Fecundación in vitro

Fecundación in vitro
Esta imagen muestra la inyección intracitoplasmática de espermatozoides , la técnica de FIV más utilizada.
Especialidad	Endocrinología reproductiva e infertilidad
CIE-10-PCS	8E0ZXY1
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La fertilización in vitro ( FIV ) es un proceso de fertilización en el que se combina un óvulo con un espermatozoide in vitro ("en vidrio"). El proceso implica monitorear y estimular el proceso ovulatorio de una mujer , luego extraer un óvulo u óvulos (huevo u óvulos) de sus ovarios y permitir que el esperma de un hombre los fertilice en un medio de cultivo en un laboratorio. Después de que un óvulo fertilizado ( cigoto ) se somete a un cultivo de embriones durante 2 a 6 días, se transfiere mediante un catéter al útero , con la intención de establecer un embarazo exitoso .

La FIV es un tipo de tecnología de reproducción asistida que se utiliza para tratar la infertilidad , permitir la gestación subrogada y, en combinación con pruebas genéticas preimplantacionales , evitar la transmisión de condiciones genéticas anormales. Cuando un óvulo fertilizado de donantes de óvulos y esperma se implanta en el útero de una madre sustituta genéticamente no relacionada, el niño resultante también está genéticamente no relacionado con la madre sustituta. Algunos países han prohibido o regulado de otra manera la disponibilidad del tratamiento de FIV, lo que ha dado lugar al turismo de fertilidad . El costo financiero y la edad también pueden restringir la disponibilidad de la FIV como un medio para llevar a término un embarazo saludable.

En julio de 1978, Louise Brown fue la primera niña que nació con éxito después de que su madre recibiera un tratamiento de FIV. ^[1] Brown nació como resultado de una FIV de ciclo natural, en la que no se realizó ninguna estimulación. El procedimiento se llevó a cabo en el Hospital Cottage del Dr. Kershaw (más tarde el Hospicio del Dr. Kershaw) en Royton , Oldham, Inglaterra. Robert Edwards recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2010. (El fisiólogo co-desarrolló el tratamiento junto con Patrick Steptoe y la embrióloga Jean Purdy, pero los dos últimos no fueron elegibles para ser considerados porque habían fallecido: el Premio Nobel no se otorga póstumamente.) ^{[2] [3]}

Con la ayuda de la donación de óvulos y la FIV, muchas mujeres que (han llegado a la menopausia ) o tienen parejas infértiles o problemas idiopáticos de fertilidad femenina, aún pueden quedar embarazadas. Después del tratamiento de FIV, algunas parejas quedan embarazadas sin ningún tratamiento de fertilidad. ^[4] En 2023, se estimó que doce millones de niños habían nacido en todo el mundo mediante FIV y otras técnicas de reproducción asistida. ^[5] Un estudio de 2019 que evaluó el uso de 10 complementos con la FIV (histeroscopia de detección, DHEA, testosterona, GH, aspirina, heparina, antioxidantes, plasma seminal y PRP) sugirió que (con la excepción de la histeroscopia) estos complementos deberían evitarse hasta que haya más evidencia que demuestre que son seguros y efectivos. ^[6]

El término latino in vitro , que significa "en vidrio", se utiliza porque los primeros experimentos biológicos que implicaban el cultivo de tejidos fuera del organismo vivo se llevaban a cabo en recipientes de vidrio, como vasos de precipitados, tubos de ensayo o placas de Petri. El término científico moderno "in vitro" se refiere a cualquier procedimiento biológico que se realiza fuera del organismo en el que normalmente habría ocurrido, para distinguirlo de un procedimiento in vivo (como la fertilización in vivo ), donde el tejido permanece dentro del organismo vivo en el que normalmente se encuentra.

El término coloquial para los bebés concebidos como resultado de la FIV, "bebés probeta", se refiere a los recipientes en forma de tubo de vidrio o resina plástica, llamados tubos de ensayo , que se usan comúnmente en los laboratorios de química y biología. Sin embargo, la FIV generalmente se realiza en placas de Petri , que son más anchas y menos profundas y se usan a menudo para cultivar.

La FIV es una forma de tecnología de reproducción asistida .

El primer nacimiento exitoso de un niño después de un tratamiento de FIV, Louise Brown , ocurrió en 1978. Louise Brown nació como resultado de una FIV de ciclo natural en la que no se realizó estimulación. El procedimiento se llevó a cabo en el Dr. Kershaw's Cottage Hospital (ahora Dr. Kershaw's Hospice) en Royton , Oldham, Inglaterra. Robert G. Edwards , el fisiólogo que co-desarrolló el tratamiento, fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2010. Sus compañeros de trabajo, Patrick Steptoe y Jean Purdy , no fueron elegibles para ser considerados ya que el Premio Nobel no se otorga póstumamente. ^{[2] [3]}

El segundo nacimiento exitoso de un "bebé probeta" ocurrió en la India el 3 de octubre de 1978, apenas 67 días después del nacimiento de Louise Brown. La niña, llamada Durga, fue concebida in vitro utilizando un método desarrollado independientemente por Subhash Mukhopadhyay , un médico e investigador de Hazaribag . Mukhopadhyay había estado realizando experimentos por su cuenta con instrumentos primitivos y un refrigerador doméstico. ^[7] Sin embargo, las autoridades estatales le impidieron presentar su trabajo en conferencias científicas, ^[8] y pasaron muchos años antes de que la contribución de Mukhopadhyay fuera reconocida en trabajos que trataban el tema. ^{[9] [ se necesita una mejor fuente ]}

Adriana Iliescu ostentaba el récord de ser la mujer de mayor edad en dar a luz mediante FIV y un óvulo de donante, cuando dio a luz en 2004 a la edad de 66 años, un récord superado en 2006. Después del tratamiento de FIV, algunas parejas pueden quedarse embarazadas sin ningún tratamiento de fertilidad. ^[4] En 2018 se estimó que ocho millones de niños habían nacido en todo el mundo mediante FIV y otras técnicas de reproducción asistida. ^[10]

La FIV puede utilizarse para superar la infertilidad femenina cuando se debe a problemas en las trompas de Falopio , lo que dificulta la fertilización in vivo. También puede ayudar en la infertilidad masculina , en aquellos casos en los que existe un defecto en la calidad del esperma ; en tales situaciones, se puede utilizar la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), en la que se inyecta un espermatozoide directamente en el óvulo. Esto se utiliza cuando el espermatozoide tiene dificultad para penetrar en el óvulo. La ICSI también se utiliza cuando el número de espermatozoides es muy bajo. Cuando está indicado, se ha descubierto que el uso de la ICSI aumenta las tasas de éxito de la FIV.

Según las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido, el tratamiento de FIV es adecuado en casos de infertilidad inexplicable para personas que no han concebido después de 2 años de relaciones sexuales regulares sin protección. ^[11]

En personas con anovulación , puede ser una alternativa después de 7 a 12 ciclos intentados de inducción de la ovulación , ya que este último es costoso y más fácil de controlar. ^[12]

Las tasas de éxito de la FIV son el porcentaje de todos los procedimientos de FIV que dan como resultado resultados favorables. Según el tipo de cálculo utilizado, este resultado puede representar el número de embarazos confirmados, denominado tasa de embarazo , o el número de nacidos vivos, denominado tasa de nacidos vivos . Debido a los avances en la tecnología reproductiva, las tasas de nacidos vivos en el quinto ciclo de FIV han aumentado del 76% en 2005 al 80% en 2010, a pesar de una reducción en el número de embriones transferidos (lo que redujo la tasa de nacimientos múltiples del 25% al ​​8%). ^[13]

La tasa de éxito depende de factores variables como la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, el estado del embrión, el historial reproductivo y los factores relacionados con el estilo de vida. Las candidatas más jóvenes a la FIV tienen más probabilidades de quedar embarazadas. Las personas mayores de 41 años tienen más probabilidades de quedar embarazadas con un óvulo de donante. ^[14] Las personas que han estado embarazadas anteriormente tienen en muchos casos más éxito con los tratamientos de FIV que aquellas que nunca han estado embarazadas. ^[14]

La tasa de nacidos vivos es el porcentaje de todos los ciclos de FIV que dan lugar a un nacimiento vivo. Esta tasa no incluye los abortos espontáneos ni los mortinatos ; los nacimientos múltiples, como los de mellizos y trillizos, se cuentan como un solo embarazo.

Un resumen de 2021 compilado por la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida (SART) que informa las tasas de éxito promedio de FIV en los Estados Unidos por grupo de edad utilizando óvulos no donados recopiló los siguientes datos: ^[15]

En 2006, las clínicas canadienses informaron una tasa de nacimientos vivos del 27%. ^[16] Las tasas de nacimientos en pacientes más jóvenes fueron ligeramente más altas, con una tasa de éxito del 35,3% para las de 21 años o menos, el grupo más joven evaluado. Las tasas de éxito para las pacientes mayores también fueron más bajas y disminuyen con la edad, con un 27,4% en las de 37 años y ningún nacimiento vivo para las mayores de 48 años, el grupo de mayor edad evaluado. ^[17] Algunas clínicas superaron estas tasas, pero es imposible determinar si eso se debe a una técnica superior o a la selección de pacientes, ya que es posible aumentar artificialmente las tasas de éxito al negarse a aceptar a las pacientes más difíciles o al dirigirlas a ciclos de donación de ovocitos (que se compilan por separado). Además, las tasas de embarazo pueden aumentarse mediante la colocación de varios embriones con el riesgo de aumentar la posibilidad de embarazos múltiples.

Dado que no todos los ciclos de FIV que se inician darán lugar a la recuperación de ovocitos o a la transferencia de embriones, los informes sobre las tasas de nacidos vivos deben especificar el denominador, es decir, ciclos de FIV iniciados, recuperaciones de FIV o transferencias de embriones. El SART resumió las tasas de éxito de 2008-9 para las clínicas estadounidenses en ciclos de embriones frescos que no implicaron óvulos de donante y proporcionó tasas de nacidos vivos según la edad de la futura madre, con un pico del 41,3% por ciclo iniciado y del 47,3% por transferencia de embriones para pacientes menores de 35 años.

Los intentos de FIV en ciclos múltiples dan como resultado mayores tasas acumuladas de nacidos vivos. Según el grupo demográfico, un estudio informó de un 45% a un 53% para tres intentos, y de un 51% a un 71% a un 80% para seis intentos. ^[18]

Según el Informe de resumen nacional de 2021 elaborado por la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida (SART), el número medio de transferencias de embriones para pacientes que logran un nacimiento vivo es el siguiente: ^[19]

A partir del 15 de febrero de 2021, la mayoría de las clínicas de FIV australianas publican su tasa de éxito individual en línea a través de YourIVFSuccess.com.au. Este sitio también contiene una herramienta de predicción. ^[20]

La tasa de embarazo se puede definir de varias maneras. En los Estados Unidos, SART y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (que aparecen en la tabla de la sección Tasas de éxito anterior) incluyen estadísticas sobre pruebas de embarazo positivas y tasa de embarazo clínico.

