Accidente | |
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Fecha | 6 de julio de 2013 ( 06-07-2013 ) |
Resumen | Se estrelló durante la aproximación final |
Sitio | Aeropuerto Internacional de San Francisco , California , Estados Unidos37 °36′48″N 122°21′52″O / 37.61333, -122.36444 |
Aeronave | |
El avión en cuestión, HL7742, aterrizó en el Aeropuerto Internacional de Hong Kong en 2011 | |
Tipo de aeronave | Boeing 777-28EER [a] |
Operador | Aerolíneas asiáticas |
Vuelo IATA n.º | OZ214 |
Vuelo OACI No. | AAR214 |
Indicativo de llamada | ASIÁTICA 214 |
Registro | HL7742 |
Origen del vuelo | Aeropuerto Internacional de Incheon , Seúl , Corea del Sur |
Destino | Aeropuerto Internacional de San Francisco , Condado de San Mateo , Estados Unidos |
Ocupantes | 307 |
Pasajeros | 291 |
Multitud | 16 |
Muertes | 3 |
Lesiones | 187 |
Sobrevivientes | 304 |
El vuelo 214 de Asiana Airlines fue un vuelo transpacífico programado de pasajeros que se originó en el Aeropuerto Internacional de Incheon, cerca de Seúl , Corea del Sur. En la mañana del 6 de julio de 2013, el Boeing 777-200ER que operaba el vuelo se estrelló en la aproximación final al Aeropuerto Internacional de San Francisco en los Estados Unidos. De las 307 personas a bordo, 3 murieron; otras 187 resultaron heridas, 49 de ellas de gravedad. [1] : 13 Entre los heridos graves se encontraban cuatro auxiliares de vuelo que fueron arrojados a la pista mientras aún estaban atados a sus asientos cuando la sección de cola se rompió después de golpear el malecón antes de la pista. Fue el primer accidente fatal de un Boeing 777 desde que el tipo de aeronave entró en servicio en 1995. [2]
La investigación de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de Estados Unidos (NTSB) concluyó que el accidente fue causado por la mala gestión de la aproximación final del avión por parte de la tripulación de vuelo. También se citaron como factores contribuyentes las deficiencias en la documentación de Boeing sobre los complejos sistemas de control de vuelo y en la formación de los pilotos de Asiana Airlines . [1] : 129
El Boeing 777-28EER, [a] MSN 29171, registrado como HL7742, [3] estaba propulsado por dos motores Pratt and Whitney PW4090 . [4] [5] El avión fue fabricado en 2006 y fue entregado a Asiana Airlines el 7 de marzo de 2006. [6] En el momento del accidente, el avión había acumulado 37.120 horas de vuelo y 5.388 ciclos de despegue y aterrizaje. [1] : 37–38
Este fue el primer accidente fatal del 777, el segundo choque (después del vuelo 38 de British Airways ) y la tercera pérdida de casco desde que comenzó a operar comercialmente en 1995. [7]
La tripulación estaba formada por tres capitanes y un primer oficial . El capitán Lee Jeong-min, de 49 años, estaba en el asiento derecho (posición de primer oficial) [8] y cumplía el doble papel de capitán instructor y piloto al mando , responsable de la operación segura del vuelo. [9] Tenía 12.387 horas de experiencia de vuelo, de las cuales 3.220 horas fueron en un 777. [10] Este fue su primer vuelo como instructor. [11]
Lee Kang-kook, de 45 años, estaba en el asiento izquierdo (posición de capitán) y era el piloto a los mandos . Estaba recibiendo su formación de experiencia operativa inicial (IOE) y estaba a mitad de camino de los requisitos de IOE de Asiana. Tenía 9.793 horas de experiencia de vuelo, de las cuales 43 fueron en un 777 en nueve vuelos, [12] y operaba los controles bajo la supervisión del capitán instructor en el asiento derecho. [13]
En el momento del accidente, el primer oficial de relevo Bong Dong-won, de 40 años, estaba observando desde el asiento de salto de la cabina . Tenía 4.557 horas de experiencia de vuelo, de las cuales 715 horas fueron en un 777. [1] : 18 El capitán de relevo Lee Jong-joo, de 52 años, ocupaba un asiento de clase ejecutiva en la cabina de pasajeros. [14] [15] Bong Dong-won recibió tratamiento médico por una costilla rota; ninguno de los otros pilotos necesitó atención hospitalaria. [16]
Cuatro auxiliares de vuelo sentados en la parte trasera fueron expulsados del avión cuando se desprendió la sección de cola, pero sobrevivieron. [1] : 111 [17] [18]
A bordo iban doce auxiliares de vuelo, diez surcoreanos y dos tailandeses. Seis de ellos recibieron tratamiento físico y emocional, mientras que los otros seis regresaron a Corea del Sur. [19]
