Amiloidosis AL

Condición médica
Amiloidosis AL
Otros nombresAmiloidosis sistémica primaria (PSA), amiloidosis primaria
EspecialidadHematología

La amiloidosis de cadena ligera amiloide ( AL ) , también conocida como amiloidosis primaria , es la forma más común de amiloidosis sistémica . [1] La enfermedad se produce cuando las células productoras de anticuerpos de una persona no funcionan correctamente y producen fibras proteicas anormales hechas de componentes de anticuerpos llamados cadenas ligeras . Estas cadenas ligeras se unen para formar depósitos amiloides que pueden causar daños graves a diferentes órganos. [2] [3] Una cadena ligera anormal en la orina se conoce como proteína de Bence Jones .

Signos y síntomas

La amiloidosis AL puede afectar a una amplia gama de órganos y, en consecuencia, presentarse con una variedad de síntomas. Los síntomas no específicos pueden incluir fatiga y pérdida de peso. [4] Los riñones son comúnmente afectados en la amiloidosis AL sistémica, con un 60-70% de las personas con afectación renal. [4] [5] Los síntomas de enfermedad renal e insuficiencia renal pueden incluir retención de líquidos, hinchazón y dificultad para respirar. [6] Otras manifestaciones de afectación renal pueden incluir pérdida de proteínas en la orina, niveles bajos de albúmina en la sangre e hiperlipidemia secundaria ( síndrome nefrótico ). El daño renal en la amiloidosis AL puede progresar a una enfermedad terminal que requiere diálisis . [4]

Entre el 70 y el 80 % de las personas con amiloidosis AL tienen afectación cardíaca, y la afectación cardíaca es la principal causa de muerte. [4] Las complicaciones cardíacas incluyen insuficiencia cardíaca y latidos cardíacos irregulares . La afectación cardíaca temprana en la amiloidosis AL puede presentarse como ritmos eléctricos de bajo voltaje en un electrocardiógrafo , hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y disfunción diastólica. [4] Una persona puede progresar a insuficiencia cardíaca manifiesta debido a una miocardiopatía a medida que progresa la deposición de fibrillas amiloideas en el músculo cardíaco. Otros signos de afectación cardíaca en la amiloidosis Al incluyen arritmias cardíacas ( bradicardia , taquicardia ventricular ) que pueden requerir la colocación de un marcapasos o un desfibrilador implantable y una contractilidad reducida de las aurículas , con el riesgo asociado de coágulos sanguíneos auriculares. [4]

La amiloidosis AL también puede causar daño a los nervios ( neuropatía ) que puede presentarse como dolor, malestar o pérdida de sensibilidad en las extremidades en casos de neuropatía periférica o trastornos de la motilidad gastrointestinal, dificultades para regular la presión arterial con cambios de posición o vejiga neurogénica en casos de disfunción del sistema nervioso autónomo . [4] Otros sistemas orgánicos que pueden verse afectados incluyen el tracto gastrointestinal, la sangre, los pulmones y la piel. Otros síntomas pueden incluir accidente cerebrovascular , trastornos gastrointestinales, agrandamiento del hígado , disminución de la función del bazo , disminución de la función de las glándulas suprarrenales y otras glándulas endocrinas , cambio de color de la piel o crecimientos, problemas pulmonares o problemas de sangrado y hematomas . [6] [7] A veces se observa una lengua agrandada, o macroglosia , en la amiloidosis AL. [4]

Causas

La amiloidosis AL es causada por el depósito de cadenas ligeras libres de anticuerpos anormales. Las cadenas ligeras anormales son producidas por células plasmáticas monoclonales y, aunque la amiloidosis AL puede ocurrir sin diagnóstico de otro trastorno, a menudo se asocia con otros trastornos de células plasmáticas , como el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström . [6] Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes con mieloma múltiple pueden desarrollar amiloidosis AL manifiesta. [8] La amiloidosis AL nunca es hereditaria . [9]