El resumen de 2019 compilado por el SART incluye los siguientes datos sobre óvulos no donados (primera transferencia de embriones) en los Estados Unidos: ^[21]

En 2006, las clínicas canadienses informaron de una tasa media de embarazo del 35%. ^[16] Un estudio francés estimó que el 66% de las pacientes que inician un tratamiento de FIV consiguen finalmente tener un hijo (el 40% durante el tratamiento de FIV en el centro y el 26% tras la interrupción del mismo). El logro de tener un hijo tras la interrupción del tratamiento de FIV se debió principalmente a la adopción (46%) o al embarazo espontáneo (42%). ^[22]

Según un estudio realizado por la Clínica Mayo , las tasas de aborto espontáneo por FIV se encuentran entre el 15 y el 25 % para las mujeres menores de 35 años. ^[23] En los embarazos concebidos naturalmente, la tasa de aborto espontáneo se encuentra entre el 10 y el 20 % para las mujeres menores de 35 años. ^[24] El riesgo de aborto espontáneo, independientemente del método de concepción, aumenta con la edad. ^[23]

Se ha sugerido que los principales factores potenciales que influyen en las tasas de embarazo (y de nacimientos vivos) en la FIV son la edad materna , la duración de la infertilidad o subfertilidad, la bFSH y el número de ovocitos, todos ellos reflejando la función ovárica . ^[25] La edad óptima es de 23 a 39 años al momento del tratamiento. ^[26]

Los biomarcadores que afectan las posibilidades de embarazo mediante FIV incluyen:

• Recuento de folículos antrales : un recuento más alto proporciona mayores tasas de éxito. ^[28]
• Niveles de hormona antimülleriana , donde niveles más altos indican mayores probabilidades de embarazo, ^[28] así como de nacimiento vivo después de la FIV, incluso después de ajustar por edad. ^[29]
• Nivel de fragmentación del ADN ^[30] medido, por ejemplo, mediante el ensayo Comet , la edad materna avanzada y la calidad del semen .
• Las personas con genotipos FMR1 específicos del ovario, incluido el het-norm/low, tienen probabilidades de embarazo significativamente menores mediante FIV. ^[31]
• La elevación de progesterona el día de la inducción de la maduración final se asocia con menores tasas de embarazo en ciclos de FIV en mujeres sometidas a estimulación ovárica utilizando análogos de GnRH y gonadotropinas. ^[32] En este momento, en comparación con un nivel de progesterona por debajo de 0,8 ng/ml, un nivel entre 0,8 y 1,1 ng/ml confiere una razón de probabilidades de embarazo de aproximadamente 0,8, y un nivel entre 1,2 y 3,0 ng/ml confiere una razón de probabilidades de embarazo de entre 0,6 y 0,7. ^[32] Por otro lado, la elevación de progesterona no parece conferir una menor probabilidad de embarazo en ciclos de congelación-descongelación y ciclos con donación de óvulos. ^[32]
• Características de las células del cúmulo oóforo y de la membrana granulosa , que se aspiran fácilmente durante la recuperación del ovocito . Estas células están estrechamente asociadas con el ovocito y comparten el mismo microambiente, y la tasa de expresión de ciertos genes en dichas células se asocia con una tasa de embarazo mayor o menor. ^[33]
• Un espesor endometrial (EMT) de menos de 7 mm disminuye la tasa de embarazo en un odds ratio de aproximadamente 0,4 en comparación con un EMT de más de 7 mm. Sin embargo, un espesor tan bajo se da raramente y cualquier uso rutinario de este parámetro se considera no justificado. ^[34]

Otros determinantes del resultado de la FIV incluyen:

• A medida que aumenta la edad materna, la probabilidad de concepción disminuye ^[35] y la posibilidad de aborto espontáneo aumenta. ^[36]
• A medida que aumenta la edad paterna, especialmente a partir de los 50 años, la tasa de formación de blastocistos disminuye. ^[37]
• Fumar tabaco reduce las posibilidades de que un embarazo con FIV produzca un nacimiento vivo en un 34% y aumenta el riesgo de que un embarazo con FIV tenga un aborto espontáneo en un 30%. ^[38]
• Un índice de masa corporal (IMC) superior a 27 provoca una disminución del 33% en la probabilidad de tener un nacimiento vivo después del primer ciclo de FIV, en comparación con aquellos con un IMC entre 20 y 27. ^[38] Además, las mujeres embarazadas obesas tienen tasas más altas de aborto espontáneo , diabetes gestacional , hipertensión , tromboembolia y problemas durante el parto , además de conducir a un mayor riesgo de anomalía congénita fetal . ^[38] El índice de masa corporal ideal es de 19 a 30, ^[26] y muchas clínicas restringen este rango de IMC como criterio para el inicio del proceso de FIV. ^[39]
• La salpingectomía o la oclusión tubárica laparoscópica antes del tratamiento de FIV aumenta las posibilidades de las personas con hidrosalpinge . ^{[26] [40]}
• El éxito de un embarazo previo y/o un nacimiento vivo aumenta las posibilidades ^[26]
• El bajo consumo de alcohol y cafeína aumenta la tasa de éxito ^[26]
• Número de embriones transferidos en el ciclo de tratamiento ^[41]
• Calidad del embrión
• Algunos estudios también sugieren que la enfermedad autoinmune también puede desempeñar un papel en la disminución de las tasas de éxito de la FIV al interferir con la implantación adecuada del embrión después de la transferencia. ^[31]

A veces se prescribe aspirina a las personas con el fin de aumentar las posibilidades de concepción mediante FIV, pero hasta 2016 ^[actualizar]no había evidencia que demostrara que fuera segura y efectiva. ^{[42] [43]}

Una revisión y metanálisis de 2013 de ensayos controlados aleatorios de acupuntura como terapia adyuvante en la FIV no encontró ningún beneficio general y concluyó que un beneficio aparente detectado en un subconjunto de ensayos publicados donde el grupo de control (aquellos que no usaron acupuntura) experimentó una tasa de embarazo inferior al promedio requiere más estudios, debido a la posibilidad de sesgo de publicación y otros factores. ^[44]

Una revisión Cochrane concluyó que la lesión endometrial realizada en el mes anterior a la inducción ovárica parecía aumentar tanto la tasa de nacidos vivos como la tasa de embarazo clínico en la FIV en comparación con la ausencia de lesión endometrial. No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en las tasas de aborto espontáneo, embarazo múltiple o sangrado. La evidencia sugirió que la lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos se asoció con una menor tasa de nacidos vivos o de embarazo en curso. ^[40]

La ingesta de antioxidantes (como N-acetil-cisteína , melatonina , vitamina A , vitamina C , vitamina E , ácido fólico , mioinositol , zinc o selenio ) no se ha asociado con un aumento significativo de la tasa de nacidos vivos o de la tasa de embarazo clínico en la FIV según las revisiones Cochrane . ^[40] La revisión encontró que los antioxidantes orales administrados al donante de esperma con factor masculino o subfertilidad inexplicable pueden mejorar las tasas de nacidos vivos, pero se necesita más evidencia. ^[40]

Una revisión Cochrane en 2015 llegó al resultado de que no hay evidencia identificada con respecto al efecto del asesoramiento sobre el estilo de vida antes de la concepción sobre la probabilidad de un resultado de nacimiento vivo. ^[40]

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En teoría, la FIV se podría realizar recogiendo el contenido de las trompas de Falopio o del útero después de la ovulación natural, mezclándolo con espermatozoides y reinsertando los óvulos fecundados en el útero. Sin embargo, sin técnicas adicionales, las posibilidades de embarazo serían extremadamente pequeñas. Las técnicas adicionales que se utilizan rutinariamente en la FIV incluyen la hiperestimulación ovárica para generar múltiples óvulos, la recuperación transvaginal de ovocitos guiada por ecografía directamente de los ovarios, la co-incubación de óvulos y espermatozoides, así como el cultivo y la selección de los embriones resultantes antes de la transferencia de embriones al útero.

La hiperestimulación ovárica es la estimulación para inducir el desarrollo de múltiples folículos de los ovarios. Debe comenzar con la predicción de la respuesta en función de factores como la edad, el recuento de folículos antrales y el nivel de hormona antimülleriana . ^[45] La predicción resultante (por ejemplo, respuesta deficiente o hiperactiva a la hiperestimulación ovárica) determina el protocolo y la dosis para la hiperestimulación ovárica. ^[45]

La hiperestimulación ovárica también incluye la supresión de la ovulación espontánea, para lo cual existen dos métodos principales: utilizando un protocolo agonista de GnRH (generalmente más largo) o un protocolo antagonista de GnRH (generalmente más corto) . ^[45] En un protocolo estándar largo con agonistas de GnRH, el día en que se inicia el tratamiento de hiperestimulación y el día esperado de recuperación posterior de ovocitos se pueden elegir según la elección personal, mientras que en un protocolo con antagonistas de GnRH debe adaptarse al inicio espontáneo de la menstruación anterior. Por otro lado, el protocolo con antagonistas de GnRH tiene un menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), que es una complicación potencialmente mortal. ^[45]

Para la hiperestimulación ovárica propiamente dicha, se utilizan generalmente gonadotropinas inyectables (habitualmente análogos de la FSH ) bajo estrecha vigilancia. En dicha vigilancia se comprueba con frecuencia el nivel de estradiol y, mediante ecografía ginecológica , el crecimiento folicular. Normalmente serán necesarios unos 10 días de inyecciones.

Para estimular la ovulación tras suprimir la secreción endógena, es necesario el aporte de gonadotropinas exógenas. La más habitual es la gonadotropina menopáusica humana (hMG), que se obtiene por donación de mujeres menopáusicas. Otras preparaciones farmacológicas son la FSH+LH o la corifolitropina alfa.

Existen varios métodos denominados FIV de ciclo natural: ^[46]

• FIV no utiliza medicamentos para la hiperestimulación ovárica , aunque aún pueden utilizarse medicamentos para la supresión de la ovulación .
• FIV mediante hiperestimulación ovárica, incluyendo gonadotropinas, pero con un protocolo antagonista de GnRH para que el ciclo se inicie por mecanismos naturales.
• Transferencia de embriones congelados ; FIV mediante hiperestimulación ovárica , seguida de criopreservación de embriones , seguida de transferencia de embriones en un ciclo natural posterior. ^[47]

La FIV sin fármacos para la hiperestimulación ovárica fue el método utilizado para la concepción de Louise Brown . Este método se puede utilizar con éxito cuando las personas quieren evitar tomar fármacos estimulantes ováricos con sus efectos secundarios asociados. La HFEA ha estimado que la tasa de nacimientos vivos es de aproximadamente el 1,3 % por ciclo de FIV sin fármacos para la hiperestimulación ovárica en mujeres de entre 40 y 42 años. ^[48]

La FIV leve ^[49] es un método en el que se utiliza una pequeña dosis de fármacos estimulantes de los ovarios durante un corto período de tiempo durante un ciclo menstrual natural con el objetivo de producir de 2 a 7 óvulos y crear embriones sanos. Este método parece ser un avance en el campo para reducir las complicaciones y los efectos secundarios para las mujeres, y está orientado a la calidad, y no a la cantidad de óvulos y embriones. Un estudio que comparó un tratamiento leve (estimulación ovárica leve con cotratamiento con antagonista de GnRH combinado con transferencia de un solo embrión ) con un tratamiento estándar (estimulación con un agonista de GnRH de protocolo largo y transferencia de dos embriones) llegó al resultado de que las proporciones de embarazos acumulados que resultaron en un nacimiento vivo a término después de 1 año fueron del 43,4% con el tratamiento leve y del 44,7% con el tratamiento estándar. ^[50] La FIV leve puede ser más barata que la FIV convencional y con un riesgo significativamente reducido de gestación múltiple y SHO . ^[51]

Cuando los folículos ováricos han alcanzado un cierto grado de desarrollo, se realiza la inducción de la maduración final de los ovocitos , generalmente mediante una inyección de gonadotropina coriónica humana (hCG). Comúnmente, esto se conoce como la "inyección desencadenante". ^[52] La hCG actúa como un análogo de la hormona luteinizante , y la ovulación se produciría entre 38 y 40 horas después de una única inyección de HCG, ^[53] pero la recuperación de los óvulos se realiza en un momento generalmente entre 34 y 36 horas después de la inyección de hCG, es decir, justo antes de que los folículos se rompan. Esto sirve para programar el procedimiento de recuperación de óvulos en un momento en el que los óvulos están completamente maduros. La inyección de HCG confiere un riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica . El uso de un agonista de GnRH en lugar de hCG elimina la mayor parte del riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, pero con una tasa de parto reducida si los embriones se transfieren frescos. ^[54] Por esta razón, muchos centros congelarán todos los ovocitos o embriones después de la administración del agonista.

