito de práctica en esta área incluye la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y el mantenimiento de la salud bucal y la derivación cuando sea necesario. También tienen experiencia en brindar educación y promoción de la salud bucal para ayudar al paciente a mantener su cuidado bucal en el hogar. ^[46] Los terapeutas de salud bucal son empleados por el equipo dental para compartir las responsabilidades de la atención. Son un activo importante ya que han sido capacitados de manera única y específica en odontología preventiva y minimización de riesgos. Esto permite que el equipo dental trabaje de manera más competente y eficaz, ya que los dentistas pueden gestionar tratamientos más complejos o pacientes con problemas médicos significativos. ^[47]

Un periodoncista es un dentista especialista que trata a pacientes con enfermedades y afecciones relacionadas con la periodontitis. Se dedica a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad periodontal. Los periodoncistas reciben una formación especializada adicional en periodoncia después de completar una carrera de odontología. Los periodoncistas brindan tratamientos a pacientes con enfermedades gingivales graves o antecedentes médicos complejos. Los periodoncistas ofrecen una amplia gama de tratamientos, incluidos el raspado y alisado radicular, la cirugía periodontal , la cirugía de implantes y otros procedimientos periodontales complejos. ^[48]

Lista de procedimientos realizados por un periodoncista: ^[48]

• tratamientos no quirúrgicos
• cirugía de injerto de encía
• tratamiento con láser
• procedimientos regenerativos
• alargamiento de corona dental
• implantes dentales
• procedimientos de reducción de bolsas
• procedimientos de cirugía plástica

Antes de postularse a cualquier programa de formación de posgrado en periodontología, uno debe primero completar un título en odontología .

Los programas canadienses están acreditados por la Comisión de Acreditación Dental de Canadá ^[49] y tienen una duración mínima de tres años y, por lo general, culminan con un título de maestría (MSc o MDent). Los graduados son elegibles para presentarse a los exámenes de beca con el Colegio Real de Dentistas de Canadá . La odontología es una profesión regulada. Para convertirse en un dentista autorizado en Canadá, uno debe tener un título de BDS, DDS o DMD y estar certificado por la Junta Nacional de Exámenes Dentales de Canadá . ^[50]

Los programas acreditados por la Asociación Dental Americana (ADA) tienen una duración mínima de tres años. Según la Academia Americana de Periodontología, los periodoncistas formados en los EE. UU. son especialistas en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades periodontales e inflamación bucal, y en la colocación y el mantenimiento de implantes dentales. ^[51] Muchos periodoncistas también diagnostican y tratan patologías bucales. Históricamente, la periodoncia sirvió como base para la especialidad de medicina bucal . Tras completar con éxito la formación de posgrado, un periodoncista se vuelve elegible para el examen de la Junta Americana de Periodontología . ^{[ cita requerida ]}

Después del tratamiento periodontal, ya sea quirúrgico o no quirúrgico, la terapia periodontal de mantenimiento es esencial para obtener un resultado a largo plazo y estabilizar la enfermedad periodontal. También existe una diferencia en el mantenimiento de los diferentes tipos de enfermedad periodontal, ya que existen diferentes tipos, como: ^[52]

La inflamación reversible de las encías es fácilmente prevenida por los pacientes. Después de la eliminación del producto inflamatorio, generalmente placa o sarro, esto permite que las encías tengan espacio para sanar. Esto se logra mediante la limpieza minuciosa de los dientes todos los días con un cepillo de dientes de cerdas suaves y un dispositivo interdental. Puede ser hilo dental, cepillos interdentales o lo que prefiera el paciente. Sin el cumplimiento del paciente y la eliminación constante de placa y sarro, la gingivitis no se puede tratar por completo y puede progresar a periodontitis irreversible. ^[53]

También conocida como gingivitis ulcerativa necrosante aguda y periodontitis ulcerativa necrosante, es un tipo de enfermedad periodontal diferente de muchas otras enfermedades periodontales. Las características clínicas incluyen necrosis gingival (deterioro de las encías), dolor gingival, sangrado, halitosis (mal aliento), así como un color grisáceo de la encía y un aspecto perforado. ^{[ Aclaración necesaria ]} Se trata mediante desbridamiento, generalmente con anestesia local debido al inmenso dolor. Para mantener y tratar la afección por completo, se debe recomendar al paciente un enjuague bucal con clorhexidina para usar dos veces al día, se deben proporcionar instrucciones de salud bucal (usar un cepillo de dientes de cerdas suaves o un cepillo de dientes eléctrico dos veces al día) y un dispositivo de limpieza interdental, como hilo dental o cepillos interdentales, que limpie las áreas a las que el cepillo de dientes no puede llegar. También se debe educar al paciente sobre una nutrición y una dieta adecuadas y una ingesta saludable de líquidos. Se debe dejar de fumar no solo para erradicar completamente la enfermedad, sino también por la salud del paciente. El control del dolor se puede realizar con ibuprofeno o paracetamol/acetaminofén. En el caso de un paciente inmunodeprimido, se deben prescribir antibióticos. La evaluación del tratamiento se debe realizar después de 24 horas de tratamiento y continuar cada 3 a 6 meses hasta que los signos y síntomas se resuelvan y la salud y función gingivales se restablezcan. ^[54]

Inflamación de las encías y destrucción irreversible del hueso alveolar y de las estructuras circundantes de los dientes, que suele ser de progresión lenta pero puede tener brotes. Los factores locales explican la presencia de la enfermedad, como la dieta, la falta de higiene bucal, la acumulación de placa, el tabaquismo, etc. Se caracteriza por la formación de bolsas y la recesión de la encía (encogimiento de las encías). El tratamiento y el mantenimiento son importantes para detener la progresión de la enfermedad y resolver la inflamación. El tratamiento suele consistir en raspado y alisado radicular, terapia quirúrgica y terapia quirúrgica regenerativa. Después del tratamiento, el cuidado del paciente y los controles de mantenimiento regulares son importantes para erradicar por completo la enfermedad y evitar su recurrencia. Esto se hace a través del control y la eliminación de la placa: cepillado de dientes dos veces al día y limpieza interdental diaria; el enjuague bucal con clorhexidina también puede ser eficaz. El paciente también debe presentarse al dentista para controles de mantenimiento al menos cada tres meses para un control en el consultorio y, si es necesario, control de la placa. ^[55]

• Injerto óseo
• Injerto gingival
• Periodontitis
• Elevación de seno

• Directorio de periodoncistas de la AAP
• Artículo de la Academia Estadounidense de Periodontología (AAP) sobre la enfermedad periodontal
• Sociedad Británica de Periodontología
• Directorio de Periodoncistas de la Academia Canadiense
• Consejo Dental de la India
• Federación Europea de Periodontología
• Artículo del Instituto Nacional de Investigación Craneofacial sobre la enfermedad periodontal
• Sociedad Sudafricana de Periodontología