Nacionalidad | Pasajeros | Multitud | Total | Fallecidos | Sobrevivientes |
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Porcelana | 141 | 0 | 141 | 3 | 138 |
Corea del Sur | 77 | 14 | 91 | 0 | 91 |
Estados Unidos | 64 | 0 | 64 | 0 | 64 |
Canadá | 3 | 0 | 3 | 0 | 3 |
India | 3 | 0 | 3 | 0 | 3 |
Tailandia | 0 | 2 | 2 | 0 | 2 |
Francia | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Japón | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Vietnam | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Total | 291 | 16 | 307 | 3 | 304 |
Wang Linjia y Ye Mengyuan, ambos chinos, fueron encontrados muertos fuera del avión poco después del accidente después de haber sido arrojados fuera del avión durante el accidente. [1] : 108–110 [22] [23] [24] [25] Ninguna de las víctimas llevaba puesto el cinturón de seguridad. [1] : 108–110 Es probable que estos pasajeros hubieran permanecido en la cabina y sobrevivido si hubieran llevado puesto el cinturón de seguridad. [1] : xii, 110 El 19 de julio de 2013, la oficina del forense del condado de San Mateo determinó que Mengyuan todavía estaba viva antes de ser atropellada por un vehículo de rescate y murió por un traumatismo contundente. [26] [27] El 28 de enero de 2014, la oficina del fiscal de la ciudad de San Francisco afirmó que ya estaba muerta cuando fue atropellada. [28] [29]
Una tercera pasajera, Liu Yipeng, murió a causa de sus heridas en el Hospital General de San Francisco seis días después del accidente. [1] : 108–110 [30] [31] [32] [33] Llevaba puesto el cinturón de seguridad y estaba sentada en el asiento 42A, que está en la última fila de asientos de pasajeros del lado izquierdo del avión, inmediatamente delante de la puerta 4L. Durante el choque, el respaldo del asiento de Yipeng giró hacia atrás y contra el suelo, dejándola expuesta. Es probable que sus heridas fueran el resultado de haber sido golpeada por la puerta 4L, que se separó durante el impacto final del avión. [1] : 110
Diez personas en estado crítico fueron ingresadas en el Hospital General de San Francisco y unas pocas en el Centro Médico de Stanford . [34] Nueve hospitales de la zona admitieron a un total de 182 personas heridas. [35] La jefa del Departamento de Bomberos de San Francisco, Joanne Hayes-White, después de comprobar en dos puntos de admisión del aeropuerto, dijo a los periodistas que se había contabilizado el estado de todas las personas a bordo. [36]
De los pasajeros, 141 (casi la mitad) eran ciudadanos chinos. Más de 90 de ellos habían abordado el vuelo 362 de Asiana Airlines desde el Aeropuerto Internacional de Shanghái-Pudong , que conectaba con el vuelo 214 en Incheon. [37] Incheon sirve como un importante punto de conexión entre China y América del Norte. En julio de 2013, Asiana Airlines operaba entre Incheon (Seúl) y 21 ciudades de China continental. [38]
Setenta estudiantes y profesores que viajaban a los Estados Unidos para un campamento de verano se encontraban entre los pasajeros chinos. Treinta de los estudiantes y profesores eran de Shanxi , y los demás eran de Zhejiang . [39] Cinco de los profesores y 29 de los estudiantes eran de la Escuela Secundaria de Jiangshan en Zhejiang; viajaban juntos. [40] Treinta y cinco de los estudiantes iban a asistir a un campamento de verano de la Escuela Cristiana del Valle Oeste . Los estudiantes de Shanxi eran originarios de Taiyuan , [41] con 22 estudiantes y profesores de la Escuela Secundaria Número Cinco de Taiyuan y 14 estudiantes y profesores de la Escuela de Idiomas Extranjeros de Taiyuan . [42] Los tres pasajeros que murieron estaban en el grupo de la Escuela Secundaria de Jiangshan que iba al campamento del Valle Oeste. [39] [41] [43] [44]
El 6 de julio de 2013, el vuelo OZ214 despegó del Aeropuerto Internacional de Incheon (ICN) a las 17:04 KST (08:04 UTC ), 34 minutos después de la hora de salida programada. Estaba previsto que aterrizara en el Aeropuerto Internacional de San Francisco (SFO) a las 11:04 PDT (18:04 UTC). El vuelo transcurrió sin incidentes hasta el aterrizaje. [45]
La guía vertical (sendera de planeo) del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) en la pista 28L no estaba disponible, ya que había sido puesto fuera de servicio el 1 de junio y se había emitido un aviso a los aviadores a tal efecto. [46] Por lo tanto, no fue posible una aproximación ILS de precisión a la pista.