Los óvulos se extraen de la paciente mediante una técnica transvaginal denominada aspiración ecográfica transvaginal , que implica la inyección de una aguja guiada por ecografía a través de los folículos en el momento de la extracción. A través de esta aguja, se aspiran el ovocito y el líquido folicular y luego el líquido folicular se pasa a un embriólogo para identificar los óvulos. Es habitual extraer entre diez y treinta óvulos. El proceso de extracción, que dura aproximadamente entre 20 y 40 minutos, se realiza bajo sedación consciente o anestesia general para garantizar la comodidad de la paciente. Tras un desarrollo folicular óptimo, los óvulos se extraen meticulosamente mediante guía ecográfica transvaginal con la ayuda de una sonda ecográfica especializada y una técnica de aspiración con aguja fina. El líquido folicular, que contiene los óvulos extraídos, se transfiere rápidamente al laboratorio de embriología para su posterior procesamiento. ^[55]

En el laboratorio, para los tratamientos de ICSI, los óvulos identificados se despojan de las células circundantes (también conocidas como células del cúmulo ) y se preparan para la fertilización . Se puede realizar una selección de ovocitos antes de la fertilización para seleccionar los óvulos que se pueden fecundar, ya que se requiere que estén en metafase II. Hay casos en los que si los ovocitos están en la etapa de metafase I, se pueden mantener en cultivo para someterlos a una posterior inyección de espermatozoides. Mientras tanto, el semen se prepara para la fertilización eliminando las células inactivas y el líquido seminal en un proceso llamado lavado de esperma . Si el semen lo proporciona un donante de esperma , generalmente se habrá preparado para el tratamiento antes de congelarlo y ponerlo en cuarentena, y se descongelará listo para su uso. ^{[ cita requerida ]}

El espermatozoide y el óvulo se incuban juntos en una proporción de aproximadamente 75.000:1 en un medio de cultivo para que se produzca la fecundación real. Una revisión realizada en 2013 llegó al resultado de que una duración de esta co-incubación de aproximadamente 1 a 4 horas da como resultado tasas de embarazo significativamente más altas que de 16 a 24 horas. ^[56] En la mayoría de los casos, el óvulo se fecundará durante la co-incubación y mostrará dos pronúcleos . En ciertas situaciones, como un recuento o una motilidad bajos de espermatozoides, se puede inyectar un solo espermatozoide directamente en el óvulo mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El óvulo fecundado se pasa a un medio de crecimiento especial y se deja durante aproximadamente 48 horas hasta que el embrión consta de seis a ocho células.

En la transferencia intratubárica de gametos , se extraen óvulos de la mujer y se colocan en una de las trompas de Falopio, junto con el esperma del hombre. Esto permite que la fecundación se produzca dentro del cuerpo de la mujer. Por lo tanto, esta variante es en realidad una fecundación in vivo, no in vitro. ^{[57] [58]}

Las principales duraciones del cultivo de embriones son hasta la etapa de división (día dos a cuatro después de la co-incubación ) o la etapa de blastocisto (día cinco o seis después de la co-incubación ). ^[59] El cultivo de embriones hasta la etapa de blastocisto confiere un aumento significativo en la tasa de nacidos vivos por transferencia de embrión , pero también confiere un menor número de embriones disponibles para la transferencia y la criopreservación de embriones , por lo que las tasas acumuladas de embarazo clínico aumentan con la transferencia en la etapa de división. ^[40] La transferencia el segundo día en lugar del tercer día después de la fertilización no tiene diferencias en la tasa de nacidos vivos . ^[40] Hay probabilidades significativamente mayores de parto prematuro ( odds ratio 1,3) y anomalías congénitas ( odds ratio 1,3) entre los nacimientos que tienen embriones cultivados hasta la etapa de blastocisto en comparación con la etapa de división. ^[59]

Los laboratorios han desarrollado métodos de clasificación para juzgar la calidad de los ovocitos y embriones . Para optimizar las tasas de embarazo , existe evidencia significativa de que un sistema de puntuación morfológica es la mejor estrategia para la selección de embriones. ^[60] Desde 2009, cuando se aprobó el primer sistema de microscopía de lapso de tiempo para FIV para uso clínico, los sistemas de puntuación morfocinética han demostrado mejorar aún más las tasas de embarazo . ^[61] Sin embargo, cuando se comparan todos los diferentes tipos de dispositivos de imágenes de embriones con lapso de tiempo , con o sin sistemas de puntuación morfocinética, con la evaluación convencional de embriones para FIV, no hay evidencia suficiente de una diferencia en el nacimiento vivo, el embarazo, la muerte fetal o el aborto espontáneo para elegir entre ellos. ^[62] Se están realizando esfuerzos activos para desarrollar un análisis de selección de embriones más preciso basado en inteligencia artificial y aprendizaje profundo. Embryo Ranking Intelligent Classification Assistant ( ERICA ), ^[63] es un claro ejemplo. Este software de aprendizaje profundo sustituye las clasificaciones manuales con un sistema de clasificación basado en el estado genético previsto de un embrión individual de manera no invasiva. ^[64] Los estudios en esta área aún están pendientes y los estudios de factibilidad actuales respaldan su potencial. ^[65]

El número de embriones que se pueden transferir depende de la cantidad disponible, la edad de la paciente y otros factores de salud y diagnóstico. En países como Canadá, el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, se transfieren un máximo de dos embriones, excepto en circunstancias excepcionales. En el Reino Unido y de acuerdo con las regulaciones de la HFEA , una mujer mayor de 40 años puede tener hasta tres embriones transferidos, mientras que en los EE. UU., no hay un límite legal en el número de embriones que se pueden transferir, aunque las asociaciones médicas han proporcionado pautas de práctica. La mayoría de las clínicas y los organismos reguladores del país buscan minimizar el riesgo de embarazo múltiple, ya que no es raro que se implanten múltiples embriones si se transfieren múltiples embriones. Los embriones se transfieren al útero de la paciente a través de un catéter delgado de plástico , que pasa por la vagina y el cuello uterino. Se pueden pasar varios embriones al útero para mejorar las posibilidades de implantación y embarazo. ^{[66] [67]}

El soporte lúteo es la administración de medicación, generalmente progesterona , progestinas , hCG o agonistas de GnRH , y a menudo acompañados de estradiol, para aumentar la tasa de éxito de la implantación y la embriogénesis temprana , complementando y/o apoyando así la función del cuerpo lúteo . Una revisión Cochrane encontró que la hCG o la progesterona administradas durante la fase lútea pueden estar asociadas con tasas más altas de nacidos vivos o embarazo en curso, pero que la evidencia no es concluyente. ^[68] El co-tratamiento con agonistas de GnRH parece mejorar los resultados, ^[68] por una DR de tasa de nacidos vivos de +16% ( intervalo de confianza del 95% +10 a +22%). ^[69] Por otro lado, la hormona de crecimiento o la aspirina como medicación complementaria en la FIV no tienen evidencia de beneficio general. ^[40]

Existen diversas expansiones o técnicas adicionales que se pueden aplicar en la FIV, que normalmente no son necesarias para el procedimiento de FIV en sí, pero que serían virtualmente imposibles o técnicamente difíciles de realizar sin realizar concomitantemente métodos de FIV.

Se ha sugerido que el cribado genético preimplantacional (PGS) o el diagnóstico genético preimplantacional (PGD) pueden utilizarse en la FIV para seleccionar un embrión que parezca tener las mayores posibilidades de lograr un embarazo exitoso. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos controlados aleatorios existentes llegaron al resultado de que no hay evidencia de un efecto beneficioso del PGS con biopsia en etapa de división medida por la tasa de nacidos vivos . ^[70] Por el contrario, para las mujeres de edad materna avanzada , el PGS con biopsia en etapa de división reduce significativamente la tasa de nacidos vivos. ^[70] Los inconvenientes técnicos, como la invasividad de la biopsia y las muestras no representativas debido al mosaicismo son los principales factores subyacentes de la ineficacia del PGS. ^[70]

Aun así, como una expansión de la FIV, los pacientes que pueden beneficiarse de PGS/PGD incluyen:

• Aquellos que tienen antecedentes familiares de enfermedades hereditarias.
• Quienes desean discernir el sexo prenatalmente . Esto se puede utilizar para diagnosticar trastornos monogénicos con ligamiento sexual . Puede utilizarse potencialmente para la selección del sexo , en la que se aborta un feto si tiene relaciones sexuales no deseadas.
• Aquellos que ya tienen un hijo con una enfermedad incurable y necesitan células compatibles de un segundo hijo sano para curar al primero, dando como resultado un " hermano salvador " que coincide con el niño enfermo en el tipo HLA . ^[71]

La PGS detecta anomalías cromosómicas numéricas, mientras que la PGD diagnostica el defecto molecular específico de la enfermedad hereditaria. Tanto en la PGS como en la PGD, se analizan células individuales de un preembrión , o preferiblemente células del trofectodermo biopsiadas de un blastocisto , durante el proceso de FIV. Antes de la transferencia de un preembrión de vuelta al útero de una persona, se extraen una o dos células de los preembriones (etapa de 8 células), o preferiblemente de un blastocisto . A continuación, se evalúa la normalidad de estas células. Por lo general, en el plazo de uno a dos días, tras la finalización de la evaluación, solo los preembriones normales se transfieren de vuelta al útero. Alternativamente, un blastocisto se puede criopreservar mediante vitrificación y transferir en una fecha posterior al útero. Además, la PGS puede reducir significativamente el riesgo de embarazos múltiples porque se necesitan menos embriones, idealmente solo uno, para la implantación.

La criopreservación se puede realizar como criopreservación de ovocitos antes de la fertilización o como criopreservación de embriones después de la fertilización.

El Rand Consulting Group ha estimado que en 2006 había 400.000 embriones congelados en Estados Unidos. ^[72] La ventaja es que las pacientes que no consiguen concebir pueden quedarse embarazadas utilizando dichos embriones sin tener que pasar por un ciclo completo de FIV. O, si se produce el embarazo, pueden volver más tarde para otro embarazo. Los ovocitos o embriones sobrantes resultantes de los tratamientos de fertilidad pueden utilizarse para la donación de ovocitos o de embriones a otro aspirante a padre, y pueden crearse embriones, congelarse y almacenarse específicamente para su transferencia y donación utilizando óvulos y esperma de donantes. Además, la criopreservación de ovocitos puede utilizarse para aquellas que probablemente pierdan su reserva ovárica debido a la quimioterapia . ^[73]

En 2017, muchos centros han adoptado la criopreservación de embriones como su principal terapia de FIV y realizan pocas o ninguna transferencia de embriones frescos. Las dos razones principales para esto han sido una mejor receptividad endometrial cuando los embriones se transfieren en ciclos sin exposición a la estimulación ovárica y también la capacidad de almacenar los embriones mientras se esperan los resultados de las pruebas genéticas preimplantacionales .

Los resultados del uso de embriones criopreservados han sido uniformemente positivos, sin aumento de defectos de nacimiento ni anomalías del desarrollo. ^[74]

• La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) consiste en inyectar un único espermatozoide directamente en un óvulo . Su principal uso como extensión de la FIV es superar los problemas de infertilidad masculina, aunque también puede utilizarse cuando los espermatozoides no pueden penetrar fácilmente los óvulos y, ocasionalmente, en combinación con la donación de espermatozoides . Puede utilizarse en la teratozoospermia , ya que una vez que el óvulo es fertilizado, la morfología anormal del espermatozoide no parece influir en el desarrollo del blastocisto ni en la morfología del blastocisto. ^[75]
• Métodos adicionales de elaboración de perfiles embrionarios . Por ejemplo, están surgiendo métodos para realizar análisis exhaustivos de hasta genomas , transcriptomas , proteomas y metabolomas completos que pueden utilizarse para puntuar embriones comparando los patrones con los que se han encontrado previamente entre embriones de embarazos exitosos y no exitosos. ^[76]
• La eclosión asistida de la zona ovárica (AZH) se puede realizar poco antes de que el embrión se transfiera al útero. Se realiza una pequeña abertura en la capa externa que rodea al óvulo para ayudar a que el embrión eclosione y ayude en el proceso de implantación del embrión en crecimiento.
• En la donación de óvulos y la donación de embriones , el embrión resultante después de la fertilización se inserta en otra persona que no es la que proporcionó los óvulos. Estos son recursos para aquellas personas que no tienen óvulos debido a una cirugía, quimioterapia o causas genéticas; o con mala calidad de óvulos, ciclos de FIV fallidos previamente o edad materna avanzada . En el proceso de donación de óvulos, los óvulos se extraen de los ovarios de una donante, se fertilizan en el laboratorio con esperma y los embriones sanos resultantes se devuelven al útero de la receptora.
• En la selección de ovocitos se pueden seleccionar los ovocitos con mejores posibilidades de nacer vivos . También se puede utilizar como método de cribado genético preimplantacional .
• La división de embriones se puede utilizar para la gemelación con el fin de aumentar el número de embriones disponibles. ^[77]
• La transferencia citoplasmática es la inyección del citoplasma de un óvulo donante en un óvulo con mitocondrias dañadas . El óvulo resultante se fertiliza con esperma y se introduce en un útero , generalmente el de la persona que proporcionó el óvulo receptor y el ADN nuclear . La transferencia citoplasmática se creó para ayudar a quienes sufren infertilidad debido a mitocondrias deficientes o dañadas , contenidas dentro del citoplasma de un óvulo .