Diagnóstico

El diagnóstico de la amiloidosis AL requiere la identificación de depósitos de amiloide dentro de una muestra de tejido y la confirmación de un trastorno de células plasmáticas. [4] Tanto la sangre como la orina se pueden analizar para las cadenas ligeras que forman los depósitos de amiloide, sin embargo, el diagnóstico requiere una muestra de un depósito de amiloide. [6] [10] Se puede realizar una aspiración con aguja fina (AAF) de la almohadilla de grasa abdominal (que comúnmente contiene depósitos de amiloide) para ayudar en el diagnóstico de la amiloidosis AL. La almohadilla de grasa abdominal es mucho más fácil de acceder para la biopsia que los órganos diana afectados por amiloide (como el corazón o los riñones) y la confirmación de los depósitos de cadenas ligeras de amiloide en la almohadilla de grasa abdominal se utiliza como un sustituto diagnóstico de los depósitos de amiloide en otros órganos cuando se combina con imágenes. La AAF de la almohadilla de grasa abdominal muestra depósitos de amiloide en el 70-75% de los casos de amiloidosis AL sospechada y se diagnostica en el 85% de los casos cuando se combina con una biopsia de médula ósea. [4] También se pueden realizar biopsias en otras áreas periféricas como las glándulas salivales , las encías , el recto o la piel, aunque en algunos casos puede ser necesaria una biopsia del órgano diana. [4] En el examen microscópico de las muestras de biopsia, los depósitos amiloides aparecen verdes ("birrefringencia verde manzana") cuando se tiñen con el colorante Rojo Congo y se observan bajo luz polarizada. [4] [11]

Las células plasmáticas desordenadas con un producto proteico monoclonal (cadenas ligeras de inmunoglobulina) se confirman en la amiloidosis AL mediante electroforesis de proteínas en suero u orina , ensayos de cadenas ligeras libres de inmunoglobulina o identificación de células plasmáticas restringidas a lambda o kappa en una biopsia de médula ósea. [4] La proteína precursora que está formando las fibrillas amiloides se puede identificar mediante estudios inmunohistoquímicos como inmunofluorescencia o inmunotinción, microscopía electrónica de inmunooro o espectroscopia de masas (que no está ampliamente disponible). [4] La espectroscopia de masas tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 96% para identificar la proteína precursora en la amiloidosis AL. [4]

La afectación cardíaca en la amiloidosis AL se puede evaluar mediante ecocardiografía , resonancia magnética cardíaca (IRM cardíaca) o tomografía por emisión de positrones (PET). [4]

Tratamiento

El tratamiento más eficaz es el trasplante autólogo de médula ósea con rescate de células madre . Sin embargo, muchos pacientes están demasiado débiles para tolerar este enfoque. [12] [13]

Otros tratamientos pueden implicar la aplicación de quimioterapia similar a la utilizada en el mieloma múltiple, que se dirige a las células plasmáticas responsables de producir las proteínas de cadena ligera mal plegadas. [13] El régimen más utilizado, y la terapia de primera línea, para aquellos que no son elegibles para un trasplante de células madre es ciclofosfamida , bortezomib y dexametasona (CyBorD) con daratumumab agregado. [4] Daratumumab, un anticuerpo monoclonal para CD38, una proteína que se expresa en las células plasmáticas, fue aprobado en EE. UU. y la UE para la amiloidosis AL en 2021. [14] [15] CyBorD con daratumumab tiene una tasa de respuesta hematológica parcial muy buena del 78% o mejor, así como una tasa de respuesta orgánica del 55-55% (reducciones en el daño orgánico) a los 18 meses, y la adición de daratumumab a CyBorD se asocia con mejores resultados. [4] [16] CyBorD se puede utilizar solo, o se puede utilizar bortezomib- melfalán -dexametasona en entornos con recursos limitados donde daratumumab no está disponible. [4]

Birtamimab y anselamimab son anticuerpos monoclonales que actualmente se encuentran en fase de ensayos. Ambos anticuerpos actúan dirigiéndose a las cadenas ligeras de inmunoglobulina mal plegadas que forman las fibrillas amiloides y designándolas para su destrucción por los macrófagos , degradando así los depósitos de microfibrillas amiloides. [4]

El tratamiento de apoyo en la amiloidosis AL consiste en restricción de sal y diuréticos en aquellos con insuficiencia cardíaca o compromiso renal. [4] Se puede utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA) en aquellos con proteinuria significativa debido a enfermedad renal. [4] A veces se necesita amiodarona o un desfibrilador implantable para aquellos con miocardiopatía debido a amiloidosis AL que están en riesgo de arritmias ventriculares. [4] Aquellos con amiloidosis AL y enfermedad renal pueden requerir diálisis si progresa el compromiso renal. [4]

Pronóstico

La supervivencia media de los pacientes diagnosticados con amiloidosis AL era de 13 meses a principios de los años 1990, pero había mejorado a unos 40 meses una década más tarde, y las tasas de supervivencia a 5 años también aumentaron del 15% en los años 1980 al 48% a mediados de los años 2010. [17] [4] La afectación cardíaca se asocia con un peor pronóstico. [18]

Epidemiología

La amiloidosis AL es una enfermedad poco frecuente; solo se notifican entre 1200 y 3200 casos nuevos cada año en los Estados Unidos y entre 500 y 600 en el Reino Unido. Dos tercios de los pacientes con amiloidosis AL son varones y menos del 5% de los pacientes tienen menos de 40 años de edad. [6] [19] [9]