El vuelo recibió autorización para una aproximación visual a la pista 28L a las 11:21 am PDT, y se le indicó que mantuviera una velocidad de 180 nudos (330 km/h; 210 mph) hasta que el avión estuviera a 5 millas náuticas [nmi] (9,3 km; 5,8 mi) de la pista. A las 11:26 am, Northern California TRACON ("NorCal Approach") transfirió el vuelo a la torre de San Francisco. Un controlador de torre reconoció la segunda llamada de la tripulación a las 11:27 am cuando el avión estaba a 1,5 millas (2,4 km; 1,3 nmi) de distancia, y dio autorización para aterrizar. [17]
El tiempo era muy bueno; el último METAR informó de vientos suaves, 10 millas (16 km) de visibilidad (la máxima que puede informar), sin precipitaciones y sin pronósticos ni informes de cizalladura del viento . Los pilotos realizaron una aproximación visual [4] [20] con la ayuda del indicador de trayectoria de aproximación de precisión (PAPI) de la pista . [19]
Un análisis preliminar indicó que la aproximación del avión fue demasiado lenta y demasiado baja. Ochenta y dos segundos antes del impacto, a una altitud de aproximadamente 1.600 pies (490 m), [2] el piloto automático se apagó, los aceleradores se pusieron en ralentí y el avión se operó manualmente durante el descenso final. [47] La presidenta de la NTSB, Deborah Hersman, afirmó que los pilotos no "prepararon el avión para una situación de aterrizaje automático... Se les había autorizado una aproximación visual y estaban volando el avión a mano", y agregó: "Durante la aproximación hubo declaraciones hechas en la cabina primero sobre estar por encima de la trayectoria de planeo, luego sobre estar en la trayectoria de planeo, y luego más tarde informaron sobre estar por debajo de la trayectoria de planeo. Todas estas declaraciones se hicieron mientras se aproximaban a San Francisco...". Basándose en datos preliminares de la grabadora de datos de vuelo (FDR), la NTSB descubrió que la velocidad aerodinámica del avión en la aproximación final había caído muy por debajo de su velocidad de aproximación objetivo. Una revisión preliminar de los datos de retorno del radar de la FAA no mostró una curva de descenso anormalmente pronunciada, [8] [48] [49] aunque la tripulación reconoció que comenzaron alto en la aproximación final. [17]
A una altura de 125 pies (38 m), ocho segundos antes del impacto, la velocidad aerodinámica había caído a 112 nudos (207 km/h; 129 mph). Según los informes iniciales de la tripulación de cabina, el acelerador automático del avión estaba configurado para la velocidad de referencia correcta, pero hasta que el indicador de trayectoria de aproximación de precisión (PAPI) de la pista les mostró significativamente por debajo de la trayectoria de planeo, los pilotos no se dieron cuenta de que el acelerador automático no estaba manteniendo esa velocidad. El piloto instructor declaró que el PAPI indicó una desviación por debajo de la trayectoria de planeo a aproximadamente 500 pies (150 m) sobre el nivel del suelo , y trató de corregirla en ese momento. Entre 500 y 200 pies (152 y 61 m), el piloto instructor también informó una desviación lateral que la tripulación intentó corregir. [14] Siete segundos antes del impacto, un piloto pidió un aumento de velocidad. [4] [50] El FDR mostró que los aceleradores se avanzaron desde el ralentí en ese momento. [8] El piloto instructor informó que había pedido un aumento de velocidad, pero que el piloto que volaba ya había avanzado los aceleradores cuando él alcanzó los aceleradores. [14] El sonido del vibrador de palanca (advertencia de pérdida inminente ) se pudo escuchar cuatro segundos antes del impacto en la grabadora de voz de cabina. [4] La velocidad aerodinámica alcanzó un mínimo de 103 nudos (191 km/h; 119 mph) (34 nudos por debajo de la velocidad objetivo) tres segundos antes del impacto, con los motores al 50% de potencia y aumentando. [8] El copiloto pidió una maniobra de aproximación frustrada 1,5 segundos antes del impacto. [4] [51] [52] En el momento del impacto, la velocidad aerodinámica había aumentado a 106 nudos (196 km/h; 122 mph). [8] [53]
A las 11:28 am, el avión se estrelló antes del umbral de la pista 28L . El tren de aterrizaje y luego la cola golpearon el malecón que se proyecta hacia la bahía de San Francisco . [19] [56] [57] [58] El motor izquierdo y la sección de cola se separaron de la aeronave. [59] La NTSB señaló que el tren de aterrizaje principal, la primera parte de la aeronave en golpear el malecón, "se separó limpiamente de [la] aeronave como estaba diseñado" para proteger la estructura del tanque de combustible del ala. [60] [58] [1] : 34 Los estabilizadores verticales y ambos horizontales cayeron sobre la pista antes del umbral. [61]
El resto del fuselaje y las alas giraron en sentido contrario a las agujas del reloj aproximadamente 330 grados mientras el avión se deslizaba hacia el oeste. El video muestra cómo giraba sobre el ala y el morro mientras se inclinaba bruscamente hacia el suelo. Se detuvo a la izquierda de la pista, a 730 m del punto inicial de impacto en el malecón. [2]
Después de un minuto más o menos, se observó una columna de humo oscuro que se elevaba desde los restos. El incendio se atribuyó a un tanque de aceite roto sobre el motor derecho. El aceite derramado cayó sobre el motor caliente y se encendió. [14] El fuego no fue alimentado por combustible para aviones . [60] [58] Las tres manijas de incendio estaban extendidas; estas operan el equipo de seguridad destinado a extinguir incendios en la aeronave (una manija para cada motor y la unidad de potencia auxiliar ). La palanca del freno aerodinámico estaba abajo, lo que mostraba que no estaba siendo utilizada. [16]