La principal complicación de la FIV es el riesgo de partos múltiples . Esto está directamente relacionado con la práctica de transferir múltiples embriones en la transferencia de embriones. Los partos múltiples están relacionados con un mayor riesgo de pérdida del embarazo, complicaciones obstétricas , prematuridad y morbilidad neonatal con el potencial de daño a largo plazo. En algunos países (por ejemplo, Gran Bretaña, Bélgica) se han promulgado límites estrictos en el número de embriones que se pueden transferir para reducir el riesgo de múltiples de orden alto (trillizos o más), pero no se siguen ni se aceptan universalmente. La división espontánea de embriones en el útero después de la transferencia puede ocurrir, pero esto es raro y daría lugar a gemelos idénticos. Un estudio doble ciego, aleatorizado siguió los embarazos de FIV que dieron como resultado 73 bebés, y informó que el 8,7% de los bebés únicos y el 54,2% de los gemelos tuvieron un peso al nacer de menos de 2500 gramos (5,5 lb). ^[78] Hay cierta evidencia de que hacer una transferencia doble de embriones durante un ciclo logra una tasa de nacidos vivos más alta que una transferencia de un solo embrión; pero hacer dos transferencias de un solo embrión en dos ciclos tiene la misma tasa de nacidos vivos y evitaría embarazos múltiples. ^[79]

Se ha demostrado que ciertos tipos de FIV provocan distorsiones en la proporción de sexos al nacer. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que se aplicó por primera vez en 1991, da lugar a un número ligeramente superior de nacimientos de niñas (51,3 % de ellas). La transferencia de blastocistos , que se aplicó por primera vez en 1984, da lugar a un número significativamente mayor de nacimientos de varones (56,1 % de varones). La FIV estándar realizada en el segundo o tercer día da lugar a una proporción de sexos normal. ^{[ cita requerida ]}

Se ha teorizado que las modificaciones epigenéticas causadas por un cultivo prolongado que conduce a la muerte de más embriones femeninos son la razón por la que la transferencia de blastocistos conduce a una mayor proporción de sexos masculinos; sin embargo, agregar ácido retinoico al cultivo puede hacer que esta proporción vuelva a la normalidad. ^[80] Una segunda teoría es que la proporción de sexos sesgada hacia los hombres puede deberse a una mayor tasa de selección de embriones masculinos. Los embriones masculinos se desarrollan más rápido in vitro y, por lo tanto, pueden parecer más viables para la transferencia. ^[81]

Mediante el lavado de esperma , el riesgo de que una enfermedad crónica en el individuo que proporciona el esperma infecte a los padres biológicos o a la descendencia puede reducirse a niveles insignificantes.

Si el donante de esperma tiene hepatitis B , el Comité de Práctica de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva recomienda que el lavado de esperma no sea necesario en la FIV para prevenir la transmisión, a menos que la pareja que da a luz no haya sido vacunada de manera efectiva. ^{[82] [83]} En el caso de personas que dan a luz con hepatitis B, el riesgo de transmisión vertical durante la FIV no es diferente del riesgo en la concepción espontánea. ^[83] Sin embargo, no hay evidencia suficiente para decir que los procedimientos de ICSI sean seguros en el caso de personas que dan a luz con hepatitis B en lo que respecta a la transmisión vertical a la descendencia. ^[83]

En relación con la posible propagación del VIH/SIDA , el gobierno de Japón ha prohibido el uso de procedimientos de FIV en los que ambos miembros de la pareja estén infectados con el VIH. A pesar de que los comités de ética habían permitido anteriormente al Hospital Ogikubo de Tokio , situado en Tokio, utilizar la FIV para parejas con VIH, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón decidió bloquear la práctica. Hideji Hanabusa, vicepresidente del Hospital Ogikubo, afirma que junto con sus colegas, logró desarrollar un método a través del cual los científicos pueden eliminar el VIH del esperma. ^[84]

En los Estados Unidos, las personas que desean ser receptoras de embriones se someten a pruebas de detección de enfermedades infecciosas requeridas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y a pruebas reproductivas para determinar el mejor lugar de colocación y el momento del ciclo antes de que se realice la transferencia real del embrión. La cantidad de pruebas a las que ya se ha sometido el embrión depende en gran medida de la clínica y el proceso de FIV de los padres genéticos. La receptora del embrión puede optar por que su propio embriólogo realice más pruebas.

Un riesgo de la estimulación ovárica es el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica , en particular si se utiliza hCG para inducir la maduración final de los ovocitos. Esto produce ovarios hinchados y dolorosos. Se presenta en el 30% de las pacientes. Los casos leves se pueden tratar con medicamentos de venta libre y pueden resolverse sin que se produzca un embarazo. En los casos moderados, los ovarios se hinchan y se acumula líquido en las cavidades abdominales y pueden presentarse síntomas de acidez, gases, náuseas o pérdida de apetito. En los casos graves, las pacientes presentan un exceso repentino de dolor abdominal, náuseas y vómitos y requerirán hospitalización.

Durante la extracción de óvulos, existe una pequeña posibilidad de sangrado, infección y daño a las estructuras circundantes, como el intestino y la vejiga (aspiración ecográfica transvaginal), así como dificultad para respirar, infección en el pecho, reacciones alérgicas a medicamentos o daño a los nervios (laparoscopia).

El embarazo ectópico también puede ocurrir si un óvulo fertilizado se desarrolla fuera del útero, generalmente en las trompas de Falopio y requiere la destrucción inmediata del feto.

La FIV no parece estar asociada con un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino , ni con cáncer de ovario o cáncer de endometrio al neutralizar el factor de confusión de la infertilidad en sí. ^[85] Tampoco parece impartir un mayor riesgo de cáncer de mama . ^[86]

Independientemente del resultado del embarazo, el tratamiento de FIV suele ser estresante para los pacientes. ^[87] El neuroticismo y el uso de estrategias de afrontamiento escapistas se asocian con un mayor grado de angustia, mientras que la presencia de apoyo social tiene un efecto de alivio. ^[87] Una prueba de embarazo negativa después de la FIV se asocia con un mayor riesgo de depresión , pero no con un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad . ^[88] Los resultados de la prueba de embarazo no parecen ser un factor de riesgo de depresión o ansiedad entre los hombres en el caso de relaciones entre dos personas heterosexuales cisgénero. ^[88] Los agentes hormonales como el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (agonista de GnRH) se asocian con la depresión . ^[89]

Los estudios muestran que existe un mayor riesgo de trombosis venosa o embolia pulmonar durante el primer trimestre de la FIV. ^[90] Al observar estudios a largo plazo que comparan pacientes que recibieron o no FIV, no parece haber correlación con un mayor riesgo de eventos cardíacos. Hay más estudios en curso que confirman esto. ^[91]

Se han producido embarazos espontáneos después de tratamientos de FIV exitosos y fallidos. ^[92] En los dos años siguientes al nacimiento de un bebé concebido mediante FIV, las pacientes subfértiles tenían una tasa de concepción del 18 %. ^[93]

Una revisión en 2013 llegó al resultado de que los bebés resultantes de FIV (con o sin ICSI) tienen un riesgo relativo de defectos de nacimiento de 1,32 ( intervalo de confianza del 95% 1,24-1,42) en comparación con los bebés concebidos naturalmente. ^[94] En 2008, un análisis de los datos del Estudio Nacional de Defectos de Nacimiento en los EE. UU. encontró que ciertos defectos de nacimiento eran significativamente más comunes en los bebés concebidos a través de FIV, en particular los defectos cardíacos septales , el labio leporino con o sin paladar hendido , la atresia esofágica y la atresia anorrectal ; el mecanismo de causalidad no está claro. ^[95] Sin embargo, en un estudio de cohorte de toda la población de 308.974 nacimientos (con 6.163 utilizando tecnología de reproducción asistida y seguimiento de los niños desde el nacimiento hasta los cinco años) los investigadores encontraron: "El mayor riesgo de defectos de nacimiento asociados con la FIV ya no fue significativo después del ajuste por factores parentales". ^[96] Los factores parentales incluyeron riesgos independientes conocidos de defectos congénitos, como la edad materna, el tabaquismo, etc. La corrección multivariable no eliminó la significación de la asociación de defectos congénitos e ICSI (odds ratio corregido 1,57), aunque los autores especulan que los factores subyacentes de infertilidad masculina (que estarían asociados con el uso de ICSI) pueden contribuir a esta observación y no pudieron corregir estos factores de confusión. Los autores también encontraron que una historia de infertilidad elevaba el riesgo en sí misma en ausencia de cualquier tratamiento (odds ratio 1,29), en consonancia con un estudio de registro nacional danés ^[97] e "implica factores del paciente en este aumento del riesgo". ^[96] Los autores del estudio de registro nacional danés especulan: "nuestros resultados sugieren que la prevalencia aumentada informada de malformaciones congénitas observadas en fetos únicos nacidos después de tecnología de reproducción asistida se debe en parte a la infertilidad subyacente o sus determinantes". ^[97]

Si la infertilidad subyacente está relacionada con anomalías en la espermatogénesis , los hijos varones tendrán un mayor riesgo de presentar anomalías en los espermatozoides. En algunos casos, se pueden recomendar pruebas genéticas para ayudar a evaluar el riesgo de transmisión de defectos a la progenie y considerar si es conveniente un tratamiento. ^[99]

La FIV no parece implicar ningún riesgo en lo que respecta al desarrollo cognitivo, el rendimiento escolar, el funcionamiento social y el comportamiento. ^[100] Además, se sabe que los bebés de FIV tienen un apego tan seguro a sus padres como los que fueron concebidos de forma natural, y los adolescentes de FIV están tan bien adaptados como los que fueron concebidos de forma natural. ^[101]

Datos limitados de seguimiento a largo plazo sugieren que la FIV puede estar asociada con una mayor incidencia de hipertensión , alteración de la glucosa en ayunas , aumento de la composición de grasa corporal total , avance de la edad ósea , trastorno tiroideo subclínico , depresión clínica en la adultez temprana y consumo excesivo de alcohol en la descendencia. ^{[100] [102]} Sin embargo, no se sabe si estas asociaciones potenciales son causadas por el procedimiento de FIV en sí, por resultados obstétricos adversos asociados con la FIV, por el origen genético de los niños o por causas asociadas a la FIV aún desconocidas. ^{[100] [102]} El aumento de la manipulación de embriones durante la FIV da como resultado curvas de crecimiento fetal más desviadas, pero el peso al nacer no parece ser un marcador confiable de estrés fetal. ^[103]

La FIV, incluida la ICSI , se asocia con un mayor riesgo de trastornos de impronta (incluidos el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Angelman ), con una razón de probabilidades de 3,7 ( intervalo de confianza del 95 %: 1,4 a 9,7). ^[104]

Se cree que la incidencia de parálisis cerebral y retraso del desarrollo neurológico asociada a la FIV está relacionada con factores de confusión como la prematuridad y el bajo peso al nacer. ^{[100] De manera similar, se cree que la incidencia de} autismo y trastorno por déficit de atención asociada a la FIV está relacionada con factores de confusión como factores maternos y obstétricos. ^[100]

En general, la FIV no aumenta el riesgo de cáncer infantil . ^[105] Los estudios han demostrado una disminución del riesgo de ciertos tipos de cáncer y un aumento del riesgo de otros tipos de cáncer, incluidos el retinoblastoma , ^[106] el hepatoblastoma ^[105] y el rabdomiosarcoma . ^[105]

En algunos casos, se han producido confusiones en el laboratorio (gametos mal identificados, transferencia de embriones equivocados), lo que ha dado lugar a acciones legales contra el proveedor de FIV y a complejos juicios de paternidad. Un ejemplo es el caso de una mujer de California que recibió el embrión de otra pareja y se le notificó este error después del nacimiento de su hijo. ^[107] Esto ha llevado a muchas autoridades y clínicas individuales a implementar procedimientos para minimizar el riesgo de tales confusiones. La HFEA , por ejemplo, exige que las clínicas utilicen un sistema de doble testificación, en el que la identidad de las muestras es verificada por dos personas en cada punto en el que se transfieren las muestras. Alternativamente, las soluciones tecnológicas están ganando terreno para reducir el costo de mano de obra de la doble testificación manual y para reducir aún más los riesgos con etiquetas RFID con números únicos que pueden identificarse mediante lectores conectados a una computadora. La computadora rastrea las muestras durante todo el proceso y alerta al embriólogo si se identifican muestras no coincidentes. Aunque el uso del seguimiento RFID se ha expandido en los EE. UU., ^[108] todavía no se ha adoptado ampliamente. ^[109]

El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) ha sido criticado por brindar a determinados grupos demográficos un acceso desproporcionado a un medio para crear un niño que posea características que ellos consideran "ideales". Muchas parejas fértiles ^{[110] [111]} ahora exigen un acceso igualitario al cribado embrionario para que su hijo pueda ser tan sano como uno creado mediante FIV. El uso masivo del DGP, especialmente como un medio de control de la población o en presencia de medidas legales relacionadas con el control demográfico o demográfico, puede conducir a efectos demográficos intencionales o no intencionales , como las proporciones sesgadas de los nacimientos vivos observadas en China tras la implementación de su política de hijo único .