Véase también

Referencias

  1. ^ Baker KR (2022). "Amiloidosis de cadenas ligeras: epidemiología, estadificación y pronóstico". Methodist DeBakey Cardiovascular Journal . 18 (2): 27–35. doi : 10.14797/mdcvj.1070 . PMC  8932379 . PMID  35414848.
  2. ^ "Causas, diagnóstico, síntomas y tratamiento de la amiloidosis en MedicineNet.com".
  3. ^ "Amiloidosis y enfermedad renal". Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales . Archivado desde el original el 20 de noviembre de 2011. Consultado el 23 de noviembre de 2011 .
  4. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxy Sanchorawala V (27 de junio de 2024). "Amiloidosis sistémica de cadenas ligeras". New England Journal of Medicine . 390 (24): 2295–2307. doi :10.1056/NEJMra2304088. PMID  38924733.
  5. ^ Feitosa VA, Neves PD, Jorge LB, Noronha IL, Onuchic LF (3 de octubre de 2022). "Amiloidosis renal: un nuevo momento para un diagnóstico completo". Revista Brasileña de Investigaciones Médicas y Biológicas = Revista Brasileira de Pesquisas Medicas e Biologicas . 55 : e12284. doi :10.1590/1414-431X2022e12284. PMC 9529046 . PMID  36197414. 
  6. ^ abcde UNC . «Amiloidosis AL». UNC . Archivado desde el original el 22 de diciembre de 2011 . Consultado el 22 de noviembre de 2011 .
  7. ^ "Amiloidosis". Centro Médico de la Universidad de Maryland . Archivado desde el original el 30 de noviembre de 2011. Consultado el 23 de noviembre de 2011 .
  8. ^ Madan S, Dispenzieri A, Lacy MQ, Buadi F, Hayman SR, Zeldenrust SR, et al. (marzo de 2010). "Características clínicas y respuesta al tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera (AL) diagnosticada en pacientes con diagnóstico previo de mieloma múltiple". Mayo Clinic Proceedings . 85 (3): 232–238. doi :10.4065/mcp.2009.0547. PMC 2843113 . PMID  20194151. 
  9. ^ ab "Entender la amiloidosis AL". Sitio de información para pacientes con amiloidosis . Consultado el 27 de septiembre de 2023 .
  10. ^ Sanchorawala V (noviembre de 2006). "Amiloidosis de cadena ligera (AL): diagnóstico y tratamiento". Revista clínica de la Sociedad Americana de Nefrología . 1 (6): 1331–1341. doi : 10.2215/cjn.02740806 . PMID  17699366.
  11. ^ "Amiloidosis AL". Fundación para la Amiloidosis . Consultado el 9 de enero de 2022 .
  12. ^ Palladini G, Perfetti V, Obici L, Caccialanza R, Semino A, Adami F, et al. (abril de 2004). "La asociación de melfalán y dexametasona en dosis altas es eficaz y bien tolerada en pacientes con amiloidosis AL (primaria) que no son elegibles para el trasplante de células madre". Blood . 103 (8): 2936–2938. doi : 10.1182/blood-2003-08-2788 . PMID  15070667.
  13. ^ ab "BU: Programa de investigación y tratamiento de amiloide". Archivado desde el original el 20 de julio de 2008.
  14. ^ "La FDA otorga aprobación acelerada a Darzalex Faspro para el tratamiento de la amiloidosis de cadenas ligeras recién diagnosticada". FDA . 11 de junio de 2021.
  15. ^ "Darzalex". 17 de septiembre de 2018.
  16. ^ Kastritis E, Palladini G, Minnema MC (julio de 2021). "Tratamiento basado en daratumumab para la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina". New England Journal of Medicine . 385 (1): 46–58. doi :10.1056/NEJMoa2028631. hdl : 11585/865219 . PMID  34192431.
  17. ^ Wechalekar AD, Hawkins PN, Gillmore JD (febrero de 2008). "Perspectivas en el tratamiento de la amiloidosis AL". British Journal of Haematology . 140 (4): 365–377. doi : 10.1111/j.1365-2141.2007.06936.x . PMID  18162121.
  18. ^ Al Hamed R, Bazarbachi AH, Bazarbachi A, Malard F, Harousseau JL, Mohty M (18 de mayo de 2021). "Revisión integral de la amiloidosis AL: algunas recomendaciones prácticas". Blood Cancer Journal . 11 (5): 97. doi :10.1038/s41408-021-00486-4. PMC 8130794 . PMID  34006856. 
  19. ^ "AL primaria". Amyloidosis Foundation. Archivado desde el original el 3 de octubre de 2011. Consultado el 23 de noviembre de 2011 .
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