Se desplegaron dos toboganes de evacuación en el lado izquierdo del avión y se utilizaron para la evacuación. [59] [62] A pesar de los daños en la aeronave, "muchos ... pudieron alejarse por sí solos". [20] Los toboganes de la primera y segunda puerta en el lado derecho de la aeronave (puertas 1R y 2R) se desplegaron dentro de la aeronave durante el choque, atrapando a los asistentes de vuelo sentados cerca. [17] [1] : 41–42
Según informes de la NBC en septiembre de 2013, el gobierno de Estados Unidos había estado preocupado por la fiabilidad de los toboganes de evacuación durante décadas: "Los informes de seguridad federales y las bases de datos del gobierno revelan que la NTSB ha recomendado múltiples mejoras a los toboganes de escape y que la Administración Federal de Aviación ha recopilado miles de quejas sobre ellos". Dos meses antes del accidente en SFO, la FAA emitió una directiva de aeronavegabilidad ordenando la inspección del mecanismo de liberación de los toboganes en ciertos aviones Boeing 777 con el fin de detectar y corregir la corrosión que pudiera interferir con el despliegue de los toboganes. [63] [64]
Este fue el tercer accidente fatal en los 25 años de historia de Asiana. [65]
Varios pasajeros recordaron haber notado la proximidad inusual del avión al agua en la aproximación final, lo que provocó que el agua se elevara mientras los motores aceleraban en los últimos segundos antes del impacto. [20] [39] [66]
En los primeros momentos después del accidente, la tripulación de cabina les dijo a los asistentes de vuelo que demoraran la evacuación de la aeronave porque se estaban comunicando con la torre. Un asistente de vuelo sentado en la segunda puerta del lado izquierdo (puerta 2L) observó fuego fuera de la aeronave cerca de la fila 10 e informó a la tripulación de cabina, y luego se dio la orden de evacuación, aproximadamente 90 segundos después de que la aeronave se detuviera. Los asistentes de vuelo dijeron a los investigadores de la NTSB que no había fuego dentro de la cabina cuando comenzó la evacuación. [17]
La tripulación también ayudó a varios pasajeros que no pudieron escapar por sí solos, y un piloto sacó en brazos a un pasajero que tenía una pierna herida. Un asistente de vuelo dijo que muchos pasajeros chinos que estaban sentados en la parte trasera del avión, cerca de la tercera salida, no estaban al tanto de la evacuación. [67]
Durante la evacuación, un piloto utilizó un extintor sobre un incendio que había penetrado desde el exterior hacia el interior de la cabina. [17] [67]
Durante el accidente, dos de los toboganes de evacuación se inflaron dentro de la cabina. [1] : 41–42 Un tobogán bloqueó la salida delantera derecha y casi asfixió a un asistente de vuelo antes de ser desinflado por un piloto con un hacha desde la cabina. [68] El segundo paracaídas se expandió hacia el centro de la aeronave cerca del incendio. Atrapó a un segundo asistente de vuelo hasta que un piloto lo desinfló con un cuchillo de mesa . [67]
Algunos pasajeros sentados en la parte trasera del avión escaparon a través del agujero dejado por la sección de cola faltante. [69]
Entre los testigos presenciales del accidente se encontraban la tripulación de cabina y muchos pasajeros a bordo del vuelo 885 de United Airlines , un Boeing 747-400 que se encontraba en la calle de rodaje F, junto a la pista de aterrizaje. [70] [71] Otros lo vieron desde la terminal y cerca del aeropuerto. [71] Al menos una persona lo grabó en vídeo. [72] [73] Escribiendo en el foro de Internet Professional Pilots Rumour Network , el primer oficial del UA 885 describió lo que vio: [74] [75] [76] [77]
Luego me di cuenta de que, debido a la aparente velocidad de descenso y al acercamiento a la pista, parecía que el avión iba a impactar contra las luces de aproximación montadas en los muelles de la bahía de San Francisco. El avión hizo un movimiento de ascenso bastante drástico en los últimos metros y parecía y sonaba como si hubiera aplicado el máximo empuje. Sin embargo, la trayectoria de descenso en la que se encontraban continuó y el empuje aplicado no pareció llegar lo suficientemente pronto como para evitar el impacto. El cono de cola y el empenaje del 777 impactaron contra el mamparo marino y se desprendieron del avión, y el tren de aterrizaje principal se desprendió instantáneamente.
— Primer oficial del vuelo 885 de United, "Dentro del vuelo 885 de United: el apasionante relato de un piloto", Chicago Business Journal [76]
Los pasajeros y otras personas elogiaron la conducta de los auxiliares de vuelo después del accidente. Lee Yoon-hye, la jefa de cabina del avión (la azafata principal) fue la última en abandonar el avión en llamas. El jefe de bomberos de San Francisco, Hayes-White, elogió el coraje de Lee y dijo: "Quería asegurarse de que todos salieran del avión... Era una heroína". [78]
Un bombero que entró en la cabina dijo que la parte trasera del avión había sufrido daños estructurales, pero que los asientos cerca de la parte delantera "estaban casi impecables" antes del incendio de la cabina. [60] [51]
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) envió un equipo de 20 personas a la escena para investigar. [8] [35] El 7 de julio de 2013, los investigadores de la NTSB recuperaron la grabadora de datos de vuelo y la grabadora de voz de cabina y las transportaron a Washington, DC , para su análisis. [79] Otras partes de la investigación incluyen la Administración Federal de Aviación , el fabricante de fuselajes Boeing , el fabricante de motores Pratt & Whitney y la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación y Ferrocarril de Corea (ARAIB). El asesor técnico de ARAIB es Asiana Airlines. [8]