Aunque el DGP se diseñó originalmente para detectar embriones portadores de enfermedades genéticas hereditarias, el método se ha aplicado para seleccionar características que no están relacionadas con enfermedades, lo que plantea cuestiones éticas. Algunos ejemplos de estos casos incluyen la selección de embriones en función de la histocompatibilidad (HLA) para la donación de tejidos a un familiar enfermo, el diagnóstico de susceptibilidad genética a enfermedades y la selección del sexo . ^[112]

Estos ejemplos plantean cuestiones éticas debido a la moralidad de la eugenesia . Se la critica por la ventaja que supone poder eliminar rasgos no deseados y seleccionar los deseados. Al utilizar el DGP, se les da a las personas la oportunidad de crear una vida humana de manera poco ética y confiar en la ciencia y no en la selección natural . ^[113]

Por ejemplo, una pareja británica sorda, Tom y Paula Lichy, han solicitado la creación de un bebé sordo mediante la FIV. ^[114] Algunos especialistas en ética médica han sido muy críticos con este enfoque. Jacob M. Appel escribió que "la selección intencionada de embriones ciegos o sordos podría evitar un sufrimiento futuro considerable, mientras que una política que permitiera a los padres sordos o ciegos seleccionar intencionalmente esos rasgos sería mucho más problemática". ^[115]

Robert Winston, profesor de estudios de fertilidad en el Imperial College de Londres, había calificado a la industria de "corrupta" y "codiciosa" y afirmado que "uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos en el ámbito sanitario es que la FIV se ha convertido en una industria comercial masiva" y que "lo que ha ocurrido, por supuesto, es que el dinero está corrompiendo toda esta tecnología", y acusó a las autoridades de no proteger a las parejas de la explotación: "La autoridad reguladora ha hecho un trabajo consistentemente malo. No ha impedido la explotación de las personas, no ha proporcionado muy buena información a las parejas, no ha limitado el número de tratamientos no científicos a los que las personas tienen acceso". ^[116] La industria de la FIV ha sido descrita como una construcción impulsada por el mercado de la salud, la medicina y el cuerpo humano. ^[117]

Se ha acusado a la industria de hacer afirmaciones no científicas y distorsionar los hechos relacionados con la infertilidad, en particular a través de afirmaciones ampliamente exageradas sobre cuán común es la infertilidad en la sociedad, en un intento de lograr que la mayor cantidad posible de parejas y lo antes posible prueben los tratamientos (en lugar de intentar concebir de forma natural durante un tiempo más largo). ^{[ cita requerida ]} Esto corre el riesgo de eliminar la infertilidad de su contexto social y reducir la experiencia a un simple mal funcionamiento biológico, que no solo puede tratarse mediante procedimientos biomédicos, sino que debería ser tratado por ellos. ^{[118] [119]}

Todos los embarazos pueden ser riesgosos, pero los riesgos son mayores para las madres mayores de 40 años. A medida que las personas envejecen, tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades como diabetes gestacional y preeclampsia. Si la madre concibe después de los 40 años, su descendencia puede tener un peso menor al nacer y es más probable que requiera cuidados intensivos. Debido a esto, el aumento del riesgo es motivo suficiente de preocupación. La alta incidencia de cesáreas en pacientes mayores se considera comúnmente un riesgo. ^[120]

Las mujeres que conciben a los 40 años tienen mayor riesgo de hipertensión gestacional y parto prematuro. La descendencia corre riesgo cuando nace de madres mayores y los riesgos asociados con la concepción mediante FIV. ^[121]

Adriana Iliescu mantuvo durante un tiempo el récord como la mujer de mayor edad en dar a luz mediante FIV y un óvulo de donante, cuando dio a luz en 2004 a la edad de 66 años. ^{[ cita requerida ]} En septiembre de 2019, una mujer de 74 años se convirtió en la mujer de mayor edad en dar a luz después de dar a luz a gemelos en un hospital en Guntur , Andhra Pradesh . ^[122]

Aunque la menopausia es una barrera natural para la concepción, la FIV ha permitido que mujeres de cincuenta o sesenta años se queden embarazadas. Las mujeres cuyos úteros han sido preparados adecuadamente reciben embriones que proceden de una donante de óvulos. Por lo tanto, aunque no tienen un vínculo genético con el niño, tienen un vínculo físico a través del embarazo y el parto . Incluso después de la menopausia, el útero es totalmente capaz de llevar a cabo un embarazo. ^[123]

Una declaración de 2009 de la ASRM no encontró evidencia convincente de que los niños se vean perjudicados o desfavorecidos únicamente por ser criados por padres solteros, padres solteros o padres homosexuales. No apoyó la restricción del acceso a las tecnologías de reproducción asistida sobre la base del estado civil o la orientación sexual de un futuro padre. ^[124] Un estudio de 2018 encontró que el bienestar psicológico de los niños no difería cuando eran criados por padres del mismo sexo o padres heterosexuales, incluso encontró que el bienestar psicológico era mejor entre los niños criados por padres del mismo sexo. ^[125]

Las preocupaciones éticas incluyen los derechos reproductivos, el bienestar de la descendencia, la no discriminación contra las personas solteras, los homosexuales y la autonomía profesional. ^[124]

En California se produjo una controversia centrada en la cuestión de si los médicos que se oponen a las relaciones entre personas del mismo sexo deberían estar obligados a realizar una FIV a una pareja de lesbianas. Guadalupe T. Benítez, una asistente médica lesbiana de San Diego, demandó a los médicos Christine Brody y Douglas Fenton del North Coast Woman's Care Medical Group después de que Brody le dijera que tenía "objeciones basadas en la religión a que se la tratara a ella y a los homosexuales en general para ayudarlos a concebir hijos mediante inseminación artificial", y Fenton se negó a autorizar una renovación de su receta para el medicamento para la fertilidad Clomid por los mismos motivos. ^{[126] [127]} La ​​Asociación Médica de California inicialmente se había puesto del lado de Brody y Fenton, pero el caso, North Coast Women's Care Medical Group v. Superior Court , fue decidido por unanimidad por la Corte Suprema del Estado de California a favor de Benítez el 19 de agosto de 2008. ^{[128] [129]}

Nadya Suleman llamó la atención internacional después de que le implantaran doce embriones, ocho de los cuales sobrevivieron, lo que dio como resultado que ocho recién nacidos se sumaran a su familia de seis hijos. La Junta Médica de California solicitó que se le quitara la licencia al médico especialista en fertilidad Michael Kamrava, que trató a Suleman. Los funcionarios estatales alegan que realizar el procedimiento a Suleman es una prueba de un juicio irrazonable, una atención deficiente y una falta de preocupación por los ocho hijos que concebiría y los seis que ya estaba luchando por criar. El 1 de junio de 2011, la Junta Médica emitió un fallo por el que se revocaba la licencia médica de Kamrava a partir del 1 de julio de 2011. ^{[130] [131] [132]}

La investigación sobre la reproducción transgénero y la planificación familiar es limitada. ^[133] Un estudio comparativo de 2020 de niños nacidos de un padre transgénero y una madre cisgénero mediante inseminación con esperma de donante en Francia no mostró diferencias significativas con respecto a la FIV y los niños concebidos naturalmente de padres cisgénero. ^[134]

Los hombres transgénero pueden experimentar desafíos durante el embarazo y el parto debido a la estructura cisnormativa dentro del sistema médico, ^[133] así como desafíos psicológicos como una renovada disforia de género. ^[135] El efecto de la terapia continua con testosterona durante el embarazo y la lactancia materna no está determinado. ^[136] Las preocupaciones éticas incluyen los derechos reproductivos, la justicia reproductiva, la autonomía de los médicos y la transfobia dentro del ámbito de la atención médica. ^[133]

Alana Stewart, quien fue concebida con esperma de un donante, inició un foro en línea para niños donantes llamado AnonymousUS en 2010. El foro acoge con agrado los puntos de vista de cualquier persona involucrada en el proceso de FIV. ^[137] En mayo de 2012, un tribunal dictaminó que la donación anónima de esperma y óvulos en Columbia Británica era ilegal. ^[138]

En el Reino Unido, Suecia, Noruega, Alemania, Italia, Nueva Zelanda y algunos estados australianos, los donantes no reciben pago y no pueden ser anónimos.

En 2000, se creó un sitio web llamado Registro de Hermanos Donantes para ayudar a los niños biológicos con un donante en común a conectarse entre sí. ^{[139] [140]}

Es posible que queden embriones u óvulos sobrantes de los procedimientos de FIV si la persona para la que fueron creados originalmente ha llevado a término uno o más embarazos con éxito y ya no desea utilizarlos. Con el permiso de la paciente, estos pueden donarse para ayudar a otras personas a concebir mediante la reproducción asistida por terceros .

En la donación de embriones , estos embriones adicionales se dan a otros para su transferencia , con el objetivo de producir un embarazo exitoso. Los receptores de embriones tienen problemas genéticos o embriones u óvulos de mala calidad propios. El niño resultante se considera hijo de quien lo haya engendrado, y no hijo del donante, lo mismo que ocurre con la donación de óvulos o la donación de esperma . Según la Asociación Nacional de Infertilidad, normalmente, los padres genéticos donan los óvulos o embriones a una clínica de fertilidad donde se conservan mediante criopreservación de ovocitos o criopreservación de embriones hasta que se encuentra un portador para ellos. El proceso de emparejamiento de la donación con los futuros padres lo lleva a cabo la propia agencia, momento en el que la clínica transfiere la propiedad de los embriones a los futuros padres. ^[141]

Las alternativas a la donación de embriones no utilizados son destruirlos (o transferirlos en un momento en el que el embarazo es muy poco probable), ^[142] mantenerlos congelados indefinidamente o donarlos para su uso en investigación (haciéndolos inviables). ^[143] Las opiniones morales individuales sobre la eliminación de embriones sobrantes pueden depender de las opiniones personales sobre el comienzo de la personalidad humana y la definición y/o valor de las personas futuras potenciales , y del valor que se le da a las preguntas fundamentales de la investigación. Algunas personas creen que la donación de embriones sobrantes para investigación es una buena alternativa a descartarlos cuando los pacientes reciben información adecuada, honesta y clara sobre el proyecto de investigación, los procedimientos y los valores científicos. ^[144]

Durante las fases de selección y transferencia de embriones , muchos embriones pueden ser descartados en favor de otros. Esta selección puede basarse en criterios como trastornos genéticos o el sexo. Uno de los primeros casos de selección de genes especiales mediante FIV fue el de la familia Collins en la década de 1990, que seleccionó el sexo de su hijo. ^[145]

Las cuestiones éticas siguen sin resolverse, ya que no existe un consenso mundial en la ciencia, la religión y la filosofía sobre cuándo un embrión humano debe ser reconocido como una persona. Para aquellos que creen que esto es en el momento de la concepción, la FIV se convierte en una cuestión moral cuando se fertilizan múltiples óvulos, comienzan el desarrollo y solo se eligen unos pocos para la transferencia uterina. ^{[ cita requerida ]} Si la FIV implicara la fertilización de un solo óvulo, o al menos solo el número que se transferirá , entonces esto no sería un problema. Sin embargo, esto tiene la posibilidad de aumentar drásticamente los costos, ya que solo se pueden intentar unos pocos óvulos a la vez. Como resultado, la pareja debe decidir qué hacer con estos embriones adicionales. Dependiendo de su visión de la humanidad del embrión o la posibilidad de que la pareja quiera intentar tener otro hijo, la pareja tiene múltiples opciones para lidiar con estos embriones adicionales. Las parejas pueden elegir mantenerlos congelados, donarlos a otras parejas infértiles, descongelarlos o donarlos a la investigación médica. ^[142] Mantenerlos congelados cuesta dinero, donarlos no garantiza su supervivencia, descongelarlos los vuelve inmediatamente inviables y la investigación médica hace que se los interrumpa. En el ámbito de la investigación médica, no necesariamente se le dice a la pareja para qué se utilizarán los embriones y, como resultado, algunos pueden usarse en la investigación con células madre .

En febrero de 2024, la Corte Suprema de Alabama dictaminó en el caso LePage v. Center for Reproductive Medicine que los embriones criopreservados eran "personas" o "niños extrauterinos". Después del caso Dobbs v. Jackson Women's Health Organization (2022), algunos antiabortistas esperaban obtener una sentencia que estableciera que los fetos y embriones eran "personas". ^[146]

La Iglesia Católica se opone a todo tipo de tecnología de reproducción asistida y anticoncepción artificial , con el argumento de que separan el objetivo procreativo del sexo marital del objetivo de unir a las parejas casadas. La Iglesia Católica permite el uso de un pequeño número de tecnologías reproductivas y métodos anticonceptivos como la planificación familiar natural , que implica registrar los tiempos de ovulación, y permite otras formas de tecnologías reproductivas que permiten que la concepción tenga lugar a partir de una relación sexual normativa, como un lubricante de fertilidad. El Papa Benedicto XVI había vuelto a enfatizar públicamente la oposición de la Iglesia Católica a la fertilización in vitro, diciendo que reemplaza el amor entre esposo y esposa. ^[147]

El Catecismo de la Iglesia Católica, de acuerdo con la comprensión católica de la ley natural , enseña que la reproducción tiene una "conexión inseparable" con la unión sexual de las parejas casadas. ^[148] Además, la Iglesia se opone a la FIV porque podría dar lugar a la eliminación de embriones; en el catolicismo, un embrión es visto como un individuo con alma que debe ser tratado como una persona. ^[149] La Iglesia Católica sostiene que no es objetivamente malo ser infértil, y aboga por la adopción como una opción para aquellas parejas que aún desean tener hijos. ^[150]

Los hindúes dan la bienvenida a la FIV como un regalo para aquellos que no pueden tener hijos y han declarado que los médicos relacionados con la FIV están realizando punya , ya que hay varios personajes que se afirma que nacieron sin relaciones sexuales, principalmente Kaurav y cinco Pandavas . ^[151]

En cuanto a la respuesta del Islam a la FIV , un consenso general de los eruditos sunitas contemporáneos concluye que los métodos de FIV son inmorales y están prohibidos. Sin embargo, la fatwa sobre las técnicas de reproducción asistida de Gad El-Hak Ali Gad El-Hak incluye lo siguiente: ^[152]

• Se permite la FIV de un óvulo de la esposa con el esperma de su marido y la transferencia del óvulo fecundado al útero de la esposa, siempre que el procedimiento esté indicado por una razón médica y lo realice un médico experto.
• Dado que el matrimonio es un contrato entre la esposa y el esposo durante el período de su matrimonio, ningún tercero debe entrometerse en las funciones maritales de sexo y procreación. Esto significa que no se acepta un donante externo, ya sea que proporcione esperma, óvulos, embriones o un útero. El uso de un tercero equivale a zina o adulterio .

Dentro de la comunidad judía ortodoxa , el concepto es objeto de debate, ya que hay pocos precedentes en las fuentes textuales legales judías tradicionales. En lo que respecta a las leyes sobre la sexualidad , los desafíos religiosos incluyen la masturbación (que puede considerarse como "desperdicio de semillas" ^[149] ), las leyes relacionadas con la actividad sexual y la menstruación ( niddah ) y las leyes específicas sobre las relaciones sexuales. Un problema importante adicional es el de establecer la paternidad y el linaje. Para un bebé concebido de forma natural, la identidad del padre está determinada por una presunción legal ( chazakah ) de legitimidad: rov bi'ot achar ha'baal - se supone que las relaciones sexuales de una mujer son con su marido. En lo que respecta a un niño de FIV, esta suposición no existe y, como tal, el rabino Eliezer Waldenberg (entre otros) requiere un supervisor externo para identificar positivamente al padre. ^[153] El judaísmo reformista generalmente ha aprobado la FIV. ^[149]

Muchas mujeres del África subsahariana optan por acoger a sus hijos en hogares de acogida, y la FIV permite a estas mujeres tener sus propios hijos, lo que impone nuevos ideales a una cultura en la que acoger a los niños se considera algo natural y culturalmente importante. Muchas mujeres infértiles pueden ganarse un mayor respeto en su sociedad cuidando a los hijos de otras madres, y este respeto puede perderse si optan por recurrir a la FIV. Como la FIV se considera antinatural, puede incluso perjudicar su posición social en lugar de equipararlas con las mujeres fértiles. También resulta económicamente ventajoso para las mujeres infértiles criar a los niños en hogares de acogida, ya que les da una mayor capacidad de acceder a recursos que son importantes para su desarrollo y también ayuda al desarrollo de su sociedad en general. Si la FIV se vuelve más popular sin que disminuya la tasa de natalidad, podría haber más hogares familiares numerosos con menos opciones para enviar a sus hijos recién nacidos, lo que podría dar lugar a un aumento de los niños huérfanos y/o a una disminución de los recursos para los hijos de familias numerosas. En última instancia, esto sofocaría el crecimiento de los niños y de la comunidad. ^[154]

En Estados Unidos, la piña ha surgido como un símbolo para los usuarios de FIV, posiblemente porque algunas personas pensaron, sin evidencia científica, que comer piña podría aumentar ligeramente la tasa de éxito del procedimiento. ^[155]

Los estudios han indicado que las madres que han adoptado a sus hijos muestran una mayor implicación emocional con ellos y disfrutan más de la maternidad que las madres que han adoptado a sus hijos por concepción natural. De manera similar, los estudios han indicado que los padres que han adoptado a sus hijos por concepción natural expresan más calidez y compromiso emocional que los padres que han adoptado a sus hijos por concepción natural y disfrutan más de la paternidad. Algunos padres que han adoptado a sus hijos por concepción natural se involucran demasiado con sus hijos. ^[156]

Las investigaciones han demostrado que los hombres se consideran en gran medida "colaboradores pasivos" ^{[157] : 340} ya que tienen "menor participación física" ^[158] en el tratamiento de FIV. A pesar de esto, muchos hombres se sienten angustiados después de ver el costo de las inyecciones hormonales y la intervención física continua en su pareja femenina. ^{[157] : 344} Se encontró que la fertilidad era un factor significativo en la percepción de un hombre de su masculinidad, lo que llevó a muchos a mantener el tratamiento en secreto. ^{[157] : 344} En los casos en que los hombres compartieron que él y su pareja se estaban sometiendo a FIV, informaron haber sido objeto de burlas, principalmente por parte de otros hombres, aunque algunos vieron esto como una afirmación de apoyo y amistad. Para otros, esto llevó a sentirse socialmente aislados. ^{[157] : 336} En comparación con las mujeres, los hombres mostraron un menor deterioro de la salud mental en los años posteriores a un tratamiento fallido. ^[159] Sin embargo, muchos hombres se sentían culpables, decepcionados e incompetentes, y afirmaban que simplemente estaban tratando de proporcionar una "roca emocional" para sus parejas. ^{[157] : 336}

En algunos países, entre ellos Austria, Italia, Estonia, Hungría, España e Israel, el varón no tiene plena capacidad para retirar su consentimiento al almacenamiento o uso de embriones una vez que han sido fecundados. En los Estados Unidos, la cuestión se ha dejado en manos de los tribunales de manera más o menos ad hoc. Si se implantan embriones y nace un niño en contra de los deseos del varón, éste sigue teniendo las responsabilidades jurídicas y financieras de un padre. ^[160]

Los costos de la FIV se pueden dividir en costos directos e indirectos. Los costos directos incluyen los tratamientos médicos en sí, incluidas las consultas médicas, los medicamentos, las ecografías, las pruebas de laboratorio, el procedimiento de FIV en sí y los costos hospitalarios y administrativos asociados. Los costos indirectos incluyen el costo de abordar cualquier complicación con los tratamientos, la compensación para la madre sustituta gestacional , los costos de viaje de las pacientes y las horas perdidas de productividad. ^[161] Estos costos pueden verse exagerados por la edad creciente de la mujer que se somete al tratamiento de FIV (en particular, las mayores de 40 años) y el aumento de los costos asociados con los nacimientos múltiples. Por ejemplo, un embarazo de gemelos puede costar hasta tres veces más que un embarazo de un solo feto. ^[162] Si bien algunos seguros cubren un ciclo de FIV, se necesitan varios ciclos de FIV para tener un resultado exitoso. ^[163] Un estudio realizado en el norte de California revela que el procedimiento de FIV solo que da como resultado un resultado exitoso cuesta $ 61,377, y esto puede ser más costoso con el uso de un óvulo de donante. ^[163]

El costo de la FIV refleja más bien el alto costo del sistema de salud subyacente que el entorno regulatorio o de financiamiento, ^[164] y varía, en promedio para un ciclo de FIV estándar y en dólares estadounidenses de 2006, entre $12,500 en los Estados Unidos y $4,000 en Japón. ^[164] En Irlanda, la FIV cuesta alrededor de €4,000, y los medicamentos para la fertilidad, si son necesarios, cuestan hasta €3,000. ^[165] El costo por nacimiento vivo es más alto en los Estados Unidos ($41,000 ^[164] ) y el Reino Unido ($40,000 ^[164] ) y más bajo en Escandinavia y Japón (ambos alrededor de $24,500 ^[164] ).