Hersman dijo que la NTSB realizó una entrevista de cuatro horas con cada piloto, y agregó que los pilotos fueron abiertos y cooperativos. Dijo que ambos pilotos en los controles descansaron lo suficiente antes de salir de Corea del Sur y durante el vuelo cuando fueron relevados por la tripulación de respaldo. [9] Los tres pilotos dijeron a los investigadores de la NTSB que confiaban en los dispositivos automáticos del 777 para controlar la velocidad durante el descenso final. [80] El primer oficial de relevo también declaró a los investigadores de la NTSB que había gritado " velocidad de descenso " para llamar la atención sobre la velocidad a la que descendía el avión durante la aproximación final. [17] [81] Esta advertencia de "velocidad de descenso" se repitió varias veces durante el último minuto del descenso. [82] ARAIB realizó pruebas de consumo de drogas a los pilotos cuatro semanas después del accidente; las pruebas resultaron negativas. [1] : 36
El equipo de investigación de la NTSB completó el examen de los restos del avión y la pista. Los restos fueron trasladados a un lugar de almacenamiento seguro en el Aeropuerto Internacional de San Francisco. Los grupos de investigación de Sistemas del Avión, Estructuras, Plantas Motrices, Rendimiento del Avión y Control del Tráfico Aéreo completaron su trabajo en el lugar. Los grupos de Grabadora de Datos de Vuelo y Grabadora de Voz de Cabina completaron su trabajo en Washington. El grupo de Factores de Supervivencia/Aeropuerto completó sus entrevistas a los primeros en responder . [83] La siguiente fase de la investigación incluyó entrevistas adicionales, examen de las rampas de evacuación y otros componentes del avión, y un análisis más detallado del rendimiento del avión. [60] Con base en una revisión preliminar de los datos del FDR, la NTSB declaró que no hubo comportamiento anómalo de los motores, el piloto automático, el director de vuelo o el acelerador automático. [60] [51] Se encontró que el control del acelerador automático estaba en la posición "armado" durante la documentación de las palancas e interruptores de la cabina, [17] [14] [84] diferenciándose tanto de la posición "encendido" como de la posición "apagado". [ cita requerida ] Además, el director de vuelo del piloto a los mandos ( pantalla de vuelo principal ) estaba desactivado mientras que el del piloto instructor estaba activado . [14] (Esto puede resultar significativo, ya que desactivar ninguno o ambos directores de vuelo habilita y fuerza una "activación" del acelerador automático, mientras que desactivar solo un director de vuelo inhibe una "activación" del acelerador automático). [85] [86]
Hersman dijo: "En este vuelo, en los últimos 2,5 minutos del vuelo, a partir de los datos de la grabadora de datos de vuelo, vemos múltiples modos de piloto automático y múltiples modos de acelerador automático... Necesitamos entender cuáles eran esos modos, si fueron ordenados por los pilotos, si se activaron inadvertidamente, si los pilotos entendieron lo que estaba haciendo el modo". [9] [87] Hersman ha enfatizado repetidamente que es responsabilidad del piloto monitorear y mantener la velocidad de aproximación correcta [88] y que las acciones de la tripulación en la cabina son el foco principal de la investigación. [89] [ verificación fallida ] [90]
El informe final sobre el accidente se publicó el 24 de junio de 2014. [91] La NTSB determinó que la "mala gestión de la aproximación y el control inadecuado de la velocidad aerodinámica provocaron el accidente del vuelo 214 de Asiana". La NTSB determinó que la tripulación de vuelo gestionó mal la aproximación inicial y que el avión estaba muy por encima de la trayectoria de planeo deseada. En respuesta, el capitán seleccionó un modo de piloto automático inadecuado (FLCH, o cambio de nivel de vuelo) que provocó que el acelerador automático ya no controlara la velocidad aerodinámica. El avión descendió por debajo de la trayectoria de planeo deseada sin que la tripulación se diera cuenta de la disminución de la velocidad aerodinámica. El intento de aproximación frustrada se realizó por debajo de los 100 pies, momento en el que ya era demasiado tarde. La excesiva confianza en la automatización y la falta de comprensión de los sistemas por parte de los pilotos se citaron como factores principales que contribuyeron al accidente. [92]
La NTSB determinó además que el modelo mental defectuoso del piloto sobre la lógica de automatización del avión condujo a su desactivación involuntaria del control automático de velocidad aerodinámica. Además, la política de automatización de Asiana enfatizaba el uso completo de toda la automatización y no alentaba el vuelo manual durante las operaciones en línea. La mala gestión del perfil vertical del avión por parte de la tripulación de vuelo durante la aproximación inicial condujo a un período de mayor carga de trabajo que redujo la conciencia del piloto de monitoreo de las acciones del piloto en vuelo en el momento de la desactivación involuntaria del control automático de velocidad aerodinámica. La supervisión insuficiente por parte de la tripulación de vuelo de las indicaciones de velocidad aerodinámica durante la aproximación probablemente fue resultado de la expectativa, el aumento de la carga de trabajo, la fatiga y la dependencia de la automatización. La falta de cumplimiento de los procedimientos operativos estándar y la gestión de los recursos de la tripulación se citaron como factores adicionales. [93]
La NTSB llegó a la siguiente conclusión final:
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la mala gestión del descenso del avión por parte de la tripulación de vuelo durante la aproximación visual, la desactivación involuntaria del control automático de velocidad aerodinámica por parte del piloto a los mandos, la supervisión inadecuada de la velocidad aerodinámica por parte de la tripulación de vuelo y la ejecución tardía de una maniobra de aproximación frustrada por parte de la tripulación de vuelo después de que se dieron cuenta de que el avión estaba por debajo de las tolerancias aceptables de trayectoria de planeo y velocidad aerodinámica. Contribuyeron al accidente (1) las complejidades de los sistemas de acelerador automático y director de vuelo del piloto automático que se describieron de manera inadecuada en la documentación de Boeing y en el entrenamiento de pilotos de Asiana, lo que aumentó la probabilidad de error de modo; (2) la comunicación y coordinación no estándar de la tripulación de vuelo con respecto al uso de los sistemas de acelerador automático y director de vuelo del piloto automático; (3) el entrenamiento inadecuado del piloto a los mandos sobre la planificación y ejecución de aproximaciones visuales; (4) la supervisión inadecuada del piloto a los mandos/piloto instructor del piloto a los mandos; y (5) la fatiga de la tripulación de vuelo, que probablemente degradó su rendimiento. [1] : 129
Poco después del accidente, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de Estados Unidos (NTSB) utilizó Twitter y YouTube para informar al público sobre la investigación y publicar rápidamente citas de conferencias de prensa. La NTSB tuiteó por primera vez sobre Asiana 214 menos de una hora después del accidente. Una hora después, la NTSB anunció a través de Twitter que los funcionarios celebrarían una conferencia de prensa en el hangar 6 del aeropuerto Reagan antes de partir hacia San Francisco. Menos de 12 horas después del accidente, la NTSB publicó una foto que mostraba a los investigadores realizando su primera evaluación del sitio. [94] El 24 de junio de 2014, la NTSB publicó en YouTube una animación de secuencia narrada del accidente. [95]
El 9 de julio de 2013, la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas (ALPA) criticó a la NTSB por publicar "información incompleta y fuera de contexto" que daba la impresión de que el error del piloto era el único responsable. [96] [97]
Hersman, presidente de la NTSB, respondió: "La información que proporcionamos es coherente con nuestros procedimientos y procesos... Uno de los sellos distintivos de la NTSB es nuestra transparencia. [98] Trabajamos para el público viajero. Hay muchas organizaciones y grupos que tienen defensores. Nosotros somos los defensores del público viajero. Creemos que es importante mostrar nuestro trabajo y decirle a la gente lo que estamos haciendo". [99] En respuesta a las críticas de ALPA, la portavoz de la NTSB, Kelly Nantel, también dijo que la agencia proporcionaba actualizaciones factuales rutinariamente durante las investigaciones. "Para que el público tenga confianza en el proceso de investigación, la transparencia y la precisión son fundamentales", dijo Nantel. [100]
El 11 de julio de 2013, en un comunicado de prensa posterior sin criticar a la NTSB, ALPA dio una advertencia general contra la especulación. [101]
El gobierno de Corea del Sur anunció en un comunicado del Ministerio de Tierra, Infraestructura y Transporte (MOLIT) que investigaría si la tripulación siguió los procedimientos y cómo fueron entrenados. [102] [ necesita actualización ]
El aeropuerto estuvo cerrado durante cinco horas después del accidente. [19] [59] [22] Los vuelos con destino a San Francisco fueron desviados a Oakland , San José , Sacramento , Los Ángeles , Portland (OR) y Seattle-Tacoma . [103] A las 3:30 p. m. PDT, la pista 1L/19R y la pista 1R/19L (ambas perpendiculares a la pista del accidente) fueron reabiertas; la pista 10L/28R (paralela a la pista del accidente) permaneció cerrada [19] [22] durante más de 24 horas. [104] La pista del accidente, 10R/28L, reabrió el 12 de julio después de ser reparada. En agosto de 2013, Asiana renumeró su ruta Seúl-San Francisco con el vuelo OZ212, en una salida programada reprogramada de las 8:40 p. m., utilizando un avión Airbus A350-900 ; El accidente del 6 de julio, el OZ214, tenía previsto despegar a las 16:40 horas utilizando un Boeing 777-200ER. [105]
En los EE. UU., las pruebas de drogas y alcohol son estándar después de los accidentes aéreos, pero esto no es un requisito para los pilotos de aeronaves registradas en el extranjero, y los pilotos no fueron examinados inmediatamente después del accidente. [106] La falta de pruebas de alcohol recibió mucha atención pública y fue discutida críticamente por varios medios y políticos después del accidente. [107] [108] [109] Poco después del accidente, la congresista Jackie Speier declaró que consideraría una legislación para mejorar la seguridad de las aerolíneas al exigir una mayor capacitación de los pilotos y pruebas obligatorias de drogas y alcohol para las tripulaciones internacionales. [110]
El accidente dañó la reputación de Asiana [65] [111] [112] [113] y la de la industria de aviación de Corea del Sur después de años de aparentes mejoras tras una serie de desastres aéreos en los años 1980 y principios de los años 1990. [114] Las acciones de Asiana cayeron un 5,8% el primer día de cotización después del accidente. [115]