El alto costo de la FIV también es una barrera para el acceso de las personas discapacitadas, que generalmente tienen ingresos más bajos, enfrentan costos de atención médica más altos y buscan servicios de atención médica con más frecuencia que las personas no discapacitadas. ^[166]

La búsqueda de cobertura de seguro para futuros padres transgénero presenta un desafío único. Los planes de seguro están diseñados para atender a una población específica, lo que significa que algunos planes pueden brindar una cobertura adecuada para la atención de afirmación de género, pero no brindan servicios de fertilidad para pacientes transgénero. ^[167] Además, la cobertura del seguro se construye en torno al sexo legalmente reconocido de una persona y no a su anatomía; por lo tanto, las personas transgénero pueden no obtener cobertura para los servicios que necesitan, incluidos los hombres transgénero para los servicios de fertilidad. ^[167]

En los centros urbanos más grandes, los estudios han señalado que las poblaciones de lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer (LGBTQ+) se encuentran entre los usuarios de servicios de fertilidad de más rápido crecimiento. ^[168] La FIV se utiliza cada vez más para permitir que las parejas lesbianas y otras parejas LGBT compartan el proceso reproductivo a través de una técnica llamada FIV recíproca . ^[169] Los óvulos de un miembro de la pareja se utilizan para crear embriones que el otro miembro de la pareja lleva durante el embarazo. Para las parejas homosexuales masculinas, muchas optan por utilizar la FIV a través de la subrogación gestacional, donde el esperma de uno de los miembros de la pareja se utiliza para fertilizar un óvulo de donante y el embrión resultante se trasplanta al útero de una madre sustituta. ^[170] Hay varias opciones de FIV disponibles para parejas del mismo sexo, incluidas, entre otras, la FIV con esperma de donante, la FIV con ovocitos de la pareja, la FIV recíproca, la FIV con óvulos de donante y la FIV con madre sustituta gestacional. La FIV con esperma de donante puede considerarse una FIV tradicional para parejas de lesbianas, pero la FIV recíproca o el uso de los ovocitos de la pareja son otras opciones para las parejas de lesbianas que intentan concebir para incluir a ambos miembros de la pareja en el proceso biológico. El uso de los ovocitos de la pareja es una opción para las parejas que no logran concebir con los suyos propios, y la FIV recíproca implica someterse a la reproducción con un óvulo y un esperma de donante que luego se transfieren a una pareja que gestará. La FIV de donante implica concebir con los óvulos de un tercero. Por lo general, para las parejas de hombres homosexuales que esperan utilizar la FIV, las técnicas comunes son el uso de la FIV con óvulos de donante y madres sustitutas gestacionales. ^[171]

Muchas comunidades LGBT centran su apoyo en las personas cisgénero gais, lesbianas y bisexuales y descuidan incluir el apoyo adecuado para las personas transgénero. ^[172] La misma revisión de la literatura de 2020 analiza las experiencias sociales, emocionales y físicas de los hombres transgénero embarazados. ^[133] Un obstáculo común al que se enfrentan los hombres transgénero embarazados es la posibilidad de disforia de género . La literatura muestra que los hombres transgénero informan de procedimientos e interacciones incómodos durante sus embarazos, además de sentirse mal identificados debido a la terminología de género utilizada por los proveedores de atención médica. Fuera del sistema de atención médica, los hombres transgénero embarazados pueden experimentar disforia de género debido a los supuestos culturales de que todas las personas embarazadas son mujeres cisgénero. ^[133] Estas personas utilizan tres enfoques comunes para navegar por su embarazo: hacerse pasar por una mujer cisgénero, ocultar su embarazo o salir del armario y estar visiblemente embarazada como un hombre transgénero. ^[133] Algunos pacientes transgénero y de género diverso describen su experiencia al buscar atención de salud ginecológica y reproductiva como aislante y discriminatoria, ya que el sistema de atención de salud estrictamente binario a menudo conduce a la negación de la cobertura de atención de salud o a la revelación innecesaria de su condición transgénero a su empleador. ^[173]

Muchas personas transgénero conservan sus órganos sexuales originales y eligen tener hijos a través de la reproducción biológica. Los avances en la tecnología de reproducción asistida y la preservación de la fertilidad han ampliado las opciones que tienen las personas transgénero para concebir un hijo utilizando sus propios gametos o los de un donante. Los hombres y mujeres transgénero pueden optar por la preservación de la fertilidad antes de cualquier cirugía de afirmación de género, pero no es necesario para la reproducción biológica futura. ^{[133] [174]} También se recomienda que la preservación de la fertilidad se realice antes de cualquier terapia hormonal. ^[171] Además, aunque los especialistas en fertilidad a menudo sugieren que los hombres transgénero suspendan sus hormonas de testosterona antes del embarazo, la investigación sobre este tema aún no es concluyente. ^{[175] [133]} Sin embargo, un estudio de 2019 encontró que los pacientes masculinos transgénero que buscaban la recuperación de ovocitos a través de tecnología de reproducción asistida (incluida la FIV) pudieron someterse al tratamiento cuatro meses después de suspender el tratamiento con testosterona, en promedio. ^[176] Todas las pacientes experimentaron menstruaciones y niveles normales de AMH, FSH y E ₂ y recuentos de folículos antrales después de dejar la testosterona, lo que permitió una recuperación exitosa de ovocitos. ^[176] A pesar de las suposiciones de que el tratamiento con andrógenos a largo plazo afecta negativamente la fertilidad, la recuperación de ovocitos, una parte integral del proceso de FIV, no parece verse afectada.

Las opciones de reproducción biológica disponibles para las mujeres transgénero incluyen, entre otras, la FIV y la IIU con el esperma de la mujer transgénero y los óvulos y el útero de un donante o de su pareja. Las opciones de tratamiento de fertilidad para los hombres transgénero incluyen, entre otras, la IIU o la FIV utilizando sus propios óvulos con el esperma y/o los óvulos de un donante, su útero o un útero diferente, ya sea el de su pareja o el de una madre sustituta. ^[177]

Las personas con discapacidad que desean tener hijos tienen la misma probabilidad o más de sufrir infertilidad que la población sin discapacidad ^[166] , pero las personas con discapacidad tienen muchas menos probabilidades de tener acceso a tratamientos de fertilidad como la FIV. Hay muchos factores externos que obstaculizan el acceso de las personas con discapacidad a la FIV, como las suposiciones sobre la capacidad de toma de decisiones, los intereses y habilidades sexuales, la heredabilidad de una discapacidad y las creencias sobre la capacidad de crianza. ^{[178] [179]} Estos mismos conceptos erróneos sobre las personas con discapacidad que alguna vez llevaron a los proveedores de atención médica a esterilizar a miles de mujeres con discapacidad ahora los llevan a brindar o negar atención reproductiva sobre la base de estereotipos sobre las personas con discapacidad y su sexualidad. ^[166]

No sólo los conceptos erróneos sobre la capacidad de las personas discapacitadas para tener hijos, su sexualidad y su salud restringen y dificultan el acceso a tratamientos de fertilidad como la FIV, sino que también las barreras estructurales como proveedores sin formación en atención sanitaria para discapacitados y clínicas inaccesibles obstaculizan gravemente el acceso de las personas discapacitadas a recibir FIV. ^[166]

En Australia, la edad promedio de las mujeres que se someten a un tratamiento de TRA es de 35,5 años entre las que utilizan sus propios óvulos (una de cada cuatro tiene 40 años o más) y de 40,5 años entre las que utilizan óvulos donados . ^[180] Si bien la FIV está disponible en Australia, las australianas que la utilizan no pueden elegir el sexo de su bebé. ^[181]

Ernestine Gwet Bell supervisó el primer niño camerunés nacido por FIV en 1998. ^[182]

En Canadá, un ciclo de tratamiento de FIV puede costar entre 7.750 y 12.250 dólares canadienses, y los medicamentos por sí solos pueden costar entre 2.500 y más de 7.000 dólares canadienses. ^[183] ​​Los mecanismos de financiación que influyen en la accesibilidad en Canadá varían según la provincia y el territorio, y algunas provincias ofrecen cobertura total, parcial o nula.

Nuevo Brunswick ofrece financiación parcial a través de su Fondo de Asistencia Especial para la Infertilidad, una subvención única de hasta 5.000 dólares. Los pacientes solo pueden reclamar hasta el 50% de los costes del tratamiento o 5.000 dólares (lo que sea menor) que se hayan producido después de abril de 2014. Los pacientes que reúnen los requisitos deben ser residentes de tiempo completo de Nuevo Brunswick con una tarjeta de Medicare válida ^[184] y tener un diagnóstico oficial de infertilidad médica realizado por un médico. ^[185]

En diciembre de 2015, el gobierno provincial de Ontario promulgó el Programa de Fertilidad de Ontario para pacientes con infertilidad médica y no médica, independientemente de la orientación sexual, el género o la composición familiar. Los pacientes elegibles para el tratamiento de FIV deben ser residentes de Ontario menores de 43 años y tener una tarjeta válida del Plan de Seguro Médico de Ontario y no haberse sometido ya a ningún ciclo de FIV. La cobertura es amplia, pero no universal. La cobertura se extiende a determinados análisis de sangre y orina, asesoramiento y consultas con médicos y enfermeras, determinadas ecografías, hasta dos controles de ciclo, descongelación, congelación y cultivo de embriones, servicios de fertilización y embriología, transferencias únicas de todos los embriones y una recuperación quirúrgica de esperma utilizando determinadas técnicas solo si es necesario. Este programa no cubre los fármacos ni los medicamentos, ni el asesoramiento de psicólogos o trabajadores sociales, el almacenamiento y envío de óvulos, esperma o embriones y la compra de esperma u óvulos de donantes. ^[186]

La FIV es cara en China y, por lo general, no es accesible para las mujeres solteras. ^[187] En agosto de 2022, la Autoridad Nacional de Salud de China anunció que tomará medidas para hacer que la tecnología de reproducción asistida sea más accesible, incluso orientando a los gobiernos locales para que incluyan dicha tecnología en su sistema médico nacional. ^[187]

Croacia

En Croacia no se realizan donaciones de óvulos ni de esperma, pero se permite el uso de esperma u óvulos donados en técnicas de reproducción asistida (TRA) e inseminación intrauterina (IIU). Con óvulos, esperma o embriones donados, las parejas heterosexuales y las mujeres solteras tienen acceso legal a la FIV. Las parejas de hombres o mujeres no tienen acceso a la TRA como forma de reproducción. La edad mínima para que los hombres y las mujeres accedan a la TRA en Croacia es de 18 años, no hay una edad máxima. Se aplica el anonimato del donante, pero el niño nacido puede tener acceso a la identidad del donante a una determinada edad ^[188].

La penetración del mercado de la FIV en la India es bastante baja, con solo 2.800 ciclos por millón de personas infértiles en el grupo de edad reproductiva (20 a 44 años), en comparación con China, que tiene 6.500 ciclos. Los principales desafíos son la falta de concienciación, la asequibilidad y la accesibilidad. ^[189] Sin embargo, desde 2018, la India se ha convertido en un destino para el turismo de fertilidad, debido a que los costos son más bajos que en el mundo occidental. En diciembre de 2021, la Lok Sabha aprobó el Proyecto de Ley de Regulación de la Tecnología de Reproducción Asistida de 2020, para regular los servicios de TRA, incluidos los centros de FIV y los bancos de esperma y óvulos. ^[190]

Israel tiene la tasa más alta de FIV del mundo, con 1.657 procedimientos realizados por millón de personas al año. ^{[ cita requerida ]} Las parejas sin hijos pueden recibir financiación para la FIV de hasta dos hijos. La misma financiación está disponible para las personas sin hijos que criarán hasta dos hijos en un hogar monoparental . La FIV está disponible para personas de entre 18 y 45 años. ^{[ 191 ]} El Ministerio de Salud israelí dice que gasta aproximadamente $3450 por procedimiento. ^{[ cita requerida ]}

El gobierno subvenciona uno, dos o tres tratamientos de FIV para personas menores de 40 años que no tienen hijos. Las normas sobre el número de tratamientos subvencionados y el límite de edad máximo para las personas que pueden optar a ellos varían entre los distintos consejos de condado . ^[192] Se trata a personas solteras y se permite la adopción de embriones. También hay clínicas privadas que ofrecen el tratamiento a cambio de una tarifa. ^[193]

La disponibilidad de la FIV en Inglaterra está determinada por los Grupos de Comisión Clínica (CCG). El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda hasta 3 ciclos de tratamiento para personas menores de 40 años con un éxito mínimo de concepción después de 2 años de relaciones sexuales sin protección. Los ciclos no se continuarán para personas mayores de 40 años. ^[194] Los CCG en Essex , Bedfordshire y Somerset han reducido la financiación a un ciclo, o ninguno, y se espera que las reducciones se generalicen. La financiación puede estar disponible en "circunstancias excepcionales", por ejemplo, si un miembro de la pareja tiene una infección transmisible o un miembro de la pareja está afectado por un tratamiento contra el cáncer. Según el grupo de campaña Fertility Fairness, "a finales de 2014, todos los CCG en Inglaterra financiaban al menos un ciclo de FIV". ^[195] Los precios pagados por el NHS en Inglaterra variaron entre menos de £ 3.000 a más de £ 6.000 en 2014/5. ^[196] En febrero de 2013, se estimó que el costo de implementar las directrices del NICE para la FIV junto con otros tratamientos para la infertilidad sería de £236.000 por año por cada 100.000 miembros de la población. ^[197]