En las horas posteriores al accidente, el director ejecutivo de Asiana Airlines, Yoon Young-doo, dijo que su aerolínea había descartado un fallo mecánico como causa del accidente. [116] Más tarde, defendió a la tripulación de vuelo, llamándolos "pilotos muy experimentados y competentes". [117] [118] El 9 de julio, Yoon se disculpó directamente con los padres de las dos víctimas, [119] luego voló a bordo del vuelo 214 a San Francisco, la misma ruta que el avión accidentado, para reunirse con funcionarios de la NTSB. [120] Asiana ofreció vuelos a San Francisco a las familias de las víctimas. [121]
Asiana Airlines anunció el 29 de julio de 2013 que retiraría los vuelos números 214 y 213 el 12 de agosto de 2013. Los vuelos de Incheon a San Francisco y el vuelo de regreso operarían a partir de entonces como OZ212 y OZ211, respectivamente. [122]
Los funcionarios de Asiana Airlines dijeron que la aerolínea mejoraría la capacitación de sus pilotos: en particular, para los pilotos que están aprendiendo a volar diferentes tipos de aeronaves, y en varias habilidades como hacer aproximaciones visuales y volar con piloto automático. [123] [124] [125] Los funcionarios de Asiana también dijeron que buscarían mejorar las habilidades de comunicación entre los miembros de la tripulación, introducir un sistema para gestionar el "riesgo de fatiga", establecer equipos de mantenimiento separados para los aviones Boeing y Airbus, y mejorar los sistemas de gestión de seguridad. [126]
El 12 de agosto de 2013, Asiana Airlines anunció pagos iniciales a los sobrevivientes del accidente por 10.000 dólares estadounidenses (13.000 dólares en 2023) y afirmó que los sobrevivientes "necesitan dinero para ir al hospital o para el transporte, por lo que les daremos los 10.000 dólares primero", dijo la portavoz de Asiana, Lee Hyo Min, en una entrevista telefónica. "Incluso si no están heridos o no van al hospital, les daremos este dinero". "La aerolínea puede pagar más después de que la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de Estados Unidos complete su investigación sobre el accidente. Las familias de los que murieron recibieron más de 10.000 dólares como compensación inicial", dijo Lee, sin proporcionar una cifra específica. [113] [127]
Los funcionarios del Ministerio de Transporte de Corea del Sur ordenaron a Korean Air y Asiana que revisaran los motores y el equipo de aterrizaje de sus 48 aviones modelo 777 y anunciaron que el gobierno realizaría inspecciones especiales en las ocho aerolíneas del país hasta el 25 de agosto de 2013. [128] "Las medidas podrían incluir [cambiar] las reglas sobre los vuelos de entrenamiento si es necesario", dijo a los periodistas el viceministro de Aviación Civil, Choi Jeong-ho. [129] Los funcionarios también dijeron que Corea del Sur no tuvo accidentes aéreos fatales entre diciembre de 1999 y el accidente de julio de 2011 de un carguero de Asiana .
Las imágenes grabadas con cascos mostraron que los bomberos que se encontraban en el lugar vieron a algunas víctimas con vida fuera del avión después de haber sido arrojadas desde el mismo. Durante su respuesta, un vehículo de bomberos atropelló a una mujer que "estaba viva y tendida fuera del avión cerca de una de sus alas cuando los camiones la atropellaron". Se informó que el bombero que conducía el vehículo dijo: "La atropellaron... Quiero decir, pasan cosas, ¿sabe?". Después, el bombero informó del incidente a la jefa del Departamento de Bomberos de San Francisco, Joanne M. Hayes-White, diciendo: "Jefe, hay una mujer allí que ha sido atropellada por uno de nuestros camiones". El jefe preguntó si la víctima había sido aplastada, a lo que el bombero respondió "como si alguien hubiera dejado caer una calabaza". [130]
La jefa Hayes-White inicialmente hizo una declaración pública en la que elogió a sus bomberos por haber "trabajado lo mejor que pudieron". Después de dos días, Hayes-White abordó el incidente y dijo que "los funcionarios públicos tienen sin duda el deber de decir la verdad" y que "habría sido especulativo e irresponsable informar algo sin tener confirmación" durante los dos primeros días mientras la policía de San Francisco y la Junta Nacional de Seguridad del Transporte llevaban a cabo su investigación. Los fiscales del condado de San Mateo no presentaron cargos penales contra los bomberos de San Francisco por lo que describieron como un "accidente trágico". [130]
Hayes-White afirmó que la prohibición de dispositivos de grabación de video que impuso el departamento en 2009 se ampliaría para incluir cualquier dispositivo montado en cascos que grabe emergencias, alegando preocupaciones sobre la privacidad. [131]
El 30 de diciembre de 2013, los "padres y sucesores" de la mujer que murió tras ser atropellada por un vehículo de bomberos que acudía al lugar presentaron una demanda contra el Departamento de Bomberos de San Francisco, su jefe en ese momento, el Departamento de Policía de San Francisco y su jefe en ese momento. [132] La demanda fue posteriormente desestimada como parte de un "acuerdo confidencial", sin embargo "la oficina del fiscal de la ciudad dijo que no se pagó dinero a la familia para desestimar su demanda". [133]
El 9 de mayo de 2014, el bombero del Departamento de Bomberos de San Francisco que conducía el vehículo que atropelló a la mujer en el incidente mencionado presentó una demanda contra la Ciudad y el Condado de San Francisco alegando que el personal de mando del departamento de bomberos los trató como chivos expiatorios "para minimizar y restar importancia a fallas más amplias dentro de la respuesta del SFFD" al trasladar la responsabilidad del incidente al individuo. [134] [135] [136] La demanda se resolvió posteriormente por $250.000. [137] El bombero nunca fue acusado penalmente. [130]
El 15 de julio de 2013, dos pasajeros coreanos presentaron una demanda contra Asiana Airlines en un tribunal federal de California por "una extensa letanía de errores y omisiones" y una capacitación y supervisión inadecuadas de la tripulación. [138] El mismo día, 83 pasajeros presentaron una petición de descubrimiento en Chicago , alegando una posible falla del sistema de aceleración automática y un mal funcionamiento de las rampas de evacuación y los cinturones de seguridad . [138] [139] [140] Una demanda adicional contra Asiana Airlines y Boeing Aircraft Company fue presentada el 9 de agosto de 2013. Además de alegar defectos del producto, las demandas se centran en la capacitación brindada a la tripulación de Asiana. [138] [139] [141]
Setenta y dos pasajeros llegaron a un acuerdo no revelado que fue presentado en un tribunal federal de los Estados Unidos el 3 de marzo de 2015. [142] El mismo día, el Los Angeles Times informó que, "Al menos 60 demandas contra la aerolínea presentadas en el Distrito Norte de California... no han llegado a acuerdos", y "se han presentado docenas de reclamos contra la aerolínea en China y Corea del Sur y contra Boeing en un tribunal estatal de Illinois". [142]
Asiana también anunció inicialmente que presentaría una demanda por difamación contra KTVU por haber emitido la broma de Asiana Airlines sobre KTVU ( ), pero se retiró de ese curso de acción dos días después. [143] [144]
El 30 de julio de 2013, se aprobó por votación oral una enmienda al proyecto de ley de Transporte HR 2610 para la transferencia de $500,000 de la cuenta del Sistema de Transporte Aéreo de Próxima Generación a la cuenta de seguridad aérea para estudiar la implementación de un sistema de advertencia verbal para velocidades aéreas bajas. [145]
El 25 de febrero de 2014, el Departamento de Transporte de Estados Unidos multó a Asiana Airlines con 500.000 dólares estadounidenses por no mantener a las víctimas y a sus familiares informados sobre el accidente. [146]
Mayday: Air Crash Investigation mencionó el vuelo 214 de Asiana Airlines en su episodio de la temporada 13, "Getting Out Alive", como parte de una serie de accidentes y una discusión sobre cómo los pasajeros pudieron escapar. [147] Un episodio de la temporada 15 centrado únicamente en el accidente del vuelo 214, titulado "Terror en San Francisco", se emitió el 13 de enero de 2016. [148]
La estación de televisión de San Francisco KTVU fue víctima de una broma [149] [150] [151] que llevó a la presentadora de noticias Tori Campbell a informar los nombres de los pilotos como "Capitán Sum Ting Wong", "Wi Tu Lo", "Ho Lee Fuk" y "Bang Ding Ow", inmediatamente después del accidente. Los espectadores rápidamente se dieron cuenta de que estos "nombres" eran dobles sentidos fonéticos . La broma fue descrita como racista y ofensiva, y llevó al despido de tres productores veteranos de KTVU. [152] [153] [154] Los nombres no se parecen a los nombres coreanos , y se ha sugerido que suenan chinos. [155] [156] [157] Los nombres también han sido descritos como evocadores del término racista " ching chong ". Ese término, que se supone que se burla del pueblo chino , a veces se ha dirigido a la gente del este de Asia en general, lo que en efecto retrata falsamente a los asiáticos orientales como cultural y lingüísticamente uniformes. [156] Aunque la fuente de estos nombres de broma sigue sin estar clara, la NTSB admitió en una declaración que uno de sus pasantes de verano había confirmado los nombres erróneos cuando fueron mencionados por la estación de noticias. [158]
El accidente del Asiana representa solo la tercera pérdida de casco del 777 desde que la aeronave entró en servicio en 1995. El accidente del Asiana también es el primero que involucra a un 777 y que ha resultado en la muerte de un pasajero.
Un profesor dijo a la televisión china que había 34 personas viajando en el grupo de la escuela secundaria Jiangshan: cinco profesores y 29 estudiantes.
06/005 Sistema de aterrizaje por instrumentos de navegación SFO Trayectoria de planeo de la pista 28L fuera de servicio con efecto desde o vigente desde 1306011400-1308222359
Los datos corregidos muestran que el avión descendió 200 pies en ocho segundos, no 600 pies en nueve segundos.
... el capitán que volaba el avión, Lee Kang Kuk, de 45 años, que era nuevo en el 777, desactivó inadvertidamente el acelerador automático, poniéndolo en modo de espera. Un capitán en prácticas que estaba sentado junto a Kuk en el asiento derecho no se dio cuenta del error, y luego lo agravó apagando solo uno de los otros dos sistemas clave para gestionar el vuelo [apagando la pantalla de vuelo principal del piloto a los mandos, mientras mantenía la suya, lo que requería que el piloto a los mandos escaneara continuamente sus instrumentos de vuelo de respaldo "six-pack" para saber cómo estaba funcionando su avión, en lugar de concentrarse en su única pantalla de vuelo principal]. Se supone que ambos sistemas [de pantalla de vuelo principal] deben estar encendidos o apagados, pero no uno encendido y otro apagado [y si uno está encendido y el otro apagado, entonces la función de "activación" del acelerador automático está desactivada].
A medida que se siguen descubriendo factores que contribuyeron a la investigación del accidente del vuelo 214 de Asiana, ALPA vuelve a advertir sobre los peligros de la especulación basada en datos incompletos.
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