La FIV aparece cada vez más en las listas negras de tratamientos del NHS . ^[198] En agosto de 2017, cinco de los 208 CCG habían dejado de financiar la FIV por completo y otros estaban considerando hacerlo. ^[199] Para octubre de 2017, solo 25 CCG estaban entregando los tres ciclos de FIV recomendados por el NHS a personas elegibles menores de 40 años. ^[200] Las políticas podrían infringir las leyes de discriminación si tratan a las parejas del mismo sexo de manera diferente a las heterosexuales. ^[201] En julio de 2019, Jackie Doyle-Price dijo que las mujeres se estaban registrando en cirugías más alejadas de su propia casa para eludir las políticas de racionamiento de los CCG. ^{[ cita requerida ]}

En septiembre de 2018, la Autoridad de Fertilización Humana y Embriología afirmó que los padres que están limitados a un ciclo de FIV o que tienen que financiarlo ellos mismos tienen más probabilidades de optar por implantar múltiples embriones con la esperanza de aumentar las posibilidades de embarazo. Esto aumenta significativamente la posibilidad de nacimientos múltiples y los malos resultados asociados, lo que aumentaría los costos del NHS. El presidente del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos afirmó que la financiación de tres ciclos era "el factor más importante para mantener bajas las tasas de embarazos múltiples y reducir las complicaciones asociadas". ^[202]

En los Estados Unidos, la disponibilidad general de FIV en 2005 era de 2,5 médicos de FIV por cada 100.000 habitantes, y la utilización era de 236 ciclos de FIV por cada 100.000. ^[203] Se realizan 126 procedimientos por millón de personas por año. La utilización aumenta enormemente con la disponibilidad y la cobertura del seguro de FIV, y en gran medida también con el porcentaje de personas solteras y el ingreso medio. ^[203] En los EE. UU., un ciclo promedio, desde la recuperación de óvulos hasta la implantación del embrión, cuesta $12.400, y las compañías de seguros que cubren el tratamiento, incluso parcialmente, generalmente limitan el número de ciclos que pagan. ^[204] En 2015, más de 1 millón de bebés habían nacido utilizando tecnologías de FIV. ^[36]

En los EE. UU., a septiembre de 2023, 21 estados y el Distrito de Columbia habían aprobado leyes para la cobertura del seguro de fertilidad. En 15 de esas jurisdicciones, se incluye algún nivel de cobertura de FIV, y en 17, se incluyen algunos servicios de preservación de la fertilidad. Once estados requieren cobertura tanto para la preservación de la fertilidad como para la FIV: Colorado, Connecticut, Delaware, Maryland, Maine, New Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island, Utah y Washington DC ^[205] Los estados que tienen leyes de cobertura de infertilidad son Arkansas, California, Colorado, Connecticut, Delaware, Hawái, Illinois, Luisiana, Maryland, Massachusetts, Montana, New Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Ohio, Rhode Island, Texas, Utah y Virginia Occidental. ^[206] A julio de 2023, se informó que Nueva York era el único programa estatal de Medicaid que cubría la FIV. ^[207] Estas leyes difieren según el estado, pero muchas requieren que un óvulo sea fertilizado con esperma de un cónyuge y que para estar cubierto debe demostrar que no puede quedar embarazada a través del sexo pene-vaginal. ^[206] Estos requisitos no son posibles de cumplir para una pareja del mismo sexo. ^[207]

Muchas clínicas de fertilidad en los Estados Unidos limitan la edad máxima a la que las personas son elegibles para la FIV a 50 o 55 años. ^[208] Estos límites hacen que sea difícil para las personas mayores de cincuenta y cinco años utilizar el procedimiento. ^[208]

En 2003, las agencias gubernamentales de China aprobaron prohibiciones al uso de la FIV por parte de personas solteras o de parejas con ciertas enfermedades infecciosas. ^[209]

En la India, el uso de la FIV como medio de selección del sexo ( diagnóstico genético preimplantacional ) está prohibido por la Ley de Técnicas de Diagnóstico Preconcepcional y Prenatal de 1994. [ ^{210] [211] [212]}

Las naciones musulmanas sunitas generalmente permiten la FIV entre parejas casadas cuando se realiza con sus respectivos espermatozoides y óvulos, pero no con óvulos de donantes de otras parejas. Pero Irán, que es musulmán chiita, tiene un sistema más complejo. Irán prohíbe la donación de esperma pero permite la donación tanto de óvulos fertilizados como no fertilizados. Los óvulos fertilizados son donados por parejas casadas a otras parejas casadas, mientras que los óvulos no fertilizados son donados en el contexto de mut'ah o matrimonio temporal con el padre. ^[213]

En 2012, Costa Rica era el único país del mundo que prohibía totalmente la técnica de la FIV, después de que la Corte Suprema de ese país la declarara inconstitucional porque "violaba la vida". ^[214] Costa Rica había sido el único país del hemisferio occidental que prohibía la FIV. Un proyecto de ley enviado a regañadientes por el gobierno de la presidenta Laura Chinchilla fue rechazado por el parlamento. La presidenta Chinchilla no ha declarado públicamente su posición sobre la cuestión de la FIV. Sin embargo, dada la enorme influencia de la Iglesia Católica en su gobierno, parece muy poco probable que se produzca un cambio en el statu quo. ^{[215] [216]} A pesar de la fuerte oposición del gobierno costarricense y de la oposición religiosa, la prohibición de la FIV fue revocada por la Corte Interamericana de Derechos Humanos en una decisión del 20 de diciembre de 2012. ^[217] La ​​corte dijo que una garantía costarricense de larga data de protección para cada embrión humano violaba la libertad reproductiva de las parejas infértiles porque les prohibía utilizar la FIV, que a menudo implica la eliminación de embriones no implantados en el útero de una mujer. ^[218] El 10 de septiembre de 2015, el presidente Luis Guillermo Solís firmó un decreto que legaliza la fertilización in vitro. El decreto fue añadido al diario oficial del país el 11 de septiembre. Los opositores a la práctica han presentado desde entonces una demanda ante el Tribunal Constitucional del país. ^[219]

En Australia, en 2002, se levantaron todas las restricciones importantes que impedían que las mujeres solteras e infértiles utilizaran la FIV, después de que una apelación final ante el Tribunal Supremo australiano fuera rechazada por razones de procedimiento en el caso Leesa Meldrum. En 2000, un tribunal federal de Victoria había dictaminado que la prohibición vigente de que todas las mujeres solteras y lesbianas utilizaran la FIV constituía discriminación sexual. ^[220] El gobierno de Victoria anunció cambios en su ley de FIV en 2007, eliminando las restricciones restantes para las mujeres solteras fértiles y las lesbianas, dejando a Australia del Sur como el único estado que las mantenía. ^[221]

A pesar del fuerte apoyo popular (7 de cada 10 adultos consideran que el acceso a la FIV es algo bueno ^[222] y el 67% cree que los planes de seguro de salud deberían cubrir la FIV ^[223] ), la FIV puede implicar cuestiones legales complicadas y se ha convertido en un tema polémico en la política estadounidense. ^{[224] [225]} Las regulaciones federales en los Estados Unidos incluyen requisitos de detección y restricciones a las donaciones, ^[226] pero estos generalmente no afectan a las parejas íntimas heterosexuales. ^[227] Los médicos pueden estar obligados a proporcionar tratamientos a parejas no casadas o LGBTQ bajo leyes de no discriminación, como por ejemplo en California. ^[129] El estado estadounidense de Tennessee propuso un proyecto de ley en 2009 que habría definido la FIV de donante como adopción. ^[228] Durante la misma sesión, otro proyecto de ley propuso prohibir la adopción de cualquier pareja no casada y que cohabite, y los grupos activistas afirmaron que aprobar el primer proyecto de ley impediría efectivamente que las mujeres solteras utilicen la FIV. ^{[229] [230]} Ninguno de estos proyectos de ley fue aprobado. ^[231]

En 2023, el Comité de Práctica de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) actualizó sus pautas para la definición de “infertilidad” para incluir a quienes necesitan intervenciones médicas “para lograr un embarazo exitoso, ya sea como individuo o con una pareja”. ^[232] En muchos estados, las decisiones legales y financieras sobre la prestación de tratamientos para la infertilidad hacen referencia a esta definición “oficial”. ^[233] El 29 de septiembre de 2024, el gobernador de California, Gavin Newsom, firmó la SB 729, una legislación que se alinea con la definición de “infertilidad” de la ASRM. ^{[234] [235]}

En los Estados Unidos, gran parte de la oposición al uso de la FIV está asociada con el movimiento antiabortista , los evangélicos estadounidenses y denominaciones como los bautistas del sur . ^[236] En 2024, la Corte Suprema de Alabama dictaminó que los embriones creados durante la fertilización in vitro son "niños extrauterinos" , y que una ley estatal de 1872 que permite a los padres demandar por la muerte de un menor "se aplica a todos los niños no nacidos, independientemente de su ubicación". ^{[237] [238] [239]} Este fallo generó preocupaciones de la Asociación Nacional de Infertilidad y la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva de que la decisión significaría que las prohibiciones de Alabama sobre el aborto también prohíben la FIV, ^[240] mientras que el sistema de salud de la Universidad de Alabama en Birmingham detuvo los tratamientos de FIV. ^[241] Ocho días después, la legislatura de Alabama votó para proteger a los proveedores y pacientes de FIV de responsabilidad penal o civil. ^{[242] [243]}

La Ley del Derecho a la FIV, una legislación federal que habría codificado el derecho a los tratamientos de fertilidad y proporcionado cobertura de seguro para los tratamientos de fertilización in vitro, fue sometida a votación en el Senado dos veces en 2024. En ambas ocasiones fue bloqueada por los republicanos del Senado, de los cuales solo Lisa Murkowski y Susan Collins votaron a favor de sacar adelante el proyecto de ley. ^{[244] [236] [245] [246]}

Pocos tribunales estadounidenses han abordado la cuestión del carácter de "propiedad" de un embrión congelado. Esta cuestión podría surgir en el contexto de un caso de divorcio, en el que un tribunal tendría que determinar cuál de los cónyuges podría decidir la disposición de los embriones. También podría surgir en el contexto de una disputa entre un donante de esperma y un donante de óvulos, incluso si no estuvieran casados. En 2015, un tribunal de Illinois sostuvo que tales disputas podían resolverse con referencia a cualquier contrato entre los futuros padres. En ausencia de un contrato, el tribunal sopesaría los intereses relativos de las partes. ^[247]

Algunas alternativas a la FIV son:

• Inseminación artificial , que incluye la inseminación intracervical y la inseminación intrauterina de semen. Requiere que la mujer ovule , pero es un procedimiento relativamente simple y puede utilizarse en el hogar para la autoinseminación sin asistencia médica. ^[248] Los beneficiarios de la inseminación artificial son las personas que desean dar a luz a su propio hijo y que pueden ser solteras, las personas que tienen una relación lésbica o las mujeres que tienen una relación heterosexual pero con una pareja masculina que es infértil o que tiene una discapacidad física que impide que se lleve a cabo una relación sexual plena.
• La inducción de la ovulación (en el sentido de tratamiento médico que tiene como objetivo el desarrollo de uno o dos folículos ovulatorios) es una alternativa para las personas con anovulación u oligoovulación , ya que es menos costosa y más fácil de controlar. ^[12] Generalmente implica antiestrógenos como citrato de clomifeno o letrozol , y es seguida de inseminación natural o artificial.
• Subrogación , proceso en el que una madre sustituta acepta tener un hijo para otra persona o personas, que se convertirán en los padres del niño después del nacimiento. Las personas pueden buscar un acuerdo de subrogación cuando el embarazo es médicamente imposible, cuando los riesgos del embarazo son demasiado peligrosos para la futura madre sustituta o cuando un hombre soltero o una pareja de hombres desean tener un hijo.
• Adopción mediante la cual una persona asume la paternidad de otra, generalmente un niño, de su padre o padres biológicos o legales.

• Criopreservación de semen
• Evans v Reino Unido , un caso clave en el Tribunal Europeo de Derechos Humanos
• Selección de sexo
• Controversia sobre las células madre
• FIV recíproca
• Bebés probeta